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I ntroduction Nutrition = fonction vitale 1 patient sur 5 dénutri à lentrée à lhôpital 73 à 85% des patients hospitalisés dénutris = « dénutrition nosocomiale.

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2 I ntroduction Nutrition = fonction vitale 1 patient sur 5 dénutri à lentrée à lhôpital 73 à 85% des patients hospitalisés dénutris = « dénutrition nosocomiale » Pilier de la prise en charge du patient en réanimation 04/10/2012 2La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

3 Déficit énergétique = 2 patients/3 Complications infectieuses Durée dhospitalisationDurée ventilation mécanique 04/10/2012 3La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

4 04/10/2012 4La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

5 Sommaire I. Rappels physiologiques; efficience dune nutrition entérale et intérêt de son initiation précoce I.I Intérêt physiologique de la voie entérale I.II Inconvénients dune nutrition parentérale I.III Intérêts dune NE précoce I.IV Les divers produits de NE utilisés dans notre service II. Présentation du nouveau protocole II.I Exemples dinitiation de N.E II.II Comparatif ancien/nouveau protocole II.III Facteurs dinterruption de la NE II.IV Difficultés rencontrées pour linstaurer dans les pratiques III. Bénéfices de ce nouveau protocole après E.P.P Conclusion 04/10/2012 5La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

6 I. Rappels physiologiques; efficience dune NE et intérêt de son initiation précoce I.I Intérêt physiologique de la voie entérale Maintien trophicité villositaire intestinale Lutte contre latrophie des muqueuses Lutte contre la translocation bactérienne 04/10/2012 6La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

7 Villosités intestinales normales Détérioration villositaire Translocation bactérienne 04/10/2012 7La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

8 Meilleur équilibre glycémique stimulation sécrétion hormones digestives (Incrétines) Libération des incrétines par le TD: GIP + GLP1 actives Apport glucidique par voie entérale Diminution glucagon, Diminution de la libération de glucose par le foie Augmentation de linsuline, augmentation du captage et stockage du glucose dans le muscle et tissu adipeux Contrôle glucose plus stable 04/10/2012 8La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

9 I.II Inconvénients dune NP MORBIDITE ACCRUE Complications précoces: Infectieuses Hyperglycémie Troubles ioniques Complications tardives: Métaboliques Hépatobiliaires Complications mécaniques ( liées à la voie dabord) 3 à 5 x + coûteuse quune NE 04/10/2012 9La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

10 I.III Intérêts dune NE précoce Début NE sous 48h Diminution mortalitéDiminution complications infectieusesDiminution séjour à lHôpital 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

11 I.IV Les divers produits de NE utilisés dans notre service 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

12 Support nutritionnel en Réanimation : Hypermétabolisme, hypercatabolisme Besoins azotés augmentés couverture des besoins : solutions nutritives hypercaloriques et hyperazotées thérapeutique immunomodulante : modulation de la réponse inflammatoire: acides gras ω 3, en particulier EPA et DHA défense contre le stress oxydant: apport de nutriments antioxydants 04/10/2012La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente12

13 Mélanges polymériques (1) Nutriments peu ou pas dégradés digestion complète dans le tube digestif. Conviennent dans la majorité des cas. Sondalis® HP Energy sans fibres: 1500 kcal/litre; 12g N/litre EPA: 820mg/litre DHA: 550mg/litre ω6/ω3 = 2,4 Mégareal® +/- fibres: 1400 kcal/litre; 11g N/litre EPA: 1800mg/litre DHA: 1130mg/litre ω6/ω3 = 2 04/10/201213La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

14 Mélanges polymériques (2) Pour le traitement de la diarrhée, deux produits contenant une fibre soluble, la gomme de guar partiellement hydrolysée: GI Control®: Isocalorique Normoprotidique Sondalis® T Energy: Hypercalorique Normoprotidique Utilisation ponctuelle sur de courtes durées: 4 à 5 jours maximum. 04/10/2012La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente14

15 Mélanges semi-élémentaires Nutriments partiellement hydrolysés digestion et absorption facilitées. Indications: - insuffisances pancréatiques - grêles courts - syndromes de malabsorption - jéjunostomies basses Peptamen® AF (= sans Arginine) Hypercalorique: 1500 kcal/litre Hyperprotidique : 15g N/litre Enrichi en acides gras oméga 3: EPA: 1840mg/litre DHA: 960 mg/litre ω6/ω3 = 2 04/10/201215La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

16 Modulis® Anti Ox Complexe antioxydant destiné à supplémenter la nutrition entérale, contenant: - Glutamine (acide aminé conditionnellement indispensable) - Vitamines et minéraux antioxydants (vitamines C, E, β carotène; Sélénium, Zinc) Sutilise en association avec: - Sondalis® HP Energy - Peptamen® Recommandé chez des patients présentant un stress majeur: - Polytraumatisés - Brûlés 04/10/2012La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente16

17 II. Présentation du nouveau protocole (recommandations SFNEP) 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

18 II.I Exemples dinitiation de N.E Mr X, 1m 75, 70kg initiation optimale Nutrition entérale par du Megareal. Consultation du tableau énergétique par médecin pour prescription adaptée aux besoins caloriques de Mr X. 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

19 Mise en place de la SNG type Drip. 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

20 Fixation Drip. Astuce: Fixer avec du sparadrap non tissé extensible type Méfix, après avoir séché la peau du patient. Utiliser un interface type hydro colloïde pour la fixation sur la joue. 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

21 Vérification radiologique (Abdomen Sans Préparation) du Drip: Indispensable avant de débuter une Nutrition Entérale 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

22 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

23 H 0 : 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

24 H+4 : TV= 80 ml 50ml 30ml 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

25 H+8: TV= 30 ml 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

26 H+12: TV=120ml 50ml 20ml A lobtention de la cible énergétique: réaliser un TV/24h 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

27 Mme K, 1m60, 57kg initiation retardée digestion difficile Nutrition par Peptamen AF Consultation du tableau énergétique par médecin pour prescription adaptée aux besoins caloriques de Mme K. 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

28 H0 : 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

29 H+4 : TV= 160 ml 50ml 10ml Jeter 10ml, les noter sur feuille de surveillance 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

30 Mise en place de lErythromycine® (Antibiotique de la famille des macrolides) Posologie: 2 x 250mg/jour pdt 5 jours Effet stimulant sur les récepteurs de la motilité gastrique Contractions gastriques Accélération de la vidange gastrique Précautions dadministration: - Dilué dans 100ml de NaCl0.9% - IVL > 20min sinon Troubles du rythme 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

31 H+8 : TV= 220ml 50ml 70ml Jeter 70ml, les noter sur feuille de surveillance 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

32 Mise en place du Primperan® (Antiémétique, antagoniste de la Dopamine) Posologie: 4x10mg/jour pdt 5 jours Contractions gastriques antrales Relâche le sphincter pylorique Péristaltisme duodénum + jéjunum Vidange gastrique + Transit intestinal 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

33 H12 550ml=> poursuite ttt+ mise en déclive H+12: TV= 550ml 50ml 400ml - Arrêt NE - Mise en déclive de la SNG pendant 4h 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

34 H+16: 6 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

35 H+20: TV= 120ml 6 6 A lobtention de la cible énergétique: réaliser un TV/24h 04/10/201235La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente 20 50ml 20ml

36 II.II Comparatif ancien/nouveau protocole Ancien protocoleNouveau protocoleAvantages Contrôle du bon positionnement de la SNG R.TA.S.PVisualisation antro- fundique Type de SNG-Sonde Salem en place pendant une semaine -NE possible sur Salem -Salem en place maxi 48h, utilisée uniquement pour vidange gastrique -NE sur drip (polyuréthane/ silicone) consigne SFNEP -drip en place pendant 30j Moins délétère sur les parois gastriques 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

37 Ancien protocoleNouveau protocoleAvantages Initiation NENutrition débutée à 18h, après P.M NE débutée dès la P.MFavorise un apport nutritif précoce Position du patient Aucune consigneProclive 45° dans la mesure du possible Favorise la digestion et aide à la respiration (prévient de linhalation) Quantités apportées Objectif d apport standard /24h Cible énergétiqueCible adaptée aux besoins du patient Limite des TVLimite des TV à 200ml arrêt NE Limite des TV à 500ml avant arrêt Diminution du temps dinterruption 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

38 Ancien protocoleNouveau protocoleAvantages Fixation SNGFixation en 2 pointsFixation en 3 points (surtout chez les patients conscients) = recommandation de la SFNEP Limite les auto- ablations de SNG Atteinte objectifAtteinte cible en minimum 72h Atteinte cible en minimum 12h Efficience de la NE Atteinte de la cible énergétique le + rapidement possible ProkinétiquesProkinétiques débutés si TV>200ml et arrêt de la NE -Erythromycine débutée si TV>150ml à H+4 -Primperan débuté si TV>150ml à H+8 -Poursuite NE Maintien NE Systématisation thérapeutique 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

39 Ancien protocoleNouveau protocoleAvantages Consignes avant TDM/OHB/Bloc Pas de consigne-Arrêt uniquement au départ du service +/- vidange gastrique (bloc) -Reprise dès le retour dans le service Limite +++ la durée dinterruption de la NE Initiation NPNP souvent mise en place avant NE NP introduite uniquement si cible non atteinte à H+48 Moins de NP Durée initiation Prokinétiques Poursuite +/- aléatoireProkinétiques instaurés sur une durée obligatoire de 5 jours 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

40 II.III Facteurs dinterruption de la NE TV incompatibles (> 500 ml) Départs du service de courte durée : OHB, TDM, bloc de courte durée (trachéotomie chirurgicale) Départs longue durée : Blocs Opératoires de longue durée 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

41 II.VI Difficultés rencontrées pour linstaurer dans les nouvelles pratiques Réinjection des TV « sale » Prokinétiques poursuivis de manière aléatoire (recommandation de poursuivre 5 jours) Heure du changement de la tubulure DV (= possible selon la SFNEP) OHB + Examens + Blocs Post-extubation 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

42 III. Bénéfices de ce nouveau protocole après E.P.P Obtention des besoins en moins de 72h 6% 54% Initiation de la NE dans les 48h 60% 74% Absence dinterruptions dapport entéraux de plus de 6h 36% 54% 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

43 Conclusion Voie entérale bénéfique initiation précoce E.P.P. amélioration des pratiques dans notre service délai dinitiation optimisé cible nutritionnelle en maxi 72h Meilleure digestibilité cible atteinte + rapidement Charge de travail diminuée pour les soignants Appropriation rapide de ce protocole dans nos pratiques Formation du personnel et réévaluation régulière de lusage de ces recommandations LA FAIM JUSTIFIE LES MOYENS ! 04/10/ La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente


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