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Formation de base sur la maltraitance des enfants Pour les professionnels de la santé

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Présentation au sujet: "Formation de base sur la maltraitance des enfants Pour les professionnels de la santé"— Transcription de la présentation:

1 Formation de base sur la maltraitance des enfants Pour les professionnels de la santé

2 Etabli par léquipe chargée du développement des programmes médicaux de lISPCAN Membres : Dr. Steve Boos (Président), Dr. Evelyn Eisenstein (Présidente), Dr. Moh Sham Kasim, Dr. Randa Youssef, Dr. Patricia Lai Sheung Ip, Dr. Tufail Muhammad, Dr. Margaret Lynch et Dr. Randall Alexander Dr. Howard Dubowitz, Facilitateur et Rédacteur Avec laide du personnel de lISPCAN

3 Vignette 1 Bébé de sexe masculin : USA – Famille en difficulté économique – Bébé intense et difficile –Ecchymoses sur les fesses –Otite moyenne –Hématome sous-dural –Hémorragies rétiniennes étendues

4 Vignette 1 Vignette 1 Bébé intense et difficile Source: AAP

5 Discussion Quest-ce que labus envers les enfants? La maltraitance, labus physique et les blessures de la tête dues à la violence sont-ils courants ? Les blessures de Bobby sont-elles dues à la maltraitance? Quel est le diagnostic au sujet de Bobby ? Pourquoi le médecin na pas soupçonné labus lors de lexamen des 2 semaines ?

6 Quest-ce que la maltraitance envers les enfants?

7 Maltraitance des enfants La maltraitance de lenfant sentend de toutes les formes de mauvais traitements physiques et/ ou affectifs, de sévices sexuels, de négligence ou de traitement négligent, ou dexploitation commerciale ou autre, entraînant un préjudice réel ou potentiel pour la santé de lenfant, sa survie, son développement ou sa dignité dans le contexte dune relation de responsabilité, de confiance ou de pouvoir (Organisation Mondiale de la Santé 1999)

8 Incidence de la maltraitance Rate per 1000 Rate per 1000 Abus Abus Négligence Total physique sexuel Taux pour 1000

9 Incidence de la maltraitance Rate per 1000 Rate per 1000 Abus physique Abus sexuel Taux pour 1000

10 Les cas reconnus ne forment que le sommet de liceberg

11 Taux de punitions corporelles sévères Source: WHO WorldSAFE study Runyan DK. Pediatrics. 2010;126:e701-11

12 Taux de punition psychologique Source: WHO WorldSAFE study

13 Traumatisme à la tête dû à labus Secouement des enfants < 2 years Keenan: Admissions et décès en soins intensifs Theodore: Récit des parents Keenan, et al. JAMA. 2003;290:621-6 Theodore, et al. Pediatrics. 2005;115:e331-7

14 Les chiffres de la maltraitance des enfants sont plus élevés que ce que les statistiques officielles laissent entendre Mais la maltraitance est- elle plus répandue que dautres conditions affligeant les enfants ??

15 Comparaison avec dautres conditions affectant les enfants * Montre la prévalence. Les autres, taux dincidence

16 Les blessures de Bobby sont- elles dues à la maltraitance envers les enfants ?

17 Diagnostic différentiel #1 - Traumatisme #2 - Traumatisme #3 - Traumatisme

18 Diagnostic différentiel Hémorrhagie sous-durale Traumatisme non-infligé Troubles du saignement Rupture danévrisme Ehlers-Danlos Acidurie glutarique type I

19 Diagnostic différentiel Hémorragie rétinienne Normal chez nouveau-né Anévrisme Troubles de saignement RCP Tension élévée Infection Trouble métabolique Ces conditions ne causent que rarement des hémorragies rétiniennes étendues

20 Diagnostic différentiel des fractures des côtes Traumatisme non infligé : Le récit dun sévère traumatisme devrait exister (ex:, AVP, coup direct) Blessure à la naissance: Histoire dun accouchement difficile Maladie osseuse métabolique : OI, rachitisme, etc. Bébé très prématuré

21 Fracture des côtes TRES COMMUNES LORS DABUS –Surtout si postérieures ou latéraless Souvent latentes Aiguës fractures souvent non décelées, surtout si antérieures ou latérales Plus faciles à déceler sur radio lors de la guérison, après 1 ou 2 semaines.

22 Fractures des côtes - Mécanisme lésionnel Fractures des côtes - Mécanisme lésionnel La compression du thorax appuie sur les côtes postérieures qui font levier sur les vertèbres. La compression cause une tension sur la face interne des côtes, région tête et cou, provoquant la fracture. Kleinman, PK. Diagnostic Imaging of Child Abuse, 2 nd ed. St Louis, MO: Mosby, Inc p116.

23 Quel est le diagnostic au sujet de Bobby

24 LE TRAUMATISME ABUSIF DE LA TETE est… TOUTE BLESSURE INFLIGEE A LA TETE DUN ENFANT

25

26 Définition Traumatisme abusif de la tête – toute blessure infligée à la tête dun enfant Inclut le syndrome du bébé secoué et le shaking-impact syndrome (secouement et impact) Blessure avec contact/sans contact

27 Epidémiologie Plus fréquent chez les bébés Fractures dues au secouement rapportées chez des enfants jusquà 5 ans Au moins 2/3 des blessures sérieuses de la tête chez les bébés

28 Eléments du diagnostic Hémorragie sous-durale Hémorragie rétinienne Lésion cérébrale Fractures – surtout costales et métaphysaires

29 Déclencheurs potentiels Pleurs Apprentissage du pot Perception de mauvaise conduite Aucun

30 Signes et symptômes MOINS SEVERES Léthargie Irritabilité Manque dappétit Vomissements PLUS SEVERES Crise convulsive Perte de connaissance Difficultés de respiration Décès

31 Pourquoi le médecin na pas soupçonné labus lors de la visite des 2 semaines?

32 Enfant Parents Famille Communauté Société Facteurs de la maltraitance Belsky, Psychological Bulletin. 1993;114:413 Professionnels

33 Facteurs de risque Age – enfants très jeunes Sexe - - filles: risque accrû dinfanticide, abus sexuel, carence éducationnelle et nutritionnelle. - garçons: risque accrû dabuse physique Caractéristiques – jumeaux, enfants handicapés, prématurés, non désirés

34 Facteurs de risque du parent Jeunesse Parent seul Grossesse non désirée Peu de compétences parentales Toxicomanie Maladie physique ou mentale

35 Facteurs de risques familiaux Conditions de vie difficiles (manque despace) Pauvreté Isolement social Stress important Violence domestique

36 Facteurs de société/communauté Lois de protection de lenfance peu ou pas appliquées Manque de valeur des enfants Acceptation de la violence (famille, communauté,société, – guerre incluse) Normes culturelles Injustices sociales - pauvreté

37 Facteurs professionnels Incapacité à: Admettre que la maltraitance existe Reconnaître et à traiter la maltraitance des enfants Offrir les services nécessaires à lenfant et à sa famille Aider à prévenir la maltraitance –En encourageant la bonne santé,le développement et la sécurité –En essayant déliminer les facteurs de risque principaux

38 Discussion Pourquoi le médecin na pas soupçonné un cas de maltraitance lorsque Bobby est revenu avec des symptômes ? En supposant la maltraitance, quelles sont à votre avis les conséquences de la violence contre Bobby? A votre avis, pour quelles raisons familiales y a-t-il eu maltraitance?

39 Pourquoi le médecin na pas soupçonné un cas de maltraitance lorsque Bobby est revenu avec des symptômes?

40 A retenir Les médecins cherchent la réponse dans lhistoire de cas ; il leur est difficile de ne pas considérer lhistoire. Envisager labus met mal à laise surtout dans des familles bien qui paraissent sympathiques Les traumatismes infligés sont souvent latents

41 Présentation clinique Résultats non spécifiques + Histoire absente ou trompeuse _______________________ Abus non diagnostiqués Abus non diagnostiqués

42 Abus non diagnostiqués Plus souvent dans le cas de familles : –De race blanche –Dont les parents sont mariés –Dun milieu économique élevé

43 Conséquences pour les victimes Arriération mentaleArriération mentale Lésion cérébrale sévèreLésion cérébrale sévère Difficultés dapprentissageDifficultés dapprentissage Crises convulsivesCrises convulsives Troubles de laudition et du languageTroubles de laudition et du language Troubles visuelsTroubles visuels Troubles du comportementTroubles du comportement DécèsDécès

44 Quels sont à votre avis les raisons de labus dans cette famille ?

45 Vignette 2 Maria – mère adolescente, Brésil –Trouvée sans connaissance, tentative de sucide possible –2 enfants de 3mois et 4 ans - sales, affamés, problèmes de développement –Elena – la petite fille de 4 ans se masturbe souvent – lexamen clinique est normal –Maria a été abusée sexuellement dans lenfance

46 Discussion Elena a-t-elle subi des abus sexuels ? Dans quelle mesure lexamen clinique d Elenas influence-t-il votre impression? Quelles ont été les conséquences de la maltraitance enfantine pour Maria

47 Discussion Elena et son frère ont-ils été négligés? Quelle est la relation entre lexpérience de Maria et la négligence et labus sexuel envers ses enfants ?

48 Elena a-elle subi des sévices sexuels?

49 Abus sexuel des enfants Participation dun enfant à des activités sexuelles : –Quil ne comprend pas complètement, –Quil nest pas capable daccepter en connaissance de cause, –Auxquelles sont niveau de développement ne le prépare pas, –Qui viole les lois et les tabous de la société Les enfants peuvent être exploités sexuellement par un adulte ou un autre enfant dont lâge et le développement le placent dans une position de responsabilité, de pouvoir ou de confiance (From ISPCAN & WHO in, Preventing Child Maltreatment, 2006)

50 Abus sexuel des enfants Une agression souvent cachée Toutes formes dactivité sexuelle sont incluses, pas uniquement les rapports sexuels et les autres activités physiques Inclut la prostitution des enfants et lexposition à la pornographie

51 Caractéristiques de labuseur Pas de profil type Beaucoup paraissent normaux, ont réussi et nont pas dantécédents judiciaires La plupart sont des hommes Beaucoup sont des proches de lenfant et souvent en position de confiance, dautorité % sont des adolescents Beaucoup (pas tous) avaient eux-mêmes été victimes dabus

52 Les caractéristiques de lenfant Environ 85% sont des filles (cas connus du système) Tranches dâge critiques : –Garçons et filles – entre 5 et 7 ans –Filles – 14 à 15 years Vulnérables, en manque daffection

53 Façons didentifier ces enfants Signes physiques : lésion ou infection Révélations de lenfant – à un autre enfant, un parent, un soignant ou un adulte de confiance Lenfant agresse sexuellement un autre enfant Lenfant utilise des paroles sexuellement explicites, et son attitude ne correspond pas à un développement normal

54 Un examen normal éllimine-t-il la possibilité quElena ait subi des violences sexuelles ?

55 Lexamen médical - Résultats Cest normal dêtre normal Plus de 95% des enfants référés ont des examens normaux Pourquoi??? –Les abus peuvent ne pas causer de lésions (comme les attouchements) –Causer des blessures accroît le risque de dénonciation –Les blessures guérissent souvent sans laisser de traces avant la révélation et lévaluation médicale

56 Evaluation médicale – Ce qui nest pas normal Evaluation médicale – Ce qui nest pas normal Blessures génitales – –Aiguës - déchirures, hématomes, morsures –Sub-aiguës, chroniques – déchirures de lhymen cicatrisées, cicatrices Infections transmises sexuellement Grossesse Preuves médico-légales – sperme, etc.

57 Comportement sexualisé des enfants Causes possibles: Abus sexuel Difficultés de compréhension des normes sociales –Ex : Enfant avec troubles du développement Curiosité/exploration sexuelle Exposition aux activités sexuelles explicites –Témoin de ces activités au domicile, à la télé/ films –Accès à la pornographie –Par inadvertence, négligence ou abus des parents

58 Comportement commun de 2 à 9 ans (normalement sans rapport avec un abus) Friedrich WN. Normative sexual behavior in chidren. Pediatrics. 1998; 101:e9 Garçons 1) Se touche les parties sexuelles chez lui 2) Se touche les seins 3) Se tient trop près 4) Essaie de voir les gens quand ils sont nus 5) Se touche les parties sexuelles en publique 6) Se masturbe manuellementGirls 1) Se touche les parties sexuelles chez elle 2) Se touche les seins 3) Essaie de voir les gens quand ils sont nus 4) Se tient trop près 5)Se masturbe manuellement 6)Se touche les parties sexuelles en public

59 Comportement commun de 10 à 12 ans (normalement sans rapport avec un abus) Friedrich WN. Normative sexual behavior in chidren. Pediatrics. 1998; 101:e9 Garçons 1) Très intéressé par le sexe opposé 2) Veux regarder la nudité à la télé 3) Essaie de regarder des images de nudité 4) En sait beaucoup sur la sexualité 5) Parle des actes sexuels 6) Se touche les parties sexuelles à la maison Filles 1)Très intéressée par le sexe opposé 2)En sait beaucoup sur la sexualité 3)Veut regarder la nudité à la télé 4)Se touche les parties sexuelles à la maison 5)Parle des actes sexuels

60 Comportement rare de 2 à 12 ans (plus susceptible dêtre lié à labus ) 1)Place la bouche sur les parties sexuelles 2)Demande à accomplir des actes sexuels 3)Se masturbe avec des objets 4)Enfonce des objets dans lanus ou le vagin 5) Imite le rapport sexuel 6)Emet des sons sexuels 7)Essaie le baiser « profond » 8)Déshabille les autres 9)Demande à regarder des émissions télé explicites 10) Imite le comportement sexuel avec des poupées

61 Comportements inquiétants Un intérêt excessif pour la sexualité et des connaissances dépassant un développement normal Comportement inapproprié en dépit de mise en garde Comportement sexuel/exploration/coercition avec des enfants beaucoup plus jeunes ou plus âgés Blessures infligées à ses parties génitales ou celles des autres Comportement dérangeant aux toilettes Dessine des images où les parties génitales prédominent Contacts sexuels avec des animaux

62 Quelles ont été les conséquences de labus sexuel sur Maria ?

63 Impact de labus sexuel – La santé physique A court terme –Lésions aiguës –MST A long terme: –Problèmes gastro-intestinaux (côlon irritable) –Douleurs chroniques (maux de tête, mal de dos, douleurs abdominales, pelviennes, ) –Obésité, incapacité à bien se développer –Somatisation

64 Impact de labus sexuel – Santé mentale Problèmes de comportement – repli sur soi, indiscipline, délinquence Dépression Syndrome post-traumatique & autres troubles anxieux Toxicomanie Troubles de lalimentation – anorexie, boulimie Echec scolaire Manque de confiance en soi, difficultés relationnelles

65 Elena et son frère ont-ils été négligés ?

66 Définition de la négligence envers lenfant besoins fondamentaux de lenfant ne sont pas satisfaitsun préjudice réel ou potentiel.Il y a négligence lorsque les besoins fondamentaux de lenfant ne sont pas satisfaits ce qui entraîne un préjudice réel ou potentiel. Parmi les besoins fondamentaux :Parmi les besoins fondamentaux : –Nourriture- Vêtements –Surveillance- Protection –Soins médicaux- Education –Amour et réconfort- Foyer

67 Quel est le rapport entre les expériences de Maria et la négligence et les abus sexuels dont ses enfants sont victimes ?

68 A retenir Tous les types de maltraitance augmentent avec certains facteurs de risque sociaux, en particulier la pauvreté Labus sexuel est le moins lié La négligence est la plus liée Tous les types dabus se retrouvent dans chaque groupe ethnique, social et économique

69 A retenir aussi Les allégations fausses sont rares Les fausses dénégations sont fréquentes Les enfants abusés sexuellement deviennent souvent des témoins non coopératifs Fugueurs Enfants des rues Délinquents

70 A retenir Négligence : incapacité à répondre aux besoins fondamentaux de lenfant (ses droits) Emotionnels Nutritionnels Abri Sécurité Santé Education

71 A retenir La négligence peut paraître bénigne Cest faux Elle peut avoir des conséquences graves : Physiques: ex : problèmes de croissance, ingestions, décès Cognitives: ex : retard de développement, difficultés dapprentissage Santé mentale: ex : problèmes émotionnels et comportementaux Sociaux: Délinquence juvénile et criminalité

72 Vignette 3 Homme dun certain âge : Chine –Maux physiques et psychosomatiques –Tabagisme et alcoolisme –Battu dans son enfance –Témoin de violence domestique –Coupé toutes relations avec mentor –Isolation sociale

73 Discussion Quelles expériences défavorables de lenfance pouvez-vous reconnaître ou soupçonner ? Ce qui selon vous a pu se passer entre Lao Zhang et son mentor ? Y a-t-il eu abus sexuel ?

74 Discussion Quelles conséquences dans le comportement de Lao Zhang peuvent-elles être liées aux expériences de son enfance ? Quelles symptômes médicaux sont présents ou potentiels chez un patient comme Lao Zhang?

75 Impact de la maltraitance sur les enfants Chaque enfant est touché – dans une mesure variable Plusieurs facteurs determinent limpact : –Type de maltraitance –Personnalité de lenfant –Facteurs de protection Les conséquences peuvent être : –Physiques –Psychologiques –Comportementales –Sociétales

76 Conséquences Blessures Fractures, brûlures, lésion des organes internes, lacérations, blessure à la tête Développement cérébral compromis Handicaps à court et à long terme Décès

77 Risque de cardiopathie ischémique par nombre dexpériences défavorables dans lenfance

78 Conséquences psychologiques Fréquentes Conséquences possibles: –Problèmes immédiats disolation, de peur et de dfficulté à faire confiance –Problèmes permanents de dépression, de manque de confiance en soi, de difficultés relationnelles –Développement cognitif appauvri

79 Risque de suicide en fonction des expériences de lenfance

80 A retenir Plusieurs personnes âgées ont pu être victimes dabus quelles ne considèrent pas comme tels ou quelles ne veulent pas discuter Ceci est particulièrement vrai de labus sexuel chez les garçons Etre témoin de la violence domestique peut avoir des conséquences graves pour les enfants

81 A retenir Des expériences défavorables dans lenfance peuvent avoir des conséquences à long terme sur la santé –Problèmes de santé (ex: maladie cardiaque) –Problèmes de santé mentale (ex: dépression, tendance suicidaire) Vulnérabilité due au stress, à lisolation sociale?

82 Vignette 4 Fillette de 6 ans A lâge de 7 mois : –Fracture symptomatique du fémur –Anciennes et récentes fractures des côtes –Lésions métaphysaires classiques Protégée Famille traitée Rendue à sa famille

83 Discussion Questions Ce qui peut avoir causé les multiples fractures de Palwasha ? Ce qui sest peut-être passé pour Palwasha lorsquon la séparée de sa famille ? Quels services pourraient aider Palwasha et sa famille?

84 Quelles peuvent être les causes des multiples fractures de Palwasha ?

85 Diagnostic différentiel des fractures des os longs Maltraitance Non-infligée (blessure accidentelle) Problèmes médicaux qui augmentent le risque des fractures –Ostéogénèse imparfaite –Rachitisme

86 Fractures des os longs Fractures des os longs Faible spécificité de maltraitance SAUF CHEZ LES NOURRISSONSSAUF CHEZ LES NOURRISSONS (AVANT LAGE DU DEPLACEMENT) Fracture oblique ou spirale : non- spécifique – Indique une force de torsion

87 Fractures des os longs – Fémur Fractures accidentelles communes : –Lorsque lenfant court et tombe surtout dans un mouvement de torsion, –Chute où le pied fait pivot chez les bébés qui ne marchent pas encoreFractures du fémur très évocatrices de labus chez les bébés qui ne marchent pas encore

88 Fractures des os longs – Humérus Fractures des os longs – Humérus Fracture diaphysaire –Considérer lâge de lenfant & le récit de la blessure Fracture SupracondylaireFracture Supracondylaire –Chute sur le coude –Général t pas infligée –Abus plus probable chez le nourrisson

89 Fractures des os longs – Tibia Fractures des os longs – Tibia Fracture des tout-petitsFracture des tout-petits Fracture oblique, non déplacée du tibia distal Récit dun traumatisme absent ou léger Chez les enfants qui commencent à se déplacer ou à marcher NON-INFLIGEENON-INFLIGEE

90 Fractures des os longs – Lésion métaphysaire classique (CML) Fracture en coin ou anse de seau selon langle Mécanisme : soit torsion ou force darrachement de lextrémité soit forces daccélération/ décélération lors dun secouement TRES SPECIFIQUES A LABUSTRES SPECIFIQUES A LABUS

91 RESUME – DIAGNOSTIC Spécificité des fractures HAUTEMOYENNEBASSE CML (lésions métaphysaires) Fr. multiples surtout bilatérales Nouvel os sous- périosté CôtesFr. Dâges différentsClavicule ScapulaDécollement épiphysaireDiaphyse des os longs Apophyse épineuse VertèbresFracture linéaire du crâne SternumDoigts/orteils Fr. craniales complexes Kleinman, PK. Diagnostic Imaging of Child Abuse, 2 nd ed. St Louis, MO: Mosby, Inc P 9.

92 Ce qui sest peut-être passé pour Palwasha lorsquon la retirée de sa famille ?

93 Discussion Quel système existe dans votre communauté pour protéger les enfants maltraités ? Comment pouvez-vous activer ce système? Quels services existent dans votre communauté pour soigner les enfants maltraités, les membres de leur famille qui ne les maltraitent pas et ceux qui les maltraitent ?

94 A retenir: Démarche pour aider les enfants maltraités Savoir reconnaître la maltraitanceSavoir reconnaître la maltraitance Arrêter labus et prévenir de futurs épisodes Traiter les conséquences médicales ET émotionellesTraiter les conséquences médicales ET émotionelles Soutenir la famille – la rendre plus sûreSoutenir la famille – la rendre plus sûre OU Trouver un autre foyer plus sûr

95 A retenir De nombreux enfants maltraités souffrent de problèmes à vie De nombreux enfants maltraités réussissent dans la vie Cependant…

96 Pour demander une copie électronique... Envoyer un courriel à :

97 A retenir Comment la protection est-elle assurée dans votre système légal/social ? Que pouvez-vous faire pour laméliorer ? Quel traitement est-il disponible pour les enfants maltraités et leur famille ? Comment peut-on en améliorer laccès ?

98 A retenir Jusquà 1/3 des cas de traumatisme infligé à la tête ne sont pas décelés à la première visite –27% sont maltraités de nouveau –40% présentent des complications –7% décèdent

99 A retenir Labus sexuel se reconnaît : –Aux lésions –Aux infections sexuellement transmises –Au récit de lenfant –Aux changements –Au trouble du stress post-traumatique (PTSD)

100 A retenir > 90% des examens physiques sont normaux Attouchements sexuels Sexe oral et anal Lésions cicatrisées Variation anatomique

101 A retenir Nombreuses conséquences tardives de labus : PTSD, dépression, suicide Indiscipline, problèmes scolaires, toxicomanie Activité sexuelle prématurée, grossesse, MST, VIH

102 Discussion Quelles sont jusquà présent les conséquences de la négligence pour les enfants de Maria? Quels facteurs sociaux, familiaux et environnementaux ont-ils contribué à cette situation?

103 Discussion Quels droits légaux Maria a-t-elle de rester avec ses enfants ? Quels droits et quelles responsabilités Paulo a-t-il envers ses enfants en ce qui concerne laide financière, le soutien et les visites ?

104 A retenir Droits et responsabilités de la famille? Maria Paulo Reste de la famille Capacité du système social à se substituer à la famille ou à laider?


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