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Regard sociologique sur lAnesthésie-Réanimation. Les MAR… Professionnels aboutis ? Une pratique médicale et non une technique Une pratique médicale et.

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1 Regard sociologique sur lAnesthésie-Réanimation

2 Les MAR… Professionnels aboutis ? Une pratique médicale et non une technique Une pratique médicale et non une technique Une responsabilité spécifique Une responsabilité spécifique Une médecine spécialisée Une médecine spécialisée Des aides anesthésistes Des aides anesthésistes Un territoire Un territoire Une activité consultante Une activité consultante

3 Sapproprier son histoire… Absent du dictionnaire 2002 ? Absent du dictionnaire 2002 ? Une demande de sociologie (Cabridain, Steudler, Dodier, Carricaburu, Barbot…) Une demande de sociologie (Cabridain, Steudler, Dodier, Carricaburu, Barbot…) Cabridain, Pontone, SFAR, Club dhistoire de lAR… SNPHAR ! Cabridain, Pontone, SFAR, Club dhistoire de lAR… SNPHAR ! Obtention de la reconnaissance ? Obtention de la reconnaissance ?

4 Le risque, un pari risqué ? Affirmation dune médecine du risque : Affirmation dune médecine du risque : Accidents, incendies, procès… Appel à lopinion public : drogues mortelles et petites anesthésies (lenvers de la banalisation des actes ?) Appel à lopinion public : drogues mortelles et petites anesthésies (lenvers de la banalisation des actes ?) Lexemple de la chirurgie : Lexemple de la chirurgie : Affichage, dramatisation et prophétie auto- réalisatrice La suspicion du public : transparence et/ou secret médical La suspicion du public : transparence et/ou secret médical Convaincre les pairs (gastros, cardios, chirs) : Convaincre les pairs (gastros, cardios, chirs) : « ça ne guérit pas ! », « ils ne recrutent pas ! »

5 Des questions en suspens Les possibles développements de la spécialité (bloc, supervision, cadre, administrateur ?) Les possibles développements de la spécialité (bloc, supervision, cadre, administrateur ?) Langoisse de la pénurie : Langoisse de la pénurie : - Equilibres géographique, public/privé, et par sous-secteur dactivité Question de lattractivité Question de lattractivité La transmission dune identité professionnelle (leffet CES) La transmission dune identité professionnelle (leffet CES)

6 Méthodologie Entretiens semi-directifs : écouter la base (n=40, d=2h30) Entretiens semi-directifs : écouter la base (n=40, d=2h30) Lobservation directe : art de dire et manières de faire Lobservation directe : art de dire et manières de faire Suivi dinternes (n=12, 3 réitérations) Suivi dinternes (n=12, 3 réitérations) Le questionnaire (N=970, x=148) Le questionnaire (N=970, x=148) Volonté de croiser les méthodes Volonté de croiser les méthodes Objectif théorique : Socialisation/Dispositions

7 Méthodo : Les entretiens Retracer des parcours : Retracer des parcours : - Premiers médecins de leur famille - Hasard des trajectoires (vocation de circonstances) mais trajectoires ascendantes - Sentiment de décalage Mesurer les écarts individuels : Mesurer les écarts individuels : - Du déficit de reconnaissance à la rhétorique conquérante La retranscription intégrale (silences, lapsus, gênes et oublis de lenquêteur) La retranscription intégrale (silences, lapsus, gênes et oublis de lenquêteur)

8 Méthodo : lobservation Observation directe des pratiques : Observation directe des pratiques : Au bloc de « sociologie », Sens interdits, codes, cave – un espace balisé ! Une situation dapprentissage naturelle : Une situation dapprentissage naturelle : Savoir se présenter, trouver sa place, attendre Atelier « intubation difficile »… le stress Cours dAnesthésie Sefforcer de comprendre ! Sefforcer de comprendre !

9 Méthodo : lobservation Repérer des dispositions spécifiques : Repérer des dispositions spécifiques : - Rapport à la parole - Goût pour lactivité manuelle ? Attirance pour la technologie ? Appétences à lépidémiologie ? - Le sens grégaire, lanticipation, lobsession, le doute critique, le sens de ladaptation… - Dans lorganisation, les dispositions genrées : conciliation, ré- assurance, réflexivité Observer des internes : Observer des internes : Latelier intubation difficile : stress ; qualités attendues (calmer, humilité –renoncer, appeler à laide-, sang-froid : résister à la pression) Les cours : communiquer avec ses partenaires médicaux, apprendre la méfiance, intérioriser la culture du métier…

10 Méthodo : lobservation des internes - - Lacceptation des normes (Ex dOphélie) : éthique et déontologie (Ex de Sofia) - La prise progressive dautonomie (travailler seul, remplacer), de confiance (simposer, commander), dinitiatives… jusquà lincorporation dune position sociale (économique, culturelle, politique et/ou syndicale) Etre médecin, cest aussi tenir un discours sur la société ? Etre médecin, cest aussi tenir un discours sur la société ?

11 Methodo : lenquête quantitative Pré-enquête : Pré-enquête : n=60, taux de rep.=98% Thématique Thématique Enquête nationale : Enquête nationale : 1/3 des régions N= 2700, n= 970, Taux de rep. = 35 % Une attente évidente ! Une attente évidente !

12 Quanti : cadrage de la pop Lieu principal dactivité Effectifs% Non réponse19 CHU35736,90% CHG18118,70% Clinique privée37238,40% PSPH485,00% Total/ interrogés968

13 Quanti : cadrage de la pop Le sexe des enquêtés Effectifs% Non réponse101,00% Masculin60162,10% Féminin35736,90% Total968100,00%

14 Quanti : cadrage de la pop Le statut Effectifs% Non réponse16 PU, MCU, agrégé90,90% PH52854,50% ACC50,50% Praticien libéral36237,40% Prat. étranger40,40% Autre555,70% Total/ interrogés968

15 Quanti : cadrage de la pop La catégorie dâge Effectifs% Non réponse80,80% Moins de 39525,40% de 39 à moins de 42515,30% de 42 à moins de 45434,40% de 45 à moins de ,70% de 48 à moins de ,60% de 51 à moins de ,80% de 54 à moins de ,30% de 57 à moins de ,20% 60 et plus838,60% Total968100,00%

16 Quanti : cadrage de la pop La part des réanimateurs Effectifs% Oui11612,00% Non85288,00% Total968100,00%

17 Quanti : cadrage de la pop Mode dentrée dans la profession Effectifs% Non réponse192,00% AR par CES736 (Aucun internat : 626) 76,00% AR par DES (Internes)21322,00% Total968100,00%

18 Quanti : cadrage de la pop Mode dentrée dans la profession 2 : Exemple Absence de vocation et disqualification symbolique… Moins de 5% assument que ce choix sest fait par défaut, parce quils étaient trop mal classés ou voulaient impérativement rester sur place. Moins de 5% assument que ce choix sest fait par défaut, parce quils étaient trop mal classés ou voulaient impérativement rester sur place. Parmi les internes, environ 50 % déclarent quils avaient déjà choisi lAR avant même de savoir sils pourraient la pratiquer. Parmi les internes, environ 50 % déclarent quils avaient déjà choisi lAR avant même de savoir sils pourraient la pratiquer. Connaissance de la spé au moment de lentrée Effectifs% Non réponse151,50% Précise et qui s'est révélée exacte26327,20% Précise mais qui s'est révélée fausse697,10% Assez vague43745,10% Aucune idée18419,00% Total968100,00%

19 Quanti : cadrage de la pop Mode dentrée dans la profession 2 : Exemple MAR par CESMAR par IntTotal Eff.%CEff.%CEff.%C Non réponse60,852,3111,2 Précise et qui s'est révélée exacte20728, Précise mais qui s'est révélée fausse577,7115,2687,2 Assez vague32844,610348,443145,4 Aucune idée13818,84521,118319,3 Total

20 Quanti : cadrage de la pop Mode dentrée dans la profession 2 : Exemple La principale variable explicative est en fait le sexe : Les hommes ont plongé dans linconnu ! La principale variable explicative est en fait le sexe : Les hommes ont plongé dans linconnu ! –Explication : * (50 % dexactitude chez les mono-choix vs postulants à la chirurgie) * La polarité « affinités pour le travail du bloc », « goût pour la réanimation » Mode d'entrée prof / Ignoranesth MAR par CESMAR par lInternat

21 Des manières dentrer… Les anciens : Les anciens : - Rencontre avec la réanimation : le travail en équipe, laura du réa, la dimension intellectuelle, lutilité du métier… - Expérience de « petites mains » pour financer ses études (entre goût et opportunité) - Recherche dun CES : Psy, pédiatrie, GO, AR… processus didentification - La voie des urgences (les années 80) Une faible propension pour la compétition Une faible propension pour la compétition

22 Des manières dentrer… Choisir de ne pas choisir tout de suite Les jeunes (243 en 2005, 54% H & 46% F) Les jeunes (243 en 2005, 54% H & 46% F) - 66% de 1ers choix, 80% en dernière simulation chirurgiens par défaut ! - La qualité de linternat : variété, gestes, autonomie rapide - Un bon compromis entre intérêt intellectuel et activité pratique … rapidité et technicité en prime : « la médecine est dune lenteur effroyable, tu mets un comprimé et tu attends ! » - La pénurie ouvre le champ des possibles (zone dexercice, type dexercice) - Un retrait de la bataille pour les sous-spé… … Un choix de raison pour les couples (géographie oblige) - Une qualité de vie supposée (charge de travail et rémunération) La réanimation apparaît comme une forme de sacerdoce : « une vie speed et stressante où tu fais toujours des gardes à 50 ans ! » La réanimation apparaît comme une forme de sacerdoce : « une vie speed et stressante où tu fais toujours des gardes à 50 ans ! » Goût du généralisme mais sans la bobologie, le cabinet, les patients pénibles Goût du généralisme mais sans la bobologie, le cabinet, les patients pénibles Plus du côté médical que chirurgical (Cf. reconversion doptions ; effet négatif du stage en chirurgie « le truc où tu tennuies de lautre côté du champ ») Plus du côté médical que chirurgical (Cf. reconversion doptions ; effet négatif du stage en chirurgie « le truc où tu tennuies de lautre côté du champ »)

23 Attractivité de lAR ? A : Effectif net pouvant choisir AR, SC et MG sur place B : Sous effectif de A, ayant choisi de rester dans la subdiv. dorigine % de B ayant choisi AR % de B ayant choisi SC % de B ayant choisi MG LYON784723,40%21,28%10,64% BORDEAUX53267,69%23,08%7,69% AIX-MARS ,11%25,00%6,94% TOULOUSE70458,89%26,67%20,00% RENNES49248,33%0,00%33,33% BREST362313,04% ROUEN492611,54% CLERMONT362334,78%21,74%8,70% REIMS48210,00%14,29%9,52% NANTES43210,00%23,81%19,05% PARIS-IDF ,49%22,03%2,45% GRENOBLE52258,00%24,00%8,00% STRASB ,00%5,00%10,00% CAEN46166,25%18,75%12,50% NANCY573016,67%20,00%3,33% MONTPEL.50224,55%9,09%13,64% TOTAL ,18%19,84%8,79%

24 Les rubriques de lenquête quantitative Situation actuelle Situation actuelle Parcours scolaire, université, accès à la spécialité (contraintes et inclinations) Parcours scolaire, université, accès à la spécialité (contraintes et inclinations) Position sociale et trajectoire familiale Position sociale et trajectoire familiale Conditions de la pratique Conditions de la pratique –exercice réel, rôle joué, perceptions du service, du repos comp., ARTT, consultation, exposé des risques, nb de salles Relations entre médecins et avec le personnel paramédical ou administratif Relations entre médecins et avec le personnel paramédical ou administratif –concurrence, hiérarchie, reconnaissance, hégémonie, délégation Conception de la médecine et de lAR Conception de la médecine et de lAR –les décisions difficiles, la place des familles, la réa med, les urgences, les visiteurs médicaux, salaires, syndicats… –la suppression des CES, la pénurie, la généralisation des protocoles, la prise en charge de la douleur, la baisse de la morbidité –Les conceptions du métier : Principales difficultés, avantages, qualités nécessaires Etablir des CORRELATIONS entre ESPACE DES POSITIONS & ESPACE DES POINTS DE VUE Etablir des CORRELATIONS entre ESPACE DES POSITIONS & ESPACE DES POINTS DE VUE

25 Résultats : les MAR face aux urgences Composition : Composition : –50 % ne sont pas du tout concernés –12 % y passent un temps significatif –1,4 % ne font que ça La médecine durgence doit-elle être une spécialité à part entière ? La médecine durgence doit-elle être une spécialité à part entière ? –Oui, elle est spécifique et doit être exercée par des médecins exclusivement qualifiés pour cela –Non, elle nest pas suffisamment bien définie scientifiquement –Non, car ceux qui lexercent ne possèdent pas des compétences de médecins spécialistes –Non, parce que ce sont les MAR les mieux placés pour exercer la médecine durgence Oui Non, pb scientifiqueNon, pb comp/form Non, juste MARTotal Eff.%LEff.%LEff.%LEff.%LEff.%L Néant24247,49819,28115,97414, à10%15943,78322, , à30%3141,31925, , à50%950422,2211,1316, à80% >80%1071,4 17,1321, Total47446,121320,715314,915615,

26 Lhégémonie chirurgicale… Qui code quoi ? Sexiler à Londres ou à Barcelone ? Sexiler à Londres ou à Barcelone ? Part fixe ou part variable ? Part fixe ou part variable ? Qualité ou Quantité (travailler plus pour gagner quoi…) ? Qualité ou Quantité (travailler plus pour gagner quoi…) ? Lutte pour lautonomie : 2 ogres dans la même taverne ! Lutte pour lautonomie : 2 ogres dans la même taverne ! –2 générations, 2 sexes, 2 statuts… Petit Pb de reconnaissance ? Petit Pb de reconnaissance ? Manières de se parler… Virilisme chirurgical et noms doiseaux Manières de se parler… Virilisme chirurgical et noms doiseaux Sale boulot : soins de suites (antibios, antalgiques, anti-coagulants) Sale boulot : soins de suites (antibios, antalgiques, anti-coagulants) Gestion du temps opératoire et des plannings Gestion du temps opératoire et des plannings Répartition des ressources économiques et/ou des honoraires Répartition des ressources économiques et/ou des honoraires

27 Y a-t-il deux pilotes dans lavion ? Conflits de dispositions : Conflits de dispositions : - Pertinence de lindication (vision globale ou localisée) - De la technique opératoire - Quand opérer (malade, opérateur) ? - La curarisation - La ventilation - Inclinaison de la table - Léquipement du malade (contre- pulsion) Partage de linformation ? Partage de linformation ? Jugements réciproques : Jugements réciproques : Rapidité, efficacité, subordination (ALR, AG, Rachi… drogues)Rapidité, efficacité, subordination (ALR, AG, Rachi… drogues)

28 La pente de la reconnaissance Les valeurs académiques en médecine : Les valeurs académiques en médecine : –Plus les spécialités sont distinguées, plus le dédain est perceptible ? –Plus la reconnaissance institutionnelle est forte, plus les hiérarchies simposent ?

29 Un conflit appartenant au passé ? Beaucoup + un peu = 55 % Beaucoup + un peu = 55 % Près dun quart des MAR citent les relations avec les chirs comme une des 3 principales difficultés du métier ! Près dun quart des MAR citent les relations avec les chirs comme une des 3 principales difficultés du métier ! 37 % de PH comme de libéraux considèrent que les chirs modèlent le tableau de service à leur guise… 45 % des PU, 66% des ACC 37 % de PH comme de libéraux considèrent que les chirs modèlent le tableau de service à leur guise… 45 % des PU, 66% des ACC

30 Libéraux / hospitaliers Population nettement plus masculine : Population nettement plus masculine : 75 % de la pop des enquêtés Parcours scolaires légèrement plus faibles (bac, mention) Parcours scolaires légèrement plus faibles (bac, mention) Taux identiques de CES… 75% Taux identiques de CES… 75% Plus souvent mariés (ou divorcés) Plus souvent mariés (ou divorcés) Un peu plus jeunes (45-51 ans vs 51-57) Un peu plus jeunes (45-51 ans vs 51-57) Plus souvent originaires des classes sup. Plus souvent originaires des classes sup. Bimodale : moins souvent issus dune famille de propriétaires, mais recours plus fréquent à des domestiques Bimodale : moins souvent issus dune famille de propriétaires, mais recours plus fréquent à des domestiques Enfants plus souvent en écoles de commerce vs fac de sciences 2 principes de légitimité ? Enfants plus souvent en écoles de commerce vs fac de sciences 2 principes de légitimité ? Plus forte tendance à la plainte : « Mes enfants, de la médecine ? Oui, Mais pas comme moi ! » Plus forte tendance à la plainte : « Mes enfants, de la médecine ? Oui, Mais pas comme moi ! »

31 La consultation à distance : La consultation à distance : 55 % des 2 groupes considèrent quelle a amélioré la reconnaissance… Les libéraux sont 3 fois plus nombreux à déplorer quelle soit systématique. Le temps prévu est insuffisant pour 26% des PH, 19,3% des libéraux (33% des PU) Le temps prévu est insuffisant pour 26% des PH, 19,3% des libéraux (33% des PU) Lexposé des risques : Lexposé des risques : Sensiblement plus vague en clinique… Et à adapter à la compréhension du patient pour 60% des MAR Le repos de sécurité : Le repos de sécurité : Très contesté par les libéraux (77% vs 30%) Libéraux / hospitaliers

32 Nb de salles1234Plus PH359,718,22,1 PU 88,911,1 Libéraux4,152,8264,71,1

33 De nuit, les urgences sont… De nuit, les urgences sont… –Souvent discutables (32,4% PH vs 18,2% Lib) –Rarement de véritables urgences (7,6% PH, 11,2% Lib) –Ensemble (40% PH, 30% Lib, 56% PU) Rapports différents à la gestion de la douleur (RAS 30% vs15%), à limplication des familles, à ladministration, à la hiérarchie… Rapports différents à la gestion de la douleur (RAS 30% vs15%), à limplication des familles, à ladministration, à la hiérarchie… … à largent (72% vs 62%) proposent daugmenter les revenus pour juguler la pénurie & globalement refus bilatéral de jugement de lautre Les libéraux vivent avec un sentiment de persécution plus intense : Les libéraux vivent avec un sentiment de persécution plus intense : –Les patients plus souvent inaptes (18% vs 13 %) et exerçant une pression démesurée (18% vs 12 %) –La médiatisation (multi-réponses) véhicule des idées fausses donc « préjudiciables » (32% vs 22%), met les « médecins en accusation » (35% vs 24%)… 2 à 3 fois moins souvent jugée « utile », « conforme à la réalité », « trop élogieuse » –Ils se sentent moins bien défendus par leur syndicat (35% vs 73%) Accord sur le plus grand progrès obtenu en Anesthésie : Les salles de réveil (environ 30%) devancent « les progrès des techniques » et de « la pharmacopée » ! Accord sur le plus grand progrès obtenu en Anesthésie : Les salles de réveil (environ 30%) devancent « les progrès des techniques » et de « la pharmacopée » ! Libéraux / hospitaliers

34 La définition du métier Les qualités nécessaires pour faire un bon MAR (consensus) : Les qualités nécessaires pour faire un bon MAR (consensus) : –La conscience professionnelle : 23,5 % –Ladaptation à la situation : 15 % –Le sang froid : 12% à 15%... Moy=13,7% Aspects positifs : Aspects positifs : -Métier polyvalent, permet des formes dexercice variées : 16,2% -Seffectue en équipe : 12,8% -Confronte à des pathologies variées 10% & En constante évolution 10% Aspects négatifs : Aspects négatifs : –Le travail nocturne et les gardes : 20,4% –La charge de travail : 18% –Lenvironnement : Le stress et/ou laspect morbide : 13% –Labsence de reconnaissance : 11% –La pression des patients (médicolégal et/ou relations/familles) : 10,1% –Les chirurgiens : 8%

35 Les définitions du métier - Les positions dans les écarts - Hommes vs Femmes, jeunes VS anciens, CHU vs CHG, PH vs Libéraux, Rea+ vs Ané+ Hommes vs Femmes, jeunes VS anciens, CHU vs CHG, PH vs Libéraux, Rea+ vs Ané+ Universitaires vs praticiens… Les bons côtés : Les bons côtés : PH : « Le travail en équipe », « la vision globale du malade », le « caractère utile » (éventuellement les vies sauvées) PH : « Le travail en équipe », « la vision globale du malade », le « caractère utile » (éventuellement les vies sauvées) Libéraux : « Les rémunérations procurées », « Etre tenu à lécart des exigences du client », « Etre mis face à ses responsabilités » Libéraux : « Les rémunérations procurées », « Etre tenu à lécart des exigences du client », « Etre mis face à ses responsabilités » Les inconvénients et les servitudes : Les inconvénients et les servitudes : PH : Les gardes, le travail nocturne, le poids de la hiérarchie PH : Les gardes, le travail nocturne, le poids de la hiérarchie Libéraux : La charge de travail, le médicolégal Libéraux : La charge de travail, le médicolégal

36 Conclusion : linférence du métier Le goût du généralisme (retour sur lamphi garnison) vs « les MAR ne sont pas les généralistes de lhôpital » (des raisons historiques) Le goût du généralisme (retour sur lamphi garnison) vs « les MAR ne sont pas les généralistes de lhôpital » (des raisons historiques) Linférence du métier et le travail des étages… les jeunes, les « mamans », la nuit… Linférence du métier et le travail des étages… les jeunes, les « mamans », la nuit… La consultation : Mesurer le risque opératoire MAIS mélanome et diplopie ? La consultation : Mesurer le risque opératoire MAIS mélanome et diplopie ? Lex du néphrologue, du biologiste, du médecin du travail, des urgentistes et du cardiologue, des interactions médicamenteuses du généraliste, la gynécologue de la reproduction… Lex du néphrologue, du biologiste, du médecin du travail, des urgentistes et du cardiologue, des interactions médicamenteuses du généraliste, la gynécologue de la reproduction… Lhyper-spécialisation est un processus social (Pinel) : le Docteur House plébiscité sur Face Book ! Lhyper-spécialisation est un processus social (Pinel) : le Docteur House plébiscité sur Face Book ! Les efforts entrepris : linvestissement des MAR dans la structure hospitalière, le dossier informatisé, les réunions de co-morbidité, les staffs anesthésico-chirurgicaux… Les efforts entrepris : linvestissement des MAR dans la structure hospitalière, le dossier informatisé, les réunions de co-morbidité, les staffs anesthésico-chirurgicaux… Vieillissement et multi-pathologie : Le décloisonnement des spécialités, un impératif majeur pour la qualité des soins (prévention, techno ?) ! Vieillissement et multi-pathologie : Le décloisonnement des spécialités, un impératif majeur pour la qualité des soins (prévention, techno ?) ! Eternels stagiaires pluri-actifs, vision globale, vision longitudinale… QUI MIEUX QUE LES MAR ? QUI MIEUX QUE LES MAR ?

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