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Organisation de la prise en charge des personnes âgées fragiles : réseau Gérard Cuny Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur.

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1 Organisation de la prise en charge des personnes âgées fragiles : réseau Gérard Cuny Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

2 Réseau gérontologique : missions, moyens Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

3 réseau gérard cuny : rôles Au service de la personne âgée : BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée lexistant Activités de formation, dinformation, de recherche, de prévention : –Travail des commissions : formation, éthique, recherche, –Création dun annuaire médico-social, –Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, dautres spécialités –Participation à des manifestations, enseignement –Organisme agréé pour lévaluation des pratiques professionnelles …

4 Autour des personnes âgées fragiles Convention constitutive : « Le réseau vise à améliorer laccès à des soins et des aides de qualité et de proximité, en préservant chaque fois que possible le désir de la personne de rester à son domicile. » « Il favorise la coordination et la continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire. »

5 réseau gérard cuny : Les « mots-clés » Prévention, éducation thérapeutique Évaluation médico-psycho-sociale individualisée : Évaluation gériatrique standardisée Relais, lien interprofessionnel Accompagnement et soutien des aidants naturels et professionnels. Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire. Partage dinformations

6 Évaluation globale : « Évaluation gériatrique standardisée » -Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés en gériatrie ; -Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations objectives, interprétables et reproductibles ; -Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée -On évalue, avec laccord de la personne et de façon progressive, différents paramètres : - Fonctions cognitives globales- État nutritionnel - Risque de chute, équilibre- Douleur - Moral- Autonomie - Déficit sensoriel- Paramètres de vulnérabilité

7 réseau gérard cuny : moyens (1) Statut : Association loi 1901, à but non lucratif Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec toutes les structures existantes Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail, site Internet Équipe opérationnelle : –1 ETP médecin coordonnateur –2 ETP infirmière coordinatrice –1 ETP secrétaire médico-sociale

8 réseau gérard cuny : moyens (2) Assemblée générale Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges –Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS … –Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens, dentistes –Associations aide à domicile et SSIAD –Établissements dhébergement : foyers, EHPAD –Usagers : Associations de bénévoles / caritatives –Collectivités territoriales : CUGN, CG Membres honoraires, de droit, invités et CDO-54 (voix consultative)

9 Critères dinclusion Etre âgé de plus de 60 ans Habiter Nancy ou son agglomération Présenter une difficulté pour une activité de la vie quotidienne (Téléphone, transports en commun, médicaments, budget) Ou avoir au moins 3 critères de fragilité (ci-après) Vivre au domicile

10 Critères de fragilité Contexte social et sanitaire –Support social inadéquat (isolement, pauvreté, logement inadapté) –Sédentarité, confinement, instabilité à la marche –Hygiène insuffisante (incontinence, négligence du corps/de lenvironnement) –Déficience sensorielle mal compensée Contexte médical –Comportement inadapté (démotivation, déclin des fonctions cognitives, épisode confusionnel, dépressif…) –Baisse des réserves nutritionnelles –Poly-pathologie, poly- médication –Hospitalisations itératives non programmées –Chute(s) avec incapacité à se relever seul

11 Procédure de prise en charge -Accueil, écoute : par mail, tél, fax, … -Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage -Enquête denvironnement : « état des lieux » -Évaluation médico-psycho-sociale par l EGS : « idée globale » -Examen avec la personne et son entourage des solutions existant en matière daides et/ou dhébergements : orientations, propositions, coordination, concertation … -Plan dintervention, validé par le médecin traitant : projet de vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin -Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et adaptations selon lévolution

12 Interface entre réseau et urgences - A ladmission aux urgences, au domicile : recours au « dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan daide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC) - Aux urgences : contact avec le réseau si : - Hospitalisations itératives non programmées - Retour à domicile à « sécuriser » - Projet de vie / projet de soins difficiles - Suspicion de maltraitance au domicile - Refus dune hospitalisation pourtant indiquée - Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière gériatrique …

13 Objectifs - Éviter les allers et retours des patients entre le domicile et le SAU - Bénéficier dun lien médico-psycho-social avec le domicile (ville/hôpital) - Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire durée de séjour en UHCD - Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité Amélioration de la qualité des soins

14 Les structures de prise en charge et daccueil de proximité

15 A domicile –Soins techniques / dhygiène : Infirmières libérales, Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à Domicile, prestataires === prescription médicale === –Aide à la personne ou à lenvironnement, portage de repas, téléassistance, aménagement du domicile, protections, aide au transport … == APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

16 -Les structures daccueil- Un parcours de soins En lien avec la filière gériatrique hospitalière Structures dévaluation : Évaluation pluridisciplinaire –Hôpitaux de jour gériatrique –Consultations mémoire –Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique Hébergement collectif : –Types : Accueil temporaire/définitif Accueil de jour –Lieux : Foyer pour personnes âgées EHPAD pourvus ou non dunités ALZHEIMER

17 ACCUEILS DE JOUR ACCUEIL DE JOUR FOYER Médico-social Modalité : Prise de contact directe de laidant naturel avec la structure Lieu : E.H.P.A.D ou Accueil de jour Objectif : - soulagement familial - rupture de la solitude - maturation et préparation de lentrée en hébergement Financement : - A.P.A - personnel Transport : - personnel Projet de vie HOSPITALISATION DE JOUR HOSPITALIER Sanitaire Modalité : Prescription médicale Lieu : Hôpitaux de jour Objectif : - bilans médicaux gériatriques - Évaluation gérontologique standardisée - suivi de pathologie gériatrique - éviter les hospitalisations classiques Financement : - Sécurité sociale, Tarification à lacte Transport : - Sécurité sociale Projet de soins Dr. M.H. NOEL Maison hospitalière Saint Charles

18 Les hôpitaux de jour Hôpital de jour dexpertise gériatrique : au CHU de Brabois. Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la maison hospitalière Saint-Charles: ( Suivi de pathologies gériatriques. ) 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux PASTEUR : Tr anxieux,tr de lhumeur. Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

19 Les hôpitaux de jour : missions Évaluation et expertise : diagnostics des pathologies aiguës et chroniques Soins et réadaptation : programme adapté de soins pour des pathologies chroniques. Particulièrement réadaptation motrice, cognitive, troubles comportementaux ou psychiatriques, aux gestes quotidiens, sociale Aide, soutien, éducation pour les aidants

20 ACCUEIL TEMPORAIRE HEBERGEMENT TEMPORAIRE E.H.P.A.D Médico-social Modalité : Prise de contact directe de laidant naturel avec la structure Lieu : - E.H.P.A.D de proximité - contacter le Conseil Général pour connaître les possibilités Objectif : - soulagement familial - situation de crise (inondation du logement, rupture du réseau de soutien, chute, canicule…) - retarde et prépare lentrée en institution - socialisation - rupture de solitude Financement : - personnel - parfois plan A.P.A - convention CRAM, EDF… Transport : - personnel HOSPITALISATION DE REPIT HOSPITALIER Sanitaire Modalité :Prescription médicale Lieu : Demande dentente préalable par le médecin traitant pour une entrée en SSR Objectif : - soulagement familial - situation de crise de patients fragiles et très dépendants avec un niveau de soin important Financement : - prise en charge sécurité sociale en SSR Transport : - Sécurité sociale Dr. M.H. NOEL Maison hospitalière St Charles

21 Les modes dhébergement collectifs Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés par les communes. NON MEDICALISES EHPAD : établissements pour les personnes dont létat nécessite une assistance pour les actes de la vie quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24. MEDICALISE Unités de soins de longue durée (USLD) : service hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de pathologie chronique lourde à risque de décompensations fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

22 En résumé, un paysage gériatrique … Organisé, de proximité, Avec des missions bien spécifiques pour chacun, Essayant de répondre à chaque situation Le réseau gérontologique : un moyen de nouvelles pratiques interprofessionnelles avec comme règles: –Le respect des chartes éthiques –La libre adhésion –la non concurrence –Labsence de rapport hiérarchique

23 Place du réseau gérontologique Une prise en charge globale en interdisciplinarité décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR, PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….) création de liens, notamment avec le monde social : rencontres, dans le cadre des formations par exemple. En fonction des situations prendre des décisions rapidement ou prendre le temps. Aide des patients et des familles à cheminer face à des situations de dépendance auxquelles ils nétaient pas préparés. Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la personne : transversalité Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire seul : chaînon manquant.

24 Merci pour votre attention réseau gérard cuny 13 – 15 Bd Joffre NANCY


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