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Mr Ravaud. Plan du cours Définition Pourquoi lEBM Modèle de lEBM Difficultés de lEBM Principaux outils et niveau de preuve EBM classique versus EBM à

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1 Mr Ravaud

2 Plan du cours Définition Pourquoi lEBM Modèle de lEBM Difficultés de lEBM Principaux outils et niveau de preuve EBM classique versus EBM à partir de sources secondaires Limites de lEBM 2 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

3 Définition et historique de lEBM Définition Traduction EBM Historique Champs dapplication 3 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

4 Evidence Based Medicine ou médecine fondée sur les faits prouvés consciente, explicite et judicieuseactuelles LEBM est lutilisation consciente, explicite et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en compte personnalisée de chaque patient. 4 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

5 Traduction dEvidence-Based Medicine (Traduction problématique) faits prouvés Médecine fondée sur des faits prouvés basée sur des preuves Médecine fondée ou basée sur des preuves factuelle Médecine factuelle (office de la langue française) données probantes Médecine fondée sur des données probantes niveau de preuve. Médecine fondée sur le niveau de preuve. 5 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

6 Evidence-Based Medicine A new approch teaching the practice Evidence-Based Medicine working group Gordon-Guyatt (chair) Department of Medicine and Clinical Epidemiology and Biostatistic, Mc Master University. 6 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

7 Champs dapplication Prise de décision dans les domaines Thérapeutique Thérapeutique Diagnostic Diagnostic Pronostic Pronostic 7 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

8 Evidence-based Medicine initiale Formation initiale continue Auto formation continue problèmes médicaux Méthode pour résoudre des problèmes médicaux pratiques dans la vie quotidienne 8 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

9 2. Pourquoi lEBM potentiellement dangereux Les traitements efficaces sont toujours potentiellement dangereux Variabilité des pratiques légitime Exigence légitime patient qualité Définition de la qualité des soins Réduire le délai Réduire le délai résultats de la recherche = application de ces résultats chez les malades. 9 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

10 Evidence Based Medicine : apparition de traitements efficaces complexe, efficace et potentiellement dangereuse » « la médecine utilisée était simple, inefficace et relativement sans danger. Maintenant elle est complexe, efficace et potentiellement dangereuse » (Chandler, BMJ, 1998) Tant que nest pas grave pas ou à tort. Tant que lon ne dispose pas de traitements efficaces et/ou dangereux, il nest pas grave que le malade ne les reçoive pas ou quil les reçoivent à tort. 10 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

11 Variation des pratiques selon les Etats. Carte des Etats Unis. 50 pour à New York 429 pour en Alaska. Prostatectomie radicale : le taux selon les états américains de 50 pour à New York jusquà 429 pour en Alaska. Variation non due à une différence de cancer : variations injustifiées 11 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

12 Variations de pratiques inacceptables Variations de pratiques inexpliquées et inexplicables sont inacceptables maladesne peuvent comprendre meilleur traitement possible Pour les malades (les malades ne peuvent comprendre que ce quon leur présente comme le meilleur traitement possible pour le problème ne soit plus le meilleur traitement possible sils vont voir un autre médecin) médecins Pour les médecins financeurs Pour les financeurs politiques Pour les politiques 12 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

13 Définition de la qualité des soins diagnostiques thérapeutiques iatrogène plus grande satisfaction Garantir à chaque malade lassortiment dactes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé conformément à létat actuel de la science médicale au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédure de résultats et de contacts humains. 13 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

14 Comment définir létat actuel de la science varie Extraordinaire accélération de la production de connaissances donc létat actuel de la science varie en permanence. progressivement) La progression des connaissances scientifiques nest pas linéaire et indiscutable (« lévidence scientifique » se construit progressivement) 80% pas eu de formation initiale. 80% des médicaments prescrits par un médecins sont des médicaments pour lesquels il na pas eu de formation initiale. 14 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

15 Délai transposition des résultats de la recherche à la pratique 1601 : Captain Laster : 1601 : Captain Laster : jus de citron évite le scorbut 1749 :Lind 1749 : Lind (MD British Navy) : jus dagrumes évite le scorbut : 1795 : la marine britannique approuve lutilisation du jus de citron. 15 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

16 Réduire le délai recherche – application des résultats de la recherche LEBM pour sauver des vies Thrombolyse dans linfarctus du myocarde Preuve defficacité Preuve defficacité dans les années 1970 recommande seulement 13 ans Largement recommande seulement 13 ans après (1988). décédés Combien de patients sont décédés faute dun tel traitement? 16 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

17 3. Modèle classique EBM 01/12/2008Propriété de Hermann Lumbu 17

18 Modèle de décision clinique basée sur des faits prouvés. Expérience clinique du médecin Données de la recherche Préférences du patient 18 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

19 4. Difficultés de lEBM Quantité dinformations disponibles. Contraintes de temps des médecins. 19 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

20 Lexplosion du nombre de journaux scientifiques Premiers Premiers journaux scientifiques publiés : 1665 : 1665 : Journal des savants Journal des savants – France Philosophical transactions Philosophical transactions of the Royal Society (UK) 20 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

21 MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) Principale base Principale base de données bibliographiques Gérée par la National Library of Medicine Américaine Couvre les années 1949 nos jours 5200 journaux 37 langues libre et gratuit Accès libre et gratuit aux résumés des articles (www.ncbi.nlm.nih.gov) 21 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

22 MEDLINE Accès gratuit Recherche simple ou compliquée Croisement de mots clés 16 millions darticles (résumés) 22 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

23 MEDLINE 16 millions darticles 16 millions darticles sciences de la vie et en particulier médecine 2005 : Depuis 2005 : 2000 à 4000 nouveaux articles Introduction de 2000 à 4000 nouveaux articles par jour nouveaux articles nouveaux articles en 2007 double tous les 7 ans Masse dinformation disponible double tous les 7 ans 23 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

24 Quantité dinformations disponibles 24 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

25 Sources traditionnelles dinformations inadaptées à lévolution rapide des connaissances. médicaux classiques Ouvrages médicaux classiques Retard important Retard important sur lactualité (8 ans en moyenne) Délai de péremption variable Délai de péremption dune information scientifique extrêmement variable dun sujet à lautre avis biaisé. Avis dexperts avis biaisé. Recommandations de David Sackett : Brûler Brûler les livres traditionnels. 25 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

26 La difficulté du médecin à actualiser ses connaissances 2 H par semaine,30 minutes. Contraintes de temps : un médecin universitaire déclare lire en moyenne 2 H par semaine, un médecin généraliste 30 minutes. Il faudrait pour un médecin lire et assimiler 19 articles chaque jour pour se tenir au courant des principales avancées médicales. 26 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

27 5. Principaux outils – notion de niveau de preuve Essais randomisés Revues systématiques Notion de niveaux de preuve 27 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

28 Principe dun essai contrôlé randomisé Population Randomisation = tirage au sort traité A Groupe traité A contrôlé B Groupe contrôlé B Résultats de A Résultats de B Sélection Sélection des groupes Administration Administration du traitement critères de jugement Évaluation des critères de jugement perdus de vue Prise en compte des perdus de vue 28 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

29 Evaluation de lefficacité du traitement avant –après Etudes avant –après traitement : conclusions erronées. Lamélioration observée peut être liée à : Amélioration spontanée Amélioration spontanée de la maladie non spécifiques Autres effets non spécifiques propres Effets propres du traitement dévaluer les traitements ne différant que par le traitement à létude = Essais Randomisés Donc nécessité dévaluer les traitements en comparant des groupes de malades ne différant que par le traitement à létude = Essais Randomisés (attribution du traitement par tirage au sort) 29 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

30 Revues systématiques Synthèse de travaux originaux sur un sujet donné réalisé selon un protocole explicite et précis Question Question posée Choix des publications Choix des publications prises en compte résultats Présentation des résultats Méta-analyse : Méta-analyse : présentation statistique des résultats. 30 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

31 Revues systématiques vs revues narratives Exhaustivité de la recherche bibliographique Critère dinclusion/exclusion des articles Evaluation de la qualité Grille de lecture Moins de subjectivité Plus de faits 31 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

32 Revue systématique : une limite majeure Biais majeurs Biais majeurs de publications (études négatives) imposent enregistrement Depuis le 13/09/2005 : journaux adhérant à lInternational committee of Medical Journals imposent enregistrement des essais Anciens essais à enregistrer avant le 13/09/2005 Nouveaux essais avant le premier malade inclus Nouveaux essais à enregistrer avant le premier malade inclus 32 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

33 Hiérarchie des niveaux de preuve animal Etudes sur lanimal cas, experts Séries de cas, avis dexperts cas-témoin Étude cas-témoin contrôle Étude de contrôle contrôlé randomisé Essai contrôlé randomisé Systématique Revue Systématique Méta-analyse 33 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

34 6.EBM classique versus source EBM secondaire Modèle classique EBM secondaires Sources secondaires dEBM Cochrane Cochrane Collaboration EBM Journaux EBM pratiques cliniques Recommandation des pratiques cliniques Autres Autres EBM en temps réel 34 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

35 La pratique de lEBM selon le modèle classique Formuler une question à partir dun cas concret. Chercher la réponse dans la littérature médicale lanalyse critique Réaliser lanalyse critique de cette littérature afin de trouver la meilleure réponse possible et son niveau de preuve Appliquer les résultats à la prise en charge du cas concret 35 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

36 Formulation de la question (1) Scénario : Vous recevez un malade de 50 ans, sportif qui souffre dune gonarthrose fémorotibiale interne une déformation en genu varum modérée. Vous vous interrogez sur lintérêt dune orthèse de genou chez un tel patient. 36 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

37 Formulation de la question (2) Les orthèses du genou améliorent-elles les malades gonarthrosiques atteints dun genu varum ? 37 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

38 PUBMED Osteoarthritis : articles Brace : articles Valgus : 3214 articles OA et Brace et valgus : 4 articles 38 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

39 Eléments à prendre en compte dans la lecture critique dune publication médicale : en pratique très compliqué méthodologique ? Qualité méthodologique ? expérimental randomisation, cas-témoin, Plan expérimental (étude comparative, randomisation, cohorte, cas-témoin, série de cas, revue systématique…) sujets, perdus de vue Nombre de sujets, nombre de perdus de vue statistique Analyse statistique (intention de traiter)… Pertinence Pertinence clinique ? inclusionexclusion Critères dinclusion et dexclusion des patients suivi Durée de suivi évaluationmesure Paramètres dévaluation et mesure de ces paramètres réalisation transposable Contexte de réalisation de létude transposable à vos malades ? 39 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

40 Absence de preuve vs preuve dabsence deffet dabsence deffet. Existence dessais négatifs : preuve dabsence deffet. absence de preuve Absence dessais : absence de preuve deffet. 40 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

41 Ex des parachutes : cf. diapo. 41 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

42 Introduction Parachute fréquemment utilisé pour réduire le risque de traumatismes orthopédiques liés à la gravitation. histoires anecdotiques. Perception defficacité basée largement sur des histoires anecdotiques. Revue systématique des essais contrôlés randomisés de parachutes. 42 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

43 Méthodologie I Stratégie de recherche des articles Medline, web of science, Embase, Cochrane Medline, web of science, Embase, Cochrane library clés Mots clés « parachute » « essai » « parachute » et « essai » Pas de restriction Pas de restriction de langage 43 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

44 Méthodologie 2 Recherche des articles Sélection Sélection des articles plus de 100 mètres haut Sauter de plus de 100 mètres haut suspensions reliées à un harnais Intervention : dispositif sécurisé par des suspensions reliées à un harnais porté par les participants 44 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

45 Résultats O essai randomisé 45 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

46 Discussion pas Evidence-Based Universellement accepté quune intervention médicale justifiée seulement par des données observationnelles nest pas Evidence-Based surviesaprès des chutes Des survies ont été rapportées après des chutes de plus de mètres en elle-même mortalité Lutilisation du parachute peut en elle-même être associée à une morbidité et une mortalité 46 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

47 Conclusion 1 Deux options : exceptionnelles, risques et bénéfices potentiels Dans des circonstances exceptionnelles, le bon sens peut sappliquer lorsquon évalue les risques et bénéfices potentiels des interventions Interdireen dehors dessais randomisés difficile) Interdire lutilisation du parachute en dehors dessais randomisés bien conduits (recrutement dans de tels essais sera peut-être difficile) 47 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

48 Pertinence clinique versus signification statistique EssaiPréférence APréférence BnP 175%25%200,04 257%43%2000,04 352%48%2 0000,04 450,07%49,99% ,04 48 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

49 De la démarche EBM classique aux sources dEBM secondaires Démarche classique compatible avec les contraintes demploi du temps des médecins et avec leur niveau de connaissances méthodologiques? déjà triés et analysés. Autre mode de démarche EBM utiliser des sources documents EBM déjà triés et analysés. 49 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

50 EBM en pratique quotidienne 72% 72% des MG anglais utilisent des résumés EBM produits par dautres 84% 84% des MG anglais utilisent RPC ou des protocoles Evidence-based 95% 95% estiment quapprendre les techniques de lEBM nest pas la méthode la plus appropriée pour pratiquer lEBM 50 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

51 EBM en pratique quotidienne Convertir le besoin Convertir le besoin dinformation en une question à laquelle on peut répondre meilleur niveau de preuve Rechercher les données ayant le meilleur niveau de preuve permettant de répondre à la question à priori EBM Évaluer de manière critique ces informations à priori EBM (date de publication) expérience clinique, caractéristiques propres valeurs circonstances Intégrer ces résultats en prenant en compte dune part votre expérience clinique, dautre part les caractéristiques propres du patient, ses valeurs et les circonstances 51 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

52 Le choix des sources secondaires dEBM Utilité dune information Utilité dune information = (pertinence x validité / travail nécessaire pour retrouver cette information) 52 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

53 Accès à des données EBM Cochrane Library Journaux EBM ACP rubriques EBM EBM journal, ACP Journal Club + rubriques EBM de certains journaux Recommandations de pratique clinique régulièrement remis à jour Ouvrages régulièrement remis à jour Ex: Clinical Clinical evidence rheumatology Evidence-based rheumatology 53 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

54 Remarque : Archie Cochrane Son discours, ne pas apprendre. « Une grande critique de notre profession est cette incapacité à établir un résumé, discipline par discipline, révisé périodiquement, de tous les essais contrôlés randomisés publiés sur un sujet donné » 54 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

55 Cochrane collaboration Objectifs : de qualité Objectifs : fournir des informations scientifiques de qualité aux personnes fournissant ou recevant des soins, aux chercheurs, aux enseignants, et aux personnes travaillant dans le domaine de la santé publique et celui de la gestion de la recherche. Fonctionnement : Fonctionnement : 14 centres Cochrane dans le monde, plusieurs centaines de bénévoles. 55 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

56 Revues systématiques de la Cochrane Library Doivent suivre une méthodologie précise supérieure Rigueur méthodologique supérieure aux autres revues systématiques fréquentes Mises à jour plus fréquentes 56 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

57 Cochrane Library Accès : CD-Rom ou internet Abstracts : htm htm 57 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

58 EBM Journal 85 journaux médicaux étudiés Sélection des articles selon deux types de critères de qualité Critères de qualité différents thérapeutiques, pronostiques Critères différents pour études diagnostiques thérapeutiques, pronostiques Utilité Utilité pour le praticien Élimination de plus de 98% Élimination de plus de 98% de la littérature structuré toujours identique Résumé structuré des articles avec présentation des résultats sous une forme toujours identique Remplacement expert de la spécialité Remplacement de ce travail dans le contrôle général par un expert de la spécialité 58 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

59 Recommandations de pratique clinique les plus appropriés « Proposition développée méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données » ANDEM 59 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

60 Intérêt des recommandations de la pratique clinique avec certitude(larges zones La « science » ne peut pas toujours définir avec certitude le soin optimal (larges zones dincertitude des connaissances) remplacent pas le jugement clinique Les RPC ne remplacent pas le jugement clinique (chaque patient est un cas unique) constamment mises à jour. Les RPC doivent être constamment mises à jour. 60 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

61 Niveau de preuve en médecine (source : American College of Chest Physicians) 1. Essais comparatifs randomisés de forte puissance 2. Essais comparatifs randomisés de faible puissance - Etudes comparatives non randomisées 3. Etudes de cohortes 4. Etudes cas-témoins 5. Etudes rétrospectives – Séries de cas 61 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

62 Durée de validité des recommandations de pratique clinique, durée de validité limitée, létat de la science évolue 17 RPC 17 RPC de lACPR toujours disponibles 7 mise à jour majeure 7 nécessitent une mise à jour majeure 6mise à jour mineure 6 nécessitent une mise à jour mineure 4 valides 4 encore valides 62 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

63 Recommandations de pratiques cliniques Qui les rédigent? Recommandations françaises ou étrangères? savantes Sociétés savantes de différentes spécialités, Agences gouvernementales. 63 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

64 Meilleures sources dinformation EBM (pour un médecin de base) 64 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

65 EBM en temps réel au lit du malade : Lexpérience « Evidence Cart » Ordinateur portable Medline Best Evidence Cochrane Library (Sackett, JAMA, 1998) 65 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

66 EBM au lit du malade Nombre de recherches SuccèsDélai Reedbook39 10,2 sec CATs21 11,7 sec Best Evidence9625 sec Medline1710> 90 sec Total (en 1 mois) Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

67 EBM en temps réel pour le clinicien = Avoir linformation nécessaire juste au moment où on en a besoin 67 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

68 7. Limites de lEBM cas particulier Malade = cas particulier insuffisantes Etudes insuffisantes dans certains domaines transposer à la pratique) Efficacité dans la vie réelle différente de lefficacité dans des conditions expérimentales (difficulté de transposer les résultats des essais à la pratique) 68 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

69 Les limites de lEBM cas particulier art Chaque malade est un cas particulier – la médecine est un art tout le modèle EBM intègre Oui mais tout le modèle EBM intègre cette dimension que pour une infinie proportion On ne dispose dessais randomisés que pour une infinie proportion des décisions prises quotidiennement par un médecin et il y a de larges zones dincertitudes des connaissances Faux, 80% basées sur des faits prouvés Faux, 80% des décisions prises par un médecin généraliste peuvent être basées sur des faits prouvés pas toujours randomisés LEBM ne se base pas toujours sur des essais randomisés négatifsne sont pas publiées Les études ayant des résultats négatifs ne sont pas publiées problème majeur (biais registres dessais. Oui, cest le problème majeur (biais de publication). Une des solutions les registres dessais. 69 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008

70 Les limites de lEBM essentiellement dorigine anglo-saxonne Les publications sont essentiellement dorigine anglo-saxonne et alors? Oui et alors? pas la même Lefficacité observée dans des conditions de routine nest pas la même que lefficacité observée dans des conditions expérimentales différents jeunes, plus élevé, moins malades) Oui, les malades (sont) différents (plus jeunes, statut socio-économique plus élevé, moins malades) cest tout lart du médecin pourraient être différents Mais cest tout lart du médecin de décider si les résultats observés de tel ou tel essai pourraient être différents chez un malade donné. 70 Propriété de Hermann Lumbu01/12/2008


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