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L E « PRENDRE SOIN » EN G ÉRONTO - PSYCHIATRIE Michel BENOIT, MD, PhD Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale – Pole des Neurosciences Cliniques.

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1 L E « PRENDRE SOIN » EN G ÉRONTO - PSYCHIATRIE Michel BENOIT, MD, PhD Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale – Pole des Neurosciences Cliniques Hôpital Pasteur – CHU de Nice

2 P RENDRE SOIN … (1536) « prendre soin de la personne… » soccuper du bien-être de qqn.. de manière appliquée, scrupuleuse.. être préoccupé par, veiller à… pourvoir aux nécessités, aux besoins matériels ou de santé de qqn… (qui ne prend pas assez soin de lui) soccuper de qqn qui doit se faire soigner… tenir propre, soigneux… « prendre soin de lenvironnement de la personne » état vestimentaire, apparence lieu de vie entourage

3 L E SOIN EN GÉRONTOPSYCHIATRIE Un soin psychiatrique à une personne qui a besoin dêtre soignée, ayant une longue biographie dans un environnement mouvant avec des partenaires familiaux et professionnels multiples et changeants Un soin gérontologique approche multidimensionnelle tenant compte des fragilités gériatriques prenant en compte les comorbidités inévitables

4 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA PERSONNE ÂGÉE Vision ancienne de la personnalité vieillissante (Minkowski 1938): « modifications du caractère qui, constatées dune façon objective par les autres, échappent plus ou moins au sens critique du sujet lui-même : avarice, méfiance, attitude hargneuse, rétrécissement des intérêts, instabilité relative, égoïsme. » Des troubles spécifiques 1. Pathologies psychiatriques persistant avec lâge ( ex. schizophrénies vieillies) 2. Pathologies psychiatriques apparaissant avec lâge ( ex. dépression tardive) 3. Perte déquilibre psychique en lien avec vieillissement, autres affections et handicap ( psychogériatrie ) 4. Détérioration cognitive, avec troubles psychiques et comportementaux ( ex. Plan Alzheimer )

5 P RÉALABLES ESSENTIELS La connaissance de la pathologie, des traitements, des actions des autres soignants et intervenants, du mode de vie habituel, des conditions sociales et financie ̀ res, des relations familiales, de la vie spirituelle et religieuse, des habitudes du patient...guide le soin. La connaissance des caractéristiques du vieillissement

6 T ROIS CARACTÉRISTIQUES FRÉQUENTES 1. Age le temps modifie les troubles psychiques preexistants, met en evidence des pathologies anciennes jadis compensees, modifie le rapport au monde ( « un immigré dans le temps » ) 2. Intrication des troubles psychiques, somatiques, socio-familiaux

7 T ROIS CARACTÉRISTIQUES FRÉQUENTES 3. Dynamisme specifique au sujet a ̂ gé Tendance a ̀ la regression: recherche de maternage et de dependance Tendance au repli narcissique: installation et refuge dans la maladie Tendance a ̀ une apparente diminution de la libido: rend plus difficile toute mobilisation therapeutique.

8 Q UELQUES PRINCIPES ACTUELS Considérer la personne atteinte de troubles gérontopsychiatriques, rompre lisolement Evaluer, dépister, ré-évaluer « Lévaluation tient le soin sous sa coupe » Soigner: compenser plus que réparer Savoir être bientraitant Apprendre à ne pas être maltraitant Etre ambitieux, mais pressentir les limites

9 Q UELQUES AXES DU « PRENDRE SOIN » 1. Un environnement adapte au patient 2. Soutien et information aux aidants 3. Soutien et formation des professionnels 4. La formation aux recommandations de dépistage et de prise en charge des pathologies neuro-psychiatriques 5. Améliorer la gestion dans les situations a ̀ risque pour la personne, pour lenvironnement

10 1. U N ENVIRONNEMENT ADAPTÉ AU PATIENT, AUTOUR D UN PROJET Amenagement de lenvironnement spatial: lutte contre déambulation, stress temporel: emploi du temps stable et familier exposition à la lumière, activité physique et augmentation de la température du corps humain En priorité, celui auquel il sest adapté ou souhaite sadapter…

11 A ÉVITER Sur-stimulation ou sous-stimulation Éclairage défectueux Bruits intempestifs Modifications brutales de lenvironnement Déménagements, déplacements répétés Infantilisation, familiarité déplacée... Un milieu inadapté ou des attitudes inadaptées des proches peut contribuer à l'apparition de SPC ou les aggraver.

12 P ERSONNALISATION DU PROJET DE VIE EN EHPAD

13 2. S OUTIEN ET INFORMATION AUX AIDANTS Objectifs encourager leurs attitudes positives augmenter leur sentiment defficacité diminuer leur sentiment de fardeau favoriser leur bien-e ̂ tre utiliser au mieux les ressources humaines et materielles potentielles.

14 2. S OUTIEN ET INFORMATION AUX AIDANTS Moyens Favoriser les relations (bonnes) entre le patient et laidant Essayer de respecter le modèle « hiérarchique compensatoire » Ameliorer leur reperage des facteurs favorisant les troubles, leur comprehension, favoriser les attitudes relationnelles bienveillantes Les inciter à agir, les aider à trouver des aides Veiller à la prise en charge de leur sante physique et psychologique

15 3. S OUTIEN ET FORMATION DES PROFESSIONNELS « savoir e ̂ tre » et « savoir faire », a ̀ la base de lapproche de « bientraitance » Les actions preventives medicales et soignantes La connaissance des risques de iatrogénie et de maltraitance

16 E X. DE SAVOIR - ÊTRE ET SAVOIR - FAIRE

17 4. FORMATION AUX RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES NEURO - PSYCHIATRIQUES Dépister et traiter les troubles les plus fréquents dépression, anxiété Eviter la résignation ou la maltraitance dans les pathologies sévères et/ou stigmatisantes Pathologies « neurologiques » (démences, troubles psycho-organiques..) Pathologies psychiatriques chroniques (schizophrénies, troubles bipolaires, troubles sévères de personnalité)

18 A FFECTION LA PLUS FRÉQUENTE CHEZ PERSONNE ÂGÉE : LES ÉTATS DÉPRESSIFS 1. Gallo & Lebowitz. Psychiatric Services 1999; 50: 1158–1166; 2. Djernes. Acta Psychiatr Scand 2006; 113: 372–387; 3. Friedman et al. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15: 28–41; 4. Zung et al. J Fam Pract 1993; 37 (4): 337– Population gén. 1,2 MG 3,4 Institution 2 Prévalence (%) Dépression majeureDépression mineure 5% 15% 10% 20% 15–30% 25–40%

19 Mobiqual, 2007, 2012

20 P RINCIPES DE PRISE EN CHARGE DE DÉPRESSION Objectifs Obtenir la rémission la plus complète Préserver les capacités fonctionnelles Prévenir les rechutes et les récidives Comment ? Traitement médicamenteux Accompagnement psychologique précoce Amélioration du soutien social et familial Implication de réseau Alliance intervenants – patient – entourage ++ Dépression et symptômes dépressifs chez le sujet âgé, SFGG, 2007, 2012

21 Intervention: 1-2 visites / sem par membre dune équipe mobile multidisciplinaire + contacts téléphoniques + intervention de crise au besoin

22 + Réduction coûts / an (8752 / ) Klug G. et al. Br J Psychiatry, 2010, 197:

23 C ONSIDÉRER TOUJOURS LES CAUSES ( F ELIX QUI POTUIT RERUM COGNOSCERE CAUSAS …) Dysfonctionnement cérébral Retentissement affectif Pathologies neuropsychiatriques Symptômes psycho- comportementaux Troubles cognitifs Incapacités physiques Personnalité Biographie Environnement actuel Relations interindividuelles Affections intercurrentes Iatrogénie

24 5. A MÉLIORER LA GESTION DANS LES SITUATIONS À RISQUE POUR LA PERSONNE, OU POUR L ENVIRONNEMENT

25 73% ont eu au moins une délivrance de psychotrope dans lannée (2008) C ONSOMMATION PSYCHOTROPES (C OHORTE P ACA -A LZ )

26 Ex: PRINCIPES DE TRAITEMENT DES SCP HAS, 2010

27 SAVOIR GÉRER

28 Il est illusoire de penser quon peut améliorer la plupart des variables chez la majorité des patients avec UNE approche standardisée pour des troubles et une affection multifactoriels dans des environnements très hétérogènes Un environnement de soins amélioré est nécessaire

29 L ORGANISATION DU SOIN 1. Une approche en réseau 2. Des équipes spécifiques, fixes et/ou mobiles 3. Des unités de recours spécifiques

30 1. U N RÉSEAU DE SOINS À STRUCTURER Les différents acteurs de la chaine de soins se connaissant souvent mal, sont mal coordonnés, et leurs relations avec le secteur médico-social sont hétérogènes et rarement structurées Lorganisation des soins gérontopsychiatriques doit être organisée et régulièrement adaptée, au sein des filières sanitaires et médico-sociales La constitution dun réseau de prise en charge gérontopsychiatrique est souhaitable, constitué et coordonné par un comité spécifique de territoire de santé

31 E X : A PPLICATION À PRÉVENTION SUICIDE Structurer le parcours de soins et organiser la coordination entre la psychiatrie, la gérontologie et la médecine générale ! Différents niveaux d'alerte, avec intervenants pré-identifiés dans leur mission, formés "personnes sentinelles" en contact direct personnes analysant l'alerte: MG, secteur médico- social, Clic personnes traitant l'alerte: équipes médico-sociales, Clic, CCAS, réseaux et filières gériatriques, secteur psychiatrique, en lien avec le généraliste. Comité national pour la bientraitance et les droits des personnes âgées et des personnes handicapées (CNBD), 2013

32 2. D ES ÉQUIPES SPÉCIFIQUES Que ce soit pour des situations individuelles comme pour des organisations locales, les liaisons entre les différents partenaires sanitaires et médico-sociaux doivent être structurées et renforcées avec laide dune équipe mobile de coordination et de liaison gérontopsychiatrique par territoire de santé mentale adossée à une unité dhospitalisation gérontopsychiatrique fonctionnant en partenariat avec les équipes mobiles gériatriques,

33 3. D ES UNITÉS SPÉCIFIQUES Accès aux soins psychiatriques spécifique pour les personnes âgées faible et très hétérogène Offre en gérontopsychiatrie réduite et inégalement répartie ou structurée Offre dhébergement pour les personnes souffrant de troubles psychiatriques dans le secteur médico-social est de plus en plus réduite les articulations des soins psychiatriques avec les soins gériatriques et le réseau médico-social sont le plus souvent peu formalisées et hétérogènes.

34 Le prendre soin en gérontopsychiatrie Accès aux soins rapide, gradué et coordonné Recours possible à des unités de gérontopsychiatrie hospitalisations de court séjour (#15j) et/ou HDJ pour bilans et adaptations thérapeutiques pôle ressource pour les établissements sanitaires et médico-sociaux : consultations spécialisées plateau technique diagnostique et thérapeutique, bilans conjoints somato-psychiques, Aide à constitution d'un réseau, avec conventions équipes mobiles de gérontopsychiatrie, HAD centres référents pour la formation des personnels médicaux et soignants, pour la recherche


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