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• Objectif : indépendance et autonomie...

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1 • Objectif : indépendance et autonomie...
Domicile ou E.H.P.A.D. (Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) Adulte âgé, dépendant d'autrui... Quel projet d'accompagnement ? • Objectif : indépendance et autonomie... • Stratégie pour l'atteindre : - approche soin de maladies ? projet de soin des pathologies multiples Indépendance et autonomie sont deux notions complémentaires et non opposées. • Pouvoir faire seul montre qu’on a la possibilité, le pouvoir de faire les les actes de la vie quotidienne ce qui nous rend indépendant d’autrui. • Pouvoir décider seul montre qu’on est capable de vouloir faire, qu’on a le pouvoir de disposer librement de soi. Être autonome nécessite deux conditions : une possibilité de choix et une volonté ou désir de choisir et se manifeste par un pouvoir faire et par un pouvoir être (Autonomie comportementale et autonomie physique) • Une personne peut être : — autonome et indépendante, c'est à dire capable de choisir d'effectuer sans aide les activités de la vie courante, qu'elles soient physiques, mentales, économiques ou sociales. C'est le cas le plus courant, et toute personne tend à être dans ce cas ; — dépendante mais autonome : ne pas pouvoir faire seule certains actes mais être capable de décider ; — dépendante et non autonome, ne pouvant faire seule ni décider seule ; — indépendante et en perte d'autonomie : elle peut effectuer seule les actes de la vie quotidienne, mais doit être dirigée, ayant perdu sa liberté de choix. La population des EHPAD est surtout constituée de ces deux derniers types de personnes. - approche réadaptative ? projet de vie dans un lieu de soins Dr Lucien Mias  courriel : • site : • 15/06/2005

2 I - Stratégie exclusive d'approche par pathologies
L'expérience a montré que cette approche seule chez une personne âgée présentant une fragilité multidimensionnelle (émotionnelle, cognitive, motrice, de posture, de continence urinaire) conduit à la grabatisation. En effet... I - Stratégie exclusive d'approche par pathologies Objectif médical : guérison des maladies Évaluation Autonomie Identification des facteurs en cause Non utilisation des fonctions Vieillissement Pathologies Environnement Analyse des données et mise au point du projet de soins... Projet de soins Accord de la PA Curatifs Mobilisation de moyens contre les pathologies Si cette approche est adaptée à la pathologie aigue (calculs rénaux ou vésiculaires par exemple) elle ne convient pas pour les troubles les plus fréquents, les troubles cognitifs. Le trouble cognitif est qualifiée d'irréversible et d'incurable, même si la neuropathologie cérébrale fait des progrès. Les symptômes caractéristiques des maladies démentielles sont abondamment décrits avec un inventaire détaillé des troubles, des perturbations et des déficits apparaissant au cours de l'évolution (stades évolutifs). Le pessimisme thérapeutique est de règle même s’il existe au début de l’évolution de la maladie d’Alzheimer la possibilité de traitements susceptibles de retarder un peu l’évolution. Les effets cliniques sont aléatoires et de toute façon, minimes. On en conclut logiquement "qu'il n'y a rien ou pas grand chose à faire" pour traiter la maladie et le malade ! Les seules actions possibles sont symptomatiques avec comme but principal d'atténuer ou de neutraliser les troubles les plus gênants et les perturbations les plus dérangeantes pour le patient et pour son entourage. Les moyens utilisés sont presque exclusivement pharmacologiques. Si leurs résultats sont insuffisants, le recours à la contention physique ou chimique est justifié par la protection, la sécurité voire le bien-être du malade et/ou des autres. Stabilisation, guérison de ou des maladies Palliatifs Préventifs Davantage d'indépendance Dr Lucien Mias

3 Pathologies chroniques et approche pathologies exclusive : la personne est l'objet de soins
Augmentation de la perte d'autonomie Surmédicalisation Dénutrition Sondes Perfusions Augmentation des contraintes physiques Réaction d'agressivité verbale ou physique Interventions non appropriée (alitement, contention, camisole chimique) Diminution des capacités restantes par la non utilisation des fonctions EHPAD Grabataire Sur le plan infirmier, la prise en charge est assimilée à la satisfaction des besoins physiques (boire, s'alimenter, soins d'hygiène, de confort,....) et des besoins psychologiques présentés. Vis-à-vis des troubles comportementaux, les rôles de surveillance et de normalisation sont généralement privilégiés. En milieu institutionnel, le soignant doit anticiper ou limiter les risques et veiller à ce que le malade se conforme aux impératifs de la vie quotidienne et se plie aux exigences organisationnelles. Pour les actes de la vie quotidienne, la suppléance par l'entourage (faire à la place de) est considérée comme la réponse la plus appropriée aux incapacités dans les activités de la vie quotidienne. L'état de dépendance totale est perçu comme l'aboutissement inéluctable du processus neuropathologique irréversible. Cette conception de la prise en charge est la plus fréquente. Elle sous-tend la plupart des pratiques de soins au domicile et en institution. Elle influence fortement leur organisation et leur fonctionnement. SourceYlieff M. , Prise en charge et accompagnement de la personne démente, Cahiers du troisième âge, éd Kluwert "Cercle vicieux" (causalité circulaire) Sentiment d'impuissance de tous les acteurs du soin. Errance, troubles du comportement. Dépendance AVQ. Âge > 83 ans Handicapé > 60 ans Gestes de routine - Désespérance - Stress Épuisement professionnel Burn out (USA), Kalachi (Japon) Dr Lucien Mias

4 Au terme de l'approche médicale : l'approche relationnelle…
La "validation therapy" de Naomie Feil. • Dans les derniers stades de la maladie d'Alzheimer, l'approche relationnelle sous-tend le comportement des soignants.  L'attention se focalise sur les manifestations affectives et émotionnelles et la diminution des sources de stimulation. • Se concentrer sur la personne. • Acquiescer à ce que la personne exprime ou ressent et le reformuler. (Orienter vers la réalité peut déclencher une "réaction catastrophique") • Parler d'une voix claire et affectueuse, utiliser des mots apaisants et concrets. • Approcher la personne de face afin de la rassurer. • Maintenir un contact visuel souriant et proche. • Toucher la personne en commençant par la main dominante. • Identifier et utiliser son sens préféré (ouïe, odorat, vue, toucher, goût), afin de capter sa confiance et d'entrer dans son monde. • Utiliser la musique : une personne qui a perdu la faculté de parler a souvent gardé la faculté de chantonner. • Quelques modalités de la validation... La validation Dans les derniers stades de la maladie d’Alzheimer, l’orientation à la réalité est surstimulante et devient utopique à réaliser. L’échec des méthodes traditionnelles ont apporté chez Feil le désir d’expérimenter une intervention diminuant le stress, maintenant le sentiment de dignité et augmentant la satisfaction des personnes atteintes de déficits cognitifs. En 1986, Feil a suggéré la stratégie de la “validation” qui part d’une acceptation inconditionnelle du comportement du résident. Feil parle d’accepter les individus là où ils sont et d’accepter plus d’une réalité. L’approche relationnelle pécéde toute action de soin des soignants. Avec la validation, l’on accepte le passé et l’importance de la réminiscence pour la personne. En terme concret, il s’agit, par exemple, au moment où la personne démente parle de sa mère (morte depuis 20 ans) de ne pas la confronter à la réalité de la mort qu’elle ne peut plus supporter au stade de la maladie où elle est rendue, mais de valider ses propos et d’en chercher la signification en axant la conversation sur le processus et les sentiments « Qui est votre mère ? Comment était votre mère ? » sont des questions à poser qui partent du vécu, revalorisant, sans créer la réaction catastrophique connue stimulée par une réponse telle que « Votre mère est morte il y a 20 ans déjà ». Feil souligne que des propos relevant bien souvent du passé permettent de régler des conflits dans une dernière lutte pour retrouver la paix, ou encore permettent de renouer avec des bons moments. Elle souligne l‘importance d’en discuter, afin de permettre une certaine “résolution” des conflits à cette étape de la vie ou simplement une satisfaction d’en parler. Cette stratégie s’avère beaucoup plus facile pour le personnel. En effet, s’entêter à réorienter à la toute fin d’une maladie d’Alzheimer peut s’avérer très démotivant et engendrer des problèmes de comportement chez la personne âgée, d’où une difficulté augmentée pour les intervenants. Source : M-C Dauriac, CH du Gers, Auch,“La validation”, Revue Soins Gérontologie, n° 53, mai/juin 2005 Dr Lucien Mias

5 la personne est un être bio psycho socio culturel.
II - Stratégie réadaptative : du soin de maladies au soin de santé Cette approche s'intéresse à la personne qui vit sa maladie dans un environnement donné. l'individu est un être bio mécanique. • L'approche SOINS de MALADIE est analytique la personne est un être bio psycho socio culturel. • L'approche SOINS DE SANTÉ est systémique • Cette approche, gérontologique,  "prend soin" et prodigue des soins. • Centre l'accompagnement sur une qualité relationnelle garante du respect de l'identité ; • Compense les incapacités dues aux déficits ; • Assure une qualité de vie optimale ; • Dynamise les capacités restantes ; • Soigne les pathologies, mais redoute les maladies iatrogènes ; • Redonne du sens à la vie ; • Valide les sentiments . L'approche réadaptative ne s'intéresse pas directement à la maladie démentielle mais plutôt à la personne démente qui vit sa maladie dans un environnement donné. Elle envisage l'étude, l'analyse et le traitement des troubles cognitifs, des conduites déficitaires, des perturbations comportementales et de l'humeur. Son but est de comprendre le rôle et la dynamique des différents facteurs, internes et externes, susceptibles d'expliquer les conduites présentées par une personne. Ceci afin d’élaborer et d’appliquer des méthodes d'intervention individualisées. Le modèle diagnostique se fonde sur une analyse multidimensionnelle du tableau clinique des démences. Les troubles, les déficits et les perturbations ne sont pas uniquement déterminés par la nature et l'étendue des lésions cérébrales. Ils résultent aussi de l'interaction d'autres facteurs. À coté des déterminants internes (atteintes cérébrales) liés à la maladie et à son potentiel évolutif, l'accent est mis sur l'influence : — des variables externes dépendant de la permanence ou de la modification de l'environnement physique et social de la personne ; — de ses réactions à sa maladie et aux attitudes de son entourage, en relation avec son caractère, sa personnalité et son passé psychopathologique. Ce modèle de causalité s'avère fécond face à des réalités cliniques où l'intrication des facteurs organiques, psychologiques et sociaux est généralement la règle. La reconnaissance d'une "action de l'environnement" sur la symptomatologie démentielle à des implications pour la prise en charge et les méthodes d'intervention (Ylieff, 1989). • Sans oublier de soutenir les aidants familiaux et les soignants. Dr Lucien Mias

6 Stratégie gérontologique d'accompagnement des personnes âgées
Objectif des soignants : l'autonomie de la personne Évaluation de la personne âgée à domicile ou en EHPAD Environnement Matériel Humain Choix de la PA Capacités restantes Identification des besoins Identifier les réseaux naturels et prof. Identifier les secteurs inadaptés Analyse des données et mise au point du projet de vie centré sur l'autonomie Préventifs Soins Mobilisation des moyens de l'environnement Accord de la PA Le but global de la prise en charge est de faciliter le maintien ou de permettre le rétablissement de conduites autonomes et indépendantes. Les méthodes d'intervention sont conceptualisées sous les termes d'assistance, de revalidation ou de réadaptation. Elles s'organisent autour de 5 axes principaux : 1° Aménager et adapter l'environnement physique et social pour faciliter l'expression des capacités préservées ; 2° Contrôler les troubles d’humeur et comportementaux ; 3° Réduire les dépendances excessives induites par l'environnement et ne correspondant pas à des incapacités réelles ; 4° Favoriser le maintien ou le rétablissement d'une autonomie et d'une indépendance optimale dans les activités de la vie quotidienne ; 5° Soutenir ceux (famille et soignants) qui aident la personne "à s'aider". Sur le plan méthodologique : — l'évaluation des conduites envisagées se base sur leur observation directesur le terrain, complétée par un examen des fonctions cognitives. — les interventions se focalisent d'abord sur l'expression des capacités préservées. Les techniques utilisées portent sur l'aménagement ou le retrait des variables environnementales facilitantes ou perturbantes (concept d'environnement prothétique) ou encore la réorganisation des mécanismes cognitifs sous-jacents. Le traitement individualisé nécessite aussi une communication et une relation chaleureuse, sécurisante et valorisante (relation réadaptative). L'intérêt de cette approche est argumenté par des études scientifiques qui en précisent les limites précisées, les difficultés et les obstacles. Elle n’hésite pas, d’ailleurs, au stade ultime d’une maladie démentielle, à utiliser les techniques de “validation”. Curatifs Palliatifs Cultiver l’exercice des capacités restantes • sensorielles • motrices • cognitives • etc. Satisfaire les besoins A.V.Q. : lutter contre la dépendance fonctionnelle Prendre soin des besoins de la personne La gériatrie est une composante de l'item "soins" Dr Lucien Mias Source d'inspitration : une diapo du Dr A. Gary, Hôpital de Cimiez, C.H.R. Nice

7 Projet de vie dans un lieu de soins Lieu de vie à...
Valoriser Préserver Reconquérir Les couloirs = Passage. Information. Rencontre La chambre = Relation. Repère. Chez soi Espaces collectifs = Rencontre. Relation. Repère. Convivialité Le lieu de vie sur le plan de son architecture, des aménagements et des objets, utilitaires ou autres qu'il comporte, constitue l'environnement physique. Ses différentes composantes sont facilement observables et elles se prêtent à une description précise. La modification ou le contrôle d'un certain nombre d'entre elles est aisément réalisable et les effets obtenus sur la personne qui vit en EHPAD sont rapidement évaluables. L’approche gérontologique affirme l'exigence d'une analyse qualifiée de globale (plurielle, multidimensionnelle) ou encore de bio-psycho-sociale des troubles de la personne présentant des déficit cognitifs. Elle insiste sur l'utilité d'interventions utilisant plusieurs actions conjointes et sur la nécessité d'une démarche individualisée lors de l'application des méthodes et des techniques. _____ Mais l’expérience nous apprend à rester modeste. Prétendre que telle ou telle approche, telle ou telle méthode détient la "Vérité" sur ce qu'il faut faire ou ne pas faire relève soit d'une lecture naïve des problèmes cliniques soit de la polémique ou encore de la promotion commerciale. Chaque approche met l'accent sur certains problèmes de la maladie démentielle et sur certaines conséquences. Chacune tente de les comprendre et de les expliquer. Chacune essaie, à sa façon, d'atténuer les troubles, les déficits et les perturbations, d'accompagner la personne démente et de lui assurer une qualité de vie optimale. Il nous paraît plus utile de dégager les apports les plus féconds pour la personne démente même si l'une ou l'autre méthode d'intervention est critiquable. Les choix de la personne sont ils respectés ? Son environnement est-il adapté ? Ses besoins sont-ils satisfaits ? Dr Lucien Mias Source Monique Zambon : Canevas pour un projet de soins

8 ? Besoin d’actualisation Besoin d'estime Besoin d'appartenance
PROJET de VIE et satisfaction des BESOINS droits et devoirs du citoyen Respect Besoin d’actualisation • Culturel (tous les arts) • Spirituel • Compréhension cognitive AIDER à faire et non "faire à la place" ACTIVITÉS d'éveil Besoin d'estime • Estime de soi (statut, réussite) • Estime des autres (réputation). Dignité ? Liberté Besoin d'appartenance • Affection et reconnaissance par les relations intimes, les amis Intimité VIVRE debout Information ANIMER Besoin de sécurité • Sécurité • Propriété • Violence • Difficultés financières • Logement. Propriété Au plus bas, respirer, boire et manger sont les besoins indispensables. Il lui faudra également se protéger des intempéries et se reproduire. Ces divers éléments ont leur propre ordre de priorité que l’on retrouvera détaillés dans l’analyse des soins par Virginia Henderson. La seconde étape, une fois la première atteinte, est celle de la sécurité. La personne attend de l'environnement la sécurité, celle que l'on trouve dans la force d'un groupe. Cette reconnaissance du groupe, il la trouvera dans la troisième étape. S'installer, être décemment accepté comme composant d'un ensemble où il trouve refuge, sérénité. Il y cherche une preuve de sa propre existence dans le regard des autres, par la crainte ou par l'amour. La peur de la solitude apparaît ici. On s'y marie, on s'attache à un groupe, on fait partie d'un club. Et l'individu a sa place dans sa tribu sans pour autant, à ce niveau du moins, briguer celle à la tribune. Mais ça va venir... La quatrième étape sera parfois franchie. On y parle d'estime, d'identification, de reconnaissance de l'autre par sa force, ses compétences. Maslow y précise ici deux aspects. Le premier témoigne d'une attente de reconnaissance, d'un statut, d'une gloire. On y parle aussi de dignité et de réputation. Le second est plus centrée sur l'individu, sa propre reconnaissance qui accompagnera son indépendance, sa liberté. Ces quatre premiers niveaux sont un ensemble de besoins physiologiques motivants et indispensables à une bonne survie. Le cinquième et dernier niveau est abordé lorsque la personne a pleinement dépassé ses objectifs ou n'a tout simplement plus les mêmes motivations signifiées dans les étapes précédentes. Il a ici besoin de maîtriser et de se dépasser. Moins sensible à la pression sociale, elle fait preuve de créativité. Nous indiquons aussi sur cette diapo les droits de la personne et ceux du citoyen qui en découlent sans pour autant oublier qu’en face des droits existent des “devoirs”Pour de plus amples renseignements sur Maslow et Henderson voir sur le site Gérontologie en institution les pages sur Maslow, Henderson, Poletti, soins... <http://membres.lycos.fr/papidoc/573besoinsmaslow.html> Identité Besoins physiologiques • Maintien de la vie (faim, soif, élimination, évitement de la douleur, sexualité, etc.) PRENDRE SOIN SOIGNER Humanisme Participation Hiérarchie des besoins de Maslow Dr Lucien Mias

9 Propos sur la hiérarchie des besoins...
Les étapes sont gravies une à une, en commençant obligatoirement par l'étape de base, celle de survie : besoins physiologiques. Les aléas de la vie verront parfois la personne ... — jouer au yo-yo entre deux niveaux, ou — régresser de 2 étages, ou — être obligé de recommencer en bas pour gravir à nouveau les échelons de sa vie. Partez du principe implacable que les étapes de la pyramide sont à gravir une à une, en commençant obligatoirement par la première pour arriver, lorsque la personne a de la chance; au faîte de sa réussite. Les aléas de la vie verront parfois l'individu jouer au yo-yo entre deux niveaux, voire régresser de deux étages ou être obligé de recommencer au plus bas pour re-gravir les échelons de sa vie.e. Détaillons les étapes Dr Lucien Mias

10 • Le cinquième et dernier niveau est abordé lorsque l'individu a pleinement dépassé ses objectifs ou n'a tout simplement plus les mêmes motivations. Il a besoin de maîtriser mais pas forcément d'aboutir. Se dépasser devient son credo. Moins sensible à la pression sociale, il fait preuve de créativité. Quel âge on a alors…? • La quatrième étape sera parfois franchie. On est estimé de l'autre pour sa force, ses compétences. C'est le stade du statut, de la gloire, mais aussi de la dignité et réputation. • La troisième étape st celle de la reconnaissance par le groupe. L'individu cherche par la crainte ou par l'amour, une preuve de sa propre existence dans le regard des autres. La peur de la solitude apparaît ici. On s'y marie, on fait partie d'un club. .. on a sa place. La première observation que l'on peut faire devant une pyramide c'est que, pour qu'elle tienne droite, elle doit avoir une base solide, car une erreur de construction du soubassement entraînera un affaissement de l'ensemble. De même à chaque étage une anomalie de construction aura pour conséquence un effondrement des étages situés au-dessus et ainsi de suite jusqu'au sommet. Mais, également, une faille étendue et profonde peut, à n'importe quel étage de la pyramide, avoir un effet destructeur de l'ensemble. Cette digression architecturale, permet une première approche de l'interdépendance des besoins. • A la base de la pyramide on retrouve les besoins de maintien de la vie (respiration, alimentation, élimination, maintien de la température, repos et sommeil, activité musculaire et psychique, contact corporel, vie sexuelle). Ces besoins sont fondamentaux. En effet, un manque, une privation aura obligatoirement un impact sur les autres besoins, car la construction des étages supérieurs est alors impossible (Ex : enfants du Sahel ; mais aussi une grande partie de l'humanité) • L'étage au-dessus représente les besoins psychologiques : de sécurité (protection physique et psychologique, emploi, stabilité familiale et professionnelle), de propriété (avoir des choses et des lieux à soi) et de maîtrise (pouvoir sur l'extérieur). Un exemple : un "chômeur", n'ayant pas de sécurité ne pourra pas construire l'étage supérieur. De plus, si ce demandeur d'emploi ne touche pas d'indemnisation il aura des problèmes pour assurer ses besoins de maintien de la vie et la pyramide humaine s'écroulera. • Le 3° étage est représenté par les besoins sociaux : d'affectivité (être accepté tel que l'on est, recevoir et donner amour et tendresse, avoir des amis et un réseau de communication satisfaisant), d'estime de la part des autres (être reconnu comme ayant de la valeur) et d'appartenance (on vit en société et notre existence passe par l'accceptation des autres avec leurs différences, ainsi que par l'appartenance à un groupe). Si ces besoins de base sont satisfaits, il y a apparition, selon ce que l'on appelle le principe d'émergence, d'autres besoins dits besoins secondaires de développement, qui sont plus de l'ordre de la réalisation de soi, comme être libre, que du comblement de manques. • Le quatrième étage, c'est le besoin d'estime de soi-même : sentiment d'être utile et d'avoir de la valeur, point de départ de l'acceptation de soi et du développement de l'indépendance. • Ce besoin une fois satisfait, on peut alors accéder au sommet de la pyramide, arriver à la réalisation de soi (accroître ses connaissances, développer ses valeurs, "faire du neuf", •  La seconde étape à atteindre, est celle de la sécurité : se reposer sans le risque de se faire dévorer à son tour. L'individu attend de l'environnement la sécurité, celle qu'on trouve dans la force d'un groupe. • Au plus bas, respirer, boire et manger sont les besoins indispensables à satisfaire en premier. Il faudra également éliminer les déchets, se protéger des intempéries, etc. Dr Lucien Mias

11 ÉMERGENCE DES BESOINS AU COURS DE LA CROISSANCE
• Adulte Réalisation de soi Besoin d’épanouissement, créativité et exploitation du potentiel. + • 10 - Adolescence Estime Besoin d’estime de soi et du respect d’autrui. + • 5-10 ans Appartenance et amour Besoin d’appartenir et d’être accepté : fondement de la socialisation adulte. + Maslow en 1954 eut l'idée d’une hiérarchie des besoins se manifestant suivant un ordre donné. Les besoins supérieurs n’apparaissent pas tant que les besoins inférieurs ne sont pas satisfaits dans une certaine mesure et pendant un certain temps. Par exemple, une personne qui manque de nourriture, de sécurité et d'amour cherche habituellement à satisfaire son besoin de nourriture avant de satisfaire son besoin d'amour. La diapo présente l’âge approximatif auquel se manifestent divers besoins lorsque les besoins inférieurs sont satisfaits. Maslow émet l’hypothèse que l’adolescence est marquée par un très fort besoin de s’assurer une image de soi positive et le respect des autres. Au stade adulte, le besoin d’épanouissement, de créativité et de réalisation maximum se fait sentir. Bien que Maslow étende sa théorie au-delà de l’adolescence et jusqu’à la maturité, il englobe cependant les 60 dernières années de la vie dans un seul et même stade. • 3- 5 ans Sécurité Début de la capacité de faire des projets, basée sur l’évitement de la douleur. + • 0- 2 ans Survie Besoins physiologiques (air, eau, nourriture, etc.). Mishara B.L, .Riedel R. G., Le vieillissement, PUF, Paris, 1985, 268 p, (p 24). Dr Lucien Mias

12 10 items sur 14 explorent les besoins physiologiques ...
• Les besoins définis par Maslow, besoins universels, sont forcément schématiques. Chacun les décline en fonction des spécificités de son activité dans des domaines aussi différents que la santé, le management, la publicité, l’industrie, etc • Certains se contenteront d'un niveau à la hauteur de ce qu'ils jugent nécessaire et suffisant dans leur environnement (us et coutumes). • D'autres changeront certaines définitions. C'est le cas pour certaines cultures. • La première étape qui concerne la survie de l'organisme, est le domaine privilégié de tout ce qui touche à la santé Rappelons que les besoins définis par Maslow ne sont qu’une proposition qui par sa simplification est forcément schématique. L'artiste sautera volontiers certains niveaux, par esprit de rébellion contre un système ou une mécanique peu attrayante. D'autres se contenteront d'un niveau à la hauteur de ce qu'ils jugent nécessaire. D'autres encore rajouteront quelques étages plus ou moins concrets ou en changeront certaines définitions. Il en est ainsi pour certaines cultures. Il n'y a guère finalement que la première étape (respirer, boire, manger, survivre...) qui reste incontournable. On comprend mieux ici pourquoi une grève de la faim frappe plus douloureusement l'esprit qu'une grève du travail ou qu'à contrario, la censure dans certains pays ne suggère qu'une bien faible souffrance. Virginia Henderson dans le domaine des soins infirmiers à décliné cette étape en 14 besoins fondamentaux à évaluer pour avoir une vision globale de la personne souffrante. 10 items sur 14 explorent les besoins physiologiques ... Dr Lucien Mias

13 Les besoins fondamentaux de la personne selon Virginia Henderson
1. Respirer. 2. Boire et manger. 3. Éliminer. 4. Se mouvoir et maintenir une bonne posture. 5. Dormir et se reposer. 6. Se vêtir et se dévêtir. 7. Maintenir la température du corps dans les limites normales. 8. Être propre, soigné et protéger ses vêtements. 9. Éviter les dangers. 10. Communiquer. 11. Agir selon ses croyances et ses valeurs. 12. S’occuper en vue de se réaliser. 13. Se divertir. 14. Apprendre. 1. Respirer. Nécessité de capter l’O2 indispensable à la vie cellulaire et de rejeter le CO2 2. Boire et manger. Nécessité d’ingérer et d’absorber des aliments et des boissons de bonne qualité en quantité suffisante pour assurer sa croissance, l’entretien de ses tissus, et maintenir l’énergie indispensable à son bon fonctionnement. 3. Éliminer. Nécessité de se débarrasser de ses substances nuisibles et inutiles résultant des différents métabolis-mes. L’excrétion des déchets s’opère principalement par l’urine, les fèces, la transpiration, l’expi-ration et la menstruation. 4. Se mouvoir et maintenir une bonne posture. — Se mouvoir : nécessité de pouvoir mobiliser toutes les parties de son corps afin d’accomplir les mouvements coordonnés et contrôlés indispensables à son bien-être. — Maintenir une bonne posture : nécessité de maintenir en position anatomique les différentes parties du corps en mouvement ou au repos, afin que les diverses fonctions de l’organisme puissent s’accomplir efficacement. 5. Dormir et se reposer. Nécessité de prendre suffisamment de sommeil et de repos dans de bonnes conditions, afin de permettre à l’organisme de trouver l’énergie nécessaire à ses activités quotidiennes. 6. Se vêtir et se dévêtir. Nécessité de porter des vêtements adéquats, selon ses activités, pour maintenir la température du corps, protéger sa pudeur. Le vêtement a aussi une signification sociale et culturelle ; il est un élément de communication . 7. Maintenir la température du corps dans les limites normales. Nécessité de conserver une température à un niveau constant pour éprouver du bien-être. 8. Être propre, soigné et protéger ses vêtements. Nécessité d’avoir une apparence soignée, de garder son corps propre, afin que peau et phanères puissent remplir leur fonction. 9. Éviter les dangers. Nécessité de se protéger contre toute agression d’origine interne ou externe pour maintenir sa santé. 10. Communiquer. Nécessité d’échanger avec les autres et avec l’environnement, sur un mode verbal ou non verbal au niveau sensori-moteur, intellectuel et affectif, dans le but de partager ses idées, ses sentiments, ses expériences, ses sensations, d’exprimer ses besoins et de comprendre ceux de son entourage. 11. Agir selon ses croyances et ses valeurs. Nécessité de conformer sa vie et ses pratiques à ses convictions spirituelles. 12. S’occuper en vue de se réaliser. Nécessité d’accomplir des activités physiques, intellectuelles, spirituelles, qui permettent de satisfaire ses aspirations, de se valoriser et/ou d’avoir le sentiment d’être utile. 13. Se divertir. Nécessité de se divertir par une occupation agréable dans le but d’obtenir détente et plaisir physique, intellectuel, psychologique, affectif et spirituel. 14. Apprendre. Nécessité d’acquérir des connaissances et des aptitudes afin d’obtenir des comportements favorables au maintien ou au recouvrement de la santé. Importance accordée à chaque besoin en fonction de l'environnement Dr Lucien Mias

14 l'environnement Importance accordée à chaque besoin en fonction de 4 3
1 Environnement pauvreté 5 - actualisation Environnement industriel 4 - estime de soi et des autres 5 3 - appartenance, amour 3 • La pyramide de Maslow est également une base de réflexion bien pratique dans le monde des affaires et dans celui des études. Elle rassure celui qui peine à préciser le public visé. Dans cette optique, essayer de vendre une voiture de luxe à celui qui n'a pas de quoi manger tient de l'absurde. • L'artiste sautera volontiers certains niveaux, par esprit de rébellion contre un système ou une mécanique peu attrayante. D'autres se contenteront d'un niveau à la hauteur de ce qu'ils jugent nécessaire. D'autres encore rajouteront quelques étages plus ou moins concrets ou en changeront certaines définitions. Il en est ainsi pour certaines cultures. • Bien que la théorie de Maslow sur les besoins humains puisse servir de base aux soins destinés aux personnes de tous les âges et dans tout milieu, sa mise en pratique doit s'attacher aux besoins d’une personne particulière et non pas s’appliquer rigidement. C’est une généralisation sur l'ordre de priorité des besoins de la plupart des personnes, mais pas de toutes les personnes.... Dans tous les cas, un besoin physiologique urgent passe avant un besoin d'un niveau supérieur. Toutefois pour un client le besoin d'estime de soi peut être plus important qu'un besoin nutritionnel à long terme, tandis qu'un autre aura un ordre de priorité inverse. (Voir les détails sur texte reprenant les commentaires) 2 - sécurité 1 - bio physiologie Référence à Maslow Environnement intellectuel Environnement adolescence Dr Lucien Mias

15 Satisfaire ses besoins de chaleur ou Satisfaire son désir de trouver ?
• Seule la première étape (respirer, boire, manger, survivre...) reste incontournable. • Une grève de la faim frappe plus douloureusement l'esprit qu'une grève du travail. • Selon l’environnement, un propos en bas de la pyramide sera banalisé, et celui situé au-dessus valorisé. • On se souvient moins bien du menu d'avant-hier (niveau 1) que de son augmentation de salaire ou de sa promotion sociale (niveau 3). • L'artiste sautera volontiers certains niveaux par esprit de rébellion, ou pour satisfaire des aspirations qualifiées par d'autres d'irrationnelles. Ce besoin de se réaliser est parfois si fort qu'il devient prioritaire, prenant le pas sur des éléments situés plus bas dans la pyramide. Ce fut le cas de Bernard Palissy en Il brûla ses meubles pour découvrir le secret de la fabrication de la porcelaine émaillée. • Il n'y a guère finalement que la première étape (respirer, boire, manger, survivre...) qui reste incontournable. On comprend mieux ici pourquoi une grève de la faim frappe plus douloureusement l'esprit qu'une grève du travail ou qu'à contrario, la censure dans certains pays ne suggère qu'une bien faible souffrance. • On se sert de cette pyramide en pilotage social. Un propos en bas de la pyramide sera banalisé, au contraire de celui situé au-dessus. Par exemple, on se souviendra moins bien du menu d'avant-hier (niveau 1) que de son augmentation de salaire ou de sa promotion sociale (niveau 3). • Le besoin de se réaliser est parfois si fort qu'il devient prioritaire, prenant le pas sur des éléments situés plus bas dans la pyramide. L'artiste sautera volontiers certains niveaux par esprit de rébellion, ou pour satisfaire des aspirations qualifiées par d'autres d'irrationnelles. Ce fut le cas de Bernard Palissy en Il brûla ses meubles pour découvrir le secret de la fabrication de la porcelaine émaillée. C'était l'hiver, il faisait froid... il était face à une double contrainte : Satisfaire ses besoins de chaleur ou Satisfaire son désir de trouver ? Dr Lucien Mias

16 Une vision dynamique : la boucle récursive Deux niveaux interactifs
Maslow Une vision dynamique : la boucle récursive Deux niveaux interactifs Besoins Aspirations Sécurité Réalisation de soi Niveaux1 à 3 Niveaux4 et 5 Survie Considération Manques Désirs Primaires Secondaires Satisfaction vitale Plaisir essentiel La vision dynamique donnée par une boucle récursive, rend mieux compte de la réalité de l'interdépendance des besoins et des aspirations (schéma conçu avec Gérard Proisy, Quadrature, organisme de formation en management) Boucle récursive : boucle qui peut être répétée de façon indéfinie. «L'ajout d'une "boucle récursive", caractéristique d'une "hiérarchie enchevêtrée", permet de montrer la complexité : elle affole la hiérarchie sans pour autant jamais l'annihiler. Entre le besoin régulateur et le régulé, entre la cause et l'effet il y a permutation éphémère des niveaux, oscillation, sans que le niveau inférieur ne prenne le dessus de façon permanente. La boucle récursive est différente de la rétroaction (feed-back) qui est un élément d'un programme alors que la boucle récursive est à elle-même son propre programme. Quand à la circularité, ce qui lui manque pour devenir complexe, c'est justement l'élément hiérarchique». Biblio: Orgogozo I., Serieys H., Changer le changement, Seuil,Paris, 1989, 217 p. Plutôt matériels et rationnels Plutôt immatériels et irrationnels La double contrainte… nous la vivons au quotidien… sauf Crésus ! Ex : Comment vais-je payer le loyer si j'emprunte pour la voiture ? Dr Lucien Mias

17 Annexes Sommaire - Hiérarchie des besoins et raisonnement face à un résident dénutri Conséquences de la satisfaction ou non des besoins. - Choix d’une théorie de soins pour bâtir un projet - Le management des équipes soignantes en fonction des projets... I - Dans un projet médical de soins on peut opter pour un… management hiérarchique pour la réalisation de diagnostics et de soins II - Dans un projet gérontologique du prendre soin on doit choisir un ... management participatif pour aider le résident à rester autonome - Pour un final explosif… Évolution des besoins liés au grand âge. (Adapté d'un diaporama de “Agevillage”) Dr Lucien Mias

18 BESOINS et GOÛTS Satisfaits Insatisfaits Enfermement Tristesse
Face à un résident dénutri... BESOINS et GOÛTS Reconnus Non Reconnus Satisfaits Insatisfaits Besoin de se réaliser Apprendre - “Être” au travers des activités d’éveil et animations (jeux, culture, ateliers) Ouverture et participation au projet de vie Enfermement Besoin d’estime de soi Être valorisé - Reconnaissance de ses goûts , de ses besoins, de ses envies, de ses “oui” de ses “non” Plaisir Image de soi positive Tristesse Image négative Motivation Besoin d'estime des autres Tolérance à table - Handicap, etc. Frustration Acceptation de l’institution et de son état Besoin d'appartenance Convivialité - Fêtes - Anniversaire , etc. Refoulement Envie de consommer Le soignant qui aborde le résident au moment du repas véhicule toute sa conception de la nutrition tout comme il véhicule, sans s'en rendre compte vraiment, sa conception de la vieillesse. Les réponses et les actes qu'il pose dépendent et découlent de là. C'est pourquoi, il est important d'amener une réflexion et des connaissances à ce sujet. Prendre en charge un sujet, c'est avant tout le reconnaître sur tous les plans au travers de ses besoins. Cette reconnaissance optimise la démarche, qu'elle soit curative ou préventive. Respecter les choix d'éthique. De plus, chacun est libre d'accepter ou de refuser. Il faut une stimulation quotidienne en suscitant la relation avant de proposer la prise du repas. La prise en charge consiste à augmenter les apports hydriques mais en supprimant les boissons sucrées avant et pendant le repas (coupe-faim) et à augmenter tous les apports nutritionnels (protéines, calories, vitamines, calcium ...) mais en supprimant l'entrée (coupe-faim) Les humanistes soulignent que certains individus peuvent tolérer la douleur, la faim et beaucoup d'événements qui sont sources de tension pour atteindre ce qu'ils considèrent comme un accomplissement personnel. Voir détails sur texte Besoin de propriété Chambre personnalisée - Place à table - Goûts, etc. Refus de s’alimenter Besoin de sécurité Horaires des repas à heures fixes Rappel pour ceux qui oublient... Maintien de l'autonomie Régression psychomotrice Besoin physiologique Quantité et Qualité - Équilibre des apports hydriques - Élimination des déchets Évolution naturelle du vieillissement Mort Dr Lucien Mias Source d'inspitration : La prise en charge des personnes âgées dénutries et à risque de dénutrition, équipe USLD d’Uzés., G et G, n° 70, 2001

19 Choix d’une théorie de soins pour bâtir un projet
La théorie en soins infirmiers est "un ensemble d'idées, de concepts, de principes ou de connaissances aidant à la compréhension des situations de soins et guidant la pratique soignante." (Terminologie des Soins Infirmiers). A-t-on besoin d'une théorie pour bien soigner ? OUI, pour relier de mémoire entre eux, les événements observés. Elles se répartissent en 6 grandes écoles dont voici la liste : École des besoins (Henderson, Orem) - de l'interaction (Peplau, King) - des effets souhaités (Calista Roy, Neuman) - de la promotion de la santé (M. Allen et le modèle McGill) - de l'être humain unitaire (Martha Rogers, Parse) - du caring (Leninger, Watson) Il existe environ 23 théories de soins... Une théorie ça sert à quoi ? • La théorie des besoins (V. Henderson) Exemple : en prenant en compte le besoin d'apprendre du patient on débouche directement sur la nécessité d'informer le patient sur les différents aspects de sa maladie. A-t-on besoin de "théorie" pour soigner ? Il n'est pas de soin sans théorie minimale de soins. Un soin sans théorie ne se définirait qu'au présent et serait l'œuvre d'un soignant qui n'aurait ni capacité d'observation, ni mémoire, ni faculté de relier les événements entre eux. Un tel soignant serait constamment immergé dans le soin et s'interdirait toute prise de distance vis-à-vis de ce qu'il fait, vis-à-vis des patients, vis-à-vis des demandes médicales. Un tel soignant serait dangereux pour lui-même, pour les patients, pour la profession infirmière dans son ensemble. Le guide du Service de Soins Infirmier consacré à la Terminologie des Soins Infirmiers définit la théorie en soins infirmiers comme : "un ensemble d'idées, de concepts, de principes ou de connaissances aidant à la compréhension des situations de soins et guidant la pratique soignante." Les théories ont quatre fonctions principales : - un rôle coordinateur ou unificateur la théorie des besoins ou celle de l'interaction permettent de coordonner ou d'unifier la prise en compte des besoins du patient ou la relation établie avec le patient dans le cadre des soins infirmiers ; - un rôle méthodologique elle permet d'établir une méthode pour la recherche scientifique et la classification des faits, la théorie des besoins ou la théorie de l'interaction proposent une méthode pour classifier les données relatives aux besoins des patients ou aux interactions soignants/soignés ; - un rôle heuristique elle induit la découverte de phénomènes passés jusqu'ici inaperçus ou dont on n'avait pas perçu la portée ou l'importance clinique ou théorique. La théorie des besoins en prenant en compte le besoin d'apprendre du patient débouche directement sur la nécessité d'informer le patient sur les différents aspects de sa maladie. - un rôle explicatif elle nous renseigne sur la nature du soin. La théorie des besoins, comme celle de l'interaction permettent d'expliquer les soins infirmiers, c'est-à-dire de déplier une réalité extrêmement complexe. Laquelle choisir ? • La théorie de Virginia Henderson a été choisie comme théorie de référence en France. Ce choix, orienté soins médico-chirurgicaux, mérite en gérontologie d'être modulé grâce aux travaux de Collière, Berger-Mailloux et relooké Walter Hesbeen. En géronto-psychiatrie la théorie de Peplau serait-elle plus pertinente ? Dr Lucien Mias

20 Le management de l’équipe soignante… et le projet
Pré-requis : le soignant ne peut promouvoir l'autonomie des résidents... que si on lui permet d'exercer de façon autonome. Dans un projet médical de soins, on peut opter pour un… management hiérarchique pour l'exécution d'actes de diagnostic et de soin. La prise en soins de la personne est celle du "corps qu'elle a", corps objet, pour la satisfaction des soignants (la dynamique du "sauveur" idéalise la pratique du soignant). Dans un projet gérontologique qui veut prendre soin, on doit choisir un … management participatif pour que chacun pense à l'autonomie du résident. Dans son approche théorique, Hesbeen introduit un concept central : celui du corps objet, corps-sujet. Pour lui, le corps-objet « ou corps que l’on a est celui sur lequel s’est fondée la médecine scientifique que nous connaissons actuellement et qui regroupe, nécessairement, tous les médecins et tous les paramédicaux, du moins par la nature de leur formation initiale ». Quant au corps-sujet, HESBEEN le définit comme suit « le corps sujet ou corps que l’on est celui qui ne peut se limiter à un ensemble d’organes, de membres et de fonctions. […] Il est celui qui ne peut se soumettre entièrement à la rationalité de l’autre, ni correspondre parfaitement aux théories et outils utilisés par les professionnels ». C’est ce qui fonde l’attention particulière accordée par la soignante à la personne soignée. Ici, l’approche généraliste n’a pas sa place. La soignante s’occupe du corps-sujet quand elle combine les différents éléments cités par HESBEEN, connaissances, habiletés, savoir-être, intuition, dans le but d’aider la personne dans une situation singulière, et pas seulement lors de maladie. Mais pour HESBEEN, “prendre soin” reste complexe. Dans cette vision systémique, tout être humain est lui-même un ensemble de cellules qui interagissent entre elles ; et chaque individu interagit avec son environnement et inversement. Ceci met en évidence les répercussions multiples que peuvent avoir les interventions infirmières sur le système “individu” et “individu dans son environnement”. Les soins à la personne s'occupent du "corps qu'elle est", corps-sujet, pour l'aider. Le soignant est co-auteur du projet de "prendre soin" de l'équipe. Il situe son action dans une démarche réflexive de concertation en équipe. Dr Lucien Mias

21 Préalables à instaurer
• Le projet de soins établi en commun par l'équipe est la référence. • Les audits informels par un tiers instruit de gérontologie sont réguliers pour vérifier s'il y a cohérence entre le projet et les pratiques. • La définition de l'organisation du travail pour atteindre l'objectif est laissée en première analyse, à ceux qui sont en première ligne sur le front de l'action. • Chacun se doit d’essayer de ne rien dire qu’il ne puisse faire et de ne rien faire qu’il ne puisse dire. • L'erreur précoce, non considérée comme une faute, est acceptée. • La compétence doit être doublé d’esprit d’observation, de bon sens et d’imagination laquelle permet la découverte et la création. • Toute contribution n’est jamais inutile, ni dérisoire, ni négligeable. • Aucun choix n’est immuable : la vérité ne peut se trouver que dans la vie et non dans des concepts. On travaille mieux : - quand on va au travail avec plaisir ou tout au moins sans déplaisir ; - quand on a une activité de recherche ; - quand le travail est socialement reconnu et donc gratifiant ; - quand dans son action on découvre le sens de ce qu’on fait ; - quand il est permis d’organiser les détails de son action selon sa personnalité (autonomie, auto-contrôle et responsabilisation) ; - quand on n’est pas angoissé (le droit à l'insuccès précoce est reconnu) ; - quand on est en situation de sécurité dans l’équipe (réunion d'information et de discussion ouverte, transparence des décisions) ; - quand on est placé devant la nécessité de trouver des solutions plutôt que d’utiliser le même moyen apporté par d’autres ) ; - quand le but à atteindre paraît accessible eu égard aux résultats intermédiaires ; - quand son statut dans le groupe est positif (être ignoré est inhibant) ; - quand la définition du rôle, clairement déterminé, n’empêche pas d’interférer dans la hiérarchie ; - quand on sait que le mode de travail actuel est transposable ailleurs (entreprise, maison ou association) et affine l’intelligence (l’efficacité). - quand on a une méthodologie commune d'étude des problèmes. Pour travailler en équipe il faut, de la cueillette des données à l'évaluation, avoir la même démarche et choisir une méthodologie de résolution des problèmes. Pour cette dernière nous avons défini cinq principes : nécessité, simplicité, économie, efficacité, pré-action. Dr Lucien Mias

22 Manager "La vision systémique fait une large place au savoir-faire et aux apprentissages" LES 3 INSTRUMENTS POUR DIRIGER 1) Apporter une vision inspiratrice. 2) Diriger par l'exemple. 3) Pratiquer un management transparent et visible. LA DÉLÉGATION 1) Écouter de toutes ses oreilles. 2) En référer à ceux qui réalisent l'action. 3) Déléguer. Idées en vrac... • Dans le cadre d'un projet de vie argumenté pour promouvoir l'autonomie des résidents, le fait de ne pas inclure l'autonomie des soignants est un non sens et conduit à l'échec. • On ne respecte les clauses d'un contrat que si on a participé à la rédaction de ses clauses. • On confond souvent "pouvoir" avec "autorité". Appliquer le principe de subsidiarité n'empêche pas le directeur d'être le référent final d projet de vie. • Exister en tant que sujet qui doit s'adapter à la situation avec les moyens dont il dispose. Et savoir argumenter ses demandes de moyen pour qu'on ne retrouve pas du matériel neuf dans un placard après achat "émotif" le felling du représentant ayant joué... • Etre responsable de son poste de travail en particulier pour ne pas hypothéquer le devenir de son EHPAD en général est une vision positive de l'estime de soi et des autres. Le management doit aussi utiliser la pyramide de Maslow... • Ne plus être un rouage : s'autonomiser nécessite un effort de réflexion, pour ne pas “perdre sa vie à la gagner”. • Dès qu'on a un diplôme (ENA, IDE ou AS !) on considère que l'on peut humilier l'autre "en devenir" et qu'on doit être au garde à vous devant celui "devenu". • De Gaulle avait fait de la participation le grand projet du siècle. • La qualité est faite de détails mais la qualité n'est pas un détail disait déjà Michel Ange. 4) Instaurer un management horizontal. LES FONDEMENTS DE LA PERFORMANCE : la passion du changement. 1) Évaluer chacun sur sa passion du changement. 2) Créer un climat de challenge.  3) Favoriser les initiatives des champions de l'innovation. Dr Lucien Mias

23 ÉVOLUTION DES BESOINS LIÉS AU GRAND ÂGE
retentissement • Logement • Déplacements • Établissements d’Accueil • Associations • Services de proximité •  Commerces • Assurances, banques, mutuelles •  Médicaux et para-médicaux • Organismes publics • Notaires, obsèques • Familles 1) L'impact du processus de vieillissement sur les organes des sens (l'oeil, l'oreille) et l'appareil locomoteur puisque, si l'on perd son autonomie, on risque d'être coupé du monde. 2) D'où la question simple mais à laquelle ù est difficile de répondre : qu'est-ce que le vieillissement ? Peut-on le ralentir ? 3) L'organisme d'une personne âgée est plus fragile : la fréquence et la gravité des maladies s'accroissent. Il faut connaître ces pathologies pour les détecter et, si possible, les éviter. 4) L'homme est un être pensant ; tant qu'il conserve sa mémoire, sa capacité de réfléchir, il reste pleinement un être humain, quels que soient ses handicaps physiques. Préserver ses capacités intellectuelles est donc un objectif primordial et quelques recommandations peuvent être faites à ce sujet. 5) L'OMS distingue trois aspects de la santé : physique, mentale et sociale. Examiner la santé sociale de l'homme âgé, c'est-à-dire ses rapports avec la société, est d'autant plus important qu'il devient impératif et urgent d'améliorer la cohabitation entre les personnes âgées et la société. 6) Au-delà de 80 ans, l'organisme devient plus fragile, les risques d'isolement, d'exclusion, de dépendance s'accroissent. Il faut les diminuer et les retarder à la fois pour accroître le confort des personnes âgées et maîtriser la charge qui en résulte pour la société. 7) Pour améliorer la qualité de vie, il faut mieux analyser les facteurs susceptibles de réduire l'inquiétude associée à l'avancement en âge ainsi que ceux qui expliquent le rejet de la vieillesse et de la mort dans la société contemporaine. Le miroir, les yeux des autres, font percevoir, chaque jour, le temps qui s'enfiJit. C'est pour les uns la cause d'une apathie résignée, pour les autres la source d'un besoin d'agir. Il faut aider chacun à trouver son équilibre. 8) En conclusion, nous récapitulerons les conseils qu'il est, en l'état actuel de nos connaissances, possible de donner pour prolonger le bien-vivre, c'est-à-dire pour un bien-vieillir. Les personnes de plus de 60 ans, qui étaient 12,5 millions en 2000, seront 17 millions en 2020 et près de 21,5 millions en 2040, soit près du tiers de la population globale. Les plus de 80 ans, seront 7 millions en 2040, trois fois plus qu'en 2000. Dr Lucien Mias Adapté d'une diapo de "Agevillage" Rapport de la Cour des Comptes

24 Merci de votre attention !
Dr Lucien Mias


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