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Le patient en détresse respiratoire en fin de vie

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Présentation au sujet: "Le patient en détresse respiratoire en fin de vie"— Transcription de la présentation:

1 Le patient en détresse respiratoire en fin de vie
Prise en charge et accompagnement Delabye Kathy Avec l’aide du Dr Vanderhofstadt Claire

2 Plan Définition de la dyspnée Signes de la dyspnée
Etiologie des dyspnées Dyspnées chroniques à domicile Liens entre dyspnée et anxiété Crise d’angoisse et détresse respiratoire: liens Les différentes approches de prise en charge et d’accompagnement Cas vécus Réussite d’une PEC à domicile SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

3 Définition de la dyspnée
La dyspnée est une sensation subjective d’une difficulté à respirer La détresse respiratoire apparaît lorsqu’un des signes suivants s’y ajoute :  anxiété, polypnée, agitation + ou -,  de l’effort respiratoire, cyanose, sensation de mort imminente, etc. Polypnée = respiration rapide et superficielle SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

4 Signes de la dyspnée Examen clinique primordial  caractéristiques dyspnée  diagnostic Bradypnée inspiratoire (FR ≤ 16/min) + tirage + cornage  Dyspnée par obstruction (oropharyngée, laryngée, etc) Bradypnée expiratoire + sibilances  Asthme La polypnée (FR ≥ 20/min)  Atteintes pulmonaires ou pleurales Cornage = bruit lors de l’inspiration Bradypnée expiratoire = le thorax se vide moins vite de son air lors de l’expiration Sibilances = sifflement respiratoire SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

5 Signes de la dyspnée (suite)
La dyspnée de Cheynes-Stokes  Lésions encéphaliques ou diencéphaliques  Perturbations métaboliques sévères (coma hyperazotémique) La dyspnée de Kussmaul (inspiration profonde - apnée - expiration profonde – apnée)  Acidoses : acidocétose diabétique SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

6 Etiologie des dyspnées
La dyspnée : Oropharyngée (rare): Cancers locaux , infections... Laryngée : oedème de Quincke, corps étrangers, cancers, épiglottite, etc Par obstruction trachéale : compression médiastinale et tumeurs trachéales, asthme Par atteinte pulmonaire : infection, cancers, BPCO avec surinfection SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

7 Etiologie des dyspnées (suite)
La dyspnée : D'origine pleurale : pneumothorax, pleurésie D'origine cardio-vasculaire : embolie pulmonaire, OAP D'origine métabolique : acidose métabolique (diabète, insuff rénale...) D'origine neurologique : atteinte des centres respiratoires ( Cheyne-Stokes, Kussmaul...) Pleurésie = inflammation de la plèvre Embolie = obstruction des artères pulmonaires ou de leurs branches par des embols Oedeme pulmonaire aigu = envahissement des alvéoles pulmonaires par du plasma sanguin Acidose métabolique = trouble de l’équilibre acido-basique de l’organisme avec excès d’acide dans l’organisme SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

8 Etiologie des dyspnées (suite)
La dyspnée : Atteinte des muscles respiratoires neurogène ou myogène Anémie sévère Douleurs thoraciques pariétales Angoisse Anémie = diminution concentration en hémoglobine SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

9 Le patient en détresse respiratoire
A domicile : dyspnées chroniques Séquelles laryngées ou trachéales (chirurgie) Poumon Fibroses pulmonaires , Pneumopathies interstitielles Plèvre Séquelles pleurales , Epanchements pleuraux Bronches Cancer , BPCO , Asthme à dyspnée continue Paroi Maladies neuro-musculaires , Surcharge pondérale , Déformation (cypho-scoliose) Vaisseaux pulmonaires HTA pulmonaire primitive ou post embolique Autres Fibrose pulmonaire = inflammation et cicatrisation des alvéoles et des tissus intersticiels Pneumopathies interstitielles = Affections de la membrane pulmonaire SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

10 Le patient en détresse respiratoire
 résistance des voies aériennes Sécrétions abondantes Obstruction tumorale Maladies antérieures : asthme Faiblesse de la musculature respiratoire Neuropathie : paralysie du phrénique , SEP Cachexie Myopathie SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

11 Le patient en détresse respiratoire
 de la demande ventilatoire Acidose métabolique Anémie Hypermétabolisme : pyrexie, etc Défaut de ventilation perfusion Epanchement pleural, métastases SVCS Lymphangite carcinomateuse Embolies pulmonaires Insuff cardiaque et épanchement péricardique SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

12 Le patient en détresse respiratoire
Liens dyspnée  anxiété Dyspnée  symptôme subjectif Association avec l’anxiété en proportion variable Anxiété touchant le patient et la famille/les soignants  évaluation anxiété des proches sur le patient Dyspnée  angoisse de mort (mourir c’est ne plus respirer) Crainte de mourir « étouffé »  quasi universel Anxiété  hyperventilation  aggravation dyspnée   crises de panique respiratoire Aggravations de la dyspnée périodiques chez patients dyspnéiques et anxieux SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

13 Prise en charge et accompagnement Soigner et prendre soin
prendre soin = soulager les symptômes au-delà de la technicité du geste, diminuer la souffrance, favoriser l’autonomie et le confort de la personne. SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

14 Prise en charge et accompagnement
Approche physique Asseoir le patient Relaxation Kinésithérapie : exercices de contrôle de la respiration ou drainage bronchique Aussi :  l’entrée d’air en ouvrant par exemple une fenêtre, en utilisant un petit ventilateur SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

15 Prise en charge et accompagnement
Approche pharmacologique Traitement en fonction du contexte global  sévérité des symptômes  état général  acceptation du patient, etc. SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

16 Prise en charge et accompagnement
Approche pharmacologique (suite) Traitements en fin de vie 1/ Les opiacés  polypnée Patient pas encore sous morphine - 2,5 mg à 5 mg de sirop de morphine / 4 h - le soir : doubler la dose - adaptation dose fonction RR et soulagement obtenu - adaptation dose par pallier   de 30 % Patient sous morphine (antalgique) -  dose analgésique de 30 % ! Morphine s/c = doses orales/2 / 4 h ( = ½ vie plasmatique) ou par pompe en continu SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

17 Prise en charge et accompagnement
Approche pharmacologique (suite) 2/ L’encombrement trachéo-bronchique Aspiration bronchique Scopolamine ® : injection s/c de 4 à 6 amp / 24 h ou en continu  action sédative et anticholinergique   sécrétions glandes exocrines + effet bronchodilatateur Si pas d’action sédative mais effets anticholinergiques  Robinul ® (même dose que la scopolamine ®) SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

18 Prise en charge et accompagnement
Approche pharmacologique (suite) 3/ La corticothérapie Dyspnée : origine tumorale ou bronchospasmes Pulmicort ® en aérosols Médrol ® en IM , IV ou PO Aacidexam ® en s/c ( amp 5 mg / ml ) 16 mg Médrol ® ↔ 5 mg Aacidexam ® 4/ Les anxiolytiques Benzodiazépines  Xanax ® PO , Valium ® PO / IV / IM , Temesta ® PO / IV / S/C , Dormicum ® IV / S/C 5/ L’oxygénothérapie si hypoxie ( 6/ L’antibiothérapie : PO / IV / IM / S/C / Aérosols ) SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

19 Prise en charge et accompagnement Buts des traitements
1/ Les opiacés Buts  de la demande en oxygène Dilatation veineuse pulmonaire   HTP et IC Dilatation veineuse périphérique   retour veineux et  congestion cardiaque Ajuster la dose 2/ L’encombrement trachéo-bronchique La scopolamine ® et le robinul ® Effet anticholinergique  sécrétions bronchiques , sédation et amnésie avec la scopo effet bronchodilatateur SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

20 Prise en charge et accompagnement Buts des traitements
3/ La corticothérapie Buts Amélioration dyspnée en  œdème péri-tumoral ou bronchospasmes 4/ Les anxiolytiques Les benzodiazépines Effet anxiolytique Relaxant musculaire Sédatif SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

21 Prise en charge et accompagnement
Approche psychologique Ecouter Expliquer Rassurer Garder ou restaurer un climat calme Présence d’un proche ou soignant mais minimiser nombre de personnes présentes Le patient est dans l’attente d’être respecté dans ses désirs et d’être accompagné dans ses choix SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

22 Prise en charge et accompagnement
En général Analyser et respecter les souhaits Décès à domicile ou à l’hôpital Somnolence ou éveil Relativiser les propos Conseiller l’entourage Prendre l’air Se reposer en mettant en place des aides Ne pas culpabiliser Aider dans les procédures administratives relativiser: période de souffrance et de détresse émotionnelle Démarches administratives : utilité de l’assistante sociale car démarches très complexes et parfois coûteuses surtout à domicile Chaque membre de l’entourage, de la famille a ses attentes et ses souffrances propres SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

23 Prise en charge et accompagnement
En général Prévenir les épisodes de détresse respiratoire Explications Matériel Prescriptions Procédures/protocoles Travail pluridisciplinaire Travail de collaboration avec une URSP de l’hôpital Anticiper les besoins en matériel médical et médicaments SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

24 Prise en charge et accompagnement
En général Explications importantes Symptômes Râles agoniques ou gasp Effets médicamenteux Préparation de la phase ultime Disponibilité médicale Visite fréquente Favoriser le contact, le toucher, la présence Anticipation RALES AGONIQUES = son lors de la respiration suite aux mouvements des sécrétions stagnantes au niveau du pharynx/larynx/trachée/bronches consécutif à une perte du réflexe de déglutition et de toux. Peu douloureux pour le patient, mais très éprouvant pour l’entourage : la respiration est le dernier signe de vie et si elle est perçue comme difficile (par le bruit), l’agonie restera un souvenir insupportable et la présence des proches sera très éprouvante SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

25 Prise en charge et accompagnement
La sédation active Midazolam (dormicum®) en S/C ou IV Stade très avancé Souffrance insupportable pour le patient évaluation et conclusions sur base de l’expertise médicale Symptôme intolérable pour certains mais pas pour d’autres Accord du patient, souvent à sa demande Parfois: proposer et expliquer raisons, objectifs, moyens Effet réversible Interruptions Dans l’urgence  importance des prescriptions anticipées Risque de mort au bout de la seringue Ce n’est pas sur base de la souffrance des familles ou des soignants, voir ce qui est supportable pour le patient Choix du malade prioritaire mais l’avis de tous est important SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

26 Cas n°1 : Mme A BPCO au stade terminal Oxygène en continu
Perte d’autonomie Attitude agressive Besoin de tout contrôler En souffrance BPCO = Obstruction voies aériennes et poumons. Bronchite+emphysème Horaires à respecter, prévenir si retards, SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

27 Cas n°1 : Mme A Perte d’autonomie  difficile
Attitude agressive  relativiser ses propos Besoin de tout contrôler  heures de passage, téléphoner, etc. Temesta Morphine 2,5mg 2x/jour BPCO = Obstruction voies aériennes et poumons. Bronchite+emphysème Horaires à respecter, prévenir si retards, SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

28 Hémiplégie droite + perte de la parole < AVC Cancer pulmonaire
Cas n°2 : Mr B Hémiplégie droite + perte de la parole < AVC Cancer pulmonaire Encombrement bronchique Désir : dormir Scopolamine Désir: euthanasie et dormir contrairement à l’avis de son épouse SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

29 Assistance respiratoire Aspirations endo-trachéales
Cas n°3 : Mr C Myopathie Trachéotomie Assistance respiratoire Aspirations endo-trachéales Episodes d’encombrement /surinfection bronchique Hospitalisation nécessité d’aide de la part de l’épouse pour les actes techniques, épuisement de l’épouse -> hospitalisation, déculpabiliser SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

30 Cancer de la vessie en généralisation Insuffisance respiratoire
Cas n°4 : Mme D Cancer de la vessie en généralisation Insuffisance respiratoire Oxygène, temesta Désirs de la patiente Mise en place pompe morphine Décès le soir Mal vécu par la famille SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

31 REUSSITE D’UNE PEC ET D’UN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE
Disponibilité du médecin traitant 24h / 24 Disponibilité des infirmières 24 h / 24 Disponibilité du kinésithérapeute 24 h / 24 SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

32 REUSSITE D’UNE PEC ET D’UN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE
Nécessité d’une infrastructure Bonne collaboration entre les différents intervenants Importance du contact permanent entre différents prestataires, entre domicile et hôpital Réunions de concertation Suivi spontané et régulier parfois même après le décès du patient Suivi du patient et de sa famille SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

33 REUSSITE D’UNE PEC ET D’UN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE
Travail de coordination Matériel : aspiration des voies respiratoires, appareil d’aérosol , ventilation mécanique au long cours (VNI) respirateur oxygène , etc. Importance de la vitesse de livraison du matériel Collaboration avec la pharmacie SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

34 REUSSITE D’UNE PEC ET D’UN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE
Anticipation Prévoir les « si nécessaire » Prévoir les prescriptions médicales au cas où … Expliquer aux différents intervenants : médicaments prévus pour soulager et non pour tuer… SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

35 « Ne jamais ramener l’approche de la personne aux aspects immédiats de son âge, de sa maladie ou de son handicap. Au-delà de son état de santé, la personne doit être reconnue dans son humanité, ses valeurs et ses droits. » Haute Autorité de Santé (2004) : L’accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches : recommandations

36 FIN


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