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NOM Inscrire votre nom. PRÉNOM Inscrire votre prénom.

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2 NOM Inscrire votre nom.

3 PRÉNOM Inscrire votre prénom.

4 NUMÉRO DU DOCUMENT Ne rien inscrire.

5 NUMÉRO DASSURANCE SOCIALE Inscrire votre numéro dassurance sociale.

6 NOM VALIDEUR Inscrire les sept (7) premières lettres consécutives ou moins du nom de famille de lemployé, ne pas inscrire de trait dunion, dapostrophe ou de point. Ex. :LachanceLACHANC RoyROY Roy-Bernard ROYBERN Ste-MarieSTEMARI ONeil ONEIL

7 DIRECTION Inscrire le nom de votre direction.

8 UNITÉ ADMINISTRATIVE Inscrire le nom de votre unité administrative, sil y a lieu.

9 ADRESSE ET LIEU DE TRAVAIL Inscrire ladresse de travail, lédifice et le numéro de létage.

10 CODE DE GESTION Inscrire le centre de responsabilité de votre unité administrative. Vous pouvez obtenir cette information auprès de votre gestionnaire.

11 CATÉGORIE DEMPLOI Cocher votre catégorie demploi.

12 STATUT DEMPLOI Cocher votre statut demploi.

13 CODE DABSENCE Inscrire le code correspondant à la nature de labsence. Liste des code dabsence – cliquez-ici

14 Congés avec traitement 110 Vacances annuelles 114 Heures supplémentaires compensées 116 Temps dassignation 120 Maladie - Préciser la nature de la maladie et joindre un certificat médical, sil y a lieu 122 Crédit horaire de lhoraire variable 123 Congé compensatoire (aménagement et réduction du temps de travail) : 124 Remise de jours fériés - Préciser le jour férié ainsi reporté et la raison du report 125 Congé en compensation de la Loi concernant les conditions de travail dans le secteur public et le secteur municipal (L.Q. 102, 1993, c. 37) 126 Crédit de session 128 Heures de temps intermédiaire compensées 132 Heures supplémentaires accumulées lors de séjours sur lieux de surveillance et dexploitation 134 Heures supplémentaires accumulées lors de travail en infiltration 136 Congé tenant lieu dallocation dambiance 138 Congé pour affaires personnelles; utilisation des vacances 140 Congé mobile ­ ­ ­ Congé de préretraite ­ ­ ­ Départ volontaire; utilisation des congés de maladie Liste des codes dabsence - Page 1 / 5

15 Congés pour événements familiaux 310 Mariage de lemployé - Préciser la date 312 Mariage de ses père, mère, fils, fille, frère, sœur - Préciser le lien de parenté et la date 314 Décès du conjoint, fils, fille - Préciser la date des funérailles 316 Décès de ses père, mère, frère, sœur : - Préciser le lien de parenté et la date des funérailles 317 Décès dun enfant à charge (si précisé comme tel dans la convention collective) - Idem au code Décès de ses belle-mère, beau-père, beau-frère, belle-sœur, gendre, bru, grand-père, grand-mère, qui résidait au domicile - Idem au code Décès de ses belle-mère, beau-père, beau-frère, belle-sœur, gendre, bru, grand-père, grand-mère, qui ne résidait pas au domicile ou décès de lenfant de son conjoint : - Idem au code Un des événements relatifs aux codes 312, 316, 317 ou 320 et se produisant à plus de 241 km - Préciser le lieu de lévénement et la distance de votre résidence 324 Changement de lieu de domicile - Fournir la nouvelle adresse 326 Présence requise auprès de sa famille immédiate, pour une raison sérieuse, urgente et imprévisible – Énoncer les raisons à lappui de la demande de façon que le sous-ministre puisse juger du caractère sérieux, urgent et imprévisible de la situation 328 Réserve de congés pour événements familiaux – Préciser le nombre de jours ainsi utilisés Liste des codes dabsence - Page 2 / 5

16 Congés spéciaux avec traitement 410 Pour appel de classement : présence à lenquête demandée par le comité ad hoc ou à la séance darbitrage - Préciser à quel titre votre présence est requise et annexer lavis de convocation 410 Pour remise de congé hebdomadaire à la suite dune participation à un comité de sélection, davancement de classe, de changement de grade ou de promotion - Préciser la date du congé hebdomadaire ainsi reporté 410 Pour participer à un examen davancement de classe, de promotion ou de changement de grade à titre de candidat - Joindre lavis de convocation 410 Pour comparution devant la Commission des affaires sociales ou devant un arbitre dans une cause concernant votre régime de retraite - Annexer lavis de convocation 412 Don de sang - Transmettre lattestation délivrée par la Croix-Rouge 414 Déménagement à la demande de lemployeur – Préciser le lieu du port dattache actuel et le lieu du futur de même que la distance entre les deux. Préciser la nouvelle adresse, sil y a lieu. 416 Départ volontaire 420 Congé spécial pour situation exceptionnelle - Préciser les motifs justifiant le congé. 422 Absence pour activités liées à la santé et sécurité au travail 424 Accident du travail (jour de laccident) Liste des codes dabsence - Page 3 / 5

17 Congé pour affaires judiciaires 510 Juré - Joindre lavis délivré par lautorité judiciaire. 512 Témoin dans une cause où lemployé nest pas partie ou témoin dans une cause où il est lune des parties en raison de faits survenus dans lexercice de ses fonctions - Joindre la citation à comparaître ou tout autre avis délivré par lautorité judiciaire. 514 Témoin expert - Joindre lavis délivré par lautorité judiciaire et transmettre par la suite lavis de taxation comme témoin si vous avez reçu pareil paiement pour votre témoignage. - Témoin dans une cause où lemployé est lune des parties - Idem au code 512 Développement des ressources humaines 520 Congé avec traitement pour participer à une activité de formation ou de perfectionnement, à un congrès, à un colloque, à des études à temps partiel - Préciser la date, le lieu et la nature du mode de perfectionnement et si celui-ci est prévu au plan annuel de développement des ressources humaines. 522 Activité professionnelle – Congé sans traitement pour participer à une activité de formation ou de perfectionnement, à un congrès, à un colloque ou à des études à temps partiel - Idem au code 520 Divers 118 Déclaration des retards ou départs hâtifs 220 Relevé provisoire de fonction 614 Audition dun plaignant (cas darbitrage) Liste des codes dabsence - Page 4 / 5

18 Congés parentaux 700 Visite médicale reliée à la grossesse; congé spécial avec traitement; - joindre un certificat médical. 710 Complication ou danger dinterruption de grossesse; utilisation des congés de maladie - joindre un certificat médical attestant de la grossesse et de la date prévue pour la naissance et préciser la durée prescrite de larrêt de travail. 712 Interruption de grossesse naturelle ou provoquée légalement : utilisation des congés de maladie - Idem au code 710. ­ ­ ­Interruption de grossesse naturelle ou provoquée légalement; assurance-salaire - Idem au code Visite chez un professionnel de la santé liée à la grossesse; utilisation des congés de maladie – Joindre un certificat médical. ­ ­ ­Visite chez un professionnel de la santé liée à la grossesse; assurance salaire : - Idem au code Congé social à lemployé dont la conjointe accouche - Préciser la date de laccouchement et la date de retour à la maison. 718 Congé pour adoption - Joindre une copie du contrat de placement dun enfant en vue de son adoption délivré par le ministère des Affaires sociales. 720 Congé social lors de ladoption dun enfant - Idem au code Congé pour responsabilités parentales; utilisation des congés de maladie - Joindre une preuve justifiant une telle absence. ­ ­ ­Congé en vue de ladoption dun enfant ­ ­ ­Congé pour un déplacement hors du Québec en vue dune adoption ­ ­ ­Congé de maternité et son extension - Joindre un certificat médical attestant de la grossesse et de la date prévue pour la naissance. ­ ­ ­Prolongation du congé de maternité ou pour adoption - Dans le cas de partage du congé entre lemployée et son conjoint, préciser les modalités de ce partage et identifier lemployeur du conjoint. ­ ­ ­Retrait préventif - Joindre un certificat médical attestant la grossesse et la date prévue pour la naissance. Liste des codes dabsence - Page 5 / 5

19 SOUS-CODE DABSENCE Ne rien inscrire.

20 ABSENCE TOTALE Inscrire la DURÉE TOTALE DE LABSENCE, soit le nombre de « jours / heures, minutes » selon lhoraire de lemployé. Si moins de une (1) journée, inscrire les heures et les minutes. Toutes les cases de ce bloc doivent être remplies par des « 0 » aux endroits où lon nindique rien. Employé avec horaire de 35 heures/semaine Ex. : absence de 3 jours et 3 heures 30 minutes : Jour(s) 003Heures 03Minutes 30 Ex. : absence dun demi-jour : Jour(s) 000Heures 03Minutes 30 Employé avec horaire de 35 heures/semaine avec accumulation de congés compensatoires Ex. rémunération de 32 heures pour un travail de 35 heures, soit 6 heures 24 minutes par jour ou 3 heures 12 minutes par demi-jour Absence de 3 jours et demi : Jour(s) 003Heures 03Minutes 12 Employé avec horaire réduit Ex. : horaire de 4 jours de 8 heures, avec congé le vendredi Absence de 4 jours et demi : Jour(s) 004Heures 04Minutes 00

21 DATE DU DÉBUT Inscrire la date de début de labsence.

22 HEURE DE DÉBUT Inscrire lheure de début de labsence selon votre horaire de travail. EX. : 13 h 00 et non pas 1 h 00.

23 DEMI-JOUR Cocher le demi-jour correspondant à lheure de début de labsence (am ou pm).

24 DATE DE FIN Inscrire la date de retour au travail de lemployé. La date de retour au travail ne peut pas correspondre à un jour de congé prévu au calendrier de travail ou à lhoraire de lemployé.

25 HEURE DE FIN Inscrire lheure de retour au travail.

26 DEMI-JOUR Cocher le demi-jour correspondant à lheure de retour au travail (am ou pm).

27 DATE DE DÉBUT Inscrire la date de début de labsence.

28 HEURE DE DÉBUT Inscrire lheure de début de labsence.

29 AM OU PM Cocher le demi-jour correspondant à lheure de début de labsence (am ou pm).

30 DATE DE FIN Inscrire la date de retour au travail de lemployé. La date de retour au travail ne peut pas correspondre à un jour de congé prévu au calendrier de travail ou à lhoraire de lemployé.

31 HEURE DE FIN Inscrire lheure de retour au travail.

32 AM OU PM Cocher le demi-jour correspondant à lheure de retour au travail (am ou pm).

33 POUR LE MOTIF SUIVANT Indiquer le motif de labsence. Si cest une absence sans traitement, inscrire le numéro de larticle des conditions de travail et le nombre de périodes de paie pour répartir la coupure, sil y a lieu. Vous pouvez obtenir plus dinformation auprès de votre gestionnaire.

34 DÉTAILS DE LA DEMANDE Inscrire des précisions sur la demande, sil y a lieu.

35 SIGNATURE DE LEMPLOYÉ Signer le formulaire et inscrire la date. Vous devez acheminer le formulaire selon les règles établies dans votre organisation (autorisation et signature des gestionnaires).

36 RECOMMANDATION DU SUPÉRIEUR AUTORISÉ Toute personne autorisée par le gestionnaire ou la gestionnaire peut remplir cette partie de la section.

37 DÉCISION DU GESTIONNAIRE AUTORISÉ Le gestionnaire, autorisé en vertu du plan de délégation, signe et inscrit la date.

38 POUR LES AUTRES ABSENCES Compléter cette partie pour une absence non codifiée. Absences non codifiées : absences avec prestations (ex. : invalidité, préretraite, droits parentaux, etc.) ou sans traitement. EXEMPLE : CONGÉ SANS TRAITEMENT Il ne faut pas inscrire sur un même formulaire des absences avec code et des absences sans code; ces dernières doivent être acheminées au Centre de gestion de la rémunération pour traitement sur la paie. Consultez la liste des codes dabsence pour plus de détails : Liste des code dabsence – cliquez-ici

39 Congés avec traitement 110 Vacances annuelles 114 Heures supplémentaires compensées 116 Temps dassignation 120 Maladie - Préciser la nature de la maladie et joindre un certificat médical, sil y a lieu 122 Crédit horaire de lhoraire variable 123 Congé compensatoire (aménagement et réduction du temps de travail) : 124 Remise de jours fériés - Préciser le jour férié ainsi reporté et la raison du report 125 Congé en compensation de la Loi concernant les conditions de travail dans le secteur public et le secteur municipal (L.Q. 102, 1993, c. 37) 126 Crédit de session 128 Heures de temps intermédiaire compensées 132 Heures supplémentaires accumulées lors de séjours sur lieux de surveillance et dexploitation 134 Heures supplémentaires accumulées lors de travail en infiltration 136 Congé tenant lieu dallocation dambiance 138 Congé pour affaires personnelles; utilisation des vacances 140 Congé mobile ­ ­ ­ Congé de préretraite ­ ­ ­ Départ volontaire; utilisation des congés de maladie Liste des codes dabsence - Page 1 / 5

40 Congés pour événements familiaux 310 Mariage de lemployé - Préciser la date 312 Mariage de ses père, mère, fils, fille, frère, sœur - Préciser le lien de parenté et la date 314 Décès du conjoint, fils, fille - Préciser la date des funérailles 316 Décès de ses père, mère, frère, sœur : - Préciser le lien de parenté et la date des funérailles 317 Décès dun enfant à charge (si précisé comme tel dans la convention collective) - Idem au code Décès de ses belle-mère, beau-père, beau-frère, belle-sœur, gendre, bru, grand-père, grand-mère, qui résidait au domicile - Idem au code Décès de ses belle-mère, beau-père, beau-frère, belle-sœur, gendre, bru, grand-père, grand-mère, qui ne résidait pas au domicile ou décès de lenfant de son conjoint : - Idem au code Un des événements relatifs aux codes 312, 316, 317 ou 320 et se produisant à plus de 241 km - Préciser le lieu de lévénement et la distance de votre résidence 324 Changement de lieu de domicile - Fournir la nouvelle adresse 326 Présence requise auprès de sa famille immédiate, pour une raison sérieuse, urgente et imprévisible – Énoncer les raisons à lappui de la demande de façon que le sous-ministre puisse juger du caractère sérieux, urgent et imprévisible de la situation 328 Réserve de congés pour événements familiaux – Préciser le nombre de jours ainsi utilisés Liste des codes dabsence - Page 2 / 5

41 Congés spéciaux avec traitement 410 Pour appel de classement : présence à lenquête demandée par le comité ad hoc ou à la séance darbitrage - Préciser à quel titre votre présence est requise et annexer lavis de convocation 410 Pour remise de congé hebdomadaire à la suite dune participation à un comité de sélection, davancement de classe, de changement de grade ou de promotion - Préciser la date du congé hebdomadaire ainsi reporté 410 Pour participer à un examen davancement de classe, de promotion ou de changement de grade à titre de candidat - Joindre lavis de convocation 410 Pour comparution devant la Commission des affaires sociales ou devant un arbitre dans une cause concernant votre régime de retraite - Annexer lavis de convocation 412 Don de sang - Transmettre lattestation délivrée par la Croix-Rouge 414 Déménagement à la demande de lemployeur – Préciser le lieu du port dattache actuel et le lieu du futur de même que la distance entre les deux. Préciser la nouvelle adresse, sil y a lieu. 416 Départ volontaire 420 Congé spécial pour situation exceptionnelle - Préciser les motifs justifiant le congé. 422 Absence pour activités liées à la santé et sécurité au travail 424 Accident du travail (jour de laccident) Liste des codes dabsence - Page 3 / 5

42 Congé pour affaires judiciaires 510 Juré - Joindre lavis délivré par lautorité judiciaire. 512 Témoin dans une cause où lemployé nest pas partie ou témoin dans une cause où il est lune des parties en raison de faits survenus dans lexercice de ses fonctions - Joindre la citation à comparaître ou tout autre avis délivré par lautorité judiciaire. 514 Témoin expert - Joindre lavis délivré par lautorité judiciaire et transmettre par la suite lavis de taxation comme témoin si vous avez reçu pareil paiement pour votre témoignage. - Témoin dans une cause où lemployé est lune des parties - Idem au code 512 Développement des ressources humaines 520 Congé avec traitement pour participer à une activité de formation ou de perfectionnement, à un congrès, à un colloque, à des études à temps partiel - Préciser la date, le lieu et la nature du mode de perfectionnement et si celui-ci est prévu au plan annuel de développement des ressources humaines. 522 Activité professionnelle – Congé sans traitement pour participer à une activité de formation ou de perfectionnement, à un congrès, à un colloque ou à des études à temps partiel - Idem au code 520 Divers 118 Déclaration des retards ou départs hâtifs 220 Relevé provisoire de fonction 614 Audition dun plaignant (cas darbitrage) Liste des codes dabsence - Page 4 / 5

43 Congés parentaux 700 Visite médicale reliée à la grossesse; congé spécial avec traitement; - joindre un certificat médical. 710 Complication ou danger dinterruption de grossesse; utilisation des congés de maladie - joindre un certificat médical attestant de la grossesse et de la date prévue pour la naissance et préciser la durée prescrite de larrêt de travail. 712 Interruption de grossesse naturelle ou provoquée légalement : utilisation des congés de maladie - Idem au code 710. ­ ­ ­Interruption de grossesse naturelle ou provoquée légalement; assurance-salaire - Idem au code Visite chez un professionnel de la santé liée à la grossesse; utilisation des congés de maladie – Joindre un certificat médical. ­ ­ ­Visite chez un professionnel de la santé liée à la grossesse; assurance salaire : - Idem au code Congé social à lemployé dont la conjointe accouche - Préciser la date de laccouchement et la date de retour à la maison. 718 Congé pour adoption - Joindre une copie du contrat de placement dun enfant en vue de son adoption délivré par le ministère des Affaires sociales. 720 Congé social lors de ladoption dun enfant - Idem au code Congé pour responsabilités parentales; utilisation des congés de maladie - Joindre une preuve justifiant une telle absence. ­ ­ ­Congé en vue de ladoption dun enfant ­ ­ ­Congé pour un déplacement hors du Québec en vue dune adoption ­ ­ ­Congé de maternité et son extension - Joindre un certificat médical attestant de la grossesse et de la date prévue pour la naissance. ­ ­ ­Prolongation du congé de maternité ou pour adoption - Dans le cas de partage du congé entre lemployée et son conjoint, préciser les modalités de ce partage et identifier lemployeur du conjoint. ­ ­ ­Retrait préventif - Joindre un certificat médical attestant la grossesse et la date prévue pour la naissance. Liste des codes dabsence - Page 5 / 5


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