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FCL040 - §1 - Diapo 1 - 05/10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR ATPL FCL040 Performance humaine et limitations Partie.

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1 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR ATPL FCL040 Performance humaine et limitations Partie 1 INTRODUCTION AUX FACTEURS HUMAINS

2 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Vidéo n°1

3 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR La sécurité : objectif central du cours 1 accident par million dheures de vol en stagnation depuis longtemps

4 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Fréquence des accidents et risques futurs Le taux mondial de sécurité ne progresse plus depuis 20 ans Avec une augmentation du trafic de 5% par an, le nombre daccidents risque datteindre un niveau socialement inacceptable 1 accident par semaine en 2010

5 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Quelles peuvent être les causes dun accident ?

6 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Accidents et causes humaines Le pourcentage respectif des différentes causes est remarquablement stable sur les 30 dernières années La part des causes « équipage » reste largement majoritaire. Mais elle reflète plus encore notre mode danalyse des accidents quune véritable compréhension de leurs mécanismes profonds

7 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Des accidents CRM Portland - United 173 Everglades - Eastern 401 Potomac - Air Florida 90 Detroit - Northwest 299 ET 1482 Dryden, F28 Air Ontario Un exemple de bon CRM Sioux City - United 232

8 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Le système du transport aérien caractéristiques communes à diverses échelles fonctionnement basé sur la coopération et la distribution des rôles besoin dune standardisation

9 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Actes « non sûrs » La complexité du système et les intervenants multiples qui le composent expose ce système à des « actes non sûrs »

10 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Les moustiques et les marécages Les actes non sûrs sont comme les moustiques La meilleure chose à faire pour essayer de sen débarrasser est dassécher les marécages dans lesquels ils se nourrissent Entraînemen t inadéquat Mauvaise conception Motivations contradictoires Défenses inadaptées

11 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR DEFENSES Modèle de Reason Les actes « non sûrs » sont situés au niveau de la production Ils peuvent avoir des précurseurs aux échelons supérieurs Si les défenses sont inadaptées, cest laccident PRODUCTION RESSOURCES ENCADREMENT DIRECTION ACCIDENT Décisions non sûres Stratégies non sûres Précurseurs psychologiques Actes non sûrs Défenses inadaptées

12 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Fiabilité des opérateurs Plus la position dune personne est élevée dans la hiérarchie des décisions, plus son potentiel de diffusion dagents pathogènes est grand

13 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Fiabilité du système la probabilité daccident augmente avec le nombre dagents pathogènes présents dans le système plus un système est complexe et opaque, plus il contient dagents pathogènes le nombre dagents pathogènes nécessaires pour provoquer un accident est plus faible pour les systèmes simples et peu défendus.

14 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Étude de cas : Accident de Dryden Air Ontario Fokker 28 Dryden, Canada

15 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Une prise de conscience à tous les niveaux

16 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Culture de sécurité GESTION OPERATIONNELLE DU RISQUE PRODUIT CLIENT EFFICACITE ECONOMIQUE

17 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Linfluence de la culture nationale 4 traits culturels présentant un rapport avec la sécurité la distance CDB/OPL lindividualisme la procédurisation le machisme Influence de la culture américaine

18 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Réaction des organisations humaines face au danger 3 modes de fonctionnement des organisations en matière de sécurité mode pathologique mode préventif mode inventif

19 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Objectifs de la division sécurité des vols Maintenir une bonne compréhension et une bonne conscience du risque daccident auquel les personnels et les clients de la compagnie peuvent être exposés « La sécurité cest laffaire de tous »

20 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Organiser… Les facteurs organisationnels qui créent les accidents sont les mêmes que ceux qui: Créent des pertes de production Créent des problèmes de « non qualité » Sont en rapport avec laugmentation des coûts

21 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR En clair… On ne peut pas réguler la conscience du risque extérieurement On ne peut réguler le bon jugement dans laction LA CONSCIENCE DU RISQUE DOIT FAIRE PARTIE DE LA CULTURE DE CHAQUE ACTEUR DU SYSTEME

22 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR La chaîne de défaillances Nous avons tendance à comprendre un accident comme un enchaînement de défaillances Chaque maillon se décompose indéfiniment en dautres chaînes de défaillances

23 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Enquête accident On recherche les causes

24 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Les niveaux danalyse des causes daccident Niveau descriptif le scénario Niveau normatif les écarts par rapport aux règles aux procédures, etc… Niveau système interprétation améliorer la sécurité

25 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Vers laccident… ACCIDENT CFIT Collision Perte de contrôle Incursion sur piste Approches non stabilisées Passage sous la MSA/MDA Mauvaise navigation Événement routiniers

26 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Gestion du risque On recherche les précurseurs

27 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Un programme de prévention et de gestion du risque Rendre les événements visibles Identifier les précurseurs, affecter des priorités Mettre en place des stratégies de prévention Obtenir ladhésion de tous

28 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Rendre les évènements visibles Les paroles « senvolent », les écrits « restent »

29 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Retour dexpérience Adaptation réactive : corrige les erreurs après que leurs conséquences néfastes se soient produites Adaptation proactive : corrige les erreurs avant que leurs conséquences néfastes se soient produites

30 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Quelques leçons apprises… « Pas dévénement signifie seulement « pas dévénement reportés ». Seules les choses visibles sont gérables Une compagnie « sûre » ne signifie pas une compagnie sans événement relaté

31 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Lévolution de létude des facteurs humains Lépoque de la médecine aéronautique et de la physiologie aérospatiale Les limites de lhomme dans lenvironnement aérien Lépoque de la psychologie des comportements Le groupe, les attitudes, le leadership, les communications Lépoque de la psychologie cognitive Les compétences, les représentations, les raisonnements, la décision

32 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Les niveaux détude des facteurs humains

33 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Lhomme et lenvironnement

34 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Contribution du CRM et des FH à ce modèle Donner un modèle et un langage commun à propos de lerreur humaine aux équipages Encourager les équipages à reporter les informations FH et sécurité ensembles Encourager lencadrement à aller au delà de la répression en saxant plutôt sur la prévention

35 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Conclusion La visibilité des précurseurs est la clé de la sécurité La connaissance des facteurs humains améliore lefficacité du retour dexpérience Les compagnies doivent sadapter à un environnement qui change continuellement sans accident Ce qui est vrai du point de vue commercial ou économique est aussi vrai pour la sécurité Sans visibilité, on ne peut sadapter Sans adaptation, on ne peut gérer le risque

36 FCL040 - §1 - Diapo /10/01 © A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR Vidéo n°11


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