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Prévention de la thrombose veineuse en chirurgie orthopédique Avec la collaboration de C Vielpeau.

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1 Prévention de la thrombose veineuse en chirurgie orthopédique Avec la collaboration de C Vielpeau

2 La Thrombose…une réalité qui tue 1,5 million « dévènements thromboemboliques par an dans lUnion Européenne – Thromboses Veineuses Profondes (TVP) – Embolies Pulmonaire (EP) –Plus de décès/an Etude VITAE (VTE Impact Assesment Group in Europe) La maladie thrombo-embolique tue plus que le cancer du sein, le cancer de prostate, le SIDA et les accidents de la route réunis La loi de Santé Publique daoût 2004 vise à obtenir une réduction de 15% de la mortalité associée aux TVP jusquen 2008

3 TVP totales 50% 61% TVP proximales 17% 14% Emb. pulm cliniques 5,5% 4,5% Emb.Pulm fatales 0,2% 0,4% PTH PTG Collins : N Engl J Med 1988 Mismetti : J Thromb Haemost 2004 Incidence des thromboses sans traitement prophylactique, après PTH et PTG

4 asymptomatiquesL'incidence des thromboses veineuses profondes (TVP) asymptomatiques reste élevée –16 à 30 % selon les études – avec un risque d'embolie pulmonaire de 0,1 à 0,4 % symptomatiquesToutefois, les TVP symptomatiques sont plus rares W Geerts et al Prevention of venous thromboembolism Chest Nov ;128 (5): La chirurgie orthopédique majeure comporte un haut risque thrombo-embolique malgré une couverture thromboprophylactique par héparine de bas poids moléculaire Nicolaides AN : Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines compiled in accordance withe the scientific evidence. Int Angiol, 2001, 20, 1-37.

5 Phlébographie 9 études cliniques ont montré qu'il existait une corrélation statistique entre le nombre de phlébographies positives sans signe clinique et celui des évènements symptomatiques. La phlébographie reste un bon critère de substitution pour évaluer le risque d'évènements thrombo-emboliques avec traduction clinique. Dans tous les essais contrôlés évaluant les antithrombotiques, la découverte d'une phlébographie positive a entraîné systématiquement la mise en place d'un traitement héparinique, ce qui rend difficile l'analyse du devenir de ces phlébographies positives chez des sujets asymptomatiques. Eikelboom et al, Cohen et al. Fibrinogène marqué En 1970, Kakkar utilise la méthode du fibrinogène marqué pour étudier et dépister les thromboses veineuses. Dépistage de la thrombose veineuse

6 1970 : L'héparine non fractionnée est utilisée en par voie sous-cutanée : marque le début de l'ère des héparines de bas poids moléculaire utilisées en chirurgie générale, puis en chirurgie orthopédique : premières études avec la daltéparine sodique en thromboprophylaxie dans la chirurgie de la hanche L'énoxaparine est utilisée dès 1986, la nadroparine calcique en 1991 Historique de la prophylaxie de la thrombose

7 Malgré ce recul, il n'existe pas un consensus international et des pratiques différentes subsistent. Les antivitamines K (AVK) sont encore utilisées en particulier aux États-Unis en chirurgie orthopédique, bien qu'elles perdent du terrain au profit des HBPM.

8 Les Européens privilégient les HBPM à raison d'une injection sous- cutanée par jour, alors que les Américains sont, par exemple pour l'énoxaparine, à 2 injections par jour, du fait qu'ils l'utilisent en postopératoire et en raison de la pharmacocinétique du produit (demi-vie de 3 à 4 heures). Le développement de l'anesthésie loco-régionale a soulevé le problème du moment de la première injection de l'HBPM ; de ce fait, celle-ci est de plus en plus pratiquée 6 à 8 heures après la fin de l'acte opératoire (Samama et al.) La durée de la thromboprophylaxie est encore discutée (7 à 10 jours versus 30 à 40). Historique de la prophylaxie de la thrombose

9 RAPPELS SUR LE MÉCANISME DE LA COAGULATION ET LA PLACE DES ANTITHROMBOTIQUES M.-M. Samama Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse après chirurgie orthopédique majeure : état des lieux et place d'un inhibiteur synthétique et spécifique du facteur Xa Revue de chirurgie orthopédique 2003; 89:

10 RAPPELS SUR LE MÉCANISME DE LA COAGULATION ET LA PLACE DES ANTITHROMBOTIQUES Le temps de céphaline + activateur explore la voie intrinsèque dans sa totalité. C'est un test global de coagulation. Il permet la surveillance d'un traitement anticoagulant. Le temps de Quick ou temps de coagulation évalue la voie extrinsèque et renseigne sur la quantité de prothrombine plasmatique facteur II et de 3 autres facteurs : facteur VII ou proconvertine, facteur X Stuart et proaccélérine ou facteur Va. Ce dernier est le seul dont la synthèse ne nécessite pas l'intervention de vitamine K.

11 Mécanismes de la coagulation et points d'impact des différents antithrombotiques L'héparine non fractionnée a une action équivalente antithrombine et anti-Xa Les HBPM ont une action anti-Xa bien supérieure à leur action antithrombine Le fondaparinux sodique est un anti-Xa sélectif Les points d'action des principaux antithrombotiques M.-M. Samama Revue de chirurgie orthopédique 2003; 89:

12 HÉPARINES, HBPM ET FONDAPARINUX SODIQUE L'héparine est le plus ancien anticoagulant actif par voie veineuse, utilisé plus tard par voie sous-cutanée. L'héparine standard non fractionnée (HNF) est un polysaccharide sulfaté naturel présent dans les mastocytes et extrait industriellement de l'intestin de porc. Le poids moléculaire des chaînes d'héparine varie de à Da avec un pic de poids moléculaire moyen compris entre et Da. L'héparine n'agit qu'une fois liée à l'antithrombine III, aujourd'hui appelée antithrombine. L'antithrombine, anticoagulant naturel physiologique lent, devient, en présence d'héparine, une molécule d'action immédiate et puissante.

13 Les HBPM sont moins hétérogènes que l'héparine standard. Elles sont constituées de molécules dont les poids moléculaires se situent entre et Da (poids moléculaire moyen : Da). Leur activité est plus prévisible, leur biodisponibilité voisine de 100 % contre seulement 25 % avec l'HNF, leur durée de vie plus longue permet l'administration en une seule injection par jour dans la prophylaxie des accidents thrombo- emboliques veineux. HÉPARINES, HBPM ET FONDAPARINUX SODIQUE

14 L'hétérogénéité des molécules d'héparine (poids moléculaires variables, structures moléculaires variables), a conduit à rechercher le mécanisme d'action et il est apparu qu'une structure de 5 unités saccharidiques (pentasaccharide), distribuée au hasard sur les chaînes d'héparine était responsable de son action. C'est grâce à cette structure que l'héparine se lie à l'antithrombine et exerce ses effets anticoagulants fig. 5 et 6. Dans les préparations d'héparine NF, 30 % environ des molécules comportent cette séquence pentasaccharide. Avec les héparines de bas poids moléculaire, ce pourcentage serait encore moindre. Au moment de la dépolymérisation de la structure des molécules d'héparine, si la coupure a lieu au travers de la séquence pentasaccharidique, les molécules ne contiendront pas de pentasaccharide. HÉPARINES, HBPM ET FONDAPARINUX SODIQUE

15 C'est pour ces raisons qu'a été réalisée la synthèse, par voie chimique, d'un pentasaccharide doté de caractéristiques bien définies par rapport aux variations rencontrées avec l'héparine ou les HBPM. Le fondaparinux sodique (Arixtra® Sanofi-Synthelabo et Organon) est un inhibiteur synthétique et sélectif du facteur Xa Une fois lié à l'antithrombine, il augmente de plus de 300 fois l'activité inhibitrice naturelle de celle-ci sur le facteur X activé (Xa), empêchant ainsi l'activation de la prothrombine (facteur II) en thrombine (facteur IIa). La demi-vie d'élimination du fondaparinux sodique, indépendante de la dose administrée, est de l'ordre de 13 à 17 heures. Les taux plasmatiques maintenus à 2 heures indiquent que l'injection unique journalière est adaptée (Boneu et al ) Les essais cliniques réalisés en prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse après chirurgie orthopédique majeure ont montré sa supériorité comparativement à une héparine de bas poids moléculaire, sans entraîner une augmentation des hémorragies cliniquement pertinentes, si l'horaire de la première injection est bien respectée. HÉPARINES, HBPM ET FONDAPARINUX SODIQUE Samama MM, Gerotziafas GT, Horellou MH : Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique. Rev Prat, 2003, 53,

16 Nombreuses sources dinformations Il ny a pas de consensus, on se bornera donc à exposer les principales études et conclusions actuelles, très certainement provisoires

17 Claude Vielpeau, Benoît Lebel, Marie-Thérèse Barrelier, Michel Pégoix Thromboses veineuses profondes, dépistées par écho-doppler, après chirurgie prothétique du genou et de la hanche : à propos de 1590 cas Revue de chirurgie orthopédique 2006; 92: 153

18 20 3,4% ,6% PTG N = 586 TVP proximales TVP distales (sous-poplitées) Echo-doppler au 7è jour post-opératoire 51% ,6% 26 2,6% PTH N = ,2% Incidence des thromboses avec traitement prophylactique par HBPM C. Vielpeau

19 Événements thrombo- emboliques resencés dans 17 études James Douketis, Arch Intern Med à 10 j de traitement PTHPTGEtudes TVP phlébographiques dont proximales 16,4 % 3,8% 38,8% 7,6% 13 études 7080 patients Evénements cliniques à 3 mois dont post traitement 3,4% 2,5% 2,4% 1,4% 4 études 6089 patients

20 Risque thrombo-embolique en fonction de la thromboprophylaxie et du type de chirurgie 6e conférence de consensus de l'American College of Chest Physicians (ACCP) sur la thérapeutique antithrombotique, Pour la PTH, la prévalence des TVPP asymptomatiques et/ou symptomatiques objectivées par phlébographie est de -26,6 % dans le groupe placebo/contrôle -10,2 % sous héparine non fractionnée (HNF) à doses ajustées - 5,9 % sous héparine de bas poids moléculaire (HBPM) Geerts et al, Rosencher N, Barré J, Osman M, Samama M : Prévention thrombo- embolique en chirurgie orthopédique prothétique du membre inférieur. Maîtrise orthopédique, 2002, 117, 24-28

21 Risque thrombo-embolique en fonction de la thromboprophylaxie et du type de chirurgie 6e conférence de consensus de l'American College of Chest Physicians (ACCP) sur la thérapeutique antithrombotique, Geerts et al. Pour la chirurgie orthopédique majeure, le nombre d'évènements thrombo-emboliques reste important malgré une thromboprophylaxie bien menée par HBPM. La figure 2 indique Les taux de thromboses veineuses profondes totales (1re colonne) et proximales (2e colonne) dans trois types de chirurgie : –prothèse totale de hanche –fracture du col du fémur –prothèse totale du genou Geerts et al, Rosencher et al.

22 COMPLICATIONS VEINEUSES THROMBO-EMBOLIQUES ET MORTALITÉ après chirurgie pour fracture de hanche (1) (1) N Rosencher, C Vielpeau, J Emmerich, F Fagnani, CM Samama. Complications veineuses thrombo-emboliques et mortalité après chirurgie pour fracture de hanche : létude ESCORTE. J Thromb Haemost 2005 ; 3 :

23 Pourquoi E. S. C. O. R. T. E. ? Évolution récente des techniques anesthésiques et chirurgicales, de la prise en charge thérapeutique et médicale globale des patients opérés pour fracture de hanche La plupart des données épidémiologiques sont rétrospectives ou antérieures aux stratégies péri-opératoires actuellement utilisées dans le traitement de la fracture de hanche Les essais cliniques randomisés portent sur des patients sélectionnés ne reflétant peut-être pas ceux de la population quotidienne Quest-ce que E. S. C. O. R. T. E. ? Une étude épidémiologique française réalisée dans les conditions actuelles de prise en charge de la fracture de hanche

24 E. S. C. O. R. T. E patients inclus dans 531 centres (70% de lactivité française) ÉTUDE PROSPECTIVE DOBSERVATION, SUR UNE COHORTE DE PATIENTS CONSÉCUTIFS, OPÉRÉS POUR FRACTURE DE HANCHE AVC : Accident Vasculaire Cérébral – AIT : Accident Ischémique Transitoire Caractéristiques des patients inclus dans E.S.C.O.R.T.E. Une population cumulant les facteurs de risque : –Une population âgée et majoritairement féminine Âge médian 82 ans 63,5 % des patients sont âgés de 80 ans ou plus 75,6 % de femmes –Des facteurs de risque thrombo-embolique veineux

25 E. S. C. O. R. T. E.-des patients au profil lourd AVC : Accident Vasculaire Cérébral – AIT : Accident Ischémique Transitoire –Des patients insuffisants rénaux sévères : 15,6 % (clairance créatinine 30 ml/mn) –Des facteurs de risque cardiovasculaires 63,1 % des patients ont des antécédents cardiovasculaires 15 % des patients ont une cardiopathie ischémique

26 Résultats de létude E.S.C.O.R.T.E. Type de fracture – Plus de 90 % de fractures cervicales vraies ou trochantériennes Prise en charge chirurgicale et anesthésique

27 Type dintervention chirurgicale – 57 % dostéosynthèses Résultats de létude E.S.C.O.R.T.E. (1) Prise en charge chirurgicale et anesthésique

28 Type danesthésie –Anesthésie générale : 53,7 % des cas (n = 3 669) Résultats de létude E.S.C.O.R.T.E. Prise en charge chirurgicale et anesthésique Lassociation AG + bloc nerveux périphérique était significativement associée à une réduction de mortalité (p = 0,013) En revanche, sous AG seule ou rachianesthésie seule, le risque de décès était similaire

29 Autonomie des patients en post-opératoire –Reprise de la marche Avant sortie de lhôpital pour 73,6 % de la population (n = 4 992) À 6 mois, 49 % des patients ont un périmètre de marche > à 100 mètres et 33 % marchaient avec 2 cannes ou un déambulateur Orientation des patients –Après une durée médiane de 14 jours dhospitalisation en chirurgie Résultats de létude E.S.C.O.R.T.E. Suivi post-opératoire

30 Thrombo-prophylaxie –97,6 % (n = / 6 828) des patients étaient sous HBPM en péri-opératoire –Début de la thrombo-prophylaxie pré-opératoire : 49,4 % des cas post-opératoire : 50,6 % des cas –Durée de la thrombo-prophylaxie Parmi les patients traités par HBPM, 69,5 % (n = 3 702) ont reçu le traitement pendant au moins 4 semaines Résultats de létude E.S.C.O.R.T.E. Prise en charge thrombo-prophylactique

31 1,34 % à 3 mois [1,04 –1,64 %] (taux actuariel, n = 85) –75 cas de TVP symptomatiques, confirmées (1,18 %) –16 cas dEP symptomatiques, confirmées (0,25 %) Survenue des événements –67 % dans le 1 er mois suivant la chirurgie –15,3 % entre le premier et le 2 e mois suivant la chirurgie –17,6 % entre le 2 e et le 3 e mois suivant la chirurgie Résultats de létude E.S.C.O.R.T.E. Un faible taux dévénements thrombo-emboliques veineux symptomatiques confirmés (critère principal) TVP : Thrombose Veineuse Profonde - EP : Embolie Pulmonaire

32 –0,8 % dhémorragies majeures pendant lhospitalisation –1,2 % dhémorragies majeures (81 cas) à 6 mois 0,2 % de décès (16 cas) à 6 mois –1,0 % dhémorragies mineures (68 cas) à 6 mois –79 % des saignements sont survenus en cours dhospitalisation (116/149) Résultats de létude E.S.C.O.R.T.E. Un faible taux dévénements hémorragiques

33 Résultats de létude E.S.C.O.R.T.E. Facteurs prédictifs dETEV ETEV : Événement Thrombo-Embolique Veineux - TVP : Thrombose Veineuse Profonde - EP : Embolie Pulmonaire

34 5,2 % à 1 mois, 14,7 % à 6 mois toutes causes confondues (1 006 décès) dont : –4 % en péri-opératoire (n = 40) –36,4 % le 1 er mois (n = 366) –34,6 % entre le 1 er et le 3 e mois (n = 348) –29 % entre le 3 e et le 6 e mois (n = 292) Les 3 principales causes de décès à 6 mois –dorigine cardio-vasculaire : 26,8 % (n = 270) –syndrome de glissement avec altération de létat général : 14,5 % (n = 146) –infections pulmonaires : 5,5 % (n = 55) Résultats de létude E.S.C.O.R.T.E. Une mortalité principalement liée à des affections cardiovasculaires, chez des patients âgés à risque

35 Conclusion de létude E. S. C. O. R. T. E. (1) –Une population très âgée –Plus de la moitié des patients (63,1 %) ont des antécédents cardio-vasculaires –Environ 40 % des patients ont un état général médiocre –Une mortalité de 14,6 % à 6 mois ; elle est principalement dorigine cardio- vasculaire Conclusion générale

36 –La thrombo-prophylaxie par HBPM est initiée en pré-opératoire chez 1 patient sur 2 –La très grande majorité des patients a bénéficié dune prophylaxie prolongée par HBPM : 97,6 % des patients étaient sous traitement anti-thrombotique à la sortie de lhôpital dont 96,7 % sous HBPM –Parmi les patients traités par HBPM à la sortie de lhôpital, 69,5 % (n = 3 702) ont reçu le traitement pendant au moins 4 semaines –Le taux dETEV est faible : 1,34 % dETEV symptomatiques à 3 mois [1,04-1,64] –Le taux dévénements hémorragiques est faible : 0,8 % dhémorragies majeures pendant lhospitalisation, 1,2 % à 6 mois. Conclusion sur la thrombo-prophylaxie ETEV : Événement Thrombo-Embolique Veineux (1) N. Rosencher, C. Vielpeau, J. Emmerich, F. Fagnani, C.M. Samama. Complications veineuses thrombo-emboliques et mortalité après chirurgie pour fracture de hanche : létude ESCORTE. J Thromb Haemost 2005 ; 3 : Conclusion de létude E. S. C. O. R. T. E. (1)

37 Evaluation de la fréquence des événements thromboemboliques, des attitudes thérapeutiques et des modalités de prévention du risque thromboembolique chez des patients souffrant dun traumatisme de la jambe ou du pied nécessitant une contention sans intervention chirurgicale ECHO Doppler systématique à lablation de limmobilisation 750 investigateurs urgentistes (450 centres) Comité Scientifique Pr B Riou, anesthésiste, SAU, CHU Pitié-Salpétrière, Paris Dr N Lecoules, Urgentiste, SAU, CHU Purpan, Toulouse Dr C Rothmann, Urgentiste, SAU, CHU Bon Secours, Metz Pr M Samama, Anesthésiste, DAR, Hôp. Avicenne, Bobigny Dr M Hamadouche, Chirurgien orthopédiste Hôp. Cochin, Paris Dr P Ravaud, Epidémiologiste Inserm, Paris Dr E Bouvat, Urgentiste, médecin du sport CHU Grenoble Dr JL Bosson, Angiologue CHU Grenoble ETUDE « URGENCE » étude nationale, multicentrique, longitudinale, prospective

38 ETIOLOGIE Entorse bénigne de cheville 29 % Entorse grave de cheville 26 % Fracture avant et médio-pied 18 % Fracture de cheville uni-malléolaire 15 % Entorse avant et médio-pied 3 % Fracture de jambe 2 % Fracture arrière pied 2 % Divers 5 % 3698 patients inclus 2761 patients évaluables pour le critère principal (75 %) Hommes: 1391 (51%) / Femmes: 1358 (49%) Age : 37 ans (18 – 89) Etude « urgence »

39 Fractures : 39 % Sans fracture : 61% Contention: –Rigide : 54 % –Non rigide: 38 % –Souple: 8 % Appui –Interdit : 44 % –Partiel : 31 % –Total : 25 % Etude « urgence » conditions cliniques variées

40 Etude « urgence » Prophylaxie Antithrombotique Traités par HBPM : 61% Non traités : 39% Durée : 24 jours (extrêmes: 3 – 90 jours) Posologie en fonction du traumatisme –Dose « risque modéré » : 25% (n = 427) –Dose « risque élevé » : 75% (n= 1253) Posologie fonction du traumatisme Dose HBPM « risque élevé » Dose HBPM « risque modéré » Non traité Fracture71 %20 %9 % Non Fracture 29 %12 %59 %

41 INCIDENCE TVP/EP TVP (écho-doppler) 6.4 % –TVP Distale : 97 % –TVP symptomatique 1.0 % Embolie Pulmonaire : 1 (0.04 %) Fracture: 13 % Non fracture: 2.3 % Etude « urgence »

42 Variables associées à la survenue dune TVP Odds Ratio (IC 95%P Age > 50 ans3.14 (2.27–4.33)< Type contention (Rigide vs Semi- rigide/Souple) 2.70 (1.66–4.38)< Gravité fonctionnelle du diagnostic (Sévère vs Modéré/Faible) 1.88 (1.34–2.62)0.002 Type dappui recommandé (Sans/Partiel vs Total) 4.11 (1.72–9.86) Etude « urgence »

43 COMPLICATIONS des ANTICOAGULANTS Hémorragie: 11/1680 (0.6 %) Hémorragie sévère: 2/1680 (0,1%)

44 CONCLUSION Incidence non négligeable de TVP/EP: 6,4 % Malgré une anticoagulation « adaptée » Principaux facteurs de risque: - âge - diagnostic de sévérité (fracture) - contention rigide - absence dappui autorisé Faible risque de lanticoagulation Etude « urgence »

45 Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse périopératoire et obstétricale 2005 Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) Sous légide de la HAS

46 Absence dargument pour privilégier un début pré- opératoire versus début post-opératoire Linjection pré-opératoire peut être faite mais nest pas obligatoire En cas danesthésie loco-régionale, la thrombo- prophylaxie peut être débutée après la chirurgie (Grade B) Début de la prophylaxie

47 Durée de la prophylaxie Pour la prothèse totale de hanche 5 à 6 semaines Pour la chirurgie de la fracture du col du fémur 5 à 6 semaines Pour la chirurgie du genou Pas de prophylaxie systématique au delà de 2 semaines

48

49 Facteurs de Risque Les chapitres diagnostic et FdR devraient être traité par HAS qui a suspendu son travail Ont donc été retenus les FdR parfaitement décrits dans la littérature

50 RPC SFAR-ANAES chirurgie ambulatoire (arthroscopie genou) prophylaxie si risque surajouté : B compte tenu du risque thromboembolique faible, prophylaxie systématique non justifiée : B si prophylaxie indiquée, HBPM : B

51 Méta-analyse sur données individuelles des essais randomisés Enoxaparine versus Héparine Non Fractionnée chez des patients présentant une TVP EP Voir aussi

52 Facteurs extérieurs intervenant dans la thrombose Rôle de lexpérience du chirurgien Garrot Marche ou décubitus Traumatisme opératoire des grosses veines Incidence de la durée du traitement C Vielpeau

53 Sharrock NE … Insall J J of arthroplasty 1993 Rôle du chirurgien Protocole commun Péridurale : 1à 2 j Bas de contention Aspirine Phlébographie J4-5 Warfarine 1mois si T dist Coumadine 3 m si T proxi Chirurgien A: TVP tot : 58% TV Proxi : 4% Chirurgiens B-C : TVP tot : 35% Proxi : 1% N = 571 PTG A dégonfle le garrot puis le regonfle sans vidange du membre B et C dégonflent à la fin A laisse ses malades au lit 24 à 48h puis commence la mobilisation passive continue B et C : mobilisation passive continue demblée

54 Incidence de lexpérience du chirurgien comparaison - jeunes chirurgiens (CCA 1ère ou 2ème année) - séniors (PUPH ou PH) PTH Jeunes (n=216) Séniors (n=171) ED+: 25% ED+: 23,5% PTG Jeunes (n=92) Séniors (n=194) ED+: 53,2% ED+: 52% Département dorthopédie - CHU Caen C. Vielpeau

55 Pendant la PTH Position forcée en - adduction - flexion - rotation externe (luxation en AV) - adduction - flexion - rotation interne (luxation en AR) - angulation et rétrécissement de la veine fémorale en regard du petit trochanter (voie ant. ou post.) avec ralentissement du flux et souvent remplissage du réseau superficiel saphène (phlébographies per op - Stamatakis Johnson 1978) Travaux cadavériques (A. Planés 1990) C. Vielpeau

56 artère veine Cuisse en position normale A. Planés JBJS 72-B 1 p.11

57 Plicature des vaisseaux fémoraux (cuisse en flexion -adduction) A. Planés JBJS 72-B 1 p.11 artère veine C. Vielpeau

58

59 Conséquences du garrot ? données contradictoires Le garrot augmente lincidence des TVP Cohen (1973), Mc Kenna (1976, 1980), Price (1980) Le garrot diminue lincidence des complications thrombo-emboliques Nakahara (1967), Kroese (1976), Klenerman (1977) Pas de différence avec ou sans garrot Wakankar HM 1999 Le garrot ne semble pas augmenter les TVP, sauf si le membre inférieur na pas été complètement exsanguiné Sharrock J. of Arthr 1993, Cohen JBJS 1973 Avec garrot : 10% TVP Sans garrot : 30% (phlébograpie) Fahmy (1981) Avec garrot : D Dimères + hauts (PTG unilat ou bilat) Nischiguchi Thromb res 2005

60 Sans garrot : Meilleure mobilité après 1 semaine mais idem après 6 sem et 4 mois Pas de différence avec ou sans garrot Wakankar HM 1999 Durée op Douleur post-op (prise dantalgiques) Saignement (drainage) Gonflement Complications Cicatrice

61 Mesures avant op, après coupes osseuses, après cimentation sans garrot ou 2 mn après dégonflage du garrot et 1 heure post-op Sans garrot : les marqueurs augmentent pendant lopération Avec garrot : ils commencent à monter après dégonflage Aglietti P Clin Orthop 2000 Incidence du garrot sur les marqueurs de la génération de thrombine et de la fibrinolyse Les marqueurs sont augmentés avec et sans garrot mais plus avec garrot

62 Cinétique dapparition des Evénements Thrombo-Emboliques dans les PTH et PTG

63 Complications Thrombo-emboliques symptomatiques après PTH et PTG Données en réseau (Etat de Californie) des TVP ou EP jusquà la sortie et pendant les 3 mois après chirurgie (entre 1991 et 1993) PTH : Évènements Thrombo-Emboliques : 2.8 % -diagnostiqués après sortie de lhôpital: 76 % -diagnostiqués à 17 jours (médiane) -incidence diminue pour atteindre un plateau à 10 semaines PTG : Évènements Thrombo-Emboliques: 2.1 % -diagnostiqués après sortie de lhôpital: 47 % -diagnostiqués à 7 jours (médiane) -incidence diminue pour atteindre un plateau à 4 semaines White et al. Arch Intern Med 1998

64 Incidence des complications thrombo-emboliques symptomatiques après PTH et PTG pour PTG White et al. Arch Intern Med 1998; 158: j17 j pour PTH 2,8 % 2,1% ( pendant les 3 mois après la chirurgie)

65 Comp et coll. JBJS A TVP tot Proxi ETE PTH n= Long: 224 Court: 211 PTG n=438 Long: 217 Court: Traitement court vs long

66 PTG TVP + fréquentes (images) + précoces + distales - dévénements cliniques événements cliniques + précoces Conséquences sur la durée de la prophylaxie Caractère pathogène des thromboses distales

67 Durée de la prophylaxie pratiquée 232 centres PTG

68 DUREE de la prophylaxie PTH J 42 Grade A PTG : prescription systématique après J14 non recommandée Grade B Mais peut-être envisagée après J14 si risque TE surajouté Grade B Ann. Françaises Anest. Réa 2005

69 7è conférence Nord Américaine Chest sept 2004 Recommandations Nord-Américaines PTH: 28 à 35 jours PTG: 10 jours

70 E D 1 PTG J7 ± 2 TVPprox Tttcuratif Une fois les TVP proximales identifiées (ED à J7) et traitées : 1- est-il licite d arrêter la prophylaxie en cas d ED négatif ? Arrêtprophyl poursuite E D 2 J35+/-5 ® 2- doit-on poursuivre la prophylaxie en cas de TVP distale ? TVPdist. ® Arrêtprophyl poursuite 0 TVP Etude PROTHEGE (PHRC) Contact 3 moisContact 3 mois

71 Complications thrombo-emboliques après PTH Le risque augmente : Avec lâge : 1.6 fois après 70 ans Avec le type danesthésie : 2.2 fois sous AG vs péridurale Dépistage des TVP après PTH par échodoppler G. Agnelli et al (Thromb Haemost, 1992) : 26 % NE Sharrock, CS Ranawatt et al (Anesth Analg, 1993) : 15 % Expérience du service de Giens (Lecuire Rubini Basso)

72 Sexe ratio : 67,7 % femmes 32,3 % hommes 32,3 % hommes Expérience de lHôpital R. Sabran - Giens (Lecuire F Rubini J Basso M) Dépistage des TVP par échodoppler après PTH, PTG et PUC

73 6th ACCP consensus conference on antithrombic therapy Chest 119, 2001 (suppl ) Total DVT in THR determined by routine contrast venography TOTAL DVTRRR RRR = Relative Risk Reduction Placebo 54.2% ES41.7%23% IPC20.3%63% Warfarine22.1%59% 70%16.3%Recomb Hirudin LMWH 16.1% 70%


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