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Embolie pulmonaire massive: à propos dun cas Préparé par Anne-Laure Berthelot Interne DESAR, Service de Cardiologie A CHU Rangueil 21 mars 2008 Cas clinique.

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1 Embolie pulmonaire massive: à propos dun cas Préparé par Anne-Laure Berthelot Interne DESAR, Service de Cardiologie A CHU Rangueil 21 mars 2008 Cas clinique à lire en mode DIAPORAMA

2 Madame X. 68ans, -Pas dATCD, pas de ttt au long cours -J 8 dune hospitalisation en Gastro. pour une sigmoïdite non compliquée -Reçoit une prévention de la MVTE durant toute lhospitalisation, stoppée à la déambulation. -Le jour de sa sortie: malaise syncopal pendant sa toilette…

3 A larrivée du médecin, elle a repris connaissance mais: -Reste obnubilée -Elle est polypnéique, -Elle a du mal à répondre aux questions -On observe -un important balancement thoraco-abdominal -un tirage sus-sternal

4 -Lexamen objective -des jugulaires turgescentes, -des marbrures des genoux, - une cyanose de visage -Un murmure vésiculaire nettement diminué -Ses constantes sont: -TA=78/55, -Fc=127 avec un pouls filant, -SatO2=89% en air ambiant

5 Quels signes cliniques de gravité? 1/ Hémodynamiques 1/Choc -hypotension (PAS<90mmHg) -hypoperfusion (troubles de la conscience, marbrures) -tachycardie (hyperadrénergie compensatrice) 2/Signes dIVD: turgescence des jugulaires 2/ Respiratoires -Hypoxie: cyanose, désaturation en O2 -Détresse : Polypnée, tirage sus-sternal, balancement thoracoabdominal -Epuisement: Abolition du MV, impossibilité de parler

6 Quels signes cliniques sont spécifiques dune embolie pulmonaire?

7 ECG à lentrée: Interprétez… BBD S1 Q3 TDRp Pas danomalie spécificque, ECG normale dans 25% +/- tachycardie sinusale - Pas danomalie spécificque, ECG normale dans 25% +/- tachycardie sinusale -Déviation axiale droite -Aspect S1 Q3 (classique, non spécifique, peu fréquent) -Bloc incomplet ou complet droit Troubles de la repolarisation antérieur ( inversion onde T de V1 à V3) -Troubles du rythme inconstants (flutter, ACFA)

8 -Normale elle nélimine pas le diagnostic! -Surélévation dune coupole diaphragmatique -Atélectasie en bande -Aspect dinfarctus dans les formes tardives -Epanchement pleural réactionnel Que recherchez-vous à la RT?

9 Place de ETT dans lEP massive: DIAGNOSTIC Morphologique Morphologique : Rapport VD/VG télé-diastolique > 0,6 (pronostic si > 0,9) Diamètre télé-diastolique VD > 30mm Fonctionnel Etiologique Fonctionnel : Dyskinésie du septum Etiologique : Thrombus intra-cavitaire, dans le tronc de lAP CŒUR PULMONAIRE AIGU Quel examen dimagerie en 1 ère intention?

10

11 voir

12 STRATEGIE THERAPEUTIQUE THROMBOLYSE DE SAUVETAGE, THROMBOLYSE DE SAUVETAGE, en labsence de CI (embolectomie?) Cest une urgence vitale TTT ETIOLOGIQUE -Héparinothérapie curative -Bas de contention -Repos au lit -Bilan étiologique une fois la patiente stailisée: EchoDoppler VMI, AngioTDM REANIMATION -Oxygénothérapie -Equilibration Hémodynamique: expansion volémique +/- vasopresseurs SURVEILLANCE -EFFICACITE: amélioration des signes cliniques/ absence de complications -TOLERANCE: complications hémorragiques..

13 LL Le TDM injecté objective une EP du tronc de lAP droite

14 ECG après thrombolyse

15 Embolie Pulmonaire sévère: Obstruction > 40% du lit vasculaire à langioTDM EP Massive: -ACR -EP en état de choc -Diminution PAS > 40mmHg EP Submassive: Défaillance ventriculaire droite Normotendue Ttt agressif Thrombolyse ?

16 RPT Obstruction vasculaire pulmonaire (%)

17 Quelles contre-indications à la thrombolyse? -Hémorragie datant de moins de 10 jours -AVC datant de moins de 3 mois -Processus intracrânien évolutif -Neurochirurgie de moins de 3 mois -Rétinopathie diabétique -Accouchement de mois dune semaine -Chirurgie de moins de 10 jours … BENEFICE / RISQUE

18 Echo 4 cavités

19 Echo 4 cavités 2

20

21 FIN


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