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Techniques Perfusions Médicaments utilisés

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1 Techniques Perfusions Médicaments utilisés
VOIE SOUS CUTANEE Techniques Perfusions Médicaments utilisés Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

2 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
INTRODUCTION Soins palliatifs = soigner (prendre soin) Eviter la surmédicalisation Poursuivre les médicaments « utiles » (HTA, insuffisance cardiaque, diabète ...) Dispenser les soins de base Hygiène Soins cutanés Soins de bouche Hydratation Alimentation Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

3 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
Symptômes rencontrés Sensation de soif / bouche sèche Constipation / diminution des apports oraux Occlusion / sécrétions intestinales Encombrement bronchique Oligurie Confusion / déshydratation-hypercalcémie Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

4 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
Questions d’éthique Quelle est la demande du patient ? principe d’autonomie Quel sera le bénéfice apporté au patient ? A-t-on bien estimé les risques ? Principe de bienfaisance Principe de proportionnalité Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

5 PERFUSION SOUS CUTANEE
TECHNIQUES Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

6 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
MATERIEL - Savon antiseptique (bétadine scrub, hibiscrub) - Eau stérile - Antiseptique (bétadine dermique, hibitane) - Compresses stériles - Cathéter court (utilisé pour les intraveineuses) ou Intima ou microperfuseur - Pansement transparent Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

7 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
SITES D’INJECTION (1) - Choix du site avec la participation, si possible, du patient en fonction : de sa sensibilité locale de son autonomie (mobilisation) de la facilité d’accès Tout tissu sous cutané en quantité suffisante, en l’absence d’érosions cutanées et d’oedèmes Les sites au niveau du dos sont intéressants pour les personnes agitées ou confuses Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

8 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
SITES D’INJECTION (2) Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

9 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
TECHNIQUES DE POSE Avant la pose purger le cathéter avec le produit médicamenteux prescrit Mise en place après antisepsie cutanée selon protocole Faire un pli cutané et introduire l’aiguille avec un angle de 30 à 45° Après introduction, si microperfuseur, pivoter l’aiguille biseau vers le bas, pour permettre un accès à une plus grande surface d’absorption Fixer avec un pansement transparent en notant la date de pose Changer le cathéter et le site d’injection quotidiennement ou en fonction de l’état local ou général (3 à 4 jours) Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

10 Administration des produits
Administration discontinue Injection lente après désinfection de l’embout. Changement du bouchon à chaque manipulation. Il ne doit pas être pratiquer de rinçure ni d’aspiration Administration continue Relier le cathéter au matériel de perfusion Préparer le produit à administrer dans la dilution préconisé Pour l’hydratation Relier le cathéter à la tubulure purgée avec le soluté prescrit Débit à adapter selon la prescription : pour 1500 ml/jour et par site débit d’environ 1ml/mn pour 1000 ml sur 8 heures en nocturne débit d’environ 2ml/mn possibilité d’un débit plus rapide jusqu’à 500ml en 2 heures Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

11 AVANTAGES DE LA TECHNIQUE
Bonne tolérance générale Contribution au confort du patient en limitant les agressions par piqûres Possibilité de sites d’injection variés Facilité de mise en place Simplicité de surveillance et de manipulation Maintien possible sur plusieurs semaines  épargne du capital veineux Diminution des risques infectieux Absence de risque de thrombose veineuse Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

12 INCONVENIENTS OU INCIDENTS
Réaction locale : rougeur, aspect inflammatoire, réversible après l’arrêt de la perfusion Nécrose cutanée : injection de potassium trop importante Douleur : mauvaise insertion de l’aiguille dans le muscle Œdème tissulaire : fréquent, lié à une perfusion trop rapide, régresse à l’arrêt de la perfusion Possible ponction d’un vaisseau sanguin  hématome Limitation des quantités d’apport (jusqu’à 1500 ml/24h) Utilisation impossible de certains solutés (hypertoniques) et de certains médicaments (perfalgan…) Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

13 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
SURVEILLANCE Recherche de signes inflammatoires ou infectieux : rougeur, œdèmes, induration  changer de site d’injection Si saignement : atteinte d’un vaisseau  changer le site Si fuite : le cathéter n’est plus en place ou système désolidarisé  changer le cathéter Si injection difficile : cathéter bouché  changement de cathéter Si douleur : injection ou perfusion trop rapide  ralentir le débit Surveillance du patient : - Efficacité du traitement - Survenue d’effets indésirables en rapport avec le traitement prescrit Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

14 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
PERFUSIONS SOUS CUTANEES (hypodermoclyse) Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

15 DEFINITION -HISTORIQUE
Hypodermoclyse : perfusion de liquides dans le tissu sous-cutané, sous-fascial ou intramusculaire ; En pratique, l’emploi de ce mot est réservé à la voie sous-cutanée. Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

16 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
SOLUTES UTILISES Sérum physiologique (NaCl 0,9 %) : le plus adapté. Solutions glucosées Glucosé 2,5% : sans électrolyte, + 4,5 g de NaCl /litre Glucosé 5% . sans électrolyte: pas d’effet indésirable. . avec électrolytes : additionné de 2 g de NaCl/l (osmolarité 345 mOsm/l), adjonction de 0,75 g de KCl/litre (osmolarité 365 mOsm/ litre) Additionné de 4 g de NaCl et 2 g de KCl (Benamou): = Osmotan® G5 %° remboursé SS, disponible en ville: 500 cc ou 1l Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

17 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
SOLUTES UTILISES Acides aminés (M Ferry): - compléter une alimentation insuffisante, - apport maximal de 500 ml / jour - solution de faible osmolarité (inférieure à 700 mosm / l) et de pH neutre . exemple: Nutrilamine 9 ® 430 mosm / l) (Totamine, Trophysan, Valinor…) Ringer-Lactate: Pas d’AMM en SC , utilisation courante Autres Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

18 REMARQUES SUR LES SOLUTES
Tenir compte des besoins: idem voie IV Diversité des solutés : compromis entre l’apport en sel, eau, calories nécessaires, possibilités d’échanges d’électrolytes de la barrière capillaire Solutions isotoniques de préférence. Eviter solutés hypertoniques ou les solutés sans électrolytes: mouvements de liquides inverses à ceux recherchés: œdèmes locaux, hypovolémie réactionnelle, choc vasculaire les solutions sans électrolytes ne doivent pas être perfusées trop rapidement Chlorure de potassium Apport de KCl non indispensable sur le plan technique, permet un apport minimal. Administration de KCl 2g KCl/ litre maximum (dose de 34 mmol/l : 350 perfusions SC chez 67 patients âgés, 82 ans) : aucun inconvénient sur le plan local : ne pas dépasser 2g de KCl / l Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

19 CIBLER LES INDICATIONS : CONTEXTE CLINIQUE
Population concernée : patients âgés, soins de support, palliatifs. Règle : privilégier la voie orale : moyen le plus rationnel, prévention des pertes d’eau. Si voie orale inefficace, inutilisable ou insuffisante (confusion, refus du malade, trouble de la déglutition, vomissements, quantités insuffisantes , 3 méthodes possibles: . Voie veineuse: la plus utilisée, pas toujours réalisable (capital veineux altéré), surveillance pas toujours possible (domicile, EHPAD) . Sonde gastrique, gastrostomie, jéjunostomie: : souvent mal tolérées, risques: reflux gastro-oesophagien, inhalation bronchique. . Voie sous-cutanée:  réhydratation, administration médicamenteuse, traitements analgésiques, anticancéreux, antibiotiques Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

20 INDICATIONS: 1- REHYDRATATION
Correction de l’inconfort lié à la sensation de soif (soins de bouche insuffisants): indication controversée Prévention de la déshydratation : anticipation. Reprise espérée d’une absorption orale suffisante après 2 ou 3 jours d’apport complémentaire. Correction d’un trouble passager de l’hydratation, Patient fébrile qui ne boit pas assez: mauvaise régulation de la soif. Vomissement, diarrhée (avec baisse de la kaliémie) Hydratation insuffisante (chez la personne âgée), origine iatrogène : diurétiques, laxatifs. Troubles de conscience ou état confusionnel transitoire Stade terminal Correction de la déshydratation avérée : insuffisance d’hydratation La déshydratation avec hypernatrémie : sujets de plus de 60 ans - signes cliniques classiques manquant de sensibilité Déshydratations sans hypovolémie significative. Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

21 INDICATIONS: 2- NUTRITION
Apport acides aminés  Objectifs de la nutrition en soins palliatifs: Schéma de stratégie nutritionnelle en soins palliatifs (C.H. Rapin): échelle à 3 paliers, comparable à l’échelle de l’OMS pour les antalgiques : 1 : améliorer le pronostic, 2 : si c’est impossible, éviter les complications (en particulier escarres) 3 : si c’est impossible assurer le confort Possibilités de la voie sous-cutanée La nutrition par hypodermoclyse n’est pas équivalente aux nutritions entérales ou parentérales totales ; Permet de compléter une nutrition orale, en dehors d’un épisode aigu, utile pour prévenir la malnutrition protéino-énergétique sur une courte période Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

22 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
AUTRES INDICATIONS Correction de troubles électrolytiques Hypokaliémie Hyponatrémie Administration continue de traitements par voie sous-cutanée Objectifs : éviter la douleur des injections répétées, le maintien d’une voie IV, obtenir un taux sérique stable en évitant les effets secondaires dus aux pics ou le retour de la symptomatologie de fin de dose. Limiter les hématomes liés aux multiples injections. Faciliter le maintien à domicile: injections moins fréquentes, libérer l’équipe soignante. Contrôle de l’analgésie par le patient Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

23 NON INDICATIONS. CONTRE INDICATIONS RELATIVES
Etat de choc : la vasoconstriction périphérique empêche les transferts liquidiens et la diffusion SC : inefficacité même avec du sérum physiologique. Situation réclamant un traitement d’urgence : collapsus, déshydratations graves (natrémie = 150 mmol/l, osmolarité: 300 mmol), perturbations électrolytiques majeures, coma : nécessité de la voie IV Besoins quantitatifs supérieurs à ml par 24 heures. Contre-indications relatives : Perfusion ralentie en périphérie : ex insuff. cardiaque Nécessité de limiter les apports liquidiens et la quantité d’électrolytes : idem perfusion intraveineuse Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

24 CONTRE-INDICATIONS A EVALUER
Hypo-coagulabilité franche spontanée ou thérapeutique  Troubles de l’hémostase: liés à des facteurs congénitaux ou acquis (déficit en facteur VIII ou Willebrand). Si déficits mineurs, l’apport en SC de quelques cc est tout à fait concevable. Héparine Patient sous antivitamines K : . Se reposer la question du maintien des antivitamines K. INR souhaitable autour de 2 et en tout cas inf. à 2,5. . Si des hématomes ou des ecchymoses apparaissent, cette voie d’abord devra être stoppée (CLIN Bourgogne ) Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

25 Accidents cardio-vasculaires
- Hypotension artérielle modérée et transitoire : collapsus périphérique (expérimentalement glucosé à 10 %; solutions sans électrolytes) - Etat de choc, oligurie et hypothermie: mauvaises indications : gros volumes de solutés hypertoniques, patients déjà en état de choc - Oedème pulmonaire - Mais non formellement en relation avec la perfusion sous-cutanée Risques infectieux Le risque d’infection, d’abcès au niveau du site d’injection de cellulite au point d’injection apparait comme  nul y compris chez des patients incontinents ; comme potentiel : mêmes règles d’asepsie que pour les autres voies d’abord. Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

26 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
EFFICACITE Diffusion des solutions injectées équivalente à l’administration d’une perfusion IV. Preuve du passage des liquides par voie SC: digitaline, technétium passage d’autant plus rapide que le malade est plus déshydraté Différences de corpulence (maigreur - obésité): pas de problème particulier Efficacité dans la déshydratation Efficaces : - Déshydratation modérée des sujets âgés. - Pas de différence en ce qui concerne les indices biochimiques entre les personnes réhydratées par voie IV et celles réhydratées par voie SC absorption efficace mais effets atténués et retardés par voie SC par rapport à la voie IV Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

27 EFFICACITÉ SELON LES SOLUTIONS PERFUSÉES
Acides aminés : Ferry  : Augmentation des taux sanguins des acides aminés comparable à celle de l’administration IV de la même solution d’acides aminés Corrélation positive entre les 2 valeurs de préalbumine mesurées à J0 et après 5 jours de perfusion de 500 ml de Vamine° ; Plus la valeur initiale est basse à J0, plus elle a tendance à augmenter Traitement efficace mais ne doit pas être trop prolongé, (effet après 15 jours très faible: inférieur à 10% d’augmentation). Sérum glucosé isotonique Disparition des signes de déshydratation chez 20 personnes âgées, un litre par jour en 2 heures de sérum glucosé isotonique durant une période qui varie de 2 à 15 j   Comparaison de l’hydratation par voie IV à la voie SC: l’absorption du liquide est totale une heure après la fin de la perfusion SC (Lipschitz) Sérum salé isotonique : la diffusion d’une solution salée marquée au tritium et technétium perfusée par voie SC est équivalente à celle par voie intraveineuse. Correction de l’hypokaliémie : Schen corrige la kaliémie de 1 mmol / litre chez des personnes âgées présentant des hypokaliémies sévères à l’aide d’une perfusion sous-cutanée contenant du potassium Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

28 Médicaments administrables par voie sous-cutanée
Quelques uns ont obtenu l’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) Pour beaucoup hors AMM Utilisation empirique / tolérance Etudes chez l’animal ! Les contre-indications et critères de surveillance sont ceux des autres voies d’administration Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

29 ANTALGIE (1) Douleurs nociceptives
Chlorhydrate de morphine Injections discontinues/4 heures PSE (Pousse Seringue Electrique) PCA (Pompe d’Analgésie Contrôlée) Délai d’action : 90 min. Durée d’action : 4 à 6 heures Bolus : 1/10° à 1/6° de la dose quotidienne toutes les 4 heures (possible toutes les heures) IND. : accès douloureux paroxystiques spontanés ou provoqués Surdosage : Naloxone-NARCAN° amp. de 0.4 mg Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

30 ANTALGIE (2) Douleurs nociceptives Co-antalgiques
Methylprednisolone-SOLUMEDROL° Si possible pas plus de 80 mg par site Parfois fortes doses nécessaires (120 à 240 mg/jr) K ORL; Hypertension intra crânienne Indications principales Compressions abdomino-pelviennes Métastases osseuses Hépatalgies Compressions médullaires Lymphangites et méningites carcinomateuses Cupitch syndrôme (douleur et prurit dans le K. du sein) Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

31 ANTALGIE (3) Douleurs nociceptives Co-antalgiques
AINS : Profenid° 100 à 300 mg/jr en discontinu IND. : métastases osseuses KETAMINE Antagoniste des récepteurs NMDA Diminue les phénomènes d’hyperalgésie secondaire liés à la morphine Réservé usage hospitalier Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

32 ANTALGIE (3) Douleurs neuropathiques
Anti-épileptiques Clonazepam - Rivotril° amp. de 1mg 0.5 à 1 mg/jr Ketamine Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

33 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
Anxiété – Agitation (1) Clonazepam – Rivotril° 0.5 à 3 mg/jr diazepam-Valium° Amp. de 10 mg Moins de 30mg/jr Discontinu ( ½ vie d’action longue = 32 heures) Clorazepate dipotassique -Tranxene° ! Antidote des benzodiazepines : flumazenil-ANEXATE° Amp. de 1 mg 0.2 mg/ min Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

34 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
Anxiété – Agitation (2) Phenobarbital-Gardenal° Antconvulsivant Chlorpromazine-Largactil° Amp. de 25 mg 25 à 100 mg/jr Levopromazine-Nozinan° Très sédatif 12.5 à mg/jr Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / Dr Maurice Pourrot - Dr Isabelle Bredeau - Danielle Bartoloni

35 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
SEDATION Midazolam- HYPNOVEL° amp. de 5 mg Utilisable par voie sous-cutanée Titration si possible : 1 à 2.5 mg / 20 minutes Sédation continue ou intermittente Symptômes incontrôlables par traitements habituels Agitation Etat de mal épileptique Dyspnée Hémorragie Douleur Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

36 Nausées - Vomissements
Neuroleptiques Metoclopramide - Primperan° : 10 à 30 mg/jour Chlorpromazine - Largactil° Haldol°: 1 à 5 mg /6 heures Levopromazine - Nozinan° : 2,5 à 12 mg/jr Corticoïdes Solumedrol° : 2 à 4 mg/kg/jr Ondansetron-Zophren° (postchimio.) Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

37 Constipation - Occlusion
Atonie intestinale ( sans obstacle) Neostigmine – prostigmine° Amp 0.5 mg 1 à 4 amp./jr Corticoïdes ( carcinoses péritonéales) Antisécrétoires Anticholinergiques : scopolamine° ; scoburen° Analogues de l’hormone de croissance(GH) Octreotide - Sandostatine° : 200 mirog/8 heures 300 à 600 microg/24 heures (PSE) Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

38 Dyspnée – Encombrement(1)
Chlorhydrate de morphine Bolus 1/10° de la dose quotidienne chez un patient déjà traité Ou augmentation de 30 % de la dose quotidienne 3 à 5 mg/4 heures chez un patient vierge de morphine ( selon tolérance et efficacité) Scopolamine - Scopolamine° Amp. de 0.5 mg En continu de préférence Max. 9 amp/jr Buthylhyocine de scopolamine – Scoburen° Amp. de 20 mg Meilleure tolérance neurologique que la scopolamine Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

39 Dyspnée – Encombrement(2)
Corticoïdes Solumedrol° Terbutaline - Bricanyl° Amp. de 0.5 mg AMM IND : broncho spasme Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

40 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
Antibiotiques Avec AMM Ceftriaxone - Rocephine° (avec Xylocaïne) 1 g /jr Tiecoplanine – Targocid° 6 mg/kg/jr Sans AMM Amikacine - Amiklin° 15 mg/kg/jr Amoxicilline – Clamoxyl° 1 g 2 à 3 fois/jr Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

41 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
Associations Dans la même seringue De préférence quand les posologies des produits utilisés sont ajustées Morphine avec tout autre produit SAUF corticoïdes ! Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni /

42 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
Bibliographie Principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée 3° édition/ G. Laval …/Sauramps médical Revue Prescrire Mai 2004 N° 250 Internet… Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / Dr Maurice Pourrot - Dr Isabelle Bredeau - Danielle Bartoloni


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