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Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / 31-05- 2007 1 VOIE SOUS CUTANEE TechniquesPerfusions Médicaments utilisés.

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1 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / VOIE SOUS CUTANEE TechniquesPerfusions Médicaments utilisés

2 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / INTRODUCTION Soins palliatifs = soigner (prendre soin) Soins palliatifs = soigner (prendre soin) Eviter la surmédicalisation Eviter la surmédicalisation Poursuivre les médicaments « utiles » (HTA, insuffisance cardiaque, diabète...) Poursuivre les médicaments « utiles » (HTA, insuffisance cardiaque, diabète...) Dispenser les soins de base Dispenser les soins de base Hygiène Hygiène Soins cutanés Soins cutanés Soins de bouche Soins de bouche Hydratation Hydratation Alimentation Alimentation

3 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / Symptômes rencontrés Sensation de soif / bouche sèche Sensation de soif / bouche sèche Constipation / diminution des apports oraux Constipation / diminution des apports oraux Occlusion / sécrétions intestinales Occlusion / sécrétions intestinales Encombrement bronchique Encombrement bronchique Oligurie Oligurie Confusion / déshydratation-hypercalcémie Confusion / déshydratation-hypercalcémie

4 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / Questions déthique Quelle est la demande du patient ? Quelle est la demande du patient ? principe dautonomie principe dautonomie Quel sera le bénéfice apporté au patient ? Quel sera le bénéfice apporté au patient ? A-t-on bien estimé les risques ? A-t-on bien estimé les risques ? Principe de bienfaisance Principe de bienfaisance Principe de proportionnalité Principe de proportionnalité

5 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / PERFUSION SOUS CUTANEE TECHNIQUES

6 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / MATERIEL - Savon antiseptique (bétadine scrub, hibiscrub) - Eau stérile - Antiseptique (bétadine dermique, hibitane) - Compresses stériles - Cathéter court (utilisé pour les intraveineuses) ou Intima ou microperfuseur Intima ou microperfuseur - Pansement transparent

7 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / SITES DINJECTION (1) - Choix du site avec la participation, si possible, du patient en fonction : de sa sensibilité locale de sa sensibilité locale de son autonomie (mobilisation) de son autonomie (mobilisation) de la facilité daccès de la facilité daccès - Tout tissu sous cutané en quantité suffisante, en labsence dérosions cutanées et doedèmes - Les sites au niveau du dos sont intéressants pour les personnes agitées ou confuses

8 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / SITES DINJECTION (2)

9 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / TECHNIQUES DE POSE Avant la pose purger le cathéter avec le produit médicamenteux prescrit Mise en place après antisepsie cutanée selon protocole Mise en place après antisepsie cutanée selon protocole Faire un pli cutané et introduire laiguille avec un angle de 30 à 45° Faire un pli cutané et introduire laiguille avec un angle de 30 à 45° Apr è s introduction, si microperfuseur, pivoter l aiguille biseau vers le bas, pour permettre un acc è s à une plus grande surface d absorption Apr è s introduction, si microperfuseur, pivoter l aiguille biseau vers le bas, pour permettre un acc è s à une plus grande surface d absorption Fixer avec un pansement transparent en notant la date de pose Fixer avec un pansement transparent en notant la date de pose Changer le cath é ter et le site d injection quotidiennement ou en fonction de l é tat local ou g é n é ral (3 à 4 jours) Changer le cath é ter et le site d injection quotidiennement ou en fonction de l é tat local ou g é n é ral (3 à 4 jours)

10 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / Administration des produits Administration discontinue Administration discontinue Injection lente après désinfection de lembout. Changement du bouchon à chaque manipulation. Injection lente après désinfection de lembout. Changement du bouchon à chaque manipulation. Il ne doit pas être pratiquer de rinçure ni daspiration Il ne doit pas être pratiquer de rinçure ni daspiration Administration continue Administration continue Relier le cathéter au matériel de perfusion Relier le cathéter au matériel de perfusion Préparer le produit à administrer dans la dilution préconisé Préparer le produit à administrer dans la dilution préconisé Pour lhydratation Pour lhydratation Relier le cathéter à la tubulure purgée avec le soluté prescrit Relier le cathéter à la tubulure purgée avec le soluté prescrit Débit à adapter selon la prescription : Débit à adapter selon la prescription : pour 1500 ml/jour et par site débit denviron 1ml/mn pour 1500 ml/jour et par site débit denviron 1ml/mn pour 1000 ml sur 8 heures en nocturne débit denviron 2ml/mn pour 1000 ml sur 8 heures en nocturne débit denviron 2ml/mn possibilité dun débit plus rapide jusquà 500ml en 2 heures possibilité dun débit plus rapide jusquà 500ml en 2 heures

11 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / AVANTAGES DE LA TECHNIQUE Bonne tolérance générale Bonne tolérance générale Contribution au confort du patient en limitant les agressions par piqûres Contribution au confort du patient en limitant les agressions par piqûres Possibilité de sites dinjection variés Possibilité de sites dinjection variés Facilité de mise en place Facilité de mise en place Simplicité de surveillance et de manipulation Simplicité de surveillance et de manipulation Maintien possible sur plusieurs semaines épargne du capital veineux Maintien possible sur plusieurs semaines épargne du capital veineux Diminution des risques infectieux Diminution des risques infectieux Absence de risque de thrombose veineuse Absence de risque de thrombose veineuse

12 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / INCONVENIENTS OU INCIDENTS Réaction locale : rougeur, aspect inflammatoire, réversible après larrêt de la perfusion Réaction locale : rougeur, aspect inflammatoire, réversible après larrêt de la perfusion Nécrose cutanée : injection de potassium trop importante Nécrose cutanée : injection de potassium trop importante Douleur : mauvaise insertion de laiguille dans le muscle Douleur : mauvaise insertion de laiguille dans le muscle Œdème tissulaire : fréquent, lié à une perfusion trop rapide, régresse à larrêt de la perfusion Œdème tissulaire : fréquent, lié à une perfusion trop rapide, régresse à larrêt de la perfusion Possible ponction dun vaisseau sanguin hématome Possible ponction dun vaisseau sanguin hématome Limitation des quantités dapport (jusquà 1500 ml/24h) Limitation des quantités dapport (jusquà 1500 ml/24h) Utilisation impossible de certains solutés (hypertoniques) et de certains médicaments (perfalgan…) Utilisation impossible de certains solutés (hypertoniques) et de certains médicaments (perfalgan…)

13 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / SURVEILLANCE Recherche de signes inflammatoires ou infectieux : rougeur, œdèmes, induration changer de site dinjection Recherche de signes inflammatoires ou infectieux : rougeur, œdèmes, induration changer de site dinjection Si saignement : atteinte dun vaisseau changer le site Si saignement : atteinte dun vaisseau changer le site Si fuite : le cathéter nest plus en place ou système désolidarisé Si fuite : le cathéter nest plus en place ou système désolidarisé changer le cathéter changer le cathéter Si injection difficile : cathéter bouché changement de cathéter Si injection difficile : cathéter bouché changement de cathéter Si douleur : injection ou perfusion trop rapide ralentir le débit Si douleur : injection ou perfusion trop rapide ralentir le débit Surveillance du patient : Surveillance du patient : - Efficacité du traitement - Efficacité du traitement - Survenue deffets indésirables en rapport avec le traitement - Survenue deffets indésirables en rapport avec le traitement prescrit prescrit

14 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / PERFUSIONS SOUS CUTANEES (hypodermoclyse)

15 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / DEFINITION -HISTORIQUE Hypodermoclyse : perfusion de liquides dans le tissu sous-cutané, sous-fascial ou intramusculaire ;. En pratique, lemploi de ce mot est réservé à la voie sous-cutanée.

16 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / SOLUTES UTILISES Sérum physiologique (NaCl 0,9 %) : le plus adapté. Solutions glucosées Glucosé 2,5% : sans électrolyte, + 4,5 g de NaCl /litre Glucosé 5%. sans électrolyte: pas deffet indésirable.. avec électrolytes : additionné de 2 g de NaCl/l (osmolarité 345 mOsm/l), adjonction de 0,75 g de KCl/litre (osmolarité 365 mOsm/ litre) Additionné de 4 g de NaCl et 2 g de KCl (Benamou): = Osmotan® G5 %° remboursé SS, disponible en ville: 500 cc ou 1l

17 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / SOLUTES UTILISES Acides aminés (M Ferry): - compléter une alimentation insuffisante, - apport maximal de 500 ml / jour - solution de faible osmolarité (inférieure à 700 mosm / l) et de pH neutre. exemple: Nutrilamine 9 ® 430 mosm / l) (Totamine, Trophysan, Valinor…) Ringer-Lactate: Pas dAMM en SC, utilisation courante Autres

18 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / REMARQUES SUR LES SOLUTES Tenir compte des besoins: idem voie IV Diversité des solutés : compromis entre lapport en sel, eau, calories nécessaires, possibilités déchanges délectrolytes de la barrière capillaire Solutions isotoniques de préférence. Eviter solutés hypertoniques ou les solutés sans électrolytes: mouvements de liquides inverses à ceux recherchés: œdèmes locaux, hypovolémie réactionnelle, choc vasculaire les solutions sans électrolytes ne doivent pas être perfusées trop rapidement Chlorure de potassium Apport de KCl non indispensable sur le plan technique, permet un apport minimal. Administration de KCl 2g KCl/ litre maximum (dose de 34 mmol/l : 350 perfusions SC chez 67 patients âgés, 82 ans) : aucun inconvénient sur le plan local : ne pas dépasser 2g de KCl / l

19 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / CIBLER LES INDICATIONS : CONTEXTE CLINIQUE Population concernée : patients âgés, soins de support, palliatifs. Règle : privilégier la voie orale : moyen le plus rationnel, prévention des pertes deau. Si voie orale inefficace, inutilisable ou insuffisante (confusion, refus du malade, trouble de la déglutition, vomissements, quantités insuffisantes, 3 méthodes possibles:. Voie veineuse: la plus utilisée, pas toujours réalisable (capital veineux altéré), surveillance pas toujours possible (domicile, EHPAD). Sonde gastrique, gastrostomie, jéjunostomie : : souvent mal tolérées, risques: reflux gastro-oesophagien, inhalation bronchique.. Voie sous-cutanée: réhydratation, administration médicamenteuse, traitements analgésiques, anticancéreux, antibiotiques

20 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / INDICATIONS: 1- REHYDRATATION Correction de linconfort lié à la sensation de soif (soins de bouche insuffisants): indication controversée Prévention de la déshydratation : anticipation. Reprise espérée dune absorption orale suffisante après 2 ou 3 jours dapport complémentaire. Correction dun trouble passager de lhydratation, Patient fébrile qui ne boit pas assez: mauvaise régulation de la soif. Vomissement, diarrhée (avec baisse de la kaliémie) Hydratation insuffisante (chez la personne âgée), origine iatrogène : diurétiques, laxatifs. Troubles de conscience ou état confusionnel transitoire Stade terminal Correction de la déshydratation avérée : insuffisance dhydratation La déshydratation avec hypernatrémie : sujets de plus de 60 ans - signes cliniques classiques manquant de sensibilité Déshydratations sans hypovolémie significative.

21 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / INDICATIONS: 2- NUTRITION Apport acides aminés Objectifs de la nutrition en soins palliatifs: Schéma de stratégie nutritionnelle en soins palliatifs (C.H. Rapin): échelle à 3 paliers, comparable à léchelle de lOMS pour les antalgiques : 1 : améliorer le pronostic, 2 : si cest impossible, éviter les complications (en particulier escarres) 3 : si cest impossible assurer le confort Possibilités de la voie sous-cutanée La nutrition par hypodermoclyse nest pas équivalente aux nutritions entérales ou parentérales totales ; Permet de compléter une nutrition orale, en dehors dun épisode aigu, utile pour prévenir la malnutrition protéino-énergétique sur une courte période

22 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / AUTRES INDICATIONS Correction de troubles électrolytiques Hypokaliémie Hyponatrémie Administration continue de traitements par voie sous- cutanée Objectifs : éviter la douleur des injections répétées, le maintien dune voie IV, obtenir un taux sérique stable en évitant les effets secondaires dus aux pics ou le retour de la symptomatologie de fin de dose. Limiter les hématomes liés aux multiples injections. Faciliter le maintien à domicile: injections moins fréquentes, libérer léquipe soignante. Contrôle de lanalgésie par le patient

23 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / NON INDICATIONS. CONTRE INDICATIONS RELATIVES Non-indications : Etat de choc : la vasoconstriction périphérique empêche les transferts liquidiens et la diffusion SC : inefficacité même avec du sérum physiologique. Situation réclamant un traitement durgence : collapsus, déshydratations graves (natrémie = 150 mmol/l, osmolarité: 300 mmol), perturbations électrolytiques majeures, coma : nécessité de la voie IV Besoins quantitatifs supérieurs à ml par 24 heures. Contre-indications relatives : Perfusion ralentie en périphérie : ex insuff. cardiaque Nécessité de limiter les apports liquidiens et la quantité délectrolytes : idem perfusion intraveineuse

24 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / CONTRE-INDICATIONS A EVALUER Hypo-coagulabilité franche spontanée ou thérapeutique Troubles de lhémostase : liés à des facteurs congénitaux ou acquis (déficit en facteur VIII ou Willebrand). Si déficits mineurs, lapport en SC de quelques cc est tout à fait concevable. Héparine Patient sous antivitamines K :. Se reposer la question du maintien des antivitamines K. INR souhaitable autour de 2 et en tout cas inf. à 2,5.. Si des hématomes ou des ecchymoses apparaissent, cette voie dabord devra être stoppée (CLIN Bourgogne )

25 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / ACCIDENTS Accidents cardio-vasculaires - Hypotension artérielle modérée et transitoire : collapsus périphérique (expérimentalement glucosé à 10 %; solutions sans électrolytes) - Etat de choc, oligurie et hypothermie: mauvaises indications : gros volumes de solutés hypertoniques, patients déjà en état de choc - Oedème pulmonaire - Mais non formellement en relation avec la perfusion sous-cutanée Risques infectieux Le risque dinfection, dabcès au niveau du site dinjection de cellulite au point dinjection apparait comme nul y compris chez des patients incontinents ; comme potentiel : mêmes règles dasepsie que pour les autres voies dabord.

26 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / EFFICACITE Diffusion des solutions injectées équivalente à ladministration dune perfusion IV. Preuve du passage des liquides par voie SC: digitaline, technétium passage dautant plus rapide que le malade est plus déshydraté Différences de corpulence (maigreur - obésité): pas de problème particulier Efficacité dans la déshydratation Efficaces : - Déshydratation modérée des sujets âgés. - Pas de différence en ce qui concerne les indices biochimiques entre les personnes réhydratées par voie IV et celles réhydratées par voie SC absorption efficace mais effets atténués et retardés par voie SC par rapport à la voie IV

27 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / EFFICACITÉ SELON LES SOLUTIONS PERFUSÉES Acides aminés : Ferry : Augmentation des taux sanguins des acides aminés comparable à celle de ladministration IV de la même solution dacides aminés Corrélation positive entre les 2 valeurs de préalbumine mesurées à J0 et après 5 jours de perfusion de 500 ml de Vamine° ; Plus la valeur initiale est basse à J0, plus elle a tendance à augmenter Traitement efficace mais ne doit pas être trop prolongé, (effet après 15 jours très faible: inférieur à 10% daugmentation). Sérum glucosé isotonique Disparition des signes de déshydratation chez 20 personnes âgées, un litre par jour en 2 heures de sérum glucosé isotonique durant une période qui varie de 2 à 15 j Comparaison de lhydratation par voie IV à la voie SC: labsorption du liquide est totale une heure après la fin de la perfusion SC (Lipschitz) Sérum salé isotonique : la diffusion dune solution salée marquée au tritium et technétium perfusée par voie SC est équivalente à celle par voie intraveineuse. Correction de lhypokaliémie : Schen corrige la kaliémie de 1 mmol / litre chez des personnes âgées présentant des hypokaliémies sévères à laide dune perfusion sous-cutanée contenant du potassium

28 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / Médicaments administrables par voie sous-cutanée Quelques uns ont obtenu lAMM (Autorisation de Mise sur le Marché) Quelques uns ont obtenu lAMM (Autorisation de Mise sur le Marché) Pour beaucoup hors AMM Pour beaucoup hors AMM Utilisation empirique / tolérance Utilisation empirique / tolérance Etudes chez lanimal Etudes chez lanimal ! Les contre-indications et critères de surveillance sont ceux des autres voies dadministration ! Les contre-indications et critères de surveillance sont ceux des autres voies dadministration

29 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / ANTALGIE (1) Douleurs nociceptives Chlorhydrate de morphine Chlorhydrate de morphine Injections discontinues/4 heures Injections discontinues/4 heures PSE (Pousse Seringue Electrique) PSE (Pousse Seringue Electrique) PCA (Pompe dAnalgésie Contrôlée) PCA (Pompe dAnalgésie Contrôlée) Délai daction : 90 min. Délai daction : 90 min. Durée daction : 4 à 6 heures Durée daction : 4 à 6 heures Bolus : Bolus : 1/10° à 1/6° de la dose quotidienne toutes les 4 heures (possible toutes les heures) 1/10° à 1/6° de la dose quotidienne toutes les 4 heures (possible toutes les heures) IND. : accès douloureux paroxystiques spontanés ou provoqués IND. : accès douloureux paroxystiques spontanés ou provoqués Surdosage : Naloxone-NARCAN° amp. de 0.4 mg Surdosage : Naloxone-NARCAN° amp. de 0.4 mg

30 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / ANTALGIE (2) Douleurs nociceptives Co-antalgiques Methylprednisolone-SOLUMEDROL° Methylprednisolone-SOLUMEDROL° Si possible pas plus de 80 mg par site Si possible pas plus de 80 mg par site Parfois fortes doses nécessaires (120 à 240 mg/jr) Parfois fortes doses nécessaires (120 à 240 mg/jr) K ORL; Hypertension intra crânienne K ORL; Hypertension intra crânienne Indications principales Indications principales Compressions abdomino-pelviennes Compressions abdomino-pelviennes Métastases osseuses Métastases osseuses Hépatalgies Hépatalgies Compressions médullaires Compressions médullaires Lymphangites et méningites carcinomateuses Lymphangites et méningites carcinomateuses Cupitch syndrôme (douleur et prurit dans le K. du sein) Cupitch syndrôme (douleur et prurit dans le K. du sein)

31 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / ANTALGIE (3) Douleurs nociceptives Co-antalgiques AINS : Profenid° AINS : Profenid° 100 à 300 mg/jr en discontinu 100 à 300 mg/jr en discontinu IND. : métastases osseuses IND. : métastases osseuses KETAMINE KETAMINE Antagoniste des récepteurs NMDA Antagoniste des récepteurs NMDA Diminue les phénomènes dhyperalgésie secondaire liés à la morphine Diminue les phénomènes dhyperalgésie secondaire liés à la morphine Réservé usage hospitalier Réservé usage hospitalier

32 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / ANTALGIE (3) Douleurs neuropathiques Anti-épileptiques Anti-épileptiques Clonazepam - Rivotril° amp. de 1mg Clonazepam - Rivotril° amp. de 1mg 0.5 à 1 mg/jr 0.5 à 1 mg/jr Ketamine Ketamine

33 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / Anxiété – Agitation (1) Clonazepam – Rivotril° Clonazepam – Rivotril° 0.5 à 3 mg/jr 0.5 à 3 mg/jr diazepam-Valium° diazepam-Valium° Amp. de 10 mg Amp. de 10 mg Moins de 30mg/jr Moins de 30mg/jr Discontinu ( ½ vie daction longue = 32 heures) Discontinu ( ½ vie daction longue = 32 heures) Clorazepate dipotassique -Tranxene° Clorazepate dipotassique -Tranxene° ! Antidote des benzodiazepines : flumazenil-ANEXATE° ! Antidote des benzodiazepines : flumazenil-ANEXATE° Amp. de 1 mg Amp. de 1 mg 0.2 mg/ min 0.2 mg/ min

34 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / Anxiété – Agitation (2) Phenobarbital-Gardenal° Phenobarbital-Gardenal° Antconvulsivant Antconvulsivant Chlorpromazine-Largactil° Chlorpromazine-Largactil° Amp. de 25 mg Amp. de 25 mg 25 à 100 mg/jr 25 à 100 mg/jr Levopromazine-Nozinan° Levopromazine-Nozinan° Très sédatif Très sédatif Amp. de 25 mg Amp. de 25 mg 12.5 à mg/jr 12.5 à mg/jr

35 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / SEDATION Midazolam- HYPNOVEL° amp. de 5 mg Midazolam- HYPNOVEL° amp. de 5 mg Utilisable par voie sous-cutanée Utilisable par voie sous-cutanée Titration si possible : 1 à 2.5 mg / 20 minutes Titration si possible : 1 à 2.5 mg / 20 minutes Sédation continue ou intermittente Sédation continue ou intermittente Symptômes incontrôlables par traitements habituels Symptômes incontrôlables par traitements habituels Agitation Agitation Etat de mal épileptique Etat de mal épileptique Dyspnée Dyspnée Hémorragie Hémorragie Douleur Douleur

36 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / Nausées - Vomissements Neuroleptiques Neuroleptiques Metoclopramide - Primperan° : 10 à 30 mg/jour Metoclopramide - Primperan° : 10 à 30 mg/jour Chlorpromazine - Largactil° Chlorpromazine - Largactil° Haldol°: 1 à 5 mg /6 heures Haldol°: 1 à 5 mg /6 heures Levopromazine - Nozinan° : 2,5 à 12 mg/jr Levopromazine - Nozinan° : 2,5 à 12 mg/jr Corticoïdes Corticoïdes Solumedrol° : 2 à 4 mg/kg/jr Solumedrol° : 2 à 4 mg/kg/jr Ondansetron-Zophren° (postchimio.) Ondansetron-Zophren° (postchimio.)

37 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / Constipation - Occlusion Atonie intestinale ( sans obstacle) Atonie intestinale ( sans obstacle) Neostigmine – prostigmine° Neostigmine – prostigmine° Amp 0.5 mg Amp 0.5 mg 1 à 4 amp./jr 1 à 4 amp./jr Corticoïdes ( carcinoses péritonéales) Corticoïdes ( carcinoses péritonéales) Antisécrétoires Antisécrétoires Anticholinergiques : scopolamine° ; scoburen° Anticholinergiques : scopolamine° ; scoburen° Analogues de lhormone de croissance(GH) Analogues de lhormone de croissance(GH) Octreotide - Sandostatine° : Octreotide - Sandostatine° : 200 mirog/8 heures 200 mirog/8 heures 300 à 600 microg/24 heures (PSE) 300 à 600 microg/24 heures (PSE)

38 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / Dyspnée – Encombrement(1) Chlorhydrate de morphine Chlorhydrate de morphine Bolus 1/10° de la dose quotidienne chez un patient déjà traité Bolus 1/10° de la dose quotidienne chez un patient déjà traité Ou augmentation de 30 % de la dose quotidienne Ou augmentation de 30 % de la dose quotidienne 3 à 5 mg/4 heures chez un patient vierge de morphine ( selon tolérance et efficacité) 3 à 5 mg/4 heures chez un patient vierge de morphine ( selon tolérance et efficacité) Scopolamine - Scopolamine° Scopolamine - Scopolamine° Amp. de 0.5 mg Amp. de 0.5 mg En continu de préférence En continu de préférence Max. 9 amp/jr Max. 9 amp/jr Buthylhyocine de scopolamine – Scoburen° Buthylhyocine de scopolamine – Scoburen° Amp. de 20 mg Amp. de 20 mg Meilleure tolérance neurologique que la scopolamine Meilleure tolérance neurologique que la scopolamine

39 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / Dyspnée – Encombrement(2) Corticoïdes Corticoïdes Solumedrol° Solumedrol° Terbutaline - Bricanyl° Terbutaline - Bricanyl° Amp. de 0.5 mg Amp. de 0.5 mg AMM AMM IND : broncho spasme IND : broncho spasme

40 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / Antibiotiques Avec AMM Avec AMM Ceftriaxone - Rocephine° (avec Xylocaïne) Ceftriaxone - Rocephine° (avec Xylocaïne) 1 g /jr 1 g /jr Tiecoplanine – Targocid° Tiecoplanine – Targocid° 6 mg/kg/jr 6 mg/kg/jr Sans AMM Sans AMM Amikacine - Amiklin° Amikacine - Amiklin° 15 mg/kg/jr 15 mg/kg/jr Amoxicilline – Clamoxyl° Amoxicilline – Clamoxyl° 1 g 2 à 3 fois/jr 1 g 2 à 3 fois/jr

41 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / Associations Dans la même seringue Dans la même seringue De préférence quand les posologies des produits utilisés sont ajustées De préférence quand les posologies des produits utilisés sont ajustées Morphine avec tout autre produit SAUF corticoïdes ! Morphine avec tout autre produit SAUF corticoïdes !

42 Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau / Danielle Bartoloni / Bibliographie Principales thérapeutiques en soins palliatifs chez ladulte et la personne âgée 3° édition/ G. Laval …/Sauramps médical Principales thérapeutiques en soins palliatifs chez ladulte et la personne âgée 3° édition/ G. Laval …/Sauramps médical Revue Prescrire Mai 2004 N° 250 Revue Prescrire Mai 2004 N° 250 Internet… Internet…


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