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Place du laboratoire de ville dans la surveillance des résistances bactériennes en milieu communautaire Idriss Lahlou Amine Laboratoire de Recherche et.

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2 Place du laboratoire de ville dans la surveillance des résistances bactériennes en milieu communautaire Idriss Lahlou Amine Laboratoire de Recherche et Biosécurité, HMIMV, Rabat. 4 èmes Journées de Nationales de Biologie Praticienne Robinson Club, Agadir, Mars 2012

3 Introduction Présenter résultats dune étude ponctuelle : « Epidémiologie et résistance aux antibiotiques des entérobactéries isolées dinfections urinaires en médecine de ville » A travers cette enquête, réfléchir aux moyens à mettre en œuvre pour : Surveillance de lémergence de la multirésistance en milieu communautaire Harmonisation et standardisation de lantibiogramme en milieu gélosé Accroître lefficacité du réseau de surveillance qui demeure encore à létat embryonnaire

4 Matériels et Méthodes Nature, lieu et période de létude - Etude prospective - 06 laboratoires danalyses biologiques et médicales (Casablanca) - Décembre Février 2012 (durée 3 mois) Patients - Tous les patients adressés pour ECBU par praticiens - Origine : ville et alentours de Casablanca -Cabinets privés, cliniques.. Prélèvements : Urines Souches - Souches dentérobactéries isolées des urines

5 Matériels et Méthodes Fiche dexploitation distribuée aux laboratoires participants ECBU comporte : * Leucocyturie * Uroculture ( Isolement et DGU) * Identification des bactéries par méthodes conventionnelles (galeries biochimiques didentification / Biomérieux, Oxoid..) * Etude de la sensibilité aux antibiotiques : diffusion en milieu gélosé et interprétation selon les normes du CA-SFM Rq : en cas de multirésistance il a été recommandé aux participants la recherche du phénotype BLSE par le test de synergie : * Disque central damoxicilline + acide clavulanique distant de 30mm des disques de cefotaxime, ceftazidime, cefepime et aztréonam. Présence de BLSE est notée devant une image caractéristique de synergie dite en « bouchon de champagne »

6 Fiche dexploitation

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8 RESULTATS

9 NOMBREPOURCENTAGE ECBU réalisés1697 ECBU positifs24815 % ECBU négatifs % Entérobactéries (Par rapport au nombre total dECBU )20712 % Entérobactéries (Par rapport au nombre total d'ECBU positifs) 83 % Résultats globaux de létude

10 NombrePourcentage ECBU positifs24815 ECBU négatifs Total %

11 Répartition des ECBU positifs selon le sexe

12 Répartition des ECBU positifs selon les tranches dâge

13 Répartition selon les espèces N= 207 souches

14 Sensibilité des souches isolées à lamoxicilline et à lamoxicilline+acide clavulanique

15 Sensibilité des souches isolées aux C3G

16 Sensibilité des souches isolées aux quinolones

17 Sensibilité des souches aux aminosides

18 Sensibilité des souches au cotrimoxazole et nitrofuranes T=145 NT=62 T=151 NT=56

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21 Phénotypes de résistance aux bêta-lactamines

22 Espèce AMXAMX AMCAMC TICTIC PIPPIP TCCTCC TZPTZP CF MAMA FOXFOX CTXCTX CFMGM ANAN NANA CIPCIP NITSXT Phénotype Résistance bêta-lactamines E. coliSSSNT S SSSSSSS Sauvage E. coliSSSNT S SSSSSRR Sauvage E. coliSSSNT S SSSSSSS Sauvage E. coliSSSNT S SSSSSSS Sauvage E. coliSSSNT S SSSSSSS Sauvage E. coliSSSNT S SSSSSSS Sauvage E. coliSSSNT S SSSSSSS Sauvage E. coliSSSNT SSSSSSSSS SSauvage E. coliSSSSNT SSSSSSSSSSSSauvage E. coliSSSSNT SSSSSSSSSSSSauvage E. coliSSNT S SSSSSSS SSauvage E. coliSSNT I SSSSSSS SSauvage E. coliSSNT I SSSSSSS SSauvage E. coliSSNT S SSSSSSS SSauvage E. coliSSSSSNTS SSSSSSSSSSauvage E. coliSSSSSNTS SSSSSSSSSSauvage E. coliSSSSSNTS SSSRRRSSSSauvage E. coliSSSSSNTS ISSSSRRSSSauvage E. coliSSSSSNTS RSSSSSSSSSauvage E. coliSSSSSSSSSSSSSSSSSSauvage E. coliSSSSSSSSSSSSSSSSSSauvage E. coliSSSSSSSSSSSSSSSSSSauvage

23 Espèce AMXAMX AMCAMC TICTIC PIPPIP TCCTCC TZPTZP CFCF MAMA FOXFOX CTXCTX CFMCFM GMGM ANAN NANA CI P NITNIT SX T Phénotype Résistance bêta- lactamines E. coliRRR NT R SRRRSRR BLSE confirmée M. morganiiRRR NT RRRRRSSRR SCHN E. coliRRRR NT RRSRRRRRRRRBLSE probable K. pneumoniaeRRRR NT RRSRRRSRRRR BLSE probable E. coliRRRR NT RRRRRSSRSSRCHN E. coliRRRRR NT R RRRSSSSSSCHN E. coliRIRR NT SRRSRRSSRRSRBLSE probable E. coliRIRR NT IRRSRRRSRRSRBLSE probable K. pneumoniaeRRRR NT IRRSRRRSRRSRBLSE probable E. cloacaeRRR NT R RRRSSSSS CHN

24 Espèce AM X AM C TICPIPTCCTZPCFMA FO X CT X CFMGMANNACIPNITSXT Phénotype Résistance bêta-lactamines E. coliRRRNT R SSSSSSS PHN E. coliRRRNT R SSSRSRR PHN E. coliRRRNT R SSSSSSS PHN E. coliRRRNT R SSSSSSS PHN E. coliRRRNT R SSSRSRR PHN

25 Espèce AM X AM C TI C PIP TC C TZ P CFMA FO X CT X CF M GMGM ANAN NANA CI P NI T SX T Phénotype Résistance bêta-lactamines K. pneumoniaeRSRNT S SSSSSRR Sauvage K. pneumoniaeRRRNT R SSSSSRS PHN K. pneumoniaeRSRNT S SSSSSRR Sauvage K. pneumoniaeRSRNT S SSSSSSS Sauvage K. pneumoniaeRSRNT S SSSSSSS Sauvage K. pneumoniaeRRRNT R SS SSSS SPHN K. pneumoniaeRRRNT RRSS SSRI SPHN K. pneumoniaeRRRNT RRSS SSSS SPHN K. pneumoniaeRRRRNT RRSRRRSRRRRBLSE K. pneumoniaeRRRRNT RSSSSRRSSRSPHN K. pneumoniaeRRRRNT RSSSSRSRRRRPHN K. pneumoniaeRSRSSNTS SSSSSRRSSSauvage K. pneumoniaeRRRRRNTR SSSSSSSISPHN K. pneumoniaeRSRISSSSSSSSSSSSSSauvage K. pneumoniaeRRRRNTSRRSRRRSRRSRBLSE K. pneumoniaeRSRISSSSSSSSSSSSSSauvage K. pneumoniaeRSRISSSSSSSSSSSSSSauvage K. pneumoniaeRIRNT I S SSSSS PHN

26 Synergie Augmentin et C3G Activité de type cefotaximase ATM CAZ AMCFEP CTX Escherichia coli BLSE

27 IMP TZP FEP CPO Souche sensible à limipénème Souche sensible in vitro à lassociation pipéracilline +tazobactam mais le laboratoire rend I CIP Escherichia coli BLSE

28 Klebsiella pneumoniae BLSE

29 Discussion La pathologie infectieuse urinaire est fréquente en ville, particulièrement chez les femmes (qui représentent 70 à 85% des cas suivant les séries) et les personnes âgées. Les germes les plus fréquemment mis en évidence sont les bacilles à Gram négatif (80%) avec Escherichia coli, bactérie de loin la plus souvent isolée. Changement dans lépidémiologie bactérienne des IU a beaucoup changé ces 20 dernières années : diversité des bactéries, résistance accrue aux antibiotiques, problématique de la diffusion des E.coli CTX-M

30 Notre enquête H.Nadmia et al, Médecine et Maladies Infectieuses 40 (2010) 303–305 Réseau Aforcopi-Bio 2007 Association de formation continue en pathologie infectieuse des biologistes AMX AMC CTX NA 73 74ND CIP GM AK95100ND FU 93 ND96 SXT FOS 99 ND99 Revue de la littérature : % Sensibilité de E.coli isolées dIU communautaires

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33 Source: Résistance aux antibiotiques le défi aujourdhui et demain. Pitié- salpêtrière Paris, JNI Bordeaux Juin 2006, ONERBA :www.onerba.org Vincent Jarlier.

34 Discussion Cefotaxime, cefixime, gentamicine, amikacine et ciprofloxacine sont encore les antibiotiques les plus fréquemment actifs in vitro avec cependant une résistance préoccupante vis-à-vis des fluoroquinolones. Les antiseptiques urinaires (nitrofuranes) semblent conserver une bonne activité ( < 20% de résistance) Le cotrimoxazole, molécule proposée pour le traitement de linfection urinaire non compliquée connait une recrudescence dinefficacité surtout en milieu communautaire en raison de son faible coût favorisant son utilisation en automédication. Limipénème reste encore lantibiotique de référence, actif in vitro, sur les EB productrices de BLSE diffusant en milieu communautaire, avec un constat inquiétant vis-à-vis de ces souches : multirésistance associée élevée vis-à-vis de la ciprofloxacine, aminosides (gentamicine, amikacine ) et association sulfamethoxazole+ trimethoprime. Interrogations : IPM non testée pour les 6 souches BLSE probables? Renseignements cliniques?

35 Discussion Comment placer le laboratoire de ville au coeur du dispositif du réseau de surveillance ? I- Formation initiale et continue des techniciens pour toutes les phases de lanalyse cyto-bactériologique ( Ex pour ECBU : ensemencement, incubation, identification, réalisation de lantibiogramme) II- Procédures écrites et standardisées au laboratoire ( Démarche qualité ++) III-Contrôle et maintenance régulière des étuves, congélateurs, automates de préparation des milieux de culture…

36 Discussion Comment placer le laboratoire de ville au coeur du dispositif du réseau de surveillance ? IV- Fiabilité, efficacité dun réseau de surveillance national des résistances bactériennes exige les éléments suivants : - Nécessité dune standardisation de lantibiogramme pour une bonne interprétation des résultats : * Choix de la technique : méthode de diffusion en gélose utilisant des disques chargés dantibiotiques est une excellente méthode, mais nécessite une bonne standardisation. * Choix des disques à tester pour les entérobactéries : cf CA-SFM se reporter à liste standard ( ATBgramme minimal adapté à un ECBU : AMX, AMC, C1G, C2G, C3G, mecillinam, SXT, NA, CIP, GM, AK, FOS, FU, et un carbapénème en 2ème intention. * Principaux pièges de cette méthode : densité de linoculum et la bonne conservation des disques, en particulier pour les bêta-lactamines. * Lecture interprétative de lantibiogramme : par un lecteur entraîné, doit permettre de corriger les discordances

37 Discussion Comment placer le laboratoire de ville au coeur du dispositif du réseau de surveillance ? IV- Fiabilité, efficacité dun réseau de surveillance national des résistances bactériennes exige les éléments suivants : - Contrôle de qualité interne et externe : passage régulier de souches de référence doit permettre de valider la méthodologie et de sassurer que les disques sont bien chargés. - Interprétation des résultats : * Difficultés rencontrées par les biologistes : +Variabilité des seuils de bactériurie publiés par les sociétés savantes, +Accès aux renseignements cliniques susceptibles de faciliter linterprétation ( difficile en pratique ) permet une réponse mieux adaptée à chaque patient et permet de contribuer plus efficacement à sa prise en charge médicale.

38 Conclusion Lévaluation continuelle des sensibilités des différents germes responsables dinfections urinaires aux antibiotiques est nécessaire pour prescrire le traitement antibiotique le mieux adapté. Lisolement dentérobactéries multirésistantes, responsables dinfections urinaires communautaires conduit le clinicien à un choix thérapeutique de plus en plus limité : nécessité de guider le clinicien par les données de lATBgramme !! Surveillance épidémiologique périodique des niveaux de résistances des bactéries identifiées à lECBU, ce qui exige une harmonisation des techniques.

39 Conclusion Surveillance de la RATB en ville : cruciale pour la collectivité, notamment avec la dissémination croissante de souches d'Escherichia coli BLSE. Solutions pragmatiques : - Conduite d'études ponctuelles ciblées et pouvant être répétées -Incitation des laboratoires de bactériologie spécialisés des CHU/ CNR de référence à recueillir les souches pour produire des indicateurs propres à la ville - Nécessité dune collaboration active et durable ( LABM du réseau de ville et laboratoires de bactériologie des CHU).

40 Remerciements Remerciements aux responsables des laboratoires privés de la ville de Casablanca qui ont bien voulu participer à cette étude.

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