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Stratégie diagnostique devant une Ascite Vendredi 17 Décembre 2010 Agadir Pr Adil IBRAHIMI Service dHépato-gastroentérologie CHU Hassan II de Fès.

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1 Stratégie diagnostique devant une Ascite Vendredi 17 Décembre 2010 Agadir Pr Adil IBRAHIMI Service dHépato-gastroentérologie CHU Hassan II de Fès

2 Définition un épanchement liquidien intra péritonéal. Ascite : un épanchement liquidien intra péritonéal. Les hémopéritoines et les cholépéritoines étant exclus. NB : Ascite # syndrome oedemato-ascitique

3 Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne abondance Antécédents personnels: Ictère, transfusion, hospitalisations multiples,….. Tuberculose, Néo digestif connu, Maladie hépatique, rénale, cardiaque,…. Antécédents familiaux:Tuberculose Cancers familiaux

4 Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne abondance Mode dinstallation: Début insidieux parfois précédé dun météorisme abdominal Parfois début Parfois début brutal en raison dun facteur déclenchant Signes associés: Anorexie contrastant avec la prise pondérale Dyspnée ( si ascite abondante ou épanchement pleural associé) Epanchement pleural droit ( le plus souvent ) ou bilatéral. Oedèmes des membres inférieurs. Autres signes en fonction de létiologie (étiologie cardiaque ou rénale, cirrhose du foie, tuberculose,carcinose).

5 Examen clinique : Inspection : Abdomen distendu, augmenté de volume ( Mesure du périmètre ombilical) Peau lisse, tendue, avec un ombilic déplissé. Hypotonie des muscles grands droits aspect étalé en « batracien » de labdomen en décubitus dorsal. Saillie dune hernie inguinale, crurale ou ombilicale. Signes en rapport avec létiologie: Circulation veineuse collatérale, angiomes stellaires, RHJ, gâteaux péritonéaux, masse pelvienne,… Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne abondance

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8 Examen clinique : Percussion : Matité déclive et mobile des flancs et de lhypogastre Concave vers le haut. Associée à une sonorité centrale ou péri-ombilicale Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne abondance

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11 Examen clinique : Palpation: Le signe du glaçon : Le signe du flot : Les touchers pelviens: Toucher rectal : Toucher vaginal : Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne abondance

12 1.Ascite de grande abondance: labdomen est distendu, peau tendue, amincie et lombilic est éversé.labdomen est distendu, peau tendue, amincie et lombilic est éversé. A la palpation, le foie et la rate ne sont pas palpable et à la percussion labdomen est mat dans sa totalité.A la palpation, le foie et la rate ne sont pas palpable et à la percussion labdomen est mat dans sa totalité. 2.Ascite de faible abondance ( 2 litres): seule la percussion permet de suspecter son existenceseule la percussion permet de suspecter son existence une matité mobile et déclive au niveau des flancs sur un malade en décubitus latéral.une matité mobile et déclive au niveau des flancs sur un malade en décubitus latéral. 3.Ascite cloisonnée ou enkystée: Matité fixe ou en damier Diagnostic positif Cas particuliers

13 1. ASP 2. Radiographie pulmonaire: Pleurésie associée, lésions parenchymateuses,….. 3. Echographie abdominale: Confirmation de lascite ( surtout de faible abondance) Indispensable avant la ponction dascite +++ ( sauf : diagnostic connu, ascite de grande abondance/ urgence) Guider la ponction exploratrice si ascite cloisonnée Rechercher une étiologie Diagnostic positif Examens complémentaires

14 4. Ponction dascite exploratrice : laiguille est introduite à lunion du 1/3 externe et des 2/3 internes de la ligne reliant lépine iliaque antéro-supérieure gauche à lombilic. a. Technique : Après asepsie rigoureuse, laiguille est introduite à lunion du 1/3 externe et des 2/3 internes de la ligne reliant lépine iliaque antéro-supérieure gauche à lombilic. b. Examen macroscopique: Liquide jaune citrin, trouble ( infecté) Liquide jaune citrin, trouble ( infecté) Liquide hémorragique ( carcinose) ou chyleux ( origine lymphatique) Liquide hémorragique ( carcinose) ou chyleux ( origine lymphatique) Diagnostic positif Examens complémentaires

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16 c. Examen biochimique : Taux de protides : Exsudat ( protides > 25 g/l) ou Transudat Taux de protides : Exsudat ( protides > 25 g/l) ou Transudat ( protides < 25 g/l) Si ascite chyleuse : Taux de triglycérides > 1g/l Si ascite chyleuse : Taux de triglycérides > 1g/l Divers marqueurs en fonction de la pathologie suspectée ( Amylase, Adénosine désaminase, Interféron, LDH, recherche de BK par PCR,..) d. Etude cytologique: Comptage des globules blancs : si > 250 /mm3 Infection du liquide dascite. Recherche de cellules néoplasiques : carcinose péritonéale Diagnostic positif Examens complémentaires

17 e. Etude bactériologique: Examen direct Culture 6. Laparoscopie standard : Indications : ascite isolée, sans cause évidente Technique : Contre indications 7. Open-laparoscopy: En cas de contre indications à la laparoscopie classique 8. Laparotomie : Diagnostic positif Examens complémentaires

18 Matériel de la laparoscopie classique

19 Matériel de lopen-laparoscopy Pince à biopsie Optique de laparoscope Trocart de laparoscope Sans le mandrin Pinces de Halshted Pinces de Kocher Ciseau droit Poire dinsufflation Pinces à disséquer Farabeufs Ciseau Mayo Fixes champs Bistouri Pince porte aiguille

20 Laparoscopie

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22 Diagnostic différentiel Un kyste de lovaire volumineux, dont la matité est fixe à concavité inférieure. Un globe vésical : matité fixe centrale à concavité inférieure. Une grossesse Obésité. Intérêt : Clinique+ Echographie abdomino-pélvienne

23 Laparoscopie diagnostique o Nombre de malades = 342 o Période : 73 mois ( 01/02/ /03/2007) o Sex-ratio (F/H) = 2,3 o Moyenne dâge = 36 ans extrêmes ( ans)

24 Indications Indications Nombre de cas Pourcentage (%) Ascite33297% Masse abdominale 103%

25 Nbre(%) Tuberculose péritonéale23167 % Carcinose péritonéale6121 % Foie de cirrhose154,3 % Formes pseudo carcinomateuses de la Tuberculose péritonéale 114,7 % Formes pseudo tuberculeuses de la carcinose péritonéale 46,5 % Résultats

26 Principales Etiologies Cirrhose hépatique o Liquide souvent jaune citrin, pauvre en protides et pauvres en cellules o Examen : Bord inférieur du foie tranchant, signes dhypertension portale et/ou dinsuffisance hépatocellulaire.

27 Principales Etiologies Tuberculose péritonéale o Liquide souvent jaune citrin, riche en protides et en cellules lymphocytaires o Contexte particulier: Contage tuberculeux, signes dimprégnation tuberculeuse. o Diagnostic = Laparoscopie (ou diagnostic indirect)

28 Expérience du service Nombre de malades: 300 cas 6,5% de lensemble des hospitalisations. Médiane dage: 30 ans (8- 75 ans) Sex-Ratio (F/H): 2,5 Délai médian de consultation: 60 j (4j-2 ans) Délai médian du diagnostic: 10j (1- 120j)

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30 - - Approche diagnostique de la tuberculose péritonéale: confrontation des données échographiques et laparoscopiques - A propos de 168 cas - 30

31 Profil épidémiologique oNombre de cas =168 oAge médian = 33 ans (16-80 ans) oSexe ratio (F/H)=2,3 oNombre de femmes = 116cas (69%) oNombre dhommes = 52 cas (31%)

32 Résultats de léchographie abdominale (N=168 ) Données échographiquesN% Ascite libre cloisonnée Granulations53 Epaississement péritonéal31,8 Adénopathies profondes63,5 Anses agglutinées95,4

33 Laparoscopie : résultats N=168 Aspect macroscopiqueN% Ascite Granulations typiques atypiques ,6 90,2 9,8 Adhérences11769,6 Adénopathies profondes21,2 Phénomènes inflammatoires52,9 Anses agglutinées84,8

34 Corrélation: échographie /laparoscopie N=168 AspectsÉchographie (n)Laparoscopie (n)p* Ascite168 NS Adhérences37117p<0,001 Granulations5164p<0,0001 Phénomènes inflammatoires 35NS Adénopathies62NS Anses agglutinées98NS * Test de khi2, 1 ddl

35 Présence dadhérences à la laproscopie: n=117 malades Adhérences à léchographie = 37 cas Sensibilité de léchographie = 31,6% Absence dadhérences à la laparoscopie: n=46 malades Absence dadhérence à léchographie = 33 cas Spécificité de léchographie = 72% Diagnostic des adhérences échographie vs laparoscopie N=168

36 Diagnostic des adhérences Examen clinique/Echographie/Laparoscopie N=168 Examen cliniqueAbdomen souple (n=156) Abdomen tendu (n=12) Echographie: Ascite cloisonnée 34 21,8% 3 25% Laparoscopie: Adhérences ,2% 9 75%

37 Comparaison entre lopen-laparoscopy Et la laparoscopie classique Groupe 1 N=74 Groupe 2 et 3 N=278 p PériodeJanvier04-Ocobre06Février01-Ocobre06- Age médian (ans)27 (11-80)38 (8-90)- Sex-ratio1,72,8- Accès à la cavité péritonéale 74 (100%)261 (94%)0,06 Récusée010(4%)*0,13 Aspect évocateur de tuberculose 61 (82%)149 (54%)0, Aspect évocateur de carcinose 4 (5%)53 (19%)0,004 Pérforation intestinale07 (2,5%)0,18 0,78 Embolie gazeuse01 (0,4%)

38 o Causes : Cancers digestifs, hépatiques et ovariens o Liquide souvent hémorragique, riche en protéines avec parfois présence de cellules néoplasiques. o Diagnostic = imagerie, endoscopie, cytologie +/- Laparoscopie Principales Etiologies Ascite néoplasique

39 La carcinose péritonéale (A propos de 28 cas)

40 Patients et méthodes 28 cas colligés sur une période de 2 ans (Décembre 2000 Août 2003). Fiche dexploitation Age : - Médiane : 58 ans - Extrêmes : ans. Sex-ratio : 1,3. NB : 6 patients traités comme tuberculose péritonéale sans preuve histologique (21.4 %)

41 Etude du liquide dascite o 15 cas o Liquide hémorragique : 53.6 % o Recherche de Cellules néoplasiques : Non faite systématiquement 7 cas Positive dans 43% des cas.

42 oRecherche de cellules néoplasiques : - Sensibilité de 50 à 90 % - Faux positifs oSi ACE>5ng/ml : - Sensibilité = 51 % - Spécificité = 97 % oCholestérol >1,21mmol/l - Sensibilité = 93 % - Spécificité = 96% oAssociation : sensibilité de 77 à 88 %. Biologie Etude du Liquide dascite

43 o Principale cause ; Insuffisance ventriculaire droite o Présence de signes dinsuffisance cardiaque droite o Diagnostic : Echographie abdominale et Echocardiographie Principales Etiologies Ascite dorigine cardiaque

44 o Pancréatite chronique o Hypoalbuminémie ( Syndrome néphrotique) o Syndrome de Budd-Chiari o Ascite chyleuse par obstacle lymphatique o Syndrome de Demons-Meigs : Pleurésie droite et tumeur bénigne de lovaire Principales Etiologies Autres causes

45 Etiologies : Expérience du service o Période : Janvier 2001 Décembre 2006 o 4500 Hospitalisations o 900 ascites : 530 ascites cirrhotiques : 59% 300 tuberculoses péritonéales : 33% 70 carcinoses péritonéales : 8%

46 Traitement

47 1.TTT de lascite Repos au lit Régime sans sel (RSS) Diurétiques : association des inhibiteurs de laldostérone aux diurétiques de lanse : -Aldactone * : 100 à 400 mg / j -Lasifix * : 40 à 80 mg / j Les doses progressivement (délais daction = 2 à 3 jours) Surveillance du TTT diurétique : Traitement Ascite Cirrhotique Ponction dascite : Ponction dascite : TTT de lascite réfractaire : TTT de lascite réfractaire : TTT de linfection de lascite

48 Antibacillaires Protocole corticothérapie Évolution sous traitement : Favorable dans 98% des cas Traitement Tuberculose péritonéale

49 Chimiothérapie hyperthermique Pronostic : très sombre Traitement Carcinose péritonéale o Résultats décevants o Coût très élevé

50 Algorithme Ascite OMI Sd oedemato-ascitique Cause générale très probable Bilan Diagnostic de la cause Prise en charge thérapeutique Tableau clinique non évocateur Bilan : biologie, écho abdominale+ doppler, Rx thoracique + ponction dascite Absence de cause évidente Laparoscopie Open laparoscopie Laparotomie Tableau clinique évocateur

51 Conclusion Ascite = cause fréquente de consultation et dhospitalisation Anamnèse + examens paraclinique orientation diagnostique Tuberculose péritonéale : Fréquence au Maroc Diagnostic = laparoscopie +++ Avenir : diagnostic non invasif de la tuberculose péritonéale


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