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CHU BREST-SAMU 29 BARON.P, CROGUENNEC.Y,LE CHAILLIER.M, LAZOU.D. Journée denseignement des Infirmier(e)s anesthésistes de la région Brestoise.

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1 CHU BREST-SAMU 29 BARON.P, CROGUENNEC.Y,LE CHAILLIER.M, LAZOU.D. Journée denseignement des Infirmier(e)s anesthésistes de la région Brestoise

2 I NTRODUCTION Fréquent en médecine durgence. Complications secondaires importantes. Lésions associées fréquentes parfois graves. Evaluation préhospitalière par les équipes SMUR. Appréciatio n de la gravité initiale Orientatio n adéquate Rapidité dinterventi on Amélioration de la qualité de prise en charge du patient. CHU BREST-SAMU 29

3 DÉFINITION Un traumatisme est dit pénétrant quand il y a rupture de la continuité pariétale. Multiplicité des agents pénétrants. Multiplicité des mécanismes. Multiplicité des localisations. Fréquence des traumatismes pénétrants majorée par les phénomènes de société. Autrefois pathologie de temps de guerre, devenue pathologie de temps de paix. CHU BREST-SAMU 29

4 P RISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIÈRE La mise en jeu du pronostic vital rapide, Lévolution rapide vers de graves séquelles. Prise en charge initiale rapide et complète… …car une apparence bénigne peut occulter des lésions profondes dramatiques. Elle va être déterminée par: CHU BREST-SAMU 29

5 P RISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIÈRE Gravité initiale Mécanisme et nature de lobjet Evaluatio n de douleur Prévenir les complication s Activer la chaine de soins spécifique Gestion contexte psycho- social CHU BREST-SAMU 29

6 PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIÈRE Attention aux signes cliniques volontiers peu bruyants mais souvent facteurs de gravité!! Evaluation initiale Traiter la victime dans son ensemble Prioriser les détresses vitales Evaluation secondaire Examen clinique « des pieds à la tête » Recherche de plaies, hémorragies, défense abdominales, lésions associées… CHU BREST-SAMU 29

7 Si celui-ci est toujours en place, ne pas le retirer! Considérer toutes les informations le concernant (aspect médico-légal). Circonstances et mécanismes. Reconstitution du trajet anatomique. Comptabiliser les orifices dentrée et de sorties (idéalement chiffre paire). Nature et profondeur des plaies. C ONCERNANT L AGENT PÉNÉTRANT CHU BREST-SAMU 29

8 C ONCERNANT LE PATIENT CHU BREST-SAMU 29

9 T OUJOURS AVOIR À L ESPRIT ! Les plaies par armes à feu sont toujours plus graves que celles par armes blanches. Plus que larme, cest lorgane blessé qui fait la gravité du traumatisé. Complications septiques fréquentes. Toute lésion para-sternale est une plaie du cœur jusquà preuve du contraire. Toute plaie entre la clavicule et la ligne bi-mamelonnaire peut atteindre les gros vaisseaux. Toute lésion intrapéritonéale sera explorée chirurgicalement. Toute plaie en dessous de la septième côte intéresse labdomen. CHU BREST-SAMU 29

10 M ONITORAGE ET MISE EN CONDITION Surveillance étroite et constante!!! CHU BREST-SAMU 29

11 P RISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Après évaluation par échelle numérique. Sur prescription médicale. Plaie par balle CHU BREST-SAMU 29

12 S I HÉMORRAGIE GRAVE ASSOCIÉE Golden HOUR Small volume resuscitatio n Damage Control Prise en charge selon lassociation de trois théories : En hospitalier Orientation Initialisation du traitement Limiter les phénomènes de dilution 1 23 CHU BREST-SAMU 29

13 S TRATÉGIE AU SERVICE D ACCUEIL DES URGENCES VITALES (SAUV) Hospitalisation en SAUV!!! CHU BREST-SAMU 29

14 P RISE EN CHARGE AUX URGENCES Bilan chirurgical. Monitorage classique. Tétanos QUICK- TEST. Soins immédiats: Analgésie, Pansement sommaire. Préparation du matériel pour les gestes invasifs selon protocoles institutionnels. Paramètres vitaux. ETCO2 si patient intubé-ventilé. HEMOCUE. Signes dhémorragie. Eléments à consigner dans le dossier de soins. monitorage surveillance Après ouverture de la SAUV selon CHECK-LIST CHU BREST-SAMU 29

15 P OURSUITE DE LA PRISE EN CHARGE Toujours avoir à lesprit une aggravation secondaire brutale. Se tenir prêt à transfuser rapidement!! PATIENT stabilité Poursuite bilan complet chirurgie Surveillan ce intensive chirurgi e instabili té Bilan sommaire chirurg ie CHU BREST-SAMU 29

16 L OCALISATION THORACIQUE 75 à 85% dentre-elles ne nécessitent quun drainage thoracique. 10 à 15% : thoracotomie avant 72 heures. 5% thoracotomie immédiate. 40% de lésions intra-abdominales associées. Atteinte hépatique ou gastrique Atteinte cardiaque Atteinte des gros vaisseaux CHU BREST-SAMU 29

17 L OCALISATION CÉRÉBRALE ET FACIALE Rares. Mécanisme dautolyse. Souvent de mauvais pronostic. Hémorragiques+++. Préjudice fonctionnel. Délabrements importants CHU BREST-SAMU 29

18 L OCALISATION ABDOMINALE Evaluation initiale cruciale. Importance du délai de transport vers un centre spécialisé. Tendance à sous évaluer la gravité de la lésion. Mécanisme lésionnel important pour la prise en charge: Gravité des blessures par armes blanches est déterminée par la longueur et la largeur de la lame. Gravité des blessures par armes à feu réside dans la quantité dénergie potentiellement libérable par le projectile. CHU BREST-SAMU 29

19 L OCALISATION VERTÉBRO - MÉDULLAIRE Plaies par armes à feu et par armes blanches 1 ère et 3 ème causes des plaies vertébro-médullaires. Tableau neurologique en lien avec une pénétration directe de la moelle, ainsi que du niveau lésionnel. Risque hémorragique cataclysmique au niveau cervical !!! Lésion à envisager devant chaque plaie para-vertébrale. Rapidité dintervention diminue le préjudice fonctionnel et infectieux. CHU BREST-SAMU 29

20 L OCALISATION AUX MEMBRES Evaluation des atteintes associées: Artérielles, Vasculaires, Musculaires, Nerveuses. Parfois lésions osseuses associées. Préjudice fonctionnel à préserver. CHU BREST-SAMU 29

21 L OCALISATION PELVIENNE Lésions graves mettant en jeu le pronostic vital rapidement. Peu fréquents. Taux de mortalité élevé. Risques hémorragiques et septiques, ainsi que lésions associées. Gravité dépend aussi du mécanisme. Prise en charge médico- chirurgicale multidisciplinaire. CHU BREST-SAMU 29

22 CONCLUSION Les traumatismes pénétrants sont toujours à considérer comme graves à priori et pouvant engager le pronostic vital. Chaque étape de la prise en charge a une importance capitale, de lévaluation extrahospitalière jusquà la chirurgie. Les dogmes de prise en charges sont à respecter sous peine daggravation du traumatisme. CHU BREST-SAMU 29

23 MERCI DE VOTRE ATTENTION…KENAVO!


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