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DUACAI 17 Janvier 2013 Infections sur cathéter veineux centraux www.infectio-lille.com Dr S. Alfandari Infectiologue et Hygiéniste, CH Tourcoing Dr S.

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1 DUACAI 17 Janvier 2013 Infections sur cathéter veineux centraux Dr S. Alfandari Infectiologue et Hygiéniste, CH Tourcoing Dr S. Alfandari Infectiologue et Hygiéniste, CH Tourcoing

2 Plan Généralités Diagnostic Epidémiologie/ Facteurs de risque Conséquences Prévention Mesures dhygiène Verrous KT imprégnés Traitement

3 Recommandations récentes Prévention: USA: SHEA/IDSA – Marschall et al ICHE 2008 CDC 2011 France: SRLF/SFAR prev IN Réa 2008 HCSP surveillance et prévention des IAS 2010 SFHH (CCI) 2012 Traitement France Multi sociétés « états septiques graves » 2004 USA IDSA – Mermel et al CID 2009

4 Pathogenèse de linfection de KT Infection extraluminale Mécanisme dominant la première semaine Site d'insertion contaminé lors de la pose Contamination secondaire plus rare (pansement) Contamination endoluminale Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse Manipulations septiques (injections, déconnexion...) Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant Hématogène ( <10% ) secondaire à un foyer infectieux à distance Contamination de l'infusat

5 Biofilm Apparition dès 24h Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter Adhésion et accumulation de micro-organismes Production par certaines bactéries de substances polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime).

6 Diagnostic Méthodes

7 Maki, NEJM, 1977 Culture semi-quantitative Ablation aseptique du KT Seuil: > 15 UFC nexplore que la portion extra luminale de cathéters incomplètement validée sur les KTV en réanimation. Se:60-100% -Sp:20-50%

8 Brun-Buisson, AIM, 1987 Culture quantitative Ablation aseptique du KT Section de lextrémité distale (5-6 cm) Ajout d1 ml eau stérile et « vortexage » Mise en culture de 0,1 ml sur gélose Quantification en cfu/ml, après correction de la dilution initiale (1/10) Seuil: 1000 UFC/ml Se:88%, Sp:97%

9 Culture KT+ corrélé à bactériémies Revue 29 études de 1990 à 2002 Culture quantitative ou semiquantitative & bactériémies Correlation: R²= 0.48, p< BSI= (CTC) Rijnders, CID, 2002

10 Diagnostic KT en place Ecouvillonnage du point de ponction ou du pavillon Examen direct VPN = %. Utile en cas de suspicion dinfection mais pas en dépistage Permet d'affirmer l'absence d'ILC en cas de suspicion clinique Non rentable en systématique. Apposition dune gélose contact sur lorifice dinsertion du KT Mise en culture et quantification UFC/cm² En cours d évaluation Guidet, Infection 1994 Raad, CID, 1995 Mahe, Rean Urg, 1998 Guidet, Infection 1994 Raad, CID, 1995 Mahe, Rean Urg, 1998

11 Hémocultures quantitatives 2 HC simultanés KT et périph Si concentration bactérienne KT/Périph 5 Evoque infection Sur KT tunnelisé 1 Hc sur KT > 100 ufc/ml évoque une infection même isolée Capdevilla, EJCMID, 1992 Mosca, Surgery, 1987 Douard, ICM, 1991 Quilici, CID, 1997 Mosca, Surgery, 1987 Douard, ICM, 1991 Quilici, CID, 1997

12 Hémocultures différentielles Temps comparé de positivation des HC Automates dhémocultures notent lheure de positivation des flacons en lecture optique Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph Infection sur KT (1-b) Sensibilité = 91% Spécificité = 94% Blot, Lancet 1999

13 Raad, AIM, 2004 HC différentielles Type de KT & ATB préalable

14 Diagnostic Définitions & critères

15 Définition dune infection de cathéter (consensus SRLF 2002) ILC non bactériémique: Culture CVC 10 3 ufc/ml ET Régression totale ou partielle dans les 48 h ou Orifice purulent ou tunnelite Bactériémie liée au CVC: Bactériémie dans les 48 heures ET Culture site dinsertion + au même germe ou Culture CVC 10 3 ufc/ml – même germe Bactériémie liée au CVC: Bactériémie dans les 48 heures ET Rapport HC quantitative KT/HC périph 5 ou différence temps de pousse 2 h Infection non liée au CVC : CVC stérile ou <10 3 Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC

16

17 Epidémiologie

18 Surveillance des ILC Taux dincidence: x % nombre de nouveau cas dinfection sur CVC / nombre de patients ayant un CVC Indicateur recommandé Densité dincidence: x Jours KT: taux rapporté à lutilisation du dispositif Nombre de nouveaux cas dILC/période x 1000 Total des journées de cathéter veineux central/période 2 cathéters posés pendant 5 jours (y compris en simultané) = 1 cathéter posé pendant 10j = 10 JKT Suivi en infections/1000JKT ou bactériémies/1000JKT

19 Réseau REA-Raisin Suivi multiples IN Facteurs de risques Comorbidité, sévérité, provenance Exposition et complication chaque CVC

20 Tous les KT peuvent entrainer des bactériémies Revue 200 études prospectives: /1000 J KT KT periph0.5 KT arteriels1.7 PICC2.1 KT central courte durée1.2 à 4.8 KT manchon/tunnel1.6 Hémodialyse courte durée4.8 Hémodialyse manchon/tunnel1.6 Chambres implantables0.1 Maki Mayo Clin Proc, 2006

21 Bactériémies/KT, USA Estimations 2009 En réa: 1,65/1000 JKT Hors réa: 1,14 En hémodialyse: 1,05 Srinivasan MMWR 2011

22 France, Réanimations Données REA-RAISIN 2011

23 Exemple de courbes de suivi 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 T4-2008T1-2009T2-2009T3-2009T4-2009T1-2010T2-2010T3-2010T4-2010T1-2011T2-2011T3-2011T Inf KT/1000j bactériémies/1000j

24 Bactériémies 48 réanimations CCLIN Paris Nord 2007 Eff 48 Moy. 4.5 P méd.3.8 P Eff 48 Moy. 4.5 P méd.3.8 P nb de services bactériémies / j de séjour

25 Et pour un service de réa donné, est ce que ca sert ?

26 Microbiologie Chiffres réseaux et chiffres locaux CCLIN nordRaisinChezmoi Année N Entérobactéries28,623,4 SCN17,926,250 S. aureus17,924,3100 P. aeruginosa10,79,3 Candida spp.14,314 Entérocoques10,70,9 A. baumanni1,950

27 Facteurs de risques Liés aux patients : sexe masculin Immunodépression Neutropénie petit poids de naissance grande densité des soins Hospitalisation prolongée avant pose Liés à la pose : matériaux: polyuréthanes et silicone > PVC. site d'insertion : Fémoral et jug interne > sous- clavière Condition dasepsie chirurgicale Forte colonisation sur site de pose Liés à lutilisation Nutrition parentérale Manipulations de la ligne veineuse Durée du cathétérisme Risque instantané non constant AB pendant la durée dinsertion protecteurs.

28 Fdr: durée de maintien Données REACAT / / Tx incidence ILC selon la durée de maintien du KT jrs8-10 jrs11-30 jrs>30 jrs Durée de maintien du KT Tx Incidence ILC N=6414 CCLIN Paris Nord

29 Prévention des infections de CVC

30 Mesures recommandées par HCSP2010 & CDC2011 avec gradation de la reco Formation et évaluation périodique (IA) Limiter les indications et enlever CVC inutiles (IA) Habillage/asepsie chirurgical (IB) Hygiène des mains: pose, pansements, manipulations (IB) Eviter fémorale (IA), préférer sous clavière (IB) Pose échoguidée suggérée (IB) Remplacer CVC posé dans de mauvaises conditions (IB) Pas de changement systématique (IB) Contrôle visuel ou palpation 1/j (IB)

31 Mesures individualisées par un seul groupe CDC Personnel entrainé, en nombre suffisant (IA) Toilette à la chlorexidine 2% 1/j (II) Eponges imprégnées dantiseptiques si taux élevés de BLC malgré autres mesures (IB) Kit de pose avec matériel complet (B2) USA08 HCSP Suivre les taux dinfection en réa/SI en bactériémies/ 1000 JKT Eponges imprégnées dantiseptiques à considérer Check-list (listé aussi par SHEA 2008) Pansement stérile transparent semi perméable HCSP10

32 Quelle antisepsie pour les cathéters ? Ce quon sait Chlorhexidine 0,5% = povydone iodée acqueuse Humar CID 00 Chlorhexidine 2% > povydone iodée acqueuse ou alcool Maki Lancet 91, Mimoz CCM 96 Povydone iodée alcoolique > chlorhexidine 0,5% Parienti CCM 04 Chlorhexidine 0,25%+ Ch benzalk 0.025%+ al benzyl > povydone alcoolique (sans detersion) Mimoz AIM 07

33 Quelle antisepsie pour les cathéters ? Ce quon ne sait pas Détersion ou pas Chlorhexidine 2% ou povydone iodée alcoolique Recommandations France: Détersion Antiseptique alcoolique REA08/HCSP10 CDC11: Chlorhexidine à plus de 0,5%, mais Pas de détersion évoquée Pas de données pour trancher / povidone iodée alcoolique

34 Conditions de pose Habillage des opérateurs Matériel stérile u.u. Champs stériles

35

36 Dispositif Site de pose Recos HCSP10 S/clav (si > 5-7j) Remplacer au + vite KT sur extrémité inférieure Eviter insertion sur zone infectée Si curage/Rx Si fistule A/V Autres: Matériau: Polyuréthane ou polymères fluorés HCSP10 KT tunnellisé: pas en sous clav (SRLF 02) KT centraux insérés par voie périphérique: Pas de bénéfice USA08 Configuration: Minimiser raccords/voies daccès

37 Eponges/pansements à la chlorexhidine Eponge (biopatch) IC:baisse de 1,4 à 0,6/1000JKT Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,4/1000JKT Pansement (tegaderm gel) IC:baisse de 2,1 à 0,7/1000JKT Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,5/1000JKT Pas en systématique dans recommandations USA2008 Cité en cas déchec des autres mesures dans une unité à taux elevés de bactériémies A envisager pour HCSP10 Timsit Jama 2009 Timsit AJRCCM 2012

38 Entretien et manipulations HCSP10 Limitation manipulations et ouvertures de voie Notion de système clos Avant manipulation: désinf embouts/robinets Connecteurs de sécurité possibles si désinfectés avant utilisation Changement du pansement uniquement si décollé ou souillé Changement des tubulures apres chaque transfusion et dans les 24h suivant produits lipidiques

39 Autres Changement sur guide Mêmes conditions d'aseptie que pose initiale Pas en cas d'infection (indication "mécanique") Possible si faible présomption d'infection (temporaire) pour Choix et préparation des liquides perfusés Asepsie, UU HCSP10 Situations particulières (USA08) Echec des mesures précedentes dans une unité et persistance de taux elevés de bactériémies en Réa Toilette à la chlorexidine 1/j

40 Antibiotiques et prévention des IC Antibioprophylaxie Antibiotique administré avant la pose pour couvrir celle ci Non recommandée (A1): USA08/REA08/HCSP10/SFHH10 Verrou préventif Administration dun ATB à forte concentration, en petite quantité (2-3 ml) pour couvrir le volume de la chambre (éventuelle) et de la lumière du KT, laissé en place en labsence dutilisation du KT Nest pas cité par le HCSP10 Uniquement si USA08 (SFHH10 pour CCI ?) Capital veineux central limité et bactériémies sur KT à répétition Patient ayant du matériel étranger intravasculaire Cathéters imprégnés Antiseptiques ou antibiotiques sur la surface interne et/ou externe du KT Non recommandés en routine HCSP10 A discuter si taux élevés malgré mesures préventives

41 Cathéters imprégnés Méta-analyses multiples ( ) 2009: 38 essais randomisés inclus (/970 articles screenés) 50% ne détaillent pas la méthodologie 2/3 des études financées par industriels 27 donnent des taux de bactériémies 1 chlorure de benzalconium 9 chlorhexidine/sulfadiazine argentique surface externe 5 chlorhexidine/sulfadiazine argentique surface externe et interne 6 argent 1 miconazole/rifampicine 5 minocycline/rifampicine Hockenhull CCM 09

42 Cathéters imprégnés 18 études avec taux bactériémies sur 1000 JKT Résultats superposables: réduction de 60% Etudes sur KT < 12j Pas extrapolable à durées > 12j Hétérogénéité des taux observés dinfection 0,4% à 16% (médiane 5%) Nombre de KT a traiter pour éviter une bactériémie 13 à 655 Pas de données sur autres mesures de prévention Leffet persiste il si les autres mesures sont appliquées ? Risque de sélection de résistances CC PN 2011: 2.1% !,

43 Non recommandé (HCSP et CDC) Dans aucun cas Antibioprophylaxie lors de la pose Uniquement pour hémodialyse Application dune pommade antibiotique Uniquement si persistance de (CDC) CVC > 5 j et taux élevés de BLC malgrés application « bundle » (education, precautions barriere maximales et ATS alcoolique) Cathéters imprégnés dantiseptiques ou antibiotiques (IA) KT longue durée et multiples BLC malgré adhérence optimale aux precautions Verrous antibiotiques préventifs (II) Non recommandés en routine (HCSP) KT imprégnés Les verrous préventifs ne sont pas mentionnés

44 Quels objectifs chiffrés ? Mise en place 5 mesures dans 108 réanimations Hygiène des mains Chlorhexidine mise en place chirurgicale priorité sous clav ablation si inutile Diminution bactériémies sur KT 7,7/1000 JKT en initial (mediane 2,7) 2,3 (mediane 0) entre M0-M3 1,4 (médiane 0) à M18 Pronovost NEJM 2006 CC Paris nord 2011: 0,6

45 Quels objectifs chiffrés ? Politique déducation sur hygiène des mains et prévention des IC Amélioration compliance hygiene des mains: 59% à 65% Amélioration qualité hygiène 22.5% to 42.6% (p = 0.003) Baisse bactériémies: 3.9 à 1.0 / 1000 J KT (p < 0.001). Survenue plus tardive des bactériémies: 9 vs. 6.5 j,p = 0.02). Zingg, CCM 2009

46 Traitement des infections de CVC

47 Deux seules questions en pratique Conserver Faire sauter ou ATB Pas d ATB

48 Conduite à tenir en cas de suspicion dinfection sur KT Confrontation de 3 éléments Signes locaux Manifestations cliniques générales Résultat des hémocultures Eléments de discussion Sévérité de linfection de cathéter Risque complications Sévérité du patient Risque non ablation > risque ablation Facilité prévisible de la pose (et de lablation) Complications mécaniques/hémorragiques Motif de laccès veineux central Vital à court ou long terme

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50 ou Culture CVC 10 3 ufc/ml même germe ou Culture CVC 10 3 ufc/ml même germe Définition dune infection de cathéter (consensus SRLF 2002) ILC non bactériémique: Culture CVC 10 3 ufc/ml ET Régression totale ou partielle dans les 48 h ou Orifice purulent ou tunnelite ILC non bactériémique: Culture CVC 10 3 ufc/ml ET Régression totale ou partielle dans les 48 h ou Orifice purulent ou tunnelite Bactériémie liée au CVC: Bactériémie dans les 48 h ET Culture site dinsertion + au même germe Bactériémie liée au CVC: Bactériémie dans les 48 h ET Culture site dinsertion + au même germe Bactériémie liée au CVC: Bactériémie dans les 48 heures ET Rapport HC quantitative KT/HC périph 5 ou différence temps de pousse 2 h Bactériémie liée au CVC: Bactériémie dans les 48 heures ET Rapport HC quantitative KT/HC périph 5 ou différence temps de pousse 2 h Infection non liée au CVC : CVC stérile ou <10 3 Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC Infection non liée au CVC : CVC stérile ou <10 3 Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC Ablation ? ATB ? Ablation ? ATB ? Hors sujet ATB ?

51 Le cathéter

52 Selon clinique Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite (IDSA2009) Cellulite, tunnelite, collection purulente, choc septique, thrombophlébite, endocardite (SRLF2002) Selon microbiologie Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou Candida (IDSA & SRLF) Tous BGN, tous fungi, mycobactérie (IDSA) Selon évolution Persistance dhémocultures positives après > 72 h dATB adaptée (IDSA) Critères ablation CVC

53 Stratégie dattente Changement sur guide Faible suspicion dinfection Fièvre sans foyer Surveillance « armée » Culture point démergence du cathéter (écouvillon, gélose contact) Bonne valeur prédictive négative Hémocultures différentielles Bonne valeur prédictive positive

54 Stratégie dattente Réévaluation indispensable A 48h Puis régulièrement Persistance/aggravation signes cliniques

55 Situation complexe Risque infectieux évalué en parallèle avec Risque mécanique Risque hémorragique Bactériémie et neutropénie avec mucite Plus souvent translocation dig que BLC Définitions « Noso » ne font pas bien la différence Cathéter et neutropénie Sexton ICHE 2010

56 Nutrition parentérale sur grèle court Besoin dun accès veineux central A VIE Capital veineux central limité IDSA: indication dablation immédiate plus limitées Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite, tunnelite S. aureus, Pyo, candida, McB Cathéter longue durée/CI

57 Le traitement médical Antibiothérapie probabiliste Verrou antibiotique Antibiothérapie adaptée

58 SFAR et Multisociétés 2004 vancomycine (15 mg/kg x 2) + céfépime (2g x 2) + gentamicine vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine vancomycine + imipénème + amikacine si facteurs de risque dinfection à levures : discussion de lamphotéricine B adaptation à lantibiogramme Limitée aux: Etat septiques grave et/ou une immunodépression Prothèse vasculaires ou articulaires ou pace-maker Recos France

59 Recos IDSA 09 Traitement probabiliste dune IC Vancomycine si fréquence élevée SARM Pas de linézolide Couverture BGN selon écologie locale Couverture levures si FDR Assez maximalistes sur couverture initiale Désescalade sur identification Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

60 Verrou antibiotique et bactériémie sur cathéter

61 Verrou antibiotique Concept Essayer de stériliser de lintérieur = Salvage therapy Concentration très elevée dATB vanco ~ 1000 fois > CMI du germe en cause. Délai entre 2 injections <48h (sécurité/24h, mais après chaque dialyse en HD) Volume usuel: 2-5 ml; Ne se concoit que si infection intra-luminale Pas de signes infectieux locaux au site dinsertion.

62 Rijnders JAC 2005 Kaplan-Meier survival analysis of time to treatment failure Peut on conserver un KT avec BLC ? Essai randomisé en aveugle: Maintien + ATB IV + verrou KT longue durée Verrou vanco ou cefta vs placebo (+ ATB iv) 85 bactériémies/KT en 30 mois dont 46 inclus Exclusions: inf polymicrobiennes, fungi, infection précoce, tunnelite, KT non dispo 8h/j Endpoint: pas de négativation des HC ou rechute au même germe A J180 (endpoint): Verrou: 33% vs Placebo: 57% (hazard ratio 0.55, P =0.10) Rechutes: 14% vs 39%

63 Meta analyse 8 études / 396 patients ATB systémique + verrou > ATB systémique seule OR: 0,2; IC95: Peut on conserver un KT avec BLC ? OHoro Am J Nephrol 2011

64 Verrou antibiotique cités dans la littérature

65 Antibiothérapie des bactériémies sur cathéter

66 Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

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68 Candida et ablation de cathéter Un papier récent iconoclaste Analyse post-hoc de 2 essais randomisés déchinocandines et dambisome Pas davantage à lablation précoce (<48h) Succes: OR ajusté = 1.20 ( , p=0.26) Survie à J28 : OR ajusté = 1.23 ( , p=0.27) Survie à J42 : OR ajusté = 1.25: , p=0.20) Nucci CID 2010

69 Choc septiques à candida mortalité globale 69,2% FdR indépendants de mortalité Traitement retardé (OR=33,7 ; IC95 : 9,65-118) Absence de contrôle de la porte d'entrée (OR=77,4 ; IC95 : 21,5-278) Létalité des candidémies Kollef. CID 2012

70 Retrospectif/12 mois CHU Grenoble 91 BLC/80 patients [13,2% en réa] 55% SCN, 22% enterobactéries ATB inadapté: 12,1% TT conservateur Indication : 37 cas (40,7%) Tenté : 51 cas dont 20 sans verrou associé TT totalement approprié: 38 cas (41,8%) Et dans la vraie vie: devenir BLC selon suivi recos Wintenberger JHI 2012

71 Et dans la vraie vie: devenir BLC selon suivi recos Wintenberger JHI 2012 All episodes Conservative treatment ALT indicated (N = 91)(N = 51)(N = 31)(N = 19) Cure66 (72.5%)32 (62.7%)22 (71.0%)15 (78.9%) Catheter preservation24 (26.4%)24 (47.1%)14 (45.2%)8 (42.1%) Cure with catheter preservation18 (19.8%)18 (35.3%)8 (25.8%)8 (42.1%) Relapses7 (7.7%)6 (11.8%)4 (12.9%)3 (15.8%) Deaths27 (29.7%)14 (27.5%)6 (19.4%)3 (15.8%) Deaths due to CRB5 (5.5%)4 (7.8%)1 (3.2%)0

72 Antibiothérapie des ILC non bactériémiques

73 Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

74 ILC non bactériémiques: S. aureus Revue Cathéters + (Maki) à SA 48h

75 ILC non bactériémiques: S. aureus Revue Cathéters + (Maki) à SA 7j

76 ILC non bactériémiques: toutes espèces Revue Clermont Ferrand Cathéters + (Brun Buisson) 48h

77 Colonisation à Candida 40% (8/20) de complications si pas dATF vs 44% (13/38) si ATF Tous microorganismes 8 bactériémies/fongémies / 312 cultures (2.6%) 7 sans ATB (12.3% vs 1 avec ATB (1,5%) ILC non bactériémiques: autres Perez-Parra ICM 2009 Park, CMI 2009

78 Prévention Ca marche ! Moins de 1 BLC/1000JKT est un minimum Traitement Infections sévères, à risque de complication.. Ablation rapide + ATB Infections peu sévères, germes peu pathogènes Les méthodes conservatoires se discutent ATB + verrou Cathéter positif isolé Sepsis : ATB Pas de sepsis : abstention S. aureus: discuter ATB Conclusion: infections de cathéters


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