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Jean-Jacques Labat Centre fédératif de pelvi-périnéologie CHU Nantes Vers une approche globale des douleurs périnéales et pelviennes chroniques : de la.

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1 Jean-Jacques Labat Centre fédératif de pelvi-périnéologie CHU Nantes Vers une approche globale des douleurs périnéales et pelviennes chroniques : de la lésion à la dysfonction

2 Douleurs méconnues ou négligées mais... prévalence pour coût prostatite chronique (10%)4 000$ par an et par patient cystite interstitielle239 à 306 (0,23 à 3%)4 000$ par an et par patient douleurs épididymo testiculairse 15 à (15 à 20%) dyspareunie profonde (14%) douleurs per ou post éjaculatoires à (1 à 9%) douleurs pelviennes chroniques de la femme 15 à (15 à 21%) vulvodynies4 000 à (4 à 4,7%) intestin irritable2 600 à (2,6 à 12%) des coûts de prise en charge annuelle par patient id. à ceux des douleurs neuropathiques et à celui des lombalgiques Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ. Epidémiologie et aspects économiques des douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20: douleur neuropathique dans la population française : 6,9%= / Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136: Négligé!

3 Lapproche traditionnelle des spécialistes dorganes Les pathologies non visibles ne peuvent être quen rapport avec une atteinte de lorgane et dorigine Infectieuses Ou inflammatoires

4 « Viscer-ite?» urologuegynécologuegastro Prostatite chronique Vestibulite vulvaire Colite spasmodique Cystite interstitielle AdhérencesSyndrome du releveur Cystalgie à urine claire EndométrioseProctalgies fugaces 4

5 Mais … Pas de preuve infectieuse Pas de preuve inflammatoire Inefficacité prouvée des antibiotiques et des antiinflammatoires Pas de preuve de la responsabilité de lhypertonie musculaire Pas de preuve de pathologie dorgane évolutive ou discordance anatomo-clinique (ex adhérences, endométriose) Une clinique mal précisée notamment en terme de topographie

6 Une constante : des douleurs et des troubles fonctionnels pelvi périnéaux: Pollakiurie, Dysurie Troubles éjaculatoires Dyspareunie Aggravation prémenstruelle Constipation Diarrhée

7 Évolution de la terminologie: ex la vessie Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain syndrome 2002) Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder syndrome PBS 2007) Cest le patient qui attribue la douleur à sa vessie Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la distension vésicale sous AG van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol Permet de différencier deux grands groupes de patients –Maladie de la paroi vésicale –Hypersensibilité vésicale Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.

8 Évolution de la terminologie Prostatite chronique abactérienne Syndrome de douleur pelvienne chronique de lhomme (CPPS 1995) Mais confusion pelvis et périnée! Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol. 2010;57: Vestibulite vulvaire Vulvodynie provoquée localisée Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées Rentre dans le cadre des douleurs fonctionnelles Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27: Colite, colopathie fonctionnellle Syndrome de lintestin irritable Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de lintestin irritable, syndrome du releveur, proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20: lorgane crée la douleur lorgane exprime la douleur

9 De nouveaux responsables: nerfs et muscles la douleur pelvi-périnéale peut être dorigine névralgique, territoire sacré ou thoraco-lombaire La douleur pelvi-périnéale peut saccompagner dun contexte dhypersensibilité musculaire avec des points gâchettes: les douleurs myofasciales Les diagnostics doivent reposer sur des critères stricts, ce ne sont pas des diagnostics par défaut

10 Ilio inguinal Ilio-hypogastrique Génito-fémoral P Glémain Innervation dorigine thoraco –lombaire: Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20: Atteintes tronculaires pariétales

11 (Ilio-inguinal, génito-fémoral) Pudendal Innervation sacrée du périnée Cutané post de la cuisse / Cluneal Inferieur Méconnu!

12 Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de lanus à la verge ou au clitoris) Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC) Sans réveil nocturne habituel par la douleur Sans déficit sensitif objectif Ayant un bloc diagnostique du nerf pudendal positif Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27: Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)

13 La névralgie pudendale : douleur neuropathique? Arguments cliniques : Un territoire tronculaire Des caractéristiques neuropathiques données de lEMG er de la latence distal du nerf pudendal (+/-) Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8 Arguments physiopathologiques complications neurologiques de la spinofixation (Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie basse Arguments thérapeutiques La non efficacité des médicaments analgésiques habituels Lefficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les douleurs neuropathiques

14 Névralgie pudendale : syndrome canalaire? Données anatomiques Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8. La positivité des blocs anesthésiques tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 ) Résultats de libération chirurgicale du nerf pudendal: 71 % de patients opérés améliorés de plus de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004) Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and long- term evaluation. Eur Urol. 2005;47: RR douleur neuropathique «probable» ou «possible» Négligé!

15 Douleurs Myo-fasciales Points gâchettes à la palpation fesse, paroi abdominale, touchers pelviens Tension musculaire Muscles releveurs de lanus Muscles obturateurs internes Muscles piriformes Muscles psoas Douleurs diffuses, physiopathologie obscure Causes ou conséquences? Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8. FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182: Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187: Muscle pirifore

16 Et quand… Il ny a pas de pathologie dorgane Il ny a pas dargument pour une atteinte neuropathique radiculaire ou tronculaire Changer de vision…: douleur projetée ou douleur pelvienne dysfonctionnelle? douleur projetée ou douleur pelvienne dysfonctionnelle? « Quand le sage montre la lune, lidiot regarde le doigt »

17 Douleurs méconnues ou négligées… Douleurs projetées Dorigine thoraco-lombaire: notion de DIM Données cliniques bien définies Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée) Sous diagnostiquées par spécialistes dorganes et pourtant fréquence +++ Mais aucune EBM Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudo- viscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57: R Robert Méconnu!

18 Branche postérieure: lombalgie basse, fessalgie Branche antérieure: douleur inguinale, pubienne,lèvre Rameau perforant latéral cutané: douleur pseudo- trochantérienne DIM thoraco lombaire: les douleurs projetées, pseudo viscérales Douleur inguino-labiale, hypogastrique Douleur articulaire Palper-rouler Douleur osseuse pubis Douleur métamérique

19 Douleurs dysfonctionnelles: arguments pour un concept global 1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas Avec les douleurs dysfonctionnelles fibromyalgie SII syndrome de fatigue chronique Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical Et douleurs uréthrales Et douleurs abdomino-pelviennes Et vulvodynies Et endométriose Et névralgie pudendale fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7. Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:

20 Arguments pour un concept global 2.Les éléments déclenchants Post infectieux Post traumatique Immuno-allergique Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73: Dysfonction des barrières épithéliales Urothélium (test au K) Tube digestif Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol Linflammation neurogène Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve) Activation des mastocytes (PBS, IBS) Leucocytes et marqueurs de linflammation (PBS, IBS, Vulvodynies) Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:

21 Arguments pour un concept global 5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les uns aux autres» Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves. Neurourol Urodyn. 2010;29: Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in different clinical models. Pain. 2010;151: Des cliniques semblables: Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux Diminution des seuils de perception à la distension (vessie, rectum), au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de lactivité sexuelle… Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies SII: passages diarrhée / constipation BPS: fluctuations des volumes urinés

22 Arguments pour un concept global 7. Les modifications cognitives, émotionnelles Semblables aux autres douleurs chroniques Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol. 2008;180: Des terrains favorisants Histoires de vie: antécédents dabus sexuels ou physiques, multiplicité des actes chirurgicaux Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71: Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180: Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35: Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements en boucles, facteurs de pérennisation Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, OKeeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms, storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.

23 De la lésion à la dysfonction Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales chroniques: du concept de douleur dorgane à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur viscérale. Prog Urol. 2010;20: Pathologie dorgane: infection /inflammation Syndrome douloureux pelvien complexe = Douleurs pelviennes dysfonctionnelles Syndrome douloureux pelvien chronique : Prostatite chronique Cystite interstitielle Vestibulite vulvaire Prostatite chronique Cystite interstitielle Vestibulite vulvaire

24 Bombardements dinflux sensibilisation centrale Centre Stimulation X Syndrome douloureux pelvien complexe Viscère 1Viscère 2 perturbations: de lintégration corticale des informations périphériques et des systèmes de contrôle descendant Lallumette Lembrasement Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in different clinical models. Pain. 2010;151: Cutané Musculo- squelettique sensibilisation périphérique Dimension neuropathique Dimension dhypersensibilisation Dimension sympathique (dysautonomique) Dimension émotionnelle

25 Neuropathique Sympathique (SDRC), dysautonomique Composante émotionnelle (Hyper)sensibilisation Régionale/ diffuse fibromyalgique Approche pragmatique dun problème complexe en une association de problèmes simples (?)

26 1/ Dimension neuropathique caratères de la douleur: brûlures, décharges électriques,coups de couteau, étau, paresthésies, engourdissements…. Allodynie mécanique: contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage vésical (PBS), distension rectale (SII) Territoire pudendal sacré ou thoraco lombaire Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs neuropathiques tricycliques, IRS, antihyperlagésiants

27 2/Critères cliniques de sensibilisation pelvienne (méthode Delphi – groupe Convergences PP): un contexte évocateur douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour le post op) dont lexpression clinique est disproportionnée eu égard aux éventuels éléments lésionnels daspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et moteur) dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans lensemble de la région pelvi –périnéale Sensibilisation=diffusion spatiale et temporelle (durée de la post-stimulation)

28 Score de sensibilisation pelvienne /10: les données de linterrogatoire Troubles fonctionnels non douloureux urinaires Pollakiurie, dysurie digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie Hypersensibilité pelvienne (contact, distension) urinaire Vessie: douleurs au remplissage, soulagées / miction Urèthre : douleurs post mictionnelles digestive Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou lémission de gaz Anale: douleurs per ou post défécation sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés

29 Score de sensibilisation pelvienne /10: les données de lexamen clinique Hypersensibilité à la pression: musculaire Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses, touchers pelviens osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx Vulvaire ou testiculaire Vulvodynie provoquée, pression testiculaire Notion de terrain Autres doul. fonctionnelles Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée, SRDC, Intestin irritable, Sadam Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à

30 3/ Dimension: dysfonction sympathique, dysautonomie (type SDRC et douleur viscérale) Contexte post traumatique, post opératoire Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires Vestibulodynie Sensations de corps étranger intracavitaire Diffusion des projections douleureuses Fesses froides, Douleurs à la pression osseuse Aspects inflammatoires (VV, IC, testis) Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies» Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:

31 4/Dimension émotionnelle Intrication terrain et réactions Terrain Syndrome de stress post traumatique Antécédents dabus physiques ou sexuels Catastrophisme Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain Réactions à la chronicité Dépression Peurs Altération de la sexualité retentissement familial, social, professionnel Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:

32 De la lésion à la dysfonction Evolution des concepts / le poids des mots Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible (névralgies) Concept dhypersensibilisation pelvienne : facilite interrogatoire et lexamen clinique débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes dorgane mais du domaine de lalgologie Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la chirurgie fonctionnelle pelvienne Approche transdisciplinaire Justification dune analyse symptomatique permettant une logique thérapeutique adaptée à chaque patient = De lallumette à lincendie


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