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1 Analyse des accidents et des incidents survenus dans les établissements de soins La méthode RECUPERARE Nathalie de Marcellis-Warin Responsable du projet.

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1 1 Analyse des accidents et des incidents survenus dans les établissements de soins La méthode RECUPERARE Nathalie de Marcellis-Warin Responsable du projet de recherche CIRANO & Ecole Polytechnique de Montréal 3ème congrès de lafgris 14 octobre 2004

2 2 Introduction Au cours des dernières années, la sécurité des patients et la survenance dévénements indésirables liés à la prestation des soins de santé sont devenus dimportants sujets de préoccupation tant sur le plan des politiques que sur le plan des pratiques en soins de santé. Erreur de médicament, chutes, infection lors dune transfusion, opération sur le mauvais membre, inversion des échantillons au laboratoire, blessure lors du transfert dun patient sur la table de radiologie, jus de pomme servi et bu par un enfant allergique aux pommes,… sont des exemples daccidents qui peuvent survenir lors de la prestation des soins et/ou du séjour du patient en établissement de soins et qui peuvent avoir des conséquences plus ou moins graves. © CIRANO ème congrès de lafgris - 14 octobre 2004

3 3 Introduction Au Canada, une étude a été conduite en 2003 pour mesurer lincidence des effets indésirables dans les hôpitaux canadiens. Les résultats ont été publiés en avril ,5 % des patients adultes en médecine et en chirurgie admis dans les hôpitaux de soins de courte durée ont été victimes dun événement indésirable en Selon cette étude, 37 % étaient « grandement évitables ». La plupart des patients sen sont remis dans les 6 mois mais environ 21 % sont morts possiblement à cause de leffet indésirable (ce qui fait entre 9250 et décès). Source : BAKER, G. R., et coll. « The Incidence of Adverse Events in Canadian Hospitals », Journal de lAssociation médicale canadienne (2004). © CIRANO ème congrès de lafgris - 14 octobre 2004

4 4 Introduction Mais, même avant la publication des résultats de cette étude, le rapport du comité ministériel Francoeur publié en 2001 concluait déjà quil ny avait aucune raison que le ratio ne soit pas du même ordre au Québec (Francoeur, 2001) que celui des études effectuées aux Etats-Unis (IOM, 1999) et en Australie, ce qui avait suscité de nombreux questionnements notamment en terme dincidence, de causes et de mesures de prévention pouvant être mises en place. Le projet de loi 113 sur la prestation des soins sécuritaires dans les établissements du réseau de la santé et des services sociaux du Québec a été adopté en décembre 2002 suite aux recommandations du comité Francoeur. © CIRANO ème congrès de lafgris - 14 octobre 2004

5 5 MANDAT CIRANO - MSSS Québec Projet de loi VOLETS : FORMULAIRE DE DECLARATION Faire des propositions et des recommandations pour la révision du formulaire de déclaration des incidents et des accidents (formulaire AH-223) utilisé actuellement OUTIL DANALYSE APPROFONDIE Développer un outil danalyse approfondie des incidents et accidents pour aider les établissements (Etude pilote dans 4 CH à Montréal) © CIRANO ème congrès de lafgris - 14 octobre 2004

6 6 OUTIL DANALYSE APPROFONDIE A partir dun cadre normatif, nous avons construit un outil (© KIT CIRANO) pour : aider à déclencher, à structurer et à conduire au sein des établissements des analyses approfondies des incidents et des accidents survenus lors de la prestation des soins et/ou du séjour du patient en établissement de soins Critères déclencheurs Etapes à suivre Conduire lanalyse => Rapport danalyse © CIRANO ème congrès de lafgris - 14 octobre 2004

7 7 Analyse : Constat 1 La plupart des événements indésirables liés à la prestation des soins proviennent d'une défaillance du système et non d'une personne clairement identifiée. Les établissements se limitent souvent à rechercher les responsabilités individuelles. La prise en compte du facteur humain et des interactions complexes entre les individus, les produits, la technologie et les systèmes peut permettre daméliorer la sécurité des patients dans les hôpitaux. © CIRANO ème congrès de lafgris - 14 octobre 2004

8 8 Analyse : Constat 2 L'importance des conséquences n'est pas seulement en lien direct avec les causes de l'erreur ou de la défaillance mais aussi avec les capacités de récupération du système technique et humain. Cette phase de récupération doit donc faire l'objet d'études précises car des améliorations peuvent être apportées dans ce domaine tout autant que dans la réduction des causes à l'origine des problèmes. © CIRANO ème congrès de lafgris - 14 octobre 2004

9 9 Le modèle RECUPERARE (Source : Baumont et al., 1999) En reprenant certains principes des modèles danalyse de la racine des causes et en nous basant sur le modèle RECUPERARE développé par lInstitut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN) en France, nous avons cherché à proposer un modèle qui permette deffectuer une analyse organisationnelle de lincident /accident qui comprenne à la fois une analyse approfondie de la racine des causes mais aussi une analyse de la gestion de lincident ou de laccident et de la phase de récupération. © CIRANO ème congrès de lafgris - 14 octobre 2004

10 10 Le modèle RECUPERARE Le modèle RECUPERARE a été développé dans le cadre détudes liées à la « fiabilité humaine ». En s'appuyant sur le retour d'expérience, il permet d'apprécier de manière intégrée les aspects techniques des incidents/accidents et les facteurs humains et organisationnels. Que sest-il passé ? Pourquoi est-ce arrivé ? Quelles sont les barrières qui nont pas fonctionné ? qui ont fonctionné ? Dans la chronologie qui décrit lensemble de lhistoire de lincident ou de laccident, la phase capitale du modèle RECUPERARE est la façon dont on a géré l'erreur ou la défaillance. Comment a-t-on détecté le problème (qui et moyens) ? Comment a-t-on identifié le problème (qui et moyens)? Comment l'a-t-on « récupéré » (qui et gestes posés) ? En combien de temps ?,... L'originalité de ce modèle est de mettre en évidence les délais de détection et de récupération, qui sont regroupés sous le terme performance. Etape 1 : transposition au domaine de la santé RECUPERARE – SANTÉ © CIRANO ème congrès de lafgris - 14 octobre 2004

11 11 ADMISSION DU PATIENT SORTIE PREVUE SORTIE EFFECTIVE (avec ou non un préjudice ou un préjudice latent… ) Cumul READMISSION / TRANSFERT Délai de détection Délai Recup. Délai Id. Performance Conséquences Détection Récupération (ex-post) Identification Rapport dincident/accident Atteint le patient Causes et facteurs de contexte Chaine dévénements Adaptée de N. De Marcellis-Warin & G. Dufour (2003) Identification Na pas atteint le patient E.nE.2E.1 Récupération (ex-ante) Détection Identification

12 12 Le modèle RECUPERARE-SANTE Cause humaine/technique/organisationnelle Facteurs de contexte : © CIRANO 2004 CAUSES CONSEQUENCES Facteurs contributifsExemples Facteurs liés au contexte temporelretard, action interrompue, actions répétitives,… Facteurs liés au contexte personnelcharge de travail, stress et fatigue, inconfort dans la situation,… Facteurs liés à léquipe et à sa gestionchangement de quart, absence de collaboration, problème de répartition des taches, pression sur léquipe, manque de supervision, conflit,… Facteurs organisationnels entre unités/ services/ départements situation de transfert dun usager, différences dans les politiques et procédures,… Facteurs liés à lenvironnement de travailergonomie, bruit, lumière,… Facteurs liés à la qualité de linterface homme- machine données erronées, mauvais design de lappareil,… Facteurs liés au patientnon coopératif, intervention des proches,… RECUPERATION Ex-ante Ex-post E.nE.2E.1 Moyens de détection/identification Gestes posés Acteurs impliqués Mesures immédiates prises pour éviter la répétition de lévénement Délais (détection, identification, récupération,…) 3ème congrès de lafgris - 14 octobre 2004

13 Processus R é c u p é r a t i o n Performances Causes IPSN MODELE RECUPERARE – SANTÉ aspects techniques aspects organisationnels Causes Récupération Performances Conséquences Processus Généralités Etablissement Patient Heure Date Endroit Objet Situationpréalable Mesures prises Diagnostic consécutif Description faits Cadre générique du problème Capacité Communication Accompagneme nt Raison présence Acteur de lerreur Défaillance organisationnelle Défaillance technique Ingénierie procédure: Conception Utilisation Procédure Communicatio n Délai Autre défaillance Appareils médicaux Fourniture de soins Installation matérielle Appareils de communication Maîtrise de la situation par les acteurs Récupération- Gestes posés Détection – récupération INSTITUT DE PROTECTION ET DE SURETE NUCLEAIRE Impacts soins Conséquences potentielles Facteur humain Procédure Equipement/ matériel organisation Procédure Latence Détection Sauvegarde automatique Scénario de cumul Conséquences Généralités Contexte temporel Contexte personnel Contexte équipe et gestion Environnemen t de travail Qualité interface H-M Activité pendant lémergence Erreur de connaissance Erreur de performance Oubli Défaillance humaine Incident/ Accident Contexte général Informations complément. facteurs de contexte aspects humains Délai détection Délai identification Délai récupération Na pas atteint le patient Situation à gérer Mesures prises et recommandations Impacts et conséquences Acteurs détection Dépendance entre acteurs Acteurs récupération Acteurs erreur Acteurs détection Moyens de détection/ identification ADAPTATION Cirano 2003 A atteint le patient Ex ante / Ex post Relié a lusager Gestes posés Acteurs identification Gestion des ressources Autre(s) service(s) Modèle RECUPERARE-SANTE

14 14 La méthode danalyse approfondie à partir du modèle RECUPERARE-SANTÉ Liste des critères déclencheurs Décès, quasi-décès (choc anaphylactique), transfert aux soins intensifs, dommage sévère (fracture, brûlure, désordre physiologique important,…), anormalité dans la décompte, équipement non stérile disponible à lutilisation, événement relié à la médication impliquant narcotique, insuline, antigoagulant, antinéoplasique),… Les étapes de lanalyse Conduite de lanalyse en utilisant le modèle RECUPERARE-SANTÉ Entrevues : les questions à poser La rédaction du rapport danalyse Partage des conclusions ETUDES PILOTES EN COURS DANS 4 CH (MONTREAL) 3ème congrès de lafgris - 14 octobre 2004

15 15 Le KIT CIRANO FORMULAIRE de DECLARATION LISTE DES CRITERES DECLENCHEURS DE LANALYSE APPROFONDIE (critères définis pour les différents établissements avec possibilité de personnaliser la liste et diffusés à lensemble des intervenants) DEMARCHE DANALYSE APPROFONDIE (proposition dune démarche structurée danalyse et description des différentes étapes) AIDE A LA CONDUITE DE LANALYSE APPROFONDIE EN UTILISANT LE MODELE RECUPERARE- SANTE (conseils pour la conduite de lanalyse, méthodologie danalyse et questions à poser lors des entrevues) DOSSIER DANALYSE APPROFONDIE (forme et contenu souhaitables) FORMULAIRE DE SAISIE DES RESULTATS DE LANALYSE APPROFONDIE (avec une version informatisée – prototype DANAISS © CIRANO 2004 – et un guide dutilisation) => RAPPORT DANALYSE APPROFONDIE ANNEXES (BOITE A OUTILS, GLOSSAIRE,…) AIDE A L « ANALYSE » DES RAPPORTS DANALYSES APPROFONDIES (traitement statistique) AIDE A L « ANALYSE » DES FORMULAIRES DE DECLARATION © CIRANO ème congrès de lafgris - 14 octobre 2004

16 16 © CIRANO 2004 PROTOTYPE DANAISS : Déclaration et ANalyse des Accidents et Incidents dans la prestation des Soins de Santé (et des services Sociaux) 3ème congrès de lafgris - 14 octobre 2004

17 17 Conclusion La prévention est un moyen pour réduire les erreurs (et le plus important pour les accidents fatals). Il faut donc mettre en place des mesures efficaces. Mais le risque « zéro » nexiste pas : la phase de récupération et la phase de gestion de la situation à risque sont cruciales. Effectuer des analyses approfondies des accidents et des incidents est un moyen pour apprendre de lexpérience. La méthode danalyse approfondie développée à partir du modèle RECUPERARE-SANTE est un outil adapté. Le déclenchement et la conduite de telles analyses doivent être standardisés et structurés. Vers une culture de sécurité des patients... © CIRANO ème congrès de lafgris - 14 octobre 2004


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