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Pr Ag Med Saber DAKHLI. INTRODUCTION * Le Diabète sucré est un problème de santé publique : prévalence, fréquence et gravité de ses complications. 1 ère.

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1 Pr Ag Med Saber DAKHLI

2 INTRODUCTION * Le Diabète sucré est un problème de santé publique : prévalence, fréquence et gravité de ses complications. 1 ère cause de cécité de ladulte 1 ère cause de mortalité cardiovasculaire 2 ème cause de Néphropathie

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4 Les différents diabètes Le diabète de type 1 Le diabète de type 2 Tous les autres… diabètes secondaires diabètes génétiques Diabète MODY Diabète mitochondrial Diabète post- pancréatite chronique Diabète cortico- induit

5 CRITERES DIAGNOSTIQUES DU DIABETE (ADA 2010) * Glycémie à jeun (8h) 1.26 g/l * Glycémie casuelle 2 g/l (11,1 mmol/l) accompagnée de symptômes (polyurie, polydipsie, polyphagie) * HGPO 75 2 g/l (11,1 mmol/l) NB. Ces critères doivent être vérifiés à 2 reprises.

6 CRITERES DIAGNOSTIQUES DU DIABETE (ADA 2010) * Glycémie à jeun (8h) 1.26 g/l * Glycémie casuelle 2 g/l (11,1 mmol/l) accompagnée de symptômes (polyurie, polydipsie, polyphagie) * HGPO 75 2 g/l (11,1 mmol/l) * HbA1c 6,5% NB. Ces critères doivent être vérifiés à 2 reprises.

7 Objectifs Glycémiques GPP < 1,80 g/l GAJ 0,9 – 1,30 g/l HbA1c < 7,0 % Consensus Tunisien2009 ADA(2011) Diabète type 2

8 HbA1c (IFCC): 10,93 HbA1c (DCCT) – 23,5 Objectif HbA1c (IFCC) < 53mmol/mol GME mg/dl= 28,7* HbA1c – 46,7 Hb A1c = 7% GME= 1,54g/l

9 1. Equilibre glycémique commun: (HbA1c<7%) 2. Equilibre glycémique optimal: (HbA1c<6,5%) Femme enceinte Rétinopathie débutante Neuropathie hyperalgique Infection sévère 3. Equilibre glycémique de confort (et de sécurité): (HbA1c<9%) Sujet âgé (sans rétinopathie diabétique) Macro angiopathie sévère Espérance de vie réduite

10 Objectifs thérapeutiques HbA1c : 7% Glycémie à jeun : 1,3 g/l Perte pondérale de 7 % PA < 13 / 8 LDL-ch : < 1 g/l TG: < 1,5g/l

11 Moyens thérapeutiques

12 Elle repose sur : le régime, lactivité physique, le traitement médicamenteux, léducation. Il sagit dune prise en charge pluridisciplinaire impliquant médecins, infirmières, diététiciens. MOYENS THERAPEUTIQUES

13 RECOMMANDATIONS DIETETIQUES GENERALES Lapport calorique dun sujet diabétique de type 2 de poids normal ne doit pas être modifié La restriction calorique nest envisagée quen cas de surcharge pondérale Une perte pondérale même modérée améliore les paramètres glycémiques, lipidiques et même tensionnels

14 Niveau 1: Stratégies thérapeutiques bien validées Au moment du dg: hygiène de vie +metformine Hygiène de vie +metf +insulinothé rapie basale Hygiène de vie +metf +SH* Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée Etape 1 Etape 2 Etape 3 Insister sur lhygiène de vie à chaque consultation HbA1c tous 3 mois obj<7% puis / 6 mois Lintervention thérapeutique doit être modifiée si HbA1c7% * SH autre que glibenclamide ou chlorpropamide

15 A chaque consultation, on doit vérifier: 1- poids 2- rythme alimentaire 3- respect du délai médicament-repas 4- écarts de régime: sucre de table Pain Fruits fortement hyperglycémiants Miel Boissons hyperglycémiantes (alcool, jus, boissons gazeuses…)

16 RECOMMANDATIONS POUR LACTIVITE PHYSIQUE (OMS) - Insister sur une activité modérée quotidienne : - un minimum de 30 mn de marche par jour. Limiter le temps passé devant la télévision, lordinateur et les jeux vidéo (enfants). Privilégier les déplacements à pied. Eviter de rester assis pendant longues périodes. Eviter lascenseur au profit des escaliers sur les lieux de travail. Garer la voiture à mn du lieu du travail ou du rendez-vous. Déambuler en attendant le transport en commun. Privilégier le jardinage pendant les jours de repos.

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19 Sécrétion Insuline Production hépatique de glucose Utilisation périph. de glucose Hyperglycémie Absorption intestinale de glucose

20 Niveau 1: Stratégies thérapeutiques bien validées Au moment du dg: hygiène de vie +metformine Hygiène de vie +metf +insulinothé rapie basale Hygiène de vie +metf +SH* Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée Etape 1 Etape 2 Etape 3 Insister sur lhygiène de vie à chaque consultation HbA1c tous 3 mois obj<7% puis / 6 mois Lintervention thérapeutique doit être modifiée si HbA1c7% * SH autre que glibenclamide ou chlorpropamide

21 Titration de la metformine Commencer par faible dose: cp 500 ou 850mg, 1à2prises /j (au pt déj et/ou dîner) Après 7j, en labsence EI digestifs, dose de 1cp 850 ou 2cp 500 en 2 prises (avant pt déj et/ou dîner) Si EI+, réduire la dose et attendre un peu avant de la réintroduire Le max deffet est atteint avec 1gr*2 ou 850mg*2, un discret effet supplémentaire est observé avec des doses atteingnant 2,5gr/j Les EI digestifs peuvent limiter la dose max autorisée

22 Initiation du traitement insulinos é cr é teur Médicaments: Gliclazide 30 1cp/j Gliclazide 80 ½ cp/j Répaglinide 0,5mg 1cp-1cp-1cp Glimépiride 1mg ½ cp/j Surveillance: GAD 1 à 2 fois/semaine (matin, soir) Plus de GAD si changement de TT, infection

23 L-Cell (ileum) Proglucagon GLP-1 [7-37] GLP-1 [7-36NH 2 ] K-Cell (jejunum) ProGIP GIP [1-42] GLP-1=Glucagon-Like Peptide-1; GIP=Glucose-dependent Insulinotropic Peptide Adapted from Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26: GLP-1 and GIP are Synthesized and Secreted from the Gut in Response to Food Intake

24 GLP 1 Est rapidement dégradé par des enzymes DPP4 Demi vie très courte

25 Les incrétines sont des hormones intestinales sécrétées lors de lingestion daliments (Le GLP-1 et le GIP sont les incrétines majeures) GLP-1 Secrétée par les cellules L de la partie distale du tube digestif ( iléum et colon) Stimule la libération dinsuline glucose- dépendante Inhibe la sécretion de glucagon dépendante du glucose (réduit la libération de glucose par le foie) Augmente la prolifération des cellules β chez lanimal et dans des préparation dîlots humains

26 INHIBITEURS DE LA DPP 4 (GLIPTINES) Vildagliptin : GALVUS : 100 mg / j Sitagliptin : JANUVIA : 100 mg / j

27 ANALOGUES DU GLP1 * Résistent aux DPP 4 * Hb A1c * Injection S/C 1 à 2 fois / jour avant repas Liraglutide - VICTOZA Exénatide - BYETTA

28 QUELLES STRATEGIES THERAPEUTIQUES ? IL FAUT TROUVER LA BONNE INDICATION LA BONNE COMBINAISON ET NE PAS OUBLIER LES EFFETS SECONDAIRES

29 Lifestyle Changes Diet and Exercise Oral Monotherapy Standard Approach to the Management of T2DM: Treatment Intensification Oral Combination + Oral + Insulin ++ Insulin

30 Niveau 1: Stratégies thérapeutiques bien validées Au moment du dg: hygiène de vie +metformine Hygiène de vie +metf +insulinothé rapie basale Hygiène de vie +metf +SH* Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée Etape 1 Etape 2 Etape 3 Insister sur lhygiène de vie à chaque consultation HbA1c tous 3 mois obj<7% puis / 6 mois Lintervention thérapeutique doit être modifiée si HbA1c7% * SH autre que glibenclamide ou chlorpropamide

31 Niveau 2: Stratégies thérapeutiques moins validées Au moment du dg: hygiène de vie +metf Etape 1Etape 2Etape 3 hygiène de vie +metf + pioglitazone hygiène de vie +metf+ GLP- 1agoniste hygiène de vie+metf +pioglitazone+ SH hygiène de vie +metf +insulinothérapie basale Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée Patients chez qui il faut éviter les hypo Perte pondérale++ HbA1c<8%

32 Consensus tunisien

33 Paramètres de surveillance Cliniques - Poids -Signes cardinaux -Pression artérielle Biologiques - Glycémie à jeun - Glycémie post prandiale - Glycémie de 17 h - Hb A1c Carnet de surveillance : glycosurie, acétonurie, glycémies capillaires

34 Un problème de santé publique Grave COMPLICATIONS

35 COMPLICATIONS DEGENERATIVES Vasculaires Petits vaisseaux = capillaires MICROANGIOPATHIE Oeil(rétinopathie) Rein(néphropathie) Nerf(neuropathie) Artères coronaires Artères cérébrales Artères des membres inférieurs Gros vaisseaux = artères MACROANGIOPATHIE SPECIFIQUESNON SPECIFIQUES

36 DCCT : Progression des complications en fonction de lHbA1c Risque relatif HbA1c (%) Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243

37 Rétinopathie : Détection surveillance ophtalmologique systématique, au minimum annuelle, pratiquée dès le diagnostic de DNID. Cas particuliers : grossesse, instauration d'une insulinothérapie intensive, rétinopathie proliférante Moyens: - FO: dilatation pupillaire avec examen par lampe à fente et examen de la périphérie rétinienne par verre à 3 pans, - angiographie à la fluorescéine, - caméras non mydriatiques à haute résolution

38 Caractéristiques de la glomérulopathie diabétique Albuminurie / Insuffisance rénale PA Rétinopathie diabétique sévère

39 Formule de Cockcroft 140 – âge (année) x poids (kg) x K Cl. créat= Créatinine (µmol/l) K = 1.23 pour lhomme et 1.04 pour la femme Formule valable jusquà lâge de 80ans

40 Stades dinsuffisance rénale chez le patient diabétique StadesDescription DFG (ml/min/1,73 m²) 1FR normale ou élevée 90 2IR débutante IR modérée IR sévère IR terminale< 15 ou dialyse

41 Quand retient-t-on le diagnostic dHTA chez le patient diabétique ?

42 Diagnostic - Définition : TA > ou = 13/8 cm de Hg - Contrôlée à 3 reprises en deux consultations différentes - Repos dau moins 15 min - Brassard adaptée à la corpulence

43 Les Anti-hypertenseurs 1 ère intention chez le diabétique type 2 : IEC ou Antagoniste de lAg II 2 ème intention Association à un diurétique+++ (Thiazidique, furosémide) Selon co-morbidité Béta-bloqueur Inhibiteur calcique…

44 Stratégie du traitement TA Systolique TA Diastolique Optimale < 130 < 80 Moyens hygièno-diététiques (3mois) puis médicaments 130 – – 90 Moyens hygièno-diététiques + médicaments > Ou = 140 > Ou = 90

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46 Steno-2: relative risk reduction with intensive treatment Relative risk reduction for intensive vs conventional treatment (%) CVD Nephropathy Retinopathy Autonomic neuropathy * p < 0.05 ** p < 0.01 * * ** Adapted from: N Engl J Med 2003;348:383–93

47 DROITS DU DIABETIQUE

48 Droits au travail : Droits au travail : La législation du travail doit être revue La législation du travail doit être revue Droits au voyage : Droits au voyage : Le droit au pèlerinage doit être reconnu même pour les patients insulinés ( bien équilibrés, éduqués, Auto surveillance ) Le droit au pèlerinage doit être reconnu même pour les patients insulinés ( bien équilibrés, éduqués, Auto surveillance ) Droits aux soins : Droits aux soins : Jeunes +++ Jeunes +++ Auto surveillance ( 1 lecteur / 4 à 5 ans, Bandelettes ) Auto surveillance ( 1 lecteur / 4 à 5 ans, Bandelettes ) Traitements ( Remboursement… ) Traitements ( Remboursement… )

49 VENTE DES ANALOGUES EN 2010 ( Statistiques de la Pharmacie Centrale ) Béja : 128 Béja : 128 Jendouba : 166 Jendouba : 166 Kef : 397 Kef : 397 Siliana : 120 Siliana : 120 Total Nord Ouest : 811 Total Nord Ouest : 811 Monastir : 2484 Monastir : 2484

50 CONCLUSION Le diabète de type 2 est une authentique Le diabète de type 2 est une authentique « menace galopante » Conséquences se traduisent en une énorme souffrance humaine et un lourd fardeau économique Conséquences se traduisent en une énorme souffrance humaine et un lourd fardeau économique Justifie la priorité dune stratégie de prévention Justifie la priorité dune stratégie de prévention et de prise en charge


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