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Stratégie diagnostique devant une Ascite

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Présentation au sujet: "Stratégie diagnostique devant une Ascite"— Transcription de la présentation:

1 Stratégie diagnostique devant une Ascite
Service d’Hépato-gastroentérologie CHU Hassan II de Fès Vendredi 17 Décembre 2010 Agadir Stratégie diagnostique devant une Ascite Pr Adil IBRAHIMI

2 Définition Ascite : un épanchement liquidien intra péritonéal.
Les hémopéritoines et les cholépéritoines étant exclus. NB : Ascite # syndrome oedemato-ascitique

3 Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne abondance
Antécédents personnels: Ictère, transfusion, hospitalisations multiples,….. Tuberculose, Néo digestif connu, Maladie hépatique, rénale, cardiaque,…. Antécédents familiaux: Tuberculose Cancers familiaux

4 Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne abondance
Mode d’installation: Début insidieux parfois précédé d’un météorisme abdominal Parfois début brutal en raison d’un facteur déclenchant Signes associés: Anorexie contrastant avec la prise pondérale Dyspnée ( si ascite abondante ou épanchement pleural associé) Epanchement pleural droit ( le plus souvent ) ou bilatéral. Oedèmes des membres inférieurs. Autres signes en fonction de l’étiologie (étiologie cardiaque ou rénale, cirrhose du foie, tuberculose,carcinose).

5 Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne abondance
Examen clinique : Inspection : Abdomen distendu, augmenté de volume ( Mesure du périmètre ombilical) Peau lisse, tendue, avec un ombilic déplissé. Hypotonie des muscles grands droits  aspect étalé en « batracien » de l’abdomen en décubitus dorsal. Saillie d’une hernie inguinale, crurale ou ombilicale. Signes en rapport avec l’étiologie: Circulation veineuse collatérale, angiomes stellaires, RHJ, gâteaux péritonéaux, masse pelvienne,…

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8 Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne abondance
Examen clinique : Percussion : Matité déclive et mobile des flancs et de l’hypogastre Concave vers le haut. Associée à une sonorité centrale ou péri-ombilicale

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11 Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne abondance
Examen clinique : Palpation: Le signe du glaçon : Le signe du flot : Les touchers pelviens: Toucher rectal : Toucher vaginal :

12 Diagnostic positif Cas particuliers
Ascite de grande abondance: l’abdomen est distendu, peau tendue, amincie et l’ombilic est éversé. A la palpation, le foie et la rate ne sont pas palpable et à la percussion l’abdomen est mat dans sa totalité. Ascite de faible abondance (  2 litres): seule la percussion permet de suspecter son existence une matité mobile et déclive au niveau des flancs sur un malade en décubitus latéral. Ascite cloisonnée ou enkystée: Matité fixe ou en damier

13 Diagnostic positif Examens complémentaires
ASP Radiographie pulmonaire: Pleurésie associée, lésions parenchymateuses,….. Echographie abdominale: Confirmation de l’ascite ( surtout de faible abondance) Indispensable avant la ponction d’ascite +++ ( sauf : diagnostic connu, ascite de grande abondance/ urgence) Guider la ponction exploratrice si ascite cloisonnée Rechercher une étiologie

14 Diagnostic positif Examens complémentaires
Ponction d’ascite exploratrice : Technique : Après asepsie rigoureuse, l’aiguille est introduite à l’union du 1/3 externe et des 2/3 internes de la ligne reliant l’épine iliaque antéro-supérieure gauche à l’ombilic. Examen macroscopique: Liquide jaune citrin, trouble ( infecté) Liquide hémorragique ( carcinose) ou chyleux ( origine lymphatique)

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16 Diagnostic positif Examens complémentaires
Examen biochimique : Taux de protides : Exsudat ( protides > 25 g/l) ou Transudat ( protides < 25 g/l) Si ascite chyleuse : Taux de triglycérides > 1g/l Divers marqueurs en fonction de la pathologie suspectée ( Amylase, Adénosine désaminase, Interféron, LDH, recherche de BK par PCR,..) Etude cytologique: Comptage des globules blancs : si > 250 /mm3  Infection du liquide d’ascite. Recherche de cellules néoplasiques : carcinose péritonéale

17 Diagnostic positif Examens complémentaires
Etude bactériologique: Examen direct Culture Laparoscopie standard : Indications : ascite isolée, sans cause évidente Technique : Contre indications Open-laparoscopy: En cas de contre indications à la laparoscopie classique Laparotomie :

18 Matériel de la laparoscopie classique

19 Matériel de l’open-laparoscopy
1 6 12 2 3 4 5 7 8 9 10 11 13 2 3 4 5 1 Pince à biopsie Optique de laparoscope Trocart de laparoscope Sans le mandrin Pinces de Halshted Pinces de Kocher 7 8 9 10 6 Ciseau droit Poire d’insufflation Pinces à disséquer Farabeufs Ciseau Mayo Fixes champs Bistouri Pince porte aiguille 11 12 13

20 Laparoscopie

21 Laparoscopie

22 Diagnostic différentiel
Un kyste de l’ovaire volumineux, dont la matité est fixe à concavité inférieure. Un globe vésical : matité fixe centrale à concavité inférieure. Une grossesse Obésité. Intérêt : Clinique+ Echographie abdomino-pélvienne

23 Laparoscopie diagnostique
Nombre de malades = 342 Période : 73 mois ( 01/02/ /03/2007) Sex-ratio (F/H) = 2,3 Moyenne d’âge = 36 ans extrêmes ( ans)

24 Indications Indications Nombre de cas Pourcentage (%) Ascite 332 97%
Masse abdominale 10 3%

25 Résultats Nbre (%) Tuberculose péritonéale 231 67 %
Carcinose péritonéale 61 21 % Foie de cirrhose 15 4,3 % Formes pseudo carcinomateuses de la Tuberculose péritonéale 11 4,7 % Formes pseudo tuberculeuses de la carcinose péritonéale 4 6,5 %

26 Principales Etiologies Cirrhose hépatique
Liquide souvent jaune citrin , pauvre en protides et pauvres en cellules Examen : Bord inférieur du foie tranchant, signes d’hypertension portale et/ou d’insuffisance hépatocellulaire.

27 Principales Etiologies Tuberculose péritonéale
Liquide souvent jaune citrin , riche en protides et en cellules lymphocytaires Contexte particulier: Contage tuberculeux, signes d’imprégnation tuberculeuse. Diagnostic = Laparoscopie (ou diagnostic indirect)

28 Expérience du service Nombre de malades: 300 cas
6,5% de l’ensemble des hospitalisations. Médiane d’age: 30 ans (8- 75 ans) Sex-Ratio (F/H): 2,5 Délai médian de consultation: 60 j (4j-2 ans) Délai médian du diagnostic: 10j (1- 120j)

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30 G AS TRO G G AS TRO G AS TRO G AS TRO AS TRO G AS TRO G G AS TRO
Enterologie G AS TRO Enterologie G AS TRO Enterologie G AS TRO Enterologie G AS TRO Enterologie G AS TRO Enterologie G AS TRO Enterologie G AS TRO Enterologie Approche diagnostique de la tuberculose péritonéale: confrontation des données échographiques et laparoscopiques - A propos de 168 cas - G AS TRO Enterologie G AS TRO Enterologie

31 Profil épidémiologique
Nombre de cas =168 Age médian = 33 ans (16-80 ans) Sexe ratio (F/H)=2,3 Nombre de femmes = 116cas (69%) Nombre d’hommes = 52 cas (31%)

32 Résultats de l’échographie abdominale (N=168 )
Données échographiques N % Ascite libre cloisonnée 168 131 37 100 78 22 Granulations 5 3 Epaississement péritonéal 1,8 Adénopathies profondes 6 3,5 Anses agglutinées 9 5,4

33 Laparoscopie : résultats N=168
Aspect macroscopique N % Ascite 168 100 Granulations typiques atypiques 164 148 16 97,6 90,2 9,8 Adhérences 117 69,6 Adénopathies profondes 2 1,2 Phénomènes inflammatoires 5 2,9 Anses agglutinées 8 4,8

34 Corrélation: échographie /laparoscopie N=168
Aspects Échographie (n) Laparoscopie (n) p* Ascite 168 NS Adhérences 37 117 p<0,001 Granulations 5 164 p<0,0001 Phénomènes inflammatoires 3 Adénopathies 6 2 Anses agglutinées 9 8 * Test de khi2, 1 ddl

35 Diagnostic des adhérences échographie vs laparoscopie
Présence d’adhérences à la laproscopie: n=117 malades Adhérences à l’échographie = 37 cas Sensibilité de l’échographie = 31,6% Absence d’adhérences à la laparoscopie: n=46 malades Absence d’adhérence à l’échographie = 33 cas Spécificité de l’échographie = 72%

36 Diagnostic des adhérences. Examen clinique/Echographie/Laparoscopie
Diagnostic des adhérences Examen clinique/Echographie/Laparoscopie N=168 Examen clinique Abdomen souple (n=156) Abdomen tendu (n=12) Echographie: Ascite cloisonnée 34 21,8% 3 25% Laparoscopie: Adhérences 108 69,2% 9 75%

37 Comparaison entre l’open-laparoscopy Et la laparoscopie classique
Groupe 1 N=74 Groupe 2 et 3 N=278 p Période Janvier04-Ocobre06 Février01-Ocobre06 - Age médian (ans) 27 (11-80) 38 (8-90) Sex-ratio 1,7 2,8 Accès à la cavité péritonéale 74 (100%) 261 (94%) 0,06 Récusée 10(4%)* 0,13 Aspect évocateur de tuberculose 61 (82%) 149 (54%) 0,000009 Aspect évocateur de carcinose 4 (5%) 53 (19%) 0,004 Pérforation intestinale 7 (2,5%) 0,18 0,78 Embolie gazeuse 1 (0,4%)

38 Principales Etiologies Ascite néoplasique
Causes : Cancers digestifs, hépatiques et ovariens Liquide souvent hémorragique, riche en protéines avec parfois présence de cellules néoplasiques. Diagnostic = imagerie, endoscopie, cytologie +/- Laparoscopie

39 La carcinose péritonéale
(A propos de 28 cas)

40 Patients et méthodes 28 cas colligés sur une période de 2 ans (Décembre Août 2003). Fiche d’exploitation Age : - Médiane : 58 ans - Extrêmes : ans. Sex-ratio : 1,3. NB : 6 patients traités comme tuberculose péritonéale sans preuve histologique (21.4 %)

41 Etude du liquide d’ascite
15 cas Liquide hémorragique : % Recherche de Cellules néoplasiques : Non faite systématiquement 7 cas Positive dans 43% des cas.

42 Biologie Etude du Liquide d’ascite
Recherche de cellules néoplasiques : - Sensibilité de 50 à 90 % - Faux positifs Si ACE>5ng/ml : - Sensibilité = 51 % - Spécificité = 97 % Cholestérol >1,21mmol/l - Sensibilité = 93 % - Spécificité = 96% Association : sensibilité de 77 à 88 %.

43 Principales Etiologies Ascite d’origine cardiaque
Principale cause ; Insuffisance ventriculaire droite Présence de signes d’insuffisance cardiaque droite Diagnostic : Echographie abdominale et Echocardiographie

44 Principales Etiologies Autres causes
Pancréatite chronique Hypoalbuminémie ( Syndrome néphrotique) Syndrome de Budd-Chiari Ascite chyleuse par obstacle lymphatique Syndrome de Demons-Meigs : Pleurésie droite et tumeur bénigne de l’ovaire

45 Etiologies : Expérience du service
Période : Janvier Décembre 2006 4500 Hospitalisations 900 ascites : 530 ascites cirrhotiques : 59% 300 tuberculoses péritonéales : 33% 70 carcinoses péritonéales : 8%

46 Traitement

47 Traitement Ascite Cirrhotique
TTT de l’ascite Repos au lit Régime sans sel (RSS) Diurétiques : association des inhibiteurs de l’aldostérone aux diurétiques de l’anse : Aldactone* : 100 à 400 mg / j Lasifix * : 40 à 80 mg / j Les doses progressivement (délais d’action = 2 à 3 jours) Surveillance du TTT diurétique : Ponction d’ascite : TTT de l’ascite réfractaire : TTT de l’infection de l’ascite

48 Traitement Tuberculose péritonéale
Antibacillaires Protocole corticothérapie Évolution sous traitement : Favorable dans 98% des cas

49 Traitement Carcinose péritonéale
Résultats décevants Coût très élevé Chimiothérapie hyperthermique Pronostic : très sombre

50 Algorithme Ascite OMI Tableau clinique évocateur
Tableau clinique non évocateur Sd oedemato-ascitique Bilan : biologie, écho abdominale+ doppler , Rx thoracique + ponction d’ascite Cause générale très probable Absence de cause évidente Bilan Laparoscopie Open laparoscopie Laparotomie Diagnostic de la cause Prise en charge thérapeutique

51 Conclusion Ascite = cause fréquente de consultation et d’hospitalisation Anamnèse + examens paraclinique orientation diagnostique Tuberculose péritonéale : Fréquence au Maroc Diagnostic = laparoscopie +++ Avenir : diagnostic non invasif de la tuberculose péritonéale


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