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La douleur chronique: pas que souffrance physique… Marie-Josée Rivard, Ph.D. Psychologue Centre de la douleur McGill, CUSM 514-934-1934 #44350 / 514-918-2451.

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1 La douleur chronique: pas que souffrance physique… Marie-Josée Rivard, Ph.D. Psychologue Centre de la douleur McGill, CUSM #44350 / avril 2009

2 Quest-ce que la douleur?

3 Douleur ou souffrance?

4 Définition « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une atteinte tissulaire démontrée ou potentielle, ou décrite comme telle » (IASP) Il peut y avoir douleur sans dommage physiologique explicable ou observable : doù limportance des facteurs psychologiques…

5 Caractère subjectif La douleur est une perception réelle : elle existe! La douleur correspond à lévaluation que le patient en fait en fonction de : –Ses expériences de vie passées et présentes : apprentissages personnels ou par observation –Sa culture, son environnement –Ses cognitions : attentes, sens donné –Conséquences sur sa vie : professionnelle, personnelle, sociale, émotionnelle La difficulté à communiquer la douleur verbalement ne signifie pas quun individu nen ressente pas

6 2 types de douleur Douleur aiguë : durée de 3-6 mois –Un signal qui indique que le corps a été ou est endommagé et qui vise à le protéger –Lorsque la blessure ou le dommage physique est guéri, la douleur se dissipe Douleur chronique : durée plus de 6 mois –Peut persister même si la blessure physique est guérie –Invoque plus quun dommage aux tissus ou une incapacité physique : impact multidimensionnel avec des conséquences majeures sur la vie de lindividu

7 Impact multidimensionnel Impact majeur sur toutes les sphères de la vie –Physique : difficulté à se déplacer et à maintenir une autonomie fonctionnelle –Professionnel : absentéisme, difficulté à effectuer les tâches, problème de concentration, diminution de la performance ou incapacité à effectuer le travail, arrêt de travail –Familial : difficulté à faire les tâches dentretien, difficulté à participer aux activités de loisirs, intimité difficile au sein du couple –Social : isolement, diminution des contacts sociaux –Émotionnel : humeur dépressive, anxiété, colère,

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9 Théories de la douleur Modèle biomédical –Approche mécanique, réductionniste : plus le dommage tissulaire est important, plus la douleur est forte! Modèle biopsychosocial –La signification, le sens de la douleur aurait un rôle à jouer sur lexpérience de la douleur… –Les soldats blessés ne ressentaient pas de douleur car être blessés signifiait un retour au pays! –Le cerveau aurait un rôle dynamique dans la perception de la douleur, ne serait pas passif…

10 Modèle biopsychosocial Théorie du portillon –Ouverture / fermeture de portes dans moelle épinière laisserait passer plus ou moins de signaux de douleur –Facteurs psychologiques pourraient modifier les signaux de douleur et donc, influencer la réponse de douleur en laugmentant ou la diminuant Voie ascendante et descendante de la douleur –De la périphérie vers le cerveau en passant par moelle épinière –Analyse du message par le cerveau et information envoyée en périphérie pour contrecarrer le message initial

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12 Types de douleur Douleur périphérique : origine dans les muscles, les tendons, les nerfs (neurogène) –Douleur nociceptive : nerfs transmettent linformation dun dommage tissulaire au système nerveux central Douleur centrale : pathologie du SNC –Centralisation de la douleur : dysfonctionnement du SNC dû douleur qui persiste dans le temps (mémoire cellulaire) –Peut être due à des pensées irrationnelles ou douleur psychogénique

13 Lentrevue dévaluation

14 Rôle du psychologue Importance de létablissement du rôle : –Facilite la compréhension de la raison de consultation –Démystifie fausse croyance que la douleur est dans la tête –Souligne le lien entre la détresse émotionnelle et la douleur : souffrance physique ET émotionnelle –Met lemphase sur lamélioration de la qualité de vie –Permet létablissement de lalliance thérapeutique

15 Aspects physiques de la douleur Description de la douleur : brûlure, élancement, picotement, engourdissement, coup poignard etc. Intensité physique et émotionnel : niveau de douleur et de son caractère dérangeant Origine, circonstances / contexte du début Traitements qui ont soulagé ou pas –Médication, traitements invasifs, physiothérapie et autres

16 Aspects fonctionnels Description dune journée typique –Du levé au coucher –Quels sont les accomplissements : préparation des repas, entretien ménager, courses, implication auprès de la famille (devoirs des enfants) Activités professionnelles / bénévolat Loisirs / plaisirs Passivité: regarde la télévision, fait peu

17 Vie familiale et sociale Vie sociale préexistante et conséquente à la douleur Vie en couple, intimité, support et compréhension du conjoint(e) Responsabilité de lautre, pourvoyeur, rôle dans le couple Histoire de vie amoureuse passée –Conditions de vie (pays dorigine, immigration, pauvreté, abus, violence, traumatisme) Sorties, relations sociales

18 État émotionnel 1.Depuis la douleur Humeur dépressive –Idée suicidaire, découragement, tristesse –Faible estime de soi, sentiment dêtre inutile –Pertes : autonomie, capacités physiques –Deuils : capacités antérieures –Douleur rappelle le trauma, les pertes Anxiété, stress posttraumatique, peurs face au futur Colère, sentiment dinjustice, incompréhension

19 État émotionnel 2.Préexistant à la douleur Humeur dépressive (douleur est un symptôme?), anxiété Abus physique, sexuel, psychologique, violence, traumatisme passé Traits de personnalité –Il ny a pas personnalité-type reliée à la douleur –Trait de perfectionnisme, rigidité, dépendance, impulsivité Outils de gestion lors des difficultés passées…

20 Attentes 1.Attentes du patient –Guérison, soulagement total de la douleur –Reprendre activités passées professionnelles, les loisirs 2.Attentes de léquipe soignante –Trop souvent, les attentes du patient diffèrent grandement des attentes de léquipe soignante… –Retour au travail, soulagement, adaptation à la douleur et au nouveau mode de vie Des attentes réalistes sont déterminantes dune bonne gestion de la douleur et du succès thérapeutique

21 Trouble douloureux 1.Les facteurs psychologiques jouent un rôle important dans le déclenchement, lintensité, laggravation ou la persistance de la douleur 2.Douleur dans une ou plusieurs localisations anatomiques, intensité suffisante pour justifier un examen clinique 3.La douleur est à lorigine dune souffrance cliniquement significative ou dune altération du fonctionnement 4.Le symptôme ou déficit nest pas produit intentionnellement ou feint (trouble factice) ou pour obtenir des gains secondaires (simulation) 5.La douleur nest pas mieux expliquée par un trouble de lhumeur, un trouble anxieux ou un trouble psychotique

22 Modalités de traitements psychologiques

23 Objectifs Les traitements psychologiques vont: Soulager la douleur et non la guérir! Favoriser le sentiment de contrôle de la douleur Diminuer la détresse / favoriser la qualité de vie Faciliter lacceptation / adaptation de la douleur Éviter que le patient se perçoive comme un patient incapacité Passer dune attitude passive et curative vers attitude active et participative du patient : favoriser la motivation

24 Thérapie cognitive-comportementale 1.Changement des pensées irréalistes –Diminution de la détresse psychologique –Diminution de lattitude passive –Augmentation du sentiment dautoefficacité et de contrôle 2.Changement des comportements –Augmentation de lintérêt, du plaisir et des buts –Augmentation de lactivité physique et sociale –Augmentation de la motivation à être proactif –Diminution de la médication

25 TCC et douleur La détresse psychologique résulte de pensées et de croyances distorsionnées et irréalistes à propos de la douleur et de ses conséquences Un patient en détresse émotionnelle aura tendance à focaliser sur les événements négatifs: douleur Les pensées et les émotions peuvent moduler la réponse de douleur en agissant comme médiateurs de la perception de la douleur Changer les pensées irréalistes, restructuration cognitive, modifie la perception de la douleur

26 Étapes à suivre 1.Lévaluation de lévénement/situation (douleur) Défi : suffisamment doutils de gestion pour y faire face Danger : outils ne sont pas suffisants Perte: dommage est déjà fait! 2.Lidentification des pensées ou images automatiques, des erreurs de la pensée, des croyances Pensées négatives sont associées aux pertes et aux dangers Lidentification des pensées est la première étage dans leur changement!

27 Croyances Une pensée de base qui sous tend plusieurs pensées automatiques. Cest la pensée au coeur du problème, celle qui revient le plus souvent dans votre discours. Une des distorsions principales des croyances fondamentales et son caractère « tout ou rien ». Fait référence aux pertes, aux peurs et aux déceptions.

28 Croyances 1.Les pertes percues ou réelles, incluent la perte dhabileté, de loisirs, despoir, de liberté, de soi- même –Ma douleur me rappelle tout ce que jai perdu. –La douleur est en train de ruiner ma vie. –Je ne me sens pas comme étant la même personne quavant. –La douleur a changé ma vie, pour le pire!

29 Croyances 2. Les dangers potentiels reliés à la douleur, tel que la peur de linconnu, du futur, de perdre sa carrière, dêtre rejetté(e), abandonné(e) –Ne pas savoir ce que jai est intolérable, vont-ils finir par trouver? – Jai peur que mon corps me laisse tomber. –Je ne peux plus faire comme avant et mes amis ne mappellent plus, jai peur dêtre seule.

30 Croyances 3. La déception survient quand les attentes ne sont pas comblées, la douleur devient une injustice et entraîne de la colère –Mon médecin devrait trouver le problème et me soulager. –Je ne devrais pas souffrir ainsi, je croyais que ce médicament aller me guérir.

31 Catastrophisation Pensées catastrophiques –Je ne peux plus rien faire, cest horrible Catastrophisation a un impact majeur sur la perception de la douleur –Perception du contrôle externe –Faible sentiment dautoefficacité –Échecs multiples des traitements –Croyances et attentes irréalistes

32 Catastrophisation Ruminations –Pensées récurrentes, inquiétudes et une difficulté à inhiber et contrôler les pensées reliées à la douleur Amplification –Tendance à amplifier leffet déplaisant de la douleur et lanticipation de résultats négatifs face à la douleur Impuissance –Faible confiance en ses ressources personnelles pour gérer la douleur

33 Restructuration cognitive Le pouvoir du travail sur les pensées réside dans lopportunité de challenger ces pensées Il ne sagit pas de décider si une pensée est bonne ou mauvaise mais bien de savoir en quoi une pensée est aidante ou nuisible Il ne sagit pas dopter pour une pensée positive en niant la réalité Remettre en question ses pensées implique de les interroger et ainsi, avoir accès aux émotions

34 Travail sur les pensées Pensées dépressives Idées suicidaires passives/actives –À quoi bon vivre, jai fait ce que javais à faire Sentiment dimpuissance –Depuis mon opération à la hanche, la douleur persiste et je ne peux rien faire Sentiment de désespoir / perte –La douleur a ruiné ma vie Estime de soi –Je ne pourrai pas supporter de dépendre des autres, je ne veux pas être un fardeau pour ma fille

35 Travail sur les comportements Modification des comportements : vise lextinction des comportements inappropriés et le renforcement des comportements adéquats, adaptatifs Enseignement des habiletés comportementales de gestion –Pacing (gestion des activités) –Distraction / activités plaisantes –Mise en place dobjectifs / buts à atteindre

36 Pacing Gestion des activités du quotidien Fonction de ses limites –Problème si fait au-delà ou en-deçà de ses limites Considère la douleur au niveau de base –Activité ne doit pas exéder 2 pts –Revenir à la douleur du niveau de base –Ne pas accumuler ou additionner la douleur

37 Distraction Favoriser les activités plaisantes Briser lisolement social Apprendre à se fixer des buts significatifs Garder son corps et son esprit occupés –Développer des activités alternatives –Favoriser les rencontres / activités sociales

38 Planification des objectifs Les buts doivent être : –Mesurables : évaluer objectivement lorsque atteints –Réalistes : est-ce possible de laccomplir malgré la douleur? –Comportementaux : actions et étapes à franchir –Centrés sur soi : le patient doit sengager activement dans ce but –Désirés : cela en vaut-il la peine?

39 Habitudes de vie Exercice physique –Identifier et travailler les peurs associées à lexercice –Favoriser la marche, les étirements, exercices aérobiques en piscine Alimentation –Douleur et isolement entraînent changement –Favoriser bonnes habitudes alimentaires, caféine –Consommation alcool, drogue, cigarette Sommeil –Favoriser hygiène adéquate

40 Sommeil Entre 50 et 88% des patients qui souffrent de douleur chronique rapporte problèmes de sommeil –Problème dendormissement, de maintien, sommeil écourté Triade douleur-problème de sommeil-dépression –Tb sommeil interfère avec tx dépression : les deux peuvent causer de la douleur et en être une conséquence Si douleur soulagée, tb sommeil peut persister… Tx: éviter les siestes trop longues, associer le lit avec sommeil la nuit et non y rester couché toute la journée, hygiène de sommeil (respecter heures du couché + levé), relaxation + respiration abdominale

41 Relaxation Offre un outil concret qui paraît passif… –Façon dimpliquer le patient lorsque réticent Respiration abdominale –Favoriser la détente –Permet au patient de constater la tension Entraînement autogène et imagerie –Très bonne réponse des patients –Favorise lhypnoanalgésie

42 Objectifs du traitement Augmenter –Autoefficacité –Contrôle interne –Attentes réalistes –Habiletés de gestion –Relaxation et auto- hypnose Diminuer –Peurs face au futur –Isolement social –Catastrophisation –Impuissance –Sentiment de perte –Découragement / Désespoir

43 Obstacles au traitement Trouble personnalité (axe II DSM-IV) Histoire passée ou actuelle de dépendance aux substances Instabilité sociale, familiale et professionnelle Litige non résolu (tiers- payeur) Tb stress posttraumatique Idées suicidaires / homicidaires Dépression sévère Trouble somatoforme (somatisation) Faible soutien social Déficit cognitif dorigine neurologique

44 Identifier les facilitateurs Stabilité émotionnelle Dépression appropriée Confiance et auto- efficacité Attentes réalistes face douleur et traitement Optimisme approprié au traitement Comportements et symptômes consistants avec pathologie Habiletés à gérer complications, effets secondaires et flare-ups Connaissance reliée au traitement Histoire de coopération Soutien social impliqué / informé Attentes réalistes de lentourage

45 Modalités de traitement physique

46 Traitements pharmacologiques Analgésiques –Anti-inflammatoires –Acetaminophen –Opiacés, tramadol, méthadone, cannabinoïdes Adjuvants –Antiépileptique (douleur neuropathique) –Antidépresseurs

47 Dépendance à la médication Physique : besoin de lopiacé pour fonctionner normalement –Sevrage si cessation abrupte du médicament –Tolérance : usage répété dun opiacé ne produit plus le même effet, la dose doit être augmentée pour obtenir le même soulagement Psychologique : utilisation du médicament pour ses effets plaisants, agréables et non thérapeutiques

48 Traitements invasifs Injection épidurale Injection points gachettes Injection facettes, joints sacro-iliac Bloc nerveux sympathique Thérapie implantable Vertébroplastie/kyphoplastie (fractures)

49 ÉpiduraleBloc nerveux Injection facette

50 Thérapies implantables Pompe intrathécale Neurostimulateur

51 Vertébroplastie/Kyphoplastie

52 Traitements non-pharmacologiques 1.Passifs –Chaleur appliquée en surface, ultra-sons –TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) –Acupuncture, techniques manuelles (massage) 2.Actifs –Exercices visant à augmenter la force, lendurance, la flexibilité et léquilibre –Thérapie aquatique

53 TENS

54 Efficacité des divers traitements Traitements pharmacologiques et médicaux sont plus efficaces lorsque combinés avec les approches non-pharmacologiques (multimodales) Traitements médicaux devraient être des facilitateurs en réadaptation Importance de la psychothérapie dans la gestion de la douleur et de la qualité de vie

55 Références Managing pain before it manages you, Magareth A. Caudill Cognitive Therapy for Cronic Pain Beverly E. Thorn Cognitive therapy with chronic pain patients Carrie winterrowd, Aaron T Beck Daniel Gruener Sleep and Pain, Gilles Lavigne, Manon Choinière Pain in Older Persons, Stephen J. Gibson, Debra K. Weiner


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