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Dr M.Bahloul Dr F.Lounes XIII séminaire atelier EPH Bologhine Service medecine interne du Pr ASSELAH.

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1 Dr M.Bahloul Dr F.Lounes XIII séminaire atelier EPH Bologhine Service medecine interne du Pr ASSELAH

2 Les diverticules œsophagiens sont des anomalies rare de la paroi oesophagiennes souvent asymptomatiques. Étiologies dominés par les TMO Diagnostic morphologique Traitement reste chirurgicale

3 Le diverticule de loesophage : poche développée au dépend dune ou de plusieurs tuniques de la paroi oesophagienne et communique avec la lumière par un collet +/- large

4 Lincidence et la prévalence : exacte inconnues (caractère asymptomatique : 1/2 diverticules médiothoraciques, 1/3 de loesophage distal) Prévalence : Très variable selon les continents : 0,015 % en Amérique du Nord, de 0,22 à 0,77 % au Japon et de 0,74 à 2 % en Europe Âge : 6-7 décade Le sex-ratio H/F des diverticules épiphréniques est de 2/1 Fréquencepharyngo- oesophagiens médiothoraciqu e épiphrénique Postlewhait55 %26%19 % Giuli75 %11 %14 % M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88, H. Levard (2005) 165–176

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7 CLASSIFICATION M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88, Histopathologie Origine Topographie Pathogénie VRAI : tt la paroi FAUX Mq+S/mq Médio thoraciques Distal épiphréniques Cervical Th haut AcquisCongénital TractionPulsion

8 GG médiastinals poussée TBC histoplasmose Hypertrophie contact de la paroi antérieure de loesophage moyen Fistulisation Guérison Rétraction Diverticule Lobectomie Pneumectomie H. Levard et al 2 (2005) 165–176

9 Diverticule Zone de faiblesse Troubles moteurs Obstacle Organique Fonctionnel Congénitale Acquise Achalasie Spasmes diffus H. Levard et al 2 (2005) 165–176

10 SVT Asymtomatique (découverte fortuite) Les symptomes sont en rapport : Soit avec la cause (troubles moteurs +++) Soit avec le diverticule lui même Soit avec une complication (rare)

11 SF : Dysphagie Régurgitation Halitos Douleurs thoraciques Pyrosis Amaigrissement Signes respiratoires SP : Examen normal

12 M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88,

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14 H. Levard et al 2 (2005) 165–176 Volumineux diverticule épiphrénique

15 G Schmutz A-40

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17 Endoscopy of the Upper GI Tract Berthold Block, M.D. PRUDENCE Éliminer une lésion maligne Rechercher une lésion associée (oesophagite) Rechercher une éventuelle cause (sténose, sx indirets de troubles morteurs)

18 Peuvent être peu profonds (et donc être raté) Peuvent être larges et profonds Parfois très volumineux Endoscopy of the Upper GI Tract Berthold Block, M.D.

19 Sténose Associés à dautres lésions Oesophagite Endoscopy of the Upper GI Tract Berthold Block, M.D.

20 Manométrie : Gold Standard pour le diagnostic des troubles moteurs de lœsophage M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88,

21 Autres explorations Bronchoscopie TDM Echo Endoscopie M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88, Cause Complications

22 M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88, Évolution des symptomes :

23 Complications : Rare Inflammation Ulcération Hémorragie Perforation Fistulisation => empyème Dégénérescence => Signes thoraciques => Peuvent mettre en jeu le pronostic vital M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88,

24 Risque de dégénérescence : DivKc% HOOVER18521,1% GOODMAN and PARNES 12910,8% Mayo Clinic45030,7% Stase + inflammation : facteurs contributifs Pas de conclusion sur la relation entre le risque et la taille et la durée dévolution M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88,

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26 Ce sont les plus rares. Habituellement à la face postérieure de lœsophage Souvent dorigine congénitale et peuvent représenter une duplication partielle de loesophage. être associés à des anomalies vertébrales représenter une forme de fistule oesotrachéale (Div Ant) Les diverticules acquis (par trouble moteur ou iatrogéne) sont exceptionnels. H. Levard et al 2 (2005) 165–176

27 Diverticules de Killian-Jamieson. De face, on constate une image diverticulaire latérale de loesophage cervical (A). Ce diverticule est situé en dessous de la bouche de Killian (B). AB G Schmutz A-40

28 Le bord droit de loesophage. +++ vers lespace intertrachéobronchique, en avant, ou interaorticobronchique vers la gauche. congénital : par fermeture incomplète du tube trachéo- oesophagien acquis G Schmutz A-40 H. Levard et al 2 (2005) 165–176

29 Situés dans les 10 derniers cm de loesophage. Au-dessus du diaphragme : sur le bord postérodroit de lœsophage++ Œsophage abdominal : sur le bord gauche Certains dorigine iatrogénique : une diverticulisation de la muqueuse à travers une myotomie faite pour achalasie G Schmutz A-40 H. Levard et al 2 (2005) 165–176

30 Diverticule endoluminal. Le transit oesophagien met en évidence une image dinvagination endoluminale DIVERTICULE ENDOLUMINAL G Schmutz A-40

31 Des diverticules multiples 10 % des malades À différentié de la «pseudodiverticulose intramurale» : Dilatation des canaux excréteurs G Schmutz A-40

32 Médical : TRT symptomatique Endoscopique : TRT des troubles moteurs (dilatations, injection de toxine botulique) surtout les sujets inopérables ou préparation du diverticule à la chirurgie Chirurgical : il permet de traiter le diverticule et la cause au même temps

33 Gestes : Soit Diverticulpexie : suspendre le fond du diverticule au ligament vertébral antérieur ou à la plèvre pour assurer son drainage déclive dans loesophage Soit Diverticulectomie + TRT du TMO : myotomie + geste anti reflux

34 Thoracotomie ) Libération de lœsophage 2) Diverticulectomie 3) Myotomie 4) Reconstruction du cardia Panco Georgiev Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato- Biliary Surgery

35 Vidéo Chirurgie Panco Georgiev Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato- Biliary Surgery

36 Résultats

37 Surgical Management of Epiphrenic Diverticula in the Minimally Invasive Era, Kilic A et alJSLS (2009)13:160–

38 H. Levard et al (2005) 165–176

39 Conclusion Pathologie méconnu vue son caractère rare et souvent asymptomatique Clinique non spécifique Les examens complémentaires permettent de poser le diagnostic, rechercher un trouble moteur et éliminer une néoplasie Traitement reste chirurgical La vidéo chirurgie est prometteuse

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