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1 Le patient en détresse respiratoire en fin de vie Delabye Kathy Avec laide du Dr Vanderhofstadt Claire Prise en charge et accompagnement.

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1 1 Le patient en détresse respiratoire en fin de vie Delabye Kathy Avec laide du Dr Vanderhofstadt Claire Prise en charge et accompagnement

2 2 Plan Définition de la dyspnée Signes de la dyspnée Etiologie des dyspnées Dyspnées chroniques à domicile Liens entre dyspnée et anxiété Crise dangoisse et détresse respiratoire: liens Les différentes approches de prise en charge et daccompagnement Cas vécus Réussite dune PEC à domicile SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

3 3 Définition de la dyspnée La dyspnée est une sensation subjective dune difficulté à respirer La détresse respiratoire apparaît lorsquun des signes suivants sy ajoute : anxiété, polypnée, agitation + ou -, de leffort respiratoire, cyanose, sensation de mort imminente, etc. SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

4 4 Examen clinique primordial caractéristiques dyspnée diagnostic Bradypnée inspiratoire (FR 16/min) + tirage + cornage Dyspnée par obstruction (oropharyngée, laryngée, etc) Bradypnée expiratoire + sibilances Asthme La polypnée (FR 20/min) Atteintes pulmonaires ou pleurales SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 Signes de la dyspnée

5 5 La dyspnée de Cheynes-Stokes Lésions encéphaliques ou diencéphaliques Perturbations métaboliques sévères (coma hyperazotémique) La dyspnée de Kussmaul (inspiration profonde - apnée - expiration profonde – apnée) Acidoses : acidocétose diabétique Signes de la dyspnée (suite) SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

6 6 La dyspnée : Oropharyngée (rare): Cancers locaux, infections... Laryngée : oedème de Quincke, corps étrangers, cancers, épiglottite, etc Par obstruction trachéale : compression médiastinale et tumeurs trachéales, asthme Par atteinte pulmonaire : infection, cancers, BPCO avec surinfection SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 Etiologie des dyspnées

7 7 La dyspnée : D'origine pleurale : pneumothorax, pleurésie D'origine cardio-vasculaire : embolie pulmonaire, OAP D'origine métabolique : acidose métabolique (diabète, insuff rénale...) D'origine neurologique : atteinte des centres respiratoires ( Cheyne-Stokes, Kussmaul...) SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 Etiologie des dyspnées (suite)

8 8 La dyspnée : Atteinte des muscles respiratoires neurogène ou myogène Anémie sévère Douleurs thoraciques pariétales Angoisse Etiologie des dyspnées (suite) SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

9 9 A domicile : dyspnées chroniques Séquelles laryngées ou trachéales (chirurgie) Poumon Fibroses pulmonaires, Pneumopathies interstitielles Plèvre Séquelles pleurales, Epanchements pleuraux Bronches Cancer, BPCO, Asthme à dyspnée continue Paroi Maladies neuro-musculaires, Surcharge pondérale, Déformation (cypho-scoliose) Vaisseaux pulmonaires HTA pulmonaire primitive ou post embolique Autres Le patient en détresse respiratoire SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

10 10 résistance des voies aériennes Sécrétions abondantes Obstruction tumorale Maladies antérieures : asthme Faiblesse de la musculature respiratoire Neuropathie : paralysie du phrénique, SEP Cachexie Myopathie Le patient en détresse respiratoire SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

11 11 de la demande ventilatoire Acidose métabolique Anémie Hypermétabolisme : pyrexie, etc Défaut de ventilation perfusion Epanchement pleural, métastases SVCS Lymphangite carcinomateuse Embolies pulmonaires Insuff cardiaque et épanchement péricardique Le patient en détresse respiratoire SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

12 12 Liens dyspnée anxiété Dyspnée symptôme subjectif Association avec lanxiété en proportion variable Anxiété touchant le patient et la famille/les soignants évaluation anxiété des proches sur le patient Dyspnée angoisse de mort (mourir cest ne plus respirer) Crainte de mourir « étouffé » quasi universel Anxiété hyperventilation aggravation dyspnée crises de panique respiratoire Aggravations de la dyspnée périodiques chez patients dyspnéiques et anxieux Le patient en détresse respiratoire SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

13 13 Soigner et prendre soin Prise en charge et accompagnement SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

14 14 Approche physique Asseoir le patient Relaxation Kinésithérapie : exercices de contrôle de la respiration ou drainage bronchique Aussi : lentrée dair en ouvrant par exemple une fenêtre, en utilisant un petit ventilateur Prise en charge et accompagnement SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

15 15 Approche pharmacologique Traitement en fonction du contexte global sévérité des symptômes état général acceptation du patient, etc. Prise en charge et accompagnement SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

16 16 Approche pharmacologique (suite) Traitements en fin de vie 1/ Les opiacés polypnée Patient pas encore sous morphine - 2,5 mg à 5 mg de sirop de morphine / 4 h - le soir : doubler la dose - adaptation dose fonction RR et soulagement obtenu - adaptation dose par pallier de 30 % Patient sous morphine (antalgique) - dose analgésique de 30 % ! Morphine s/c = doses orales/2 / 4 h ( = ½ vie plasmatique) ou par pompe en continu Prise en charge et accompagnement SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

17 17 Approche pharmacologique (suite) 2/ Lencombrement trachéo-bronchique Aspiration bronchique Scopolamine ® : injection s/c de 4 à 6 amp / 24 h ou en continu action sédative et anticholinergique sécrétions glandes exocrines + effet bronchodilatateur Si pas daction sédative mais effets anticholinergiques Robinul ® (même dose que la scopolamine ® ) Prise en charge et accompagnement SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

18 18 Approche pharmacologique (suite) 3 / La corticothérapie D yspnée : origine tumorale ou bronchospasmes Pulmicort ® en aérosols Médrol ® en IM, IV ou PO Aacidexam ® en s/c ( amp 5 mg / ml ) 16 mg Médrol ® 5 mg Aacidexam ® 4/ Les anxiolytiques Benzodiazépines Xanax ® PO, Valium ® PO / IV / IM, Temesta ® PO / IV / S/C, Dormicum ® IV / S/C 5/ Loxygénothérapie si hypoxie ( 6/ Lantibiothérapie : PO / IV / IM / S/C / Aérosols ) Prise en charge et accompagnement SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

19 19 Prise en charge et accompagnement Prise en charge et accompagnement Buts des traitements 1/ Les opiacés Buts de la demande en oxygène Dilatation veineuse pulmonaire HTP et IC Dilatation veineuse périphérique retour veineux et congestion cardiaque Ajuster la dose 2/ Lencombrement trachéo-bronchique La scopolamine ® et le robinul ® Buts Effet anticholinergique sécrétions bronchiques, sédation et amnésie avec la scopo effet bronchodilatateur SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

20 20 3/ La corticothérapie Buts Amélioration dyspnée en œdème péri-tumoral ou bronchospasmes 4/ Les anxiolytiques Les benzodiazépines Buts Effet anxiolytique Relaxant musculaire Sédatif SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 Prise en charge et accompagnement Prise en charge et accompagnement Buts des traitements

21 21 Approche psychologique Ecouter Expliquer Rassurer Garder ou restaurer un climat calme Présence dun proche ou soignant mais minimiser nombre de personnes présentes Le patient est dans lattente dêtre respecté dans ses désirs et dêtre accompagné dans ses choix Prise en charge et accompagnement SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

22 22 En général Analyser et respecter les souhaits Décès à domicile ou à lhôpital Somnolence ou éveil Relativiser les propos Conseiller lentourage Prendre lair Se reposer en mettant en place des aides Ne pas culpabiliser Aider dans les procédures administratives Prise en charge et accompagnement SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

23 23 En général Prévenir les épisodes de détresse respiratoire Explications Matériel Prescriptions Procédures/protocoles Travail pluridisciplinaire Travail de collaboration avec une URSP de lhôpital Prise en charge et accompagnement SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

24 24 En général Explications importantes Symptômes Râles agoniques ou gasp Effets médicamenteux Préparation de la phase ultime Disponibilité médicale Visite fréquente Favoriser le contact, le toucher, la présence Anticipation Prise en charge et accompagnement SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

25 25 La sédation active Midazolam (dormicum®) en S/C ou IV Stade très avancé Souffrance insupportable pour le patient évaluation et conclusions sur base de lexpertise médicale Symptôme intolérable pour certains mais pas pour dautres Accord du patient, souvent à sa demande Parfois: proposer et expliquer raisons, objectifs, moyens Effet réversible Interruptions Dans lurgence importance des prescriptions anticipées Risque de mort au bout de la seringue SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 Prise en charge et accompagnement

26 26 BPCO au stade terminal Oxygène en continu Perte dautonomie Attitude agressive Besoin de tout contrôler En souffrance Cas n°1 : Mme A SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

27 27 Perte dautonomie difficile Attitude agressive relativiser ses propos Besoin de tout contrôler heures de passage, téléphoner, etc. Temesta Morphine 2,5mg 2x/jour Cas n°1 : Mme A SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

28 28 Hémiplégie droite + perte de la parole < AVC Cancer pulmonaire Encombrement bronchique Désir : dormir Scopolamine Cas n°2 : Mr B SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

29 29 Myopathie Trachéotomie Assistance respiratoire Aspirations endo-trachéales Episodes dencombrement /surinfection bronchique Hospitalisation Cas n°3 : Mr C SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

30 30 Cancer de la vessie en généralisation Insuffisance respiratoire Oxygène, temesta Désirs de la patiente Mise en place pompe morphine Décès le soir Mal vécu par la famille Cas n°4 : Mme D SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

31 31 REUSSITE DUNE PEC ET DUN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE Disponibilité du médecin traitant 24h / 24 Disponibilité des infirmières 24 h / 24 Disponibilité du kinésithérapeute 24 h / 24 SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

32 32 REUSSITE DUNE PEC ET DUN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE Nécessité dune infrastructure Bonne collaboration entre les différents intervenants Importance du contact permanent entre différents prestataires, entre domicile et hôpital Réunions de concertation Suivi spontané et régulier parfois même après le décès du patient SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

33 33 Travail de coordination Matériel : aspiration des voies respiratoires, appareil daérosol, ventilation mécanique au long cours (VNI) respirateur oxygène, etc. Importance de la vitesse de livraison du matériel Collaboration avec la pharmacie REUSSITE DUNE PEC ET DUN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

34 34 Anticipation Prévoir les « si nécessaire » Prévoir les prescriptions médicales au cas où … Expliquer aux différents intervenants : médicaments prévus pour soulager et non pour tuer… REUSSITE DUNE PEC ET DUN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

35 35 « Ne jamais ramener lapproche de la personne aux aspects immédiats de son âge, de sa maladie ou de son handicap. Au-delà de son état de santé, la personne doit être reconnue dans son humanité, ses valeurs et ses droits. » Haute Autorité de Santé (2004) : Laccompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches : recommandations

36 36 FIN


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