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LA TUBERCULOSE INTRODUCTION Maladie infectieuse due au bacille tuberculeux Grand problème de santé publique au Maroc et dans le monde Programme national.

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2 LA TUBERCULOSE

3 INTRODUCTION Maladie infectieuse due au bacille tuberculeux Grand problème de santé publique au Maroc et dans le monde Programme national de LAT: programme modèle

4 Épidémiologie de la tuberculose Quelle est la source de l'infection tuberculeuse? Comment se transmet le bacille de la tuberculose? Comment le bacille de la tuberculose arrive dans d'autres organes que le poumon? Comment le bacille de la tuberculose arrive à créer une nouvelle source de contamination ? Quels sont les facteurs de risque pour linfection et la maladie? Pourquoi la tuberculose persiste? Le poids de la tuberculose au Maroc et dans le monde

5 Quelle est la source de l'infection tuberculeuse? Malades atteints de TB pulmonaire Forme commune: pus évacué dans les bronches caverne (2 cm de contient environ 100 M de bacilles) Toux réflexe gouttelettes infectantes Expectoration purulente riche en bacilles: plus de 5000 bacilles par ml Examen microscopique direct +++

6 Comment se transmet le bacille de la tuberculose? Les gouttelettes infectantes se dessèchent dans lair particules infectantes en suspension La transmission des bacilles à une personne saine se fait par voie aérienne Risque de contamination: Diminué si: aération, ensoleillement Augmenté si: densité des particules élevée, et contact étroit et prolongé

7 Comment se transmet le bacille de la tuberculose? Particules inhalés de < 5 alvéoles Conditions favorables multiplication Primo-infection Tuberculeuse: Phénomènes inflammatoires Immunité Réaction dhypersensibilité retardée

8 BK MA activation Lymph CD4 lymphokines gg

9 Afflux leucocytaire: Lymphocytes + Macrophages. Cellules épithèlioïdes + cellules géantes. Évolution : Nécrose caséeuse, sclérose, calcification. Phénomènes inflammatoires

10 "Allergie" BK détruits Tuberculo protéines. Reconnaissance par lymphocytes (mémoire). Réaction locale type HSR. Nouvelle introduction réaction locale Phase anté allergique : 4 à 12 semaines IDR à la tuberculine. Réaction dhyper- sensibilité retardée

11 DEROULEMENT DE LINFECTION Malade (TMP ) SainInfecté S. Cliniques ALLERGIQUEANERGIQUE Phase anté-allergique 4 à 12 sem.

12 Comment BK arrive dans d'autres organes que le poumon? Au cours de la PIT: dissémination dans tout lorganisme Foyers secondaires: séreuses, os, foie, reins… Réponse immunitaire: guérison spontanée Persistance de foyers avec BK «dormants» Si défenses immunitaires défaillantes: réactivation des foyers secondaires

13 BK MA activation Lymph CD4 lymphokines Diffusion sanguine gg BCG

14 A retenir La dissémination des bacilles explique : Les tuberculoses aiguës post primaires, hématogènes apparaissant dans la phase "anté-allergique" (méningites et miliaires aiguës tuberculeuses de l'enfant) Toutes les localisations extra pulmonaires de la maladie (ganglionnaires, séreuses et ostéo articulaires…)

15 Comment le BK arrive à créer une nouvelle source de contamination ? formation d'une caverne pulmonaire tuberculeuse Réinfection exogène: contage massif réactivation endogène de foyers pulmonaires quiescents: défaillance immunitaire

16 Quels sont les facteurs de risque pour linfection et la maladie? Le risque d'infection est favorisé par: Contact étroit et prolongé dun malade Logement surpeuplé, mal ventilé, non ensoleillé Le passage de l'infection à la maladie est favorisé par: Facteurs précédents Défaillances immunitaires: malnutrition, infections virales, corticothérapie prolongée, diabète, ttt immunosuppresseur, infection par le VIH Passage non obligatoire: 5 à 10 %

17 Pourquoi la tuberculose persiste? La pauvreté: ressources faibles des familles, des Etats (réduction progressive des budgets sociaux) la précarisation sociale: personnes âgées sans ressources, "sans abri", réfugiés… L'accroissement démographique associée à l'urbanisation non maîtrisée ceintures de pauvreté Autres: Les migrations humaines, L'épidémie de VIH-SIDA, Les dysfonctionnements des services de santé

18 Le poids de la tuberculose au Maroc et dans le monde

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20 Au Maroc Nouveaux cas /an. Incidence : 85/ habitants. Mortalité : 4/ habitants.

21 Bactériologie de la Tuberculose Lagent pathogène Les prélèvements L'examen en microscopie directe La culture

22 Bactériologie de la Tuberculose Lexamen bactériologique essentiel pour : Le diagnostic de la TB pulmonaire. Le suivi évolutif sous traitement. Longtemps dominée par les techniques classiques. Depuis 2 décennies, Regain dintérêt Amélioration des méthodes classiques. Biologie moléculaire.

23 Lagent pathogène A- Taxonomie: Mycobactéries Le complexe Tuberculosis Mycobacterium tuberculosis +++. Mycobacterium Africanum. Mycobacterium Bovis. Mycobactéries atypiques M. Avium, M. Xenopie, M. Kansasii….. Souvent non pathogènes. Manifestations cliniques tuberculose Opportunistes (malades Immunodéprimés) Pays à faible prévalence tuberculeuse.

24 Lagent pathogène B- Propriétés biologiques Bacille immobile. Croissance lente, aérobie stricte. Sensible à la chaleur. Résiste à lhumidité. Alcoolo-Acido Résistance !!!

25 Lagent pathogène C- Populations bacillaires A.Extra-cellulaires B.Intra-cellulaires C.Intra-extracellulaires D.BK dormants MB. accéléré MB. ralenti Contagion, diffusion BK persistants rechutes Rechutes si défaillance immunit.

26 Lagent pathogène D- Résistances Résistance naturelle: BK sauvages Mutants Résistants. Résistance primaire. Résistance secondaire

27 Prélèvements Lidentification des BAAR dépend de : La qualité du recueil. Répétition. Prélèvement avant ttt anti bacillaire. Conservation à +4°C

28 Prélèvements Localisation pulmonaire : Expectoration, le matin à jeun 3 jours de suite. Flacons propres, fermeture étanche. Sécrétions bronchiques # salive Sinon : Tubage gastrique Expectoration induite. Fibro aspiration

29 Prélèvements Localisation extra-pulmonaire Liquide dépanchement des séreuses. LCR, urine, pus … Prélèvements biopsiques. Asepsie rigoureuse.

30 Examen microscopique Coloration de Ziehl Nielsen Action de fuchine phéniquée. Décoloration à lacide et à lalcool. Recoloration au bleu de méthylène. Bacilles rouges sur fond bleu. Coloration à lauramine. Colorant fluorescent. Lecture rapide (60 exm/J VS 15). Sensibilité

31 Examen microscopique Résultats Résultats quantitatifs. Technique peu coûteuse et rapide. BAAR et non pas M.tuberculosis Sensibilité : > 10 4 bacilles/ml. 70 à 80% f.excavées. 15 à 20% f.infiltratives. TEP : Paucibacillaires.

32 La culture Prélèvements. Homogénéisation et décontamination. Culture sur milieu de löwenstein Jensen. Tubes incubés à 37°C. La pousse des colonies est lente 4 Sem

33 La culture Identification despèce Différenciation entre bacille tuberculeux et mycobactéries atypiques. Différenciation entre bacilles tuberculeux. Tests de sensibilité Tests délicats Analyse de la teneur en mutants résistants. Résultats tardifs. Indications limitées.

34 Autres méthodes Réspirométrie radiométrique : BACTEC Chromatographie en phase gazeuse – spectrométrie de masse. Méthodes génétiques Méthodes sérologiques : ELISA

35 A retenir Lexamen direct: la CLE du Diagnostic La méthode la plus rapide et la moins coûteuse, pour la détection des tuberculeux les plus contagieux. La sensibilité est,si multiplication des prélèvements. La culture: la méthode de REFERENCE pour le diagnostic de certitude Plus sensible, que l examen direct Indispensable pour lidentification et lantibiogramme Délais retardés Les techniques récentes: PEU DE PLACE en pratique courante

36 Les modalités diagnostiques de la Tuberculose pulmonaire et extra-pulmonaire

37 Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Circonstances de découverte Signes généraux: insidieux Asthénie, Anorexie, Amaigrissement Fièvre et sueurs nocturnes Signes fonctionnels respiratoires: Toux sèche, ou grasse avec des expectorations mucopurulentes ou purulentes Dyspnée, douleur thoracique Hémoptysie

38 Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Circonstances de découverte Signes extra respiratoires Détresse respiratoire Découverte systématique À loccasion dun dépistage actif

39 Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Lanamnèse subaigu Caractère subaigu…… parfois brutal Notion de contage Notion de traitement anti-bacillaire antérieur Facteurs de risque Notion de vaccination

40 Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Lexamen physique Normal, râles bronchiques, ou sous crépitants…Aucun caractère spécifique Recherche de localisations extra pulmonaires (ganglions périphériques, plèvre… Des symptômes respiratoires, qui durent depuis plus de quinze jours et qui ne cèdent pas à un traitement symptomatique, doivent faire évoquer la TB pulmonaire.

41 Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire La Radiographie thoracique Opacités nodulaires ciconscrites Opacités infiltratives ou en nappe: contours irréguliers, dégradés en périphérie, de taille variable Opacités excavées ou cavernes: clarté à paroi épaisse, avec un prolongement linéaire vers le hile Diagnostic de présomption

42 Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire La Radiographie thoracique Lésions évoquant une Primo-infection Le chancre dinoculation Adénopathie médiastinale satellite Adénopathie + trouble de ventilation Diagnostic de présomption

43 Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire La Radiographie thoracique Les lésions peuvent être associées Uni ou bilatérales Siége variable (Lobe sup, Nelson) Tendance à laggravation: Confluence, extension, excavation Au stade avancé: lésions de fibrose et de destructions du parenchyme pulmonaire, avec déformation de la silhouette médiast. Diagnostic de présomption

44 Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Ces images permettent seulement de suspecter l'existence d'une tuberculose pulmonaire, sans la prouver, et peuvent relever de causes diverses Devant toute image évocatrice de tuberculose active ou séquellaire, des examens bactério. répétés doivent être demandés. Devant des images cavitaires avec des examens bactériologiques négatifs, un diagnostic autre que la TB doit être évoqué. A retenir Aucun caractère spécifique

45 Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Autres examens complémentaires IDR à la tuberculine: peu dintérêt sauf chez lenfant (virage tuberculinique ou ascension) Vitesse de sédimentation Numération Formule sanguine Diagnostic de présomption Peu ou pas dintérêt

46 Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Il est nécessaire de recueillir 3 échantillons d'expectoration Si l'examen direct est négatif et que les signes de suspicion persistent, il faut prévoir Une antibiothérapie non spécifique une 2ème série après 2 semaines Prévoir culture, tubage, fibro-aspiration… Diagnostic de certitude Le diagnostic de certitude n'est apporté que par l'examen bactério. des expectorations (examen direct et/ou culture)

47 Critères de diagnostic de Tuberculose pulmonaire à frottis + (TPM+) Au moins deux frottis positifs sur 3 échantillons d'expectoration, ou Un frottis positif et des images radiographiques anormales compatibles avec le Dg de TB pulm. évolutive, ou Un frottis positif et une culture positive

48 Cas particulier Tuberculose pulmonaire à frottis- (TPM0) 3 frottis négatifs et 1 ou ++ cultures négatives Ou Au moins 2 séries de frottis négatifs à 15jours dintervalle, et des anomalies radiographiques durables compatibles avec une tuberculose évolutive et non améliorées par une antibiothérapie non spécifique dau moins une semaine. Le diagnostic ne doit pas être fait à la légère De préférence, adresser le patient à un médecin spécialiste pour complément de bilan Et surtout pas de traitement anti bacillaire dépreuve

49 3 examens bactériologiques 1 ère Radiographie thoracique Deux ou trois BK positifs Un BK positif Trois BK négatifs Refaire 3 BK 2 BK positifs Traitement non spécifique Pas damélioration Amélioration Référer au CDTMR Non TB TB Traitement anti-TB Avec lésions radiologiques + Signes cliniques Pas de lésions radiologiques ni Signes cliniques Et Dépistage chez les consultants suspects au niveau du Centre de Santé Toux plus de 15 jours

50 Tuberculose extrapulm. et tuberculose pulmonaire : principales différences Pauvre en bacilles et siège dans des organes souvent profonds Non contagieuse Cliniquement polymorphe, de diagnostic parfois difficile Peut être grave peut être associée à une tuberculose pulmonaire Pas de communication avec lair extérieur Examen direct Culture Histopathologie

51 Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire Le diagnostic des cas prouvés Isolement du bacille par culture Prélèvements liquides: pus, culot de centrifugation d'urines, ou de liquide inflammatoire Prélèvements solides : broyats de frgts de biopsies tissulaires ou de pièces d'exérèse, recueillis à l'état frais et transportés au labo. dans du sérum physiologique Ou La découverte d'un follicule caséeux

52 Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire Le diagnostic des cas présumés Tableau clinique compatible: Signes généraux signes fonctionnels et physiques variables éventuellement une imagerie évocatrice ou des signes cytologiques d'inflammation chronique, granulome sans nécrose Un test tuberculinique positif L'élimination d'autres étiologies possibles

53 Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire Les critères de diagnostic à retenir dépendent des moyens disponibles Médecin spécialiste qualifié un laboratoire de bactériologie laboratoire d'anatomie et cytologie pathologique un service d'imagerie médicale disposant des moyens appropriés

54 La méningite de l'adulte Signes cliniques non spécifiques: fièvre, altération rapide de létat général Signes d'atteinte méningée Signes neurologiques en foyer Paralysie des nerfs crâniens Hydrocéphalie ou un déficit moteur Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire

55 La méningite de l'adulte Devant ces signes, il faut faire: une ponction lombaire: liquide clair, hypertendu, riche en Alb. et en lymph. (>30/mm3) et pauvre en glucose. IDR souvent négative Éliminer les autres méningites purulentes ou à liquide clair Le diagnostic de certitude: exceptionnel Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire D e v a n t t o u t e s u s p i c i o n d e m é n i n g i t e t u b e r c u l e u s e, u n e x a m e n d e f o n d d ' o e i l e t u n e p o n c t i o n l o m b a i r e d o i v e n t ê t r e f a i t s, e t l e m a l a d e d o i t ê t r e m i s s o u s t r a i t e m e n t a n t i t u b e r c u l e u x d u r g e n c e

56 La miliaire Signes cliniques non spécifiques: fièvre élevée, altération de létat général+++ S.F. respiratoires: toux, dyspnée, IRA S.F. extra respiratoires: digestifs, neurologiques Signes radiologiques Signes biologiques: pancytopénie Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire

57 La miliaire Devant ces signes, il faut faire: Une P.L. Recherche bactériologique ! Éliminer rapidement les autres causes de miliaire disséminée Le diagnostic de certitude: exceptionnel Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire D e v a n t t o u t e s u s p i c i o n d e m i l i a r e t u b e r c u l e u s e, u n e p o n c t i o n l o m b a i r e d o i t ê t r e f a i t e, e t l e m a l a d e d o i t ê t r e m i s s o u s t r a i t e m e n t a n t i t u b e r c u l e u x d u r g e n c e

58 Localisation cervicale: 70% des cas Uniques ou multiples Le diagnostic de certitude est impératif par biopsie exérèse: histopathologie, et bactériologie Problème de diagnostic différentiel Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire TB ganglionnaire périphérique

59 Signes généraux S.F. respiratoires: douleur de type pleural Sd dépanchement liquidien Radiographie: Pleurésie Liquide pleural sérofibrineux Biopsie pleurale +++ Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire Tuberculose pleurale

60 ASPECTS THÉRAPEUTIQUES DE LA TUBERCULOSE

61 BUTS DU TRAITEMENT Guérison du malade. Couper la chaîne de transmission. Éviter les résistances. Éducation sanitaire.

62 I-BASES BIOLOGIQUES DU TRAITEMENT Multiplication lente. Présence de mutants résistants. Populations bacillaires différentes.

63 A- Extra-cellulaires B- Intra-cellulaires C- Intra-extracellulaires D- BK dormants MB. accéléré MB. ralenti Contagion, diffusion BK persistants rechutes Rechutes si défaillance immunit. INH, Rifa. PZA Rifa

64 II- LES ANTI BACILLAIRES Critères de classification 1. Bactéricidie précoce : INH, Rifa (SMY). 2. Activité stérilisante : PZA, Rifa. 3. Prévention des résistances : Rifa, ETB ( INH ).

65 II- LES ANTI BACILLAIRES Classification des anti bacillaires Majeurs : INH, Rifa, PZA. Essentiels: INH, Rifa, PZA, SMY, ETB. Mineurs: ETA, KANA, Quinolones…. Antibacillaires exclusifs : INH, PZA, ETA, ETB.

66 II- Les anti bacillaires Présentation, Posologie

67 Posologies MédicamentsPosologie Posologie moy. Dose max/jPrésentation Isoniazide4-6 mg5 mg/kg/j300 mgCp 50, 150 mg Rifampicine8-12 mg10 mg/kg/j600 mg gel 150, 300 mg Sirop 100 mg Pyrazinamide20-30 mg25 mg/kg/j2000 mgCp 400 mg Streptomycine12-18 mg15 mg/kg/j1000 mg Amp Inj 1g Ethambutol mg Adulte mg Enfant 15 mg/kg/j Adulte 20 mg/kg/j Enfant 1500 mgCp 400 mg

68 Actualités Médicaments PrésentationDosage Rifampicine-Isoniazide (RH) Cp 300 mg mg Rifampicine-Isoniazide- Pyrazinamide (RHZ) Cp Cp granulés Rifampicine-Isoniazide- Pyrazinamide-Ethambutol (RHZE) Cp mg + 75 mg Cp granulés 60 mg + 30 mg

69 Effets secondaires 1. Isoniazide Hépatite Neuropathie périphérique Hypersensible cutanée. Lupus induit. Troubles digestifs.

70 Effets secondaires 2. Rifampicine: Hépatite Troubles digestifs. Hypersensibilité cutanée. Réactions Immuno-allergiques. Sd pseudo grippal. Accidents graves.

71 Effets secondaires 3. Pyrazinamide: Hépatite. Hyperuricémie arthralgies. Goutte. 4. Streptomycine. Toxicité vestibulo-cochléaire Engourdissement, picotement. Atteinte rénale. Réactions dhypersensibilité.

72 Effets secondaires 5. Ethambutol: Névrite optique retro bulbaire. Dose dépendante. Corticothérapie

73 Principaux effets secondaires des antibacillaires Comme toute chimiothérapie, celle de la tuberculose provoque un certain nombre d'effets secondaires. Ils sont moins fréquents au cours de la chimiothérapie de courte durée Généralement lors du premier trimestre du traitement. Posologie appropriée, en fonction du terrain, et un examen clinique, complété par un bilan biologique, sont les moyens qui permettent de prévenir et de limiter les effets secondaires

74 Principaux effets secondaires des antibacillaires À nimporte quel moment du traitement, des problèmes peuvent survenir, et le patient doit être sur le fait de consulter à chaque fois son médecin, particulièrement devant des effets secondaires qui peuvent être traités localement, nécessiter lavis du spécialiste, voir lhospitalisation Les effets secondaires bénins doivent être identifiés, enregistrés et pris en charge localement ; mais il ne faut pas hésiter à adresser le malade au spécialiste en cas de persistance des symptômes Les effets secondaires graves doivent être référes au spécialiste en urgence

75 Effets secondaires bénins Nausées, vomissements, épigastralgie, diarrhée: Traitement symptomatique Erythéme, prurit Traitement symptomatique Syndrome grippal Traitement symptomatique Douleurs articulaires aspirine Sensations de brulures dans les pieds Pyridoxine 100 mg/jour

76 Effets secondaires majeurs Ictère Arrêt du traitement antibacillaire Bilan hépatique Référer en urgence au pneumologue traitant Réaction cutanée : dermatite exfoliative ou érythrodermie bulleuse, Démangeaisons, éruption cutanée, Surdité ou vertige, Troubles visuels, Purpura, choc Arrêt du traitement antibacillaire Référer au spécialiste

77 Contre indications Allergie Insuffisance hépatique grave. Insuffisance rénale. Myasthénie. Goutte. Grossesse. Troubles visuels. Psychose maniaco dépressive.

78 Interactions médicamenteuses 1. INH: Vit B6. Gels dalumine. 2. Rifampicine: inducteur enzymatique puissant. Augmenter les doses des médicaments métabolisés par le foie: Hypoglycémiants oraux, AVK, digitaliques, corticoïdes, ciclosporine, contraceptifs oraux.

79 III-Traitements adjuvants Corticothérapie Dose:0.5mg/kg/j x 6semaines. Indication: Péricardite, méningite Miliaires trés exsudatives suffocantes Vitaminothérapie B6 Préventive: dénutris, alcooliques, diabétiques, Insuffisants rénaux, femmes enceintes

80 III-Traitements adjuvants Chirurgie et traitements locaux 1. Ponction et/ou drainage: pleurésie,pyopneumothorax, ascite, abcès froid… 2. Chirurgie. Tuberculome du cerveau, bronchectasies étendues, aspergillome intra cavitaire….

81 IV- Modalités pratiques du traitement 1- Règles du traitement Diagnostic confirmé ou fortement suspecté Évaluer le terrain Classer en catégories thérapeutiques selon le programme national de LAT Association judicieuse dau moins trois médicaments anti-bacillaires pendant la phase initiale de tout régime thérapeutique, dans le but de réduire, le plutôt possible, la population bacillaire au niveau des lésions. Posologie adéquate.

82 IV- Modalités pratiques du traitement 1- Règles du traitement Prise unique à jeun de tous les anti-bacillaires prescrits. Prise régulière des médicaments. Durée suffisante du traitement pendant la période fixée par le médecin. Supervision directe de la prise des médicaments pendant la phase initiale du traitement Surveillance régulière de lefficacité et la tolérance des anti-bacillaires.

83 2- Lieu de traitement TRAITEMENT AMBULATOIRE: +++ CDST, CS, Dispensaire. Hospitalisation: Échecs, rechutes Formes compliquées Formes graves Intolérance médicamenteuse Problèmes daccessibilité au traitement IV- Modalités pratiques du traitement

84 3- Qui prescrit le traitement: TPM + simples: Le généraliste Autres formes : le spécialiste

85 Bilan initial Un bilan biologique nest demandé que pour les patients ayant un terrain ou des antécédents particuliers : Bilan hépatique chez les sujets âgés, alcooliques, ayant des antécédents hépatiques ….. Glycémie si suspicion de diabète. Sérologie du HIV si terrain à risque (voir annexe proposée)

86 Bilan initial Le bilan hépatique avant ttt, non systématique, Indications : ATC hépatiques, sujets âgés, alcoolique, femme enceinte, hépatite virale, HIV, malades sous traitement hépatotoxique. Si bilan perturbé: spécialiste Au cours du ttt devant un ictère, ou devant des signes mineurs ne régressant pas sous traitement symptomatique (vomissements, prurit….) Bilan hépatique Adresser au spécialiste

87 5- Définition des cas a. En fonction du siége TPM+ TPM0C+ TPM0 TEP b. Notion de traitement antérieur. Nouveau cas Rechute Échec de la chimiothérapie IV- Modalités pratiques du traitement

88 6- Régimes thérapeutiques Nouveaux cas: TPM0, TEP: 2 RHZ / 4RH TPM + Formes graves : 2SRHZ / 4RH TB neuroméningée 2SRHZ / 7RH Échecs /rechutes: 2SRHZE/1RHZE / 5RHE Cas chroniques

89 Posologies Catégorie I et IIICatégorie II Poids en Kg 2RHZE (R150+H75+Z400+E275) mg 2SRHZE/1RHEZ (SMY) + (R150+H75+Z400+E275) mg cp cp0, 66 à3 cp 55 – 70 et plus 4cp1g4 cp

90 Posologies Poids en KgPhase initiale 2RHZ ( ) mg Phase dentretien 4RH (60+30) mg Inférieur à 71 cp 8 – 91,5 cp cp cp cp cp

91 Cas particuliers En cas de grossesse Le traitement ne doit jamais être interrompu ou reporté La streptomycine à éviter en raison de son passage à travers le placenta et de son effet toxique pour la huitième paire crânienne chez le fœtus. Radiographie à proscrire sauf urgence.

92 Cas particuliers La femme allaitante Aucun des antibacillaires n'est contre indiqué au cours de l'allaitement. Mais en cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive, il est préférable d'éviter l'allaitement maternel, étant donné le risque de contagion pour le nouveau-né

93 IV- Modalités pratiques du traitement 6- Surveillance du traitement Clinique: Rythme des c/s: début, fin de phase initial, au cours de phase dentretien, et fin du ttt et si problème. Bacilloscopie: même rythme. Rx photo: au début et fin du traitement.

94 IV- Modalités pratiques du traitement 6- Supervision du traitement Première phase du traitement : Supervision totale Relance

95 IV- Modalités pratiques du traitement 7- Résultats du traitement a- guérison: Traitement correct. Prise régulière. Durée suffisante. BK fin du ttt. b- Échec:

96 La lutte anti tuberculeuse

97 I-Objectifs Réduire la transmission du bacille dans la collectivité Dépister plus de 80 % des sources de contagion (TPM+), et guérir au minimum 85 % de celles ci Réduire de 50 % lincidence des cas contagieux en 8 à 10 ans Confirmer au moins 80 % des TP Maintenir à plus de 90 % la couverture vaccinale par le BCG

98 II- Organisation de la LAT A- Au monde: OMS, UICTMR B- Au Maroc: Niveau central : DELM, SMR, Labo de référence Niveau intermédiaire : CDST, Labo provincial Niveau périphérique

99 III- Activité de la LAT A- DÉPISTAGE 1. Objectif : Identification des sources de contamination 2. Population cible : Consultants pour signes fonctionnels resp. ou S. généraux persistants. Sujets contacts: entourage TPM+, contaminateur PIT Autres : découverte fortuite

100 3. Modalités de dépistage: Consultants suspects: Interrogatoire minutieux. Examen clinique. Sujets contacts: <10ans : Cicatrice vaccinale, IDR. Rx photographie. >10ans: Rx photo, Frottis Cas particuliers Rx dépistage systématique. Frottis III- Activité de la LAT

101 B- Traitement: Priorité : TPM+ Gestion des médicaments Supervision du traitement III- Activités de la LAT

102 III- Activités de la LAT C- B.C.G. Calmette et Guérin en Souche de bacille bovin avirulente. Une certaine « Prémunition » et une allergie tuberculinique.

103 RÈGLES DE VACCINATION Vaccin vivant date de validité. Conservation à froid +4°C, à labri de la lumière. Vaccin lyophilisé, conservation prolongée. A manipuler avec précautions.

104 Méthode de vaccination Voie intradermique /10 ml, aiguille très courte, fine. Sous la pointe du deltoïde. Introduire seulement le biseau de laiguille dans le derme. Pour enfants <1an : 0.05ml. Age : dés la naissance à répéter lors de 1 ére année scolaire.

105 Évolution de la lésion vaccinale J15 – J25 : induration érythémateuse, creusée, dune petite ulcération suintante. Aucun ATB, ni antiseptique. Incidents, Accidents Adénopathie régionale Ulcération traînante Miliaire, ostéite.

106 Effet protecteur du BCG Peu deffets sur la diminution de la TB dans la collectivité. Risque pour TB disséminée, et graves. Durée de protection : 15 ans

107 Contre indications Toutes les maladies infectieuses en cours. Traitement corticoïde ou Immunosuppresseur. Eczéma en période suintante.

108 III- Activités de la LAT D- Chimioprophylaxie. Indications très limitées: Enfants sains contacts, < 5 ans, non vaccinés, IDR > 6 mm Enfants sains contacts, < 5 ans, vaccinés, IDR > 15 mm Nouveaux nés de mère tuberculeuse INH seul: 5 mg/kg/j

109 III- Activités de la LAT D- Chimioprophylaxie. Nouveaux nés de mère tuberculeuse: N.né avec S. clq. Ou Rx. Ou Tuberculose aiguë de la mère Sinon Chimioprophylaxie x 3 mois IDR + Chimioprophylaxie jusquà 6 mois IDR - Vaccination BCG 2 RHZ/4RH


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