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1 La quête de professionnalisation de la médecine durgence François DANET Chercheur en psychologie Laboratoire Santé–Individu–Société EA 4129 François.

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1 1 La quête de professionnalisation de la médecine durgence François DANET Chercheur en psychologie Laboratoire Santé–Individu–Société EA 4129 François DANET Chercheur en psychologie Laboratoire Santé–Individu–Société EA 4129 Forum Fédération de la Permanence des soins hospitalière Réforme de lhôpital : la Grande Vadrouille ou Apocalypse Now ? 18 et 19 septembre 2008 CHU Saint-Antoine – Paris psychiatre et médecin légiste psychiatre et médecin légiste docteur en sociologie de l'université Paris-VII docteur en sociologie de l'université Paris-VII Laboratoire de Changement Social Laboratoire de Changement Social ancien PH des Hospices Civils de Lyon ancien PH des Hospices Civils de Lyon Où va lhôpital ? Desclée de Brouwer, 2008 Où va lhôpital ? Desclée de Brouwer, 2008 La médecine durgence. Erès, 2008 La médecine durgence. Erès, 2008

2 2 Trois constatations (Baubeau et Carrasco, 2003 ; Carrasco et Baubeau, 2003 ; Carrasco, 2006) Créés pour accueillir des pathologies aiguës et graves seulement 2 % des situations cliniques que ces services accueillent répondent à cette définition seulement 2 % des situations cliniques que ces services accueillent répondent à cette définition Spécialisation croissante des services hospitaliers 8 % à 15% de pathologies médicales difficiles à classer 8 % à 15% de pathologies médicales difficiles à classer personnes âgées en rupture personnes âgées en rupture crise psychosociale crise psychosociale consultations non urgentes au sens médical strict consultations non urgentes au sens médical strict Apparition tardive du vocable durgentiste 80 % de généralistes, 9 % danesthésistes-réanimateurs et 11 % de spécialistes du sujet global 80 % de généralistes, 9 % danesthésistes-réanimateurs et 11 % de spécialistes du sujet global Bravoure pionnière / mauvaise réputation Bravoure pionnière / mauvaise réputation

3 Problématique, méthode, cadres théoriques Répondre à trois questions Répondre à trois questions Sur quel dispositif la médecine durgence sest-elle greffée ? Sur quel dispositif la médecine durgence sest-elle greffée ? Comment travaillent les médecins des services durgence ? Comment travaillent les médecins des services durgence ? Comment ces médecins devenus urgentistes accèdent-ils à la reconnaissance professionnelle ? Comment ces médecins devenus urgentistes accèdent-ils à la reconnaissance professionnelle ? 3 Interdisciplinarité (Morin, 1990) Interdisciplinarité (Morin, 1990) Psychologie clinique du travail et des organisations Psychologie clinique du travail et des organisations Sociologie de la profession et de lorganisation médicale Sociologie de la profession et de lorganisation médicale Sociologie clinique Sociologie clinique Méthode Méthode Percer lopacité du dispositif hospitalier et sanitaire par la lecture douvrages, articles et documents Percer lopacité du dispositif hospitalier et sanitaire par la lecture douvrages, articles et documents Immersion dans le monde hospitalier et de lurgence, observation participante active (Michiels-Philippe, 1984 ; Massonnat, 1987 ; Quivy et Van Campenhoudt, 1992) Immersion dans le monde hospitalier et de lurgence, observation participante active (Michiels-Philippe, 1984 ; Massonnat, 1987 ; Quivy et Van Campenhoudt, 1992) Visite de services durgence, entretiens informels avec des professionnels médicaux et paramédicaux, entretiens semi-directifs enregistrés avec 22 urgentistes Visite de services durgence, entretiens informels avec des professionnels médicaux et paramédicaux, entretiens semi-directifs enregistrés avec 22 urgentistes

4 4 Plan de lexposé Le dispositif hospitalier sur lequel sest greffé la médecine durgence Le dispositif hospitalier sur lequel sest greffé la médecine durgence Le travail des médecins des services durgence Le travail des médecins des services durgence La reconnaissance professionnelle et sociale de la médecine durgence La reconnaissance professionnelle et sociale de la médecine durgence Pistes de réflexion sur lhôpital, la médecine, la santé Pistes de réflexion sur lhôpital, la médecine, la santé

5 Le dispositif sur lequel sest greffée la médecine durgence

6 6 Lhôpital lieu dhébergement Hôtel-Dieu Hôtel-Dieu Lyon 549, Paris 651 Lyon 549, Paris 651 Salut de lâme Salut de lâme Compassion, religion Compassion, religion Hôpital Général Hôpital Général Louis XIV, Mazarin, 1656 Louis XIV, Mazarin, 1656 Vastes lieux de mendicité Vastes lieux de mendicité Contrôle social, ordre public, répression Contrôle social, ordre public, répression Médecine Médecine Ambulatoire hippocratique Ambulatoire hippocratique Écoles de médecine Écoles de médecine Naissance de la clinique au 18 ème siècle Naissance de la clinique au 18 ème siècle en parallèle

7 La médecine rentre dans lhôpital Louis XVI Louis XVI Rapports Tenon (1777, 1788) Lhôpital doit devenir une « machine à soigner » « lhomme machine » (de La Mettrie, 1747) Dieu > Roi > Peuple (Kantorowicz, 1957) Sphère privée par le prêtre, sphère publique par le Roi (Gauchet, 1998) Révolution française, alliance des médecins à lEtat (Hassenteufel, 1997) Révolution française, alliance des médecins à lEtat (Hassenteufel, 1997) État révolutionnaire post-théologique Raison > État > droit positif 1892 : nul ne peut exercer la médecine sans être muni dun diplôme délivré par le gouvernement français, à la suite dexamens subis dans un établissement denseignement supérieur médical de lEtat Vertus du progrès scientifique Discours positiviste dune République laïque luttant contre la religion et les croyances « République des talents » de Gambetta Les médecins Les médecins Élaboration dune conception de lhumain dénuée dinspiration théologique Segmentation du corps Relation dialectique entre laïcisation politique et essor du capitalisme Engagement politique 10,9 % des députés (taux maximal de 12,3 % en 1893) 12 à 14 % des conseillers généraux 30 médecins sont devenus ministres entre 1875 et 1914, dont Paul Bert, Emile Combes et Georges Clémenceau 1905 : 73 % des médecins députés votent en faveur de la séparation de lEglise et de lEtat 7

8 8 La médicalisation de lhôpital Préalables Préalables Évacuation de la théologie, du droit et de la métaphysique, au profit de la quantification par les sciences de la vie Évacuation de la théologie, du droit et de la métaphysique, au profit de la quantification par les sciences de la vie Évacuation des religieux et des policiers Évacuation des religieux et des policiers Évacuation de la dimension humaine et subjective de lhomme, segmenté en une série dorganes (foie, rein, cœur, cerveau) ou de fonctions (grandir, accoucher, respirer, uriner) Évacuation de la dimension humaine et subjective de lhomme, segmenté en une série dorganes (foie, rein, cœur, cerveau) ou de fonctions (grandir, accoucher, respirer, uriner) Évacuation des non-patients au profit des malades appréhendés par les outils sémiologique, physiopathologique et étiopathogénique Évacuation des non-patients au profit des malades appréhendés par les outils sémiologique, physiopathologique et étiopathogénique Que sont devenus les personnes hébergées auparavant par les hôpitaux religieux et policiers ? 8 La médecine hospitalière La médecine hospitalière 1802 : externat, internat 1802 : externat, internat 1823 : clinicat 1823 : clinicat Les médecins hospitaliers sont libéraux

9 Le concept sociologique de profession, pour décrire la médecine (Freidson, 1984) La spécification de la profession médicale (Hughes, 1956) La spécification de la profession médicale (Hughes, 1956) Savoirs cliniques et scientifiques spécifiques Savoirs cliniques et scientifiques spécifiques Savoir-faire diagnostiques et thérapeutiques spécifiques Savoir-faire diagnostiques et thérapeutiques spécifiques Monopole dexercice Monopole dexercice Autonomie Autonomie Règles de comportement et éthique, constituant un Code de Déontologie Règles de comportement et éthique, constituant un Code de Déontologie Idéal supérieur assurant le prestige social Idéal supérieur assurant le prestige social Cette subdivision en spécialités médicales exige Cette subdivision en spécialités médicales exige des médecins hospitaliers quils soient spécialistes, c'est-à-dire référencés à un organe (foie, rein, nerfs, os, peau, etc.) ou une fonction vitale (enfanter, marcher, grandir, dormir, etc.) des malades quils présentent une monopathologie aisément classable selon la nosologie médicale la médecine générale constitue « ce qui reste » après la segmentation en disciplines médicales, car elle mélange les malades ainsi que les maladies chez un même malade (Arliaud, 1987 ; Hassenteufel, 1997) Segmentation médicale, sociologie interactionniste des professions (Bucher et Strauss, 1961 ; Strauss, 1992) Segmentation médicale, sociologie interactionniste des professions (Bucher et Strauss, 1961 ; Strauss, 1992) Agrégation de segments poursuivant des objectifs divers, plus ou moins subtilement maintenus sous une appellation commune à une période particulière de lhistoire Corps médical organisé en petits cercles, intérieurement très homogènes mais mutuellement exclusifs et aux standards professionnels variables de lun à lautre (Freidson, 1970) 9

10 La réforme Debré (Jamous, 1969) Critiques du modèle clinique Critiques du modèle clinique Opacité et malthusianisme du statut de « visiteur » des médecins hospitaliers Opacité et malthusianisme du statut de « visiteur » des médecins hospitaliers Enchaînement externat-internat-clinicat, rite de passage (Bourdieu et Passeron, 1964) Enchaînement externat-internat-clinicat, rite de passage (Bourdieu et Passeron, 1964) Incoordination entre administrations universitaire et hospitalière Incoordination entre administrations universitaire et hospitalière « Pouvoir parallèle » des cliniciens sur lUniversité (March et Simon, 1958 ; Crozier, 1963) « Pouvoir parallèle » des cliniciens sur lUniversité (March et Simon, 1958 ; Crozier, 1963) Réforme de 1958 par ordonnance (Bernfeld, 2000) Réforme de 1958 par ordonnance (Bernfeld, 2000) Rapprochement et coordination des activités de lhôpital et de la Faculté de médecine, par la création des CHU Rapprochement et coordination des activités de lhôpital et de la Faculté de médecine, par la création des CHU Intégration hospitalière de toutes les spécialités médicales Intégration hospitalière de toutes les spécialités médicales Principe du développement de la recherche médicale par des médecins, les sciences fondamentales devenant prééminentes sur la clinique Principe du développement de la recherche médicale par des médecins, les sciences fondamentales devenant prééminentes sur la clinique Anonymisation progressive du concours de linternat Anonymisation progressive du concours de linternat Exercice salarié à temps plein des médecins Exercice salarié à temps plein des médecins Affirmation du rôle du directeur Affirmation du rôle du directeur 10 Conséquences de la réforme de 1958 Linternat devient la Grande école de la médecineLinternat devient la Grande école de la médecine « Double appartenance »« Double appartenance » DEA et thèses de sciencesDEA et thèses de sciences Patient = vrai malade = monopathologiePatient = vrai malade = monopathologie Accélération du processus de segmentationAccélération du processus de segmentation Pratique programmée ou programmablePratique programmée ou programmable Radicalisation des critères de « pureté » sémiologiqueRadicalisation des critères de « pureté » sémiologique

11 Lhôpital-entreprise (PMSI) Projet puis programme de médicalisation des systèmes dinformation Projet puis programme de médicalisation des systèmes dinformation Classer chaque patient dans un Groupe Homogène de Malades (GHM) Classer chaque patient dans un Groupe Homogène de Malades (GHM) Algorithme Algorithme Mise en place progressive dun incitatif économique (1 % en 1997, 100 % en 2012 ?) Mise en place progressive dun incitatif économique (1 % en 1997, 100 % en 2012 ?) La nouvelle classification critériologique La nouvelle classification critériologique Trouble unique prévalent facile à diagnostiquer Trouble unique prévalent facile à diagnostiquer Difficulté de coder la polypathologie Difficulté de coder la polypathologie Privilégier les patients rentables Privilégier les patients rentables Stratégies de codage mensongères Stratégies de codage mensongères Occultation de la globalité biomédicale, psychique et sociale des soins prodigués à lhôpital Occultation de la globalité biomédicale, psychique et sociale des soins prodigués à lhôpital Renforcement de la spécialisation croissante Renforcement de la spécialisation croissante 11 Où vont les situations exclues des catégorisations clinique, scientifique, critériologique ?

12 Conséquences de la nouvelle gouvernance La nouvelle gouvernance La nouvelle gouvernance T2A T2A PAM (Pôles dActivités Médicales) PAM (Pôles dActivités Médicales) Préférence Préférence des soins programmés, programmables et calibrés des soins programmés, programmables et calibrés à la défaveur des situations imprévues et hétérogènes à la défaveur des situations imprévues et hétérogènes Augmentation des dépenses de santé hospitalières Augmentation des dépenses de santé hospitalières Amplification de la logique daccès aux soins pour les situations cliniques les plus coûteuses Amplification de la logique daccès aux soins pour les situations cliniques les plus coûteuses A fort « tarif » (Holcman, 2007) A fort « tarif » (Holcman, 2007) Activité à flux tendu Activité à flux tendu Pour réduire la durée de séjour qui augmente arithmétiquement le « tarif » Pour réduire la durée de séjour qui augmente arithmétiquement le « tarif » Risques sanitaires pour ces patients sortis trop tôt des services Risques sanitaires pour ces patients sortis trop tôt des services Exclusion des situations définies comme non rentables Exclusion des situations définies comme non rentables Détresse psychosociale Détresse psychosociale Alcoolisation Alcoolisation Grand âge Grand âge Ancien « beau malade » devenu grabataire Ancien « beau malade » devenu grabataire Pathologie polyvalente Pathologie polyvalente Déversement Déversement sur les services durgence des situations cliniques à faible tarif sur les services durgence des situations cliniques à faible tarif que leurs personnels avaient déjà du mal à transférer dans les services hyperspécialisés sur la base de la réforme de 1958 que leurs personnels avaient déjà du mal à transférer dans les services hyperspécialisés sur la base de la réforme de

13 13 Essor et professionnalisation de la médecine Nul ne peut exercer la médecine sans être muni dun diplôme délivré par le gouvernement français (1892) Nul ne peut exercer la médecine sans être muni dun diplôme délivré par le gouvernement français (1892) Union des écoles de médecine et des établissement hospitaliers publics (1958) Union des écoles de médecine et des établissement hospitaliers publics (1958) Création des centres hospitaliers universitaires (CHU) Création des centres hospitaliers universitaires (CHU) Temps plein hospitalier Temps plein hospitalier Internat progressivement anonyme et écrit Internat progressivement anonyme et écrit Double division du travail médical Double division du travail médical Horizontale : segmentation en spécialités Horizontale : segmentation en spécialités Verticale : métiers paramédicaux Verticale : métiers paramédicaux Médecins hospitaliers = spécialistes référencés à un organe ou une fonction Médecins hospitaliers = spécialistes référencés à un organe ou une fonction Le vrai patient = monopathologie aisément classable par la nosologie médicale Le vrai patient = monopathologie aisément classable par la nosologie médicale « Ce qui reste » = médecine générale et polypathologie « Ce qui reste » = médecine générale et polypathologie Management de lhôpital-entreprise PMSI, GHM, T2A, plan Hôpital 2007 PMSI, GHM, T2A, plan Hôpital 2007 Attribution de tarifs à chaque monopathologie Attribution de tarifs à chaque monopathologie

14 14 Apparition des services durgence Fondements de création hétérogènes Médecins-chefs aux orientations divergentes Pour la population et les interlocuteurs Recours capable de régler les situations urgentes ou seulement imprévues Accroissement considérable dactivité En labsence de référence reproductible théorique, pratique et éthique, et de saga médicale à même de les élaborer Inquiétude de lEtat, rapport Steg ( ) Inégalité des citoyens devant lurgence Sous-qualification du personnel médical et sous-médicalisation du matériel Regroupement des unités durgence Présence 24 heures sur 24 de médecins diplômés Conditions techniques de fonctionnement des services

15 Le travail des médecins des services durgence

16 16 Les tâches de la médecine durgence Les tâches de la médecine durgence Régulation téléphonique Régulation téléphonique Transport des malades et blessés Transport des malades et blessés Accueil des patients Accueil des patients Hospitalisation brève Hospitalisation brève Catégories médicales traditionnelles & nouvelles modalités de recours aux soins Catégories médicales traditionnelles & nouvelles modalités de recours aux soins Population favorisée, jeune, de sexe masculin, active, résidant à proximité de lhôpital, pathologie de consultation Population favorisée, jeune, de sexe masculin, active, résidant à proximité de lhôpital, pathologie de consultation Population précaire, surconsommation de soins, intrication de problèmes sociaux, psychologiques, judiciaires et médicaux Population précaire, surconsommation de soins, intrication de problèmes sociaux, psychologiques, judiciaires et médicaux Rapport à lobjet de travail Rapport à lobjet de travail Flux harcelants de situations hétérogènes et polyvalentes Flux harcelants de situations hétérogènes et polyvalentes Accueil précaire de toutes les situations non désirées ou non résolues ailleurs Accueil précaire de toutes les situations non désirées ou non résolues ailleurs Travail considéré comme dégradant, longues heures passées au téléphone, bed- blockers, sale boulot Travail considéré comme dégradant, longues heures passées au téléphone, bed- blockers, sale boulot Travailler aux urgences Face à ces contraintes, les urgentistes façonnent trois niveaux de travail 1.Pour construire une réponse : ordonnancement, compréhension, qualification et nomination des patients et situations cliniques 2.Pour trouver des voies de dégagement : accueil, orientation et tri des patients, concurrencés par une activité de stockage 3.Pour élaborer des mécanismes de défense face à chaque « demande » : construction du cadre de travail

17 17 Ordonner, comprendre, qualifier et nommer Ordonner, comprendre, qualifier et nommer les usagers hétérogènes aux troubles multiples les usagers hétérogènes aux troubles multiples qui ne répondent pas aux définitions du patient calibré par la médecine hospitalière de spécialité qui ne répondent pas aux définitions du patient calibré par la médecine hospitalière de spécialité Elaboration de logiques de compréhension de lafflux des situations désordonnées Elaboration de logiques de compréhension de lafflux des situations désordonnées Consécutif des défaillances de la médecine générale, de lhôpital hyperspécialisé, voire des institutions dans leur ensemble Consécutif des défaillances de la médecine générale, de lhôpital hyperspécialisé, voire des institutions dans leur ensemble Logique dhyperconsommation voire dabus du système de soins quils attribuent aux usagers fait écho à des propos médiatisés quils ne citent pas, comme ceux de Laïdi (2004), Cova (2004) et Lipovetsky (2006), à larticulation des registres médical, philosophique, sociopolitique, voire militant Logique dhyperconsommation voire dabus du système de soins quils attribuent aux usagers fait écho à des propos médiatisés quils ne citent pas, comme ceux de Laïdi (2004), Cova (2004) et Lipovetsky (2006), à larticulation des registres médical, philosophique, sociopolitique, voire militant Qualification et nomination des des malades Qualification et nomination des des malades Termes évocateurs de lanalité : « merdes » ou « daubes » Termes évocateurs de lanalité : « merdes » ou « daubes » Construction de systèmes de nomination sociale, globalisante, statistique ou en fonction de la gravité Construction de systèmes de nomination sociale, globalisante, statistique ou en fonction de la gravité Construire une réponse Sémiologie alternative

18 18 Accueillir Accueillir Division verticale du travail des services hospitaliers classiques absente dans les services durgence Division verticale du travail des services hospitaliers classiques absente dans les services durgence Trajectoire de soins surdéterminée par le bricolage prédiagnostique effectué par linfirmier daccueil, qui sautorise dans bon nombre de cas à prescrire un bilan biologique et radiologique Trajectoire de soins surdéterminée par le bricolage prédiagnostique effectué par linfirmier daccueil, qui sautorise dans bon nombre de cas à prescrire un bilan biologique et radiologique Les médecins « brancardent », donnent le « bassin » ou un verre deau quand les patients les sollicitent Les médecins « brancardent », donnent le « bassin » ou un verre deau quand les patients les sollicitent Des accompagnants sacquittent du travail de surveillance médico-infirmière de leurs proches mais aussi des voisins dinfortune qui stagnent parfois attachés sur des « brancards » Des accompagnants sacquittent du travail de surveillance médico-infirmière de leurs proches mais aussi des voisins dinfortune qui stagnent parfois attachés sur des « brancards » Phrases prononcées par les urgentistes Phrases prononcées par les urgentistes « je vous hospitalise » « je vous hospitalise » « on ne vous retient pas » « on ne vous retient pas » Tri des patients Tri des patients Après des examens cliniques sommaires et souvent incomplets Après des examens cliniques sommaires et souvent incomplets Auprès de patients parfois non déshabillés Auprès de patients parfois non déshabillés Dans des lieux non confidentiels, au milieu dautres usagers qui peuvent être attachés et crier Dans des lieux non confidentiels, au milieu dautres usagers qui peuvent être attachés et crier Recherche dune orientation Recherche dune orientation Passer de longues heures au téléphone « à écouter du Vivaldi » Passer de longues heures au téléphone « à écouter du Vivaldi » Activité qualifiée de « vidange », « nettoyage des sols », « lessivage », « dégradante » Activité qualifiée de « vidange », « nettoyage des sols », « lessivage », « dégradante » Stocker Stocker Situations cliniques et extra-cliniques emmêlées Situations cliniques et extra-cliniques emmêlées Ultimes résidus de la segmentation médicale « récusés » par les services de spécialité uniquement intéressés par la monopathologie Ultimes résidus de la segmentation médicale « récusés » par les services de spécialité uniquement intéressés par la monopathologie Désir inconscient dénié par les personnels médicaux et paramédicaux de lurgence de créer un lien privilégié avec certains patients Désir inconscient dénié par les personnels médicaux et paramédicaux de lurgence de créer un lien privilégié avec certains patients Trouver des voies de dégagement « Sale boulot » (Hughes, 1951)

19 19 Standardisation des pratiques Standardisation des pratiques Protocoles écrits par les médecins spécialistes dans la technostructure dénommée Haute Autorité de Santé Protocoles écrits par les médecins spécialistes dans la technostructure dénommée Haute Autorité de Santé Prévaut sur lexigence dautonomie et dinnovation médicales Prévaut sur lexigence dautonomie et dinnovation médicales Déhiérarchisation du travail Déhiérarchisation du travail Gestion organisationnelle participative Gestion organisationnelle participative Les décisions ne dépendent pas uniquement des innovations médicales Les décisions ne dépendent pas uniquement des innovations médicales Lignes de responsabilité médicale originales Lignes de responsabilité médicale originales En binôme avec du personnel paramédical En binôme avec du personnel paramédical Rénovation architecturale Rénovation architecturale Liens avec la pharmacie Liens avec la pharmacie Liens avec une spécialité (pédiatrie, orthopédie, imagerie, cardiologie, alcoologie, psychiatrie) Liens avec une spécialité (pédiatrie, orthopédie, imagerie, cardiologie, alcoologie, psychiatrie) Formation des personnels paramédicaux Formation des personnels paramédicaux Liens avec de nombreux interlocuteurs extérieurs à lhôpital Liens avec de nombreux interlocuteurs extérieurs à lhôpital Définition inédite de la temporalité Définition inédite de la temporalité Flexibilité statutaire externe Flexibilité statutaire externe Flexibilité quantitative interne Flexibilité quantitative interne Toyotisme Toyotisme Reconceptualisation des outils et techniques de la médecine hospitalière Reconceptualisation des outils et techniques de la médecine hospitalière Investissement des décors Investissement des décors Tentative de délimiter le jeu et le non-jeu médical Tentative de délimiter le jeu et le non-jeu médical Elaborer des mécanismes de défense par la construction dun cadre de travail Conscienceprofessionnelle

20 20 Spécialistes et urgentistes Médecine durgence Standardisation des pratiques Standardisation des pratiques Intérêt pour les pratiques médicales maîtrisées Intérêt pour les pratiques médicales maîtrisées Appropriation dans laigu de techniques importées Appropriation dans laigu de techniques importées Pas de réunions cliniques Pas de réunions cliniques Pas de visites au lit du malade Pas de visites au lit du malade Dossiers médicaux discontinus Dossiers médicaux discontinus Lignes de responsabilité originales en binôme Lignes de responsabilité originales en binôme Démocratie participative (Conseils de service) Démocratie participative (Conseils de service) Pulsion traumatophilique Pulsion traumatophilique Médecine hospitalière de spécialité Élaboration de savoirs cliniques et scientifiques Élaboration de savoirs cliniques et scientifiques Création de savoir-faire diagnostiques et thérapeutiques et de réflexions éthiques Création de savoir-faire diagnostiques et thérapeutiques et de réflexions éthiques Champs dactivités réduits Champs dactivités réduits Hiérarchie verticale Hiérarchie verticale Démocratie représentative (CME) Démocratie représentative (CME) Pulsion épistémophilique Pulsion épistémophilique

21 21 Nombreuses relations avec les interlocuteurs exclus par lhôpital clinique, scientifique et managérial Maires : obligation de cartographie du territoire pour le SAMU Maires : obligation de cartographie du territoire pour le SAMU Autorités préfectorales et policières : troubles de lordre public Autorités préfectorales et policières : troubles de lordre public Police : ivresses aiguës autrefois prises en charge en « salle de dégrisement » Police : ivresses aiguës autrefois prises en charge en « salle de dégrisement » Médecins généralistes de la ville : régulation des centres 15 Médecins généralistes de la ville : régulation des centres 15 Médecins de ville et de lhôpital : organisation des gardes Médecins de ville et de lhôpital : organisation des gardes Pompiers : négociation des places respectives de chacun dans la régulation, le tri, et le transport des blessés et malades aigus Pompiers : négociation des places respectives de chacun dans la régulation, le tri, et le transport des blessés et malades aigus Médecins de ville, de proximité et de spécialité : parcours des patients, réseaux de prise en charge Médecins de ville, de proximité et de spécialité : parcours des patients, réseaux de prise en charge Tutelles (DDASS, DRASS, ARH, voire Direction Générale de la Santé) : risques de catastrophes Tutelles (DDASS, DRASS, ARH, voire Direction Générale de la Santé) : risques de catastrophes « plan froid », « plan canicule », organisation de la « veille sanitaire » « plan froid », « plan canicule », organisation de la « veille sanitaire » surveillance de lapparition dune éventuelle épidémie (« grippe aviaire ») surveillance de lapparition dune éventuelle épidémie (« grippe aviaire ») risque bactériologique, chimique, voire terroriste risque bactériologique, chimique, voire terroriste Associations et foyers : réfugiés, clandestins, « SDF » Associations et foyers : réfugiés, clandestins, « SDF »

22 22 Nombreuses relations avec les interlocuteurs exclus par lhôpital clinique, scientifique et managérial Culture de lurgence Bienfaisance vis-à-vis des « victimes » de la maladie, de la vieillesse ou de la société électoralement porteuse Bienfaisance vis-à-vis des « victimes » de la maladie, de la vieillesse ou de la société électoralement porteuse « Culture de lurgence » commune à ses praticiens et aux politiques « Culture de lurgence » commune à ses praticiens et aux politiques Lurgentiste prototype de lindividu hypermoderne Lurgentiste prototype de lindividu hypermoderne « Nous sommes tous des urgentistes » « Nous sommes tous des urgentistes »

23 Laccès de la médecine durgence à une reconnaissance professionnelle et sociale

24 24 Spécialistes Trajectoires professionnelles continues Trajectoires professionnelles continues Désir de soigner condensé sur une portion de lhumain Désir de soigner condensé sur une portion de lhumain Urgentistes Trajectoires professionnelles discontinues Trajectoires professionnelles discontinues Soulager la douleur, sauver la vie Soulager la douleur, sauver la vie Dimension héroïque/polyvalence Dimension héroïque/polyvalence « Sortir » « Sortir » Patients neufs Patients neufs Relations éphémères Relations éphémères Propos négatifs mutuelsPropos négatifs mutuels Mises en scène de conflits, moqueries, discréditsMises en scène de conflits, moqueries, discrédits Intertransferts négatifs soutenus par les figures du beaux et du mauvais maladeIntertransferts négatifs soutenus par les figures du beaux et du mauvais malade

25 25 Le DESC de médecine durgence Le mot « urgentiste » Le mot « urgentiste » Ceux issus de la médecine générale butent sur le suffixe –iste peu répandu dans la dénomination en –logue des spécialités médicales Ceux issus de la médecine générale butent sur le suffixe –iste peu répandu dans la dénomination en –logue des spécialités médicales Ceux issus de la médecine de spécialité parce quil évoque la « fainéantise davoir raté linternat » Ceux issus de la médecine de spécialité parce quil évoque la « fainéantise davoir raté linternat » Les médecins des urgences sont partagés quant à la nécessité dun diplôme spécifique Les médecins des urgences sont partagés quant à la nécessité dun diplôme spécifique Ceux qui souhaitent se différencier des spécialistes et rester médecins généralistes Ceux qui souhaitent se différencier des spécialistes et rester médecins généralistes Ceux qui souhaitent sassimiler aux spécialistes « parce que grâce à nous, la nuit, les cardiologues peuvent dormir » Ceux qui souhaitent sassimiler aux spécialistes « parce que grâce à nous, la nuit, les cardiologues peuvent dormir » Ceux qui appellent de leurs vœux le développement de savoirs et savoir-faire dans des champs comme la prise en charge de la douleur, lépidémiologie, léducation à la santé des populations précaires, ou la culture entrepreunariale Ceux qui appellent de leurs vœux le développement de savoirs et savoir-faire dans des champs comme la prise en charge de la douleur, lépidémiologie, léducation à la santé des populations précaires, ou la culture entrepreunariale Certains urgentistes utilisent le « ils » plutôt que le « nous » pour parler de leur corps de métier Certains urgentistes utilisent le « ils » plutôt que le « nous » pour parler de leur corps de métier

26 26 Un sentiment dunité identitaire au delà des hétérogénéités Hétéronomes dans leur pratique strictement médicale Hétéronomes dans leur pratique strictement médicale Peu loquaces sur les savoirs et savoir-faire voire les réflexions éthiques Peu loquaces sur les savoirs et savoir-faire voire les réflexions éthiques Prolixes sur leurs spécificités, compétences alternatives et innovantes, « savoir social » (Chomsky,1971 ; Stroobants, 1993, 1998) sétayant sur la pulsion traumatophilique Prolixes sur leurs spécificités, compétences alternatives et innovantes, « savoir social » (Chomsky,1971 ; Stroobants, 1993, 1998) sétayant sur la pulsion traumatophilique « être là 24 heures sur 24 » « être là 24 heures sur 24 » « le travail dinterface » « le travail dinterface » « la variété » « la variété » « ladaptation » « ladaptation » « la charge psychique » « la charge psychique » « lhétérogénéité des situations prises en charge » « lhétérogénéité des situations prises en charge » « la mission daide avec un grand A » « la mission daide avec un grand A » « le psychosocial » « le psychosocial » « le côté cow-boy » « le côté cow-boy » « lhéroïsme » « lhéroïsme » « le regard impossible à apprendre et à transmettre » « le regard impossible à apprendre et à transmettre » « lexpérience partagée » « lexpérience partagée » « la culture générale sur lhôpital » « la culture générale sur lhôpital » « la rapidité dexécution » « la rapidité dexécution » « la proximité avec les infirmiers » « la proximité avec les infirmiers » « le tutoiement » « le tutoiement » « le fait de ne pas pouvoir dormir, manger et pisser » « le fait de ne pas pouvoir dormir, manger et pisser » « donner le bassin ou un verre deau » « donner le bassin ou un verre deau » Nouveau segment médical hospitalier Nouveau segment médical hospitalier Relais entre les usagers-profanes et la médecine hospitalière Relais entre les usagers-profanes et la médecine hospitalière Ingénieur-maison (Sainsaulieu, 2002) Ingénieur-maison (Sainsaulieu, 2002) Stratégies plutôt homogènes Stratégies plutôt homogènes Croître Croître « Indicateurs dengorgement » des situations « indésirables » « Indicateurs dengorgement » des situations « indésirables »

27 27 Marchandage orienté vers les considérations organisationnelles dinterface Marchandage orienté vers les considérations organisationnelles dinterface Demande de moyens en proportion de laugmentation de lafflux de situations cliniques et extra-cliniques Demande de moyens en proportion de laugmentation de lafflux de situations cliniques et extra-cliniques Appels téléphoniques Appels téléphoniques Transports Transports Accueils aux urgences Accueils aux urgences Hospitalisations de courte durée Hospitalisations de courte durée « Bed-blockers » « Bed-blockers » Relations avec leurs interlocuteur Relations avec leurs interlocuteur Stratégie entrepreneuriale dexpansion Stratégie entrepreneuriale dexpansion Transgression de la médecine hospitalière de spécialité Transgression de la médecine hospitalière de spécialité Standardisation Standardisation Organisation Organisation Accroissement arithmétique de la démographie et des moyens alloués Accroissement arithmétique de la démographie et des moyens alloués Afflux dusagers Afflux dusagers Planification du temps de travail Planification du temps de travail Institutionnalisation de la médecine durgence Rénovation de la médecine hospitalière

28 28 La médecine durgence Promeut Le retour de lhôpital compassionnel et social Le retour de lhôpital compassionnel et social Le dialogue non médical avec le pouvoir politique Le dialogue non médical avec le pouvoir politique Lhétéronomie contre une légitimité sociale rattachée à lhôpital Lhétéronomie contre une légitimité sociale rattachée à lhôpital Transformation dun objet de honte en objet de fierté Transformation dun objet de honte en objet de fierté Notion de risque comme élément sanitaire incontournable Notion de risque comme élément sanitaire incontournable Liens utilitaristes aux dysrégulations Liens utilitaristes aux dysrégulations Lentrée dans la « société du risque » Lentrée dans la « société du risque » Conversion de la société entière à la médecine hospitalière Conversion de la société entière à la médecine hospitalière En sappuyant sur une dramaturgie du risque Pathos Pathos Exploitation des émotions des spectateurs Exploitation des émotions des spectateurs Revendications très lisibles Revendications très lisibles Procédés mélodramatiques Procédés mélodramatiques Messages clairs et nets Messages clairs et nets

29 Ré-enchanter lhôpital

30 Constatations et interrogations Logique compassionnelle, lhôpital comme lieu dhébergement Logique compassionnelle, lhôpital comme lieu dhébergement Logique sociale, lhôpital comme lieu denfermement Logique sociale, lhôpital comme lieu denfermement Logique clinique, lhôpital comme lieu de soins Logique clinique, lhôpital comme lieu de soins Logique scientifique, lhôpital comme lieu de recherche Logique scientifique, lhôpital comme lieu de recherche Logique managériale, lhôpital-entreprise Logique managériale, lhôpital-entreprise Logique de lurgence, accueil des situations exclues par les logiques clinique, scientifique, et managériale Logique de lurgence, accueil des situations exclues par les logiques clinique, scientifique, et managériale Comment combiner la compassion pour la personne et la saisie du corps objectivé ? 30

31 31 Elaboration dun débat et dune posture institutionnels et démocratiques Créer de nouveaux repères scientifiques et administratifs Créer de nouveaux repères scientifiques et administratifs Saffranchir des modèles socio-compassionnel et bureaucratique hospitalo-centrés Saffranchir des modèles socio-compassionnel et bureaucratique hospitalo-centrés Faire cohabiter médecine hospitalière, de ville et de proximité au sein de la faculté de médecine Faire cohabiter médecine hospitalière, de ville et de proximité au sein de la faculté de médecine Enrichir le corpus scientifique qui structure les études médicales dune connaissance approfondie des populations âgée et en détresse psychosociale Enrichir le corpus scientifique qui structure les études médicales dune connaissance approfondie des populations âgée et en détresse psychosociale Insérer dans lapproche clinique des disciplines considérées comme non médicales Insérer dans lapproche clinique des disciplines considérées comme non médicales Sociologie Sociologie Psychologie Psychologie Gérontologie Gérontologie Economie de la santé Economie de la santé Etude des enjeux institutionnels de la médecine Etude des enjeux institutionnels de la médecine Dégager ladministration hospitalière de la stricte mise en scène des exigences réglementaires de maîtrise des coûts guidées par les principes gestionnaires dune recherche defficience Dégager ladministration hospitalière de la stricte mise en scène des exigences réglementaires de maîtrise des coûts guidées par les principes gestionnaires dune recherche defficience

32 Merci pour votre attention 32


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