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Diverticules de l’œsophage en dehors du Zenker

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Présentation au sujet: "Diverticules de l’œsophage en dehors du Zenker"— Transcription de la présentation:

1 Diverticules de l’œsophage en dehors du Zenker
XIII séminaire atelier Diverticules de l’œsophage en dehors du Zenker Dr M.Bahloul Dr F.Lounes EPH Bologhine Service medecine interne du Pr ASSELAH

2 Introduction Les diverticules œsophagiens sont des anomalies rare de la paroi oesophagiennes souvent asymptomatiques. Étiologies dominés par les TMO Diagnostic morphologique Traitement reste chirurgicale

3 Définition Le diverticule de l’oesophage : poche développée au dépend d’une ou de plusieurs tuniques de la paroi oesophagienne et communique avec la lumière par un collet +/- large

4 pharyngo-oesophagiens
Épidémiologie L’incidence et la prévalence : exacte inconnues (caractère asymptomatique : 1/2 diverticules médiothoraciques, 1/3 de l’oesophage distal) Prévalence : Très variable selon les continents : 0,015 % en Amérique du Nord, de 0,22 à 0,77 % au Japon et de 0,74 à 2 % en Europe Âge : 6-7 décade Le sex-ratio H/F des diverticules épiphréniques est de 2/1 Fréquence pharyngo-oesophagiens médiothoracique épiphrénique Postlewhait 55 % 26% 19 % Giuli 75 % 11 % 14 % M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88, H. Levard (2005) 165–176

5 RAPPEL ANATOMIQUE

6 Figure 1-1 Classic division of the esophagus and its topographic relationship to the cervical (C) and thoracic (Th) vertebrae. The approximate length of each segment is given, and the three narrowings of the esophagus are shown. More recently, the esophagus has been subdivided according to its different functions by Diamant (1989). Based on the embryology and main direction of lymphatic flow, Siewert (1990) proposed a subdivision of the thoracic esophagus at the level of the tracheal bifurcation for planning treatment strategies in patients with esophageal cancer. UES = upper esophageal sphincter, LES = lower esophageal sphincter.

7 CLASSIFICATION Histopathologie Origine Topographie Pathogénie
VRAI : tt la paroi FAUX Mq+S/mq Médio thoraciques Distal épiphréniques Cervical Th haut Acquis Congénital Traction Pulsion M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88,

8 contact de la paroi antérieure de l’oesophage moyen
TRACTION TBC GG médiastinals contact de la paroi antérieure de l’oesophage moyen poussée Hypertrophie histoplasmose Diverticule Rétraction Guérison Lobectomie Fistulisation Pneumectomie H. Levard et al 2 (2005) 165–176

9 PULSION Diverticule H. Levard et al 2 (2005) 165–176 Congénitale
Acquise Zone de faiblesse Diverticule Obstacle Troubles moteurs Organique Achalasie Fonctionnel Spasmes diffus H. Levard et al 2 (2005) 165–176

10 CLINIQUE SVT Asymtomatique (découverte fortuite)
Les symptomes sont en rapport : Soit avec la cause (troubles moteurs +++) Soit avec le diverticule lui même Soit avec une complication (rare)

11 CLINIQUE SF : SP : Examen normal Dysphagie Régurgitation Halitos
Douleurs thoraciques Pyrosis Amaigrissement Signes respiratoires SP : Examen normal

12 CLINIQUE M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88, 629-642
Formes asymptomatiques ici sont 46%, d’autres auteurs 80% Diverticules de l’œsophage H. Levard et al EMC 2 (2005) 165–176 M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88,

13 PARACLINIQUE RADIOLOGIE

14 TLT Volumineux diverticule épiphrénique
H. Levard et al 2 (2005) 165–176

15 Transit baryté G Schmutz A-40

16 PARACLINIQUE ENDOSCOPIE

17 Éliminer une lésion maligne
Thoracic esophageal diverticula PRUDENCE Éliminer une lésion maligne Rechercher une lésion associée (oesophagite) Rechercher une éventuelle cause (sténose, sx indirets de troubles morteurs) Endoscopy of the Upper GI Tract Berthold Block, M.D.

18 Peuvent être peu profonds (et donc être raté)
Peuvent être larges et profonds Parfois très volumineux Endoscopy of the Upper GI Tract Berthold Block, M.D.

19 Associés à d’autres lésions
Oesophagite Sténose Endoscopy of the Upper GI Tract Berthold Block, M.D.

20 Manométrie : Gold Standard pour le diagnostic des troubles moteurs de l’œsophage M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88,

21 Autres explorations Bronchoscopie TDM Echo Endoscopie Cause
Complications M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88,

22 Histoire naturelle Évolution des symptomes :
M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88,

23 Histoire naturelle Complications : Rare Inflammation Ulcération
Hémorragie Perforation Fistulisation => empyème Dégénérescence => Signes thoraciques => Peuvent mettre en jeu le pronostic vital M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88,

24 Risque de dégénérescence :
Div Kc % HOOVER 185 2 1,1% GOODMAN and PARNES 129 1 0,8% Mayo Clinic 450 3 0,7% Stase + inflammation : facteurs contributifs Pas de conclusion sur la relation entre le risque et la taille et la durée d’évolution M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88,

25 FORMES CLINIQUES ANATOMIQUES

26 Diverticules de l’oesophage proximal (cervical ou thoracique haut)
Ce sont les plus rares. Habituellement à la face postérieure de l’œsophage Souvent d’origine congénitale et peuvent représenter une duplication partielle de l’oesophage. être associés à des anomalies vertébrales représenter une forme de fistule oesotrachéale (Div Ant) Les diverticules acquis (par trouble moteur ou iatrogéne) sont exceptionnels. H. Levard et al 2 (2005) 165–176

27 A B Diverticules de Killian-Jamieson. De face, on constate une image diverticulaire latérale de l’oesophage cervical (A). Ce diverticule est situé en dessous de la bouche de Killian (B). G Schmutz A-40

28 Diverticules de l’oesophage thoracique moyen, ou médiothoraciques
Le bord droit de l’oesophage. +++ vers l’espace intertrachéobronchique, en avant, ou interaorticobronchique vers la gauche. congénital : par fermeture incomplète du tube trachéo-oesophagien acquis H. Levard et al 2 (2005) 165–176 G Schmutz A-40

29 Diverticules de l’oesophage distal, ou diverticules épiphréniques
Situés dans les 10 derniers cm de l’oesophage. Au-dessus du diaphragme : sur le bord postérodroit de l’œsophage++ Œsophage abdominal : sur le bord gauche Certains d’origine iatrogénique : une diverticulisation de la muqueuse à travers une myotomie faite pour achalasie H. Levard et al 2 (2005) 165–176 G Schmutz A-40

30 Formes particulières DIVERTICULE ENDOLUMINAL
Diverticule endoluminal. Le transit oesophagien met en évidence une image d’invagination endoluminale G Schmutz A-40

31 Des diverticules multiples 10 % des malades
À différentié de la «pseudodiverticulose intramurale» : Dilatation des canaux excréteurs Diverticulose intraluminale. Le transit oesophagien visualise de petites épines opaques et une image triangulaire plus large (A). L’endoscopie identifie un petit pertuis de diverticule intramural (B). G Schmutz A-40

32 Traitement Médical : TRT symptomatique
Endoscopique : TRT des troubles moteurs (dilatations, injection de toxine botulique) surtout les sujets inopérables ou préparation du diverticule à la chirurgie Chirurgical : il permet de traiter le diverticule et la cause au même temps

33 Chirurgie Gestes : Soit Diverticulpexie : suspendre le fond du diverticule au ligament vertébral antérieur ou à la plèvre pour assurer son drainage déclive dans l’oesophage Soit Diverticulectomie + TRT du TMO : myotomie + geste anti reflux

34 Thoracotomie 1) Libération de l’œsophage 2) Diverticulectomie
3) Myotomie 4) Reconstruction du cardia 1 2 3 4 Panco Georgiev Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery

35 Vidéo Chirurgie Panco Georgiev Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery

36 Résultats

37 Résultats Surgical Management of Epiphrenic Diverticula in the Minimally Invasive Era, Kilic A et alJSLS (2009)13:160–

38 Stratégie H. Levard et al (2005) 165–176

39 Conclusion Pathologie méconnu vue son caractère rare et souvent asymptomatique Clinique non spécifique Les examens complémentaires permettent de poser le diagnostic, rechercher un trouble moteur et éliminer une néoplasie Traitement reste chirurgical La vidéo chirurgie est prometteuse

40 MERCI


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