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Effets et processus de la politique nationale de gratuité pour les enfants de moins de 5 ans au Niger Valéry Ridde PhD, CRHUM Montréal, IRSS Burkina Faso.

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1 Effets et processus de la politique nationale de gratuité pour les enfants de moins de 5 ans au Niger Valéry Ridde PhD, CRHUM Montréal, IRSS Burkina Faso Aissa Diarra, MD, Chercheure au LASDEL Niger Rolf Heinmueller, MD., Ph.D. Epidémiologiste Mahaman Moha, MD,Chercheur au LASDEL Niger

2 Situation de lévaluation : un contexte national critique Une ONG Allemande, expérimente au niveau de deux districts sanitaires labolition des paiement direct des soins. Une ONG Allemande, expérimente au niveau de deux districts sanitaires labolition des paiement direct des soins. La crise alimentaire de La crise alimentaire de Les limites du recouvrement des coûts ne permettant pas aux personnes vulnérables daccéder aux soins Les limites du recouvrement des coûts ne permettant pas aux personnes vulnérables daccéder aux soins La prise de décision par le gouvernement nigérien de rendre gratuit certaines prestations (CPN, CN, soins enfants de 0-5 ans, césarienne, etc.). La prise de décision par le gouvernement nigérien de rendre gratuit certaines prestations (CPN, CN, soins enfants de 0-5 ans, césarienne, etc.). Intégration de cette politique dans le PDS du Niger Intégration de cette politique dans le PDS du Niger

3 Le projet AAQS à Keita et son évaluation Le projet AAQS dans le district de Keita Le projet AAQS dans le district de Keita Démarrage en 2006, après la prise de décision par lÉtat nigérien de faire lexemption de payement des « users fees » avec pour objectif dappuyer le PDSD et valeur-phare: lexemption du payement direct. Démarrage en 2006, après la prise de décision par lÉtat nigérien de faire lexemption de payement des « users fees » avec pour objectif dappuyer le PDSD et valeur-phare: lexemption du payement direct. Dans le district de Keita: habitants; Un hôpital de district sans compétence chirurgicale; 9 CSI; Un médecin et une sage-femme pour tout le district. Accessibilité géographique très limitée (routes délabrées, régions montagneuses etc.), système de caisse autonome Dans le district de Keita: habitants; Un hôpital de district sans compétence chirurgicale; 9 CSI; Un médecin et une sage-femme pour tout le district. Accessibilité géographique très limitée (routes délabrées, régions montagneuses etc.), système de caisse autonome

4 Quelques indicateurs des deux districts Source: SNIS 2007, Développement humain Rapport 2007 IndicateursKeïtaAbalak Nombre de formations sanitaires (2007) CSI type1= 7 CSI type 2=4 Case de santé=57 CSI type1= 8 CSI type 2=2 Case de santé=26 Nombre de médecins (2007) 21 Nombre de sage-femmes (2007) 11 Nombre dinfirmiers (2007) 33 inf et 3 SF 27 et 1sage-femme Nombre total dhabitants (2007) Taux utilisation curative (2007) 29%39% Pourcentage de la population entre 0 et 5 km dun centre de santé (2007) 35%27% Accessibilité géographique moyennedifficile Pourcentage denfants à faible poids naissance (2007) 8%9% Taux de vaccination du BCG (2007) 109%74% Taux daccouchement assistés (2007) 16%7% Budget de lÉtat pour le district sanitaire (2007) en millions 11,525 Groupe majoritaire Haussa Kel Tamshek Populations Plutôt sédentaires Nomades et semi-nomades

5 Le projet AAQS et son évaluation (suite…) Deux objets de lévaluation Lintervention de lONG dans le district Lintervention de lONG dans le district La suppression des payements directs pour les CPN et les enfants de 0 à 5 ans. La suppression des payements directs pour les CPN et les enfants de 0 à 5 ans.

6 Méthodologie Étude de cas multiples (cas contrastés à plusieurs niveaux danalyse); Étude de cas multiples (cas contrastés à plusieurs niveaux danalyse); Méthodes mixtes (qualitatives vs quantitatives); Méthodes mixtes (qualitatives vs quantitatives); Entretiens individuels Entretiens de groupe Total général HommesFemmesTotalHommesFemmesTotal Légitimants Actants Réactants Total

7 Résultats Le bien fondé de la mesure dexemption Lexemption des payements des users fees est très bien perçue par la majorité des acteurs. « la gratuité est une bonne chose, parce que ce nest pas tout un chacun qui a de quoi amener son enfant au CSI sil est malade » (chef CSI /Abalak). « Cest le gomnati (gouvernement), qui nous a diminué la charge, là où tu dois payer 1000 à 2000 F, maintenant tu ne payes rien » (accompagnateur dune malade/Abalak) Les effets de la mesure dexemption « maintenant les femmes ne tardent pas à venir comme cest gratuit » (chef CSI/Keita). « avec la gratuité de soins, il y a moins de cas graves» (chef CSI/Keita).

8 Résultat Le démarrage de lexemption A Keita A Keita Keïta dès son annonce officielle en octobre Les processus dinformation de la population de Keïta ont ainsi pu bien être mis en place, tel que cela est recommandé [Ridde V, Morestin F (2009); Witter S, Armar-Klemesu M, Dieng T (2008)], et les dotations en médicaments de la part de MDM ont largement contribué à la réussite de ce démarrage. Keïta dès son annonce officielle en octobre Les processus dinformation de la population de Keïta ont ainsi pu bien être mis en place, tel que cela est recommandé [Ridde V, Morestin F (2009); Witter S, Armar-Klemesu M, Dieng T (2008)], et les dotations en médicaments de la part de MDM ont largement contribué à la réussite de ce démarrage. A Abalak A Abalak le district dAbalak a dû attendre février 2007 et linjonction des autorités sanitaires. Le processus dinformation na pas été bien conduit ce qui fait qu après plus de deux ans, linformation est inégalement acquise « Ils ne savent pas que cest gratuit. Là où ils sont, la radio ne les atteints pas, ou ils nécoutent pas. Mais ceux qui sont aux alentours du CSI sont au courant. » (Chef CSI). Pas dappui en médicament et en formation. le district dAbalak a dû attendre février 2007 et linjonction des autorités sanitaires. Le processus dinformation na pas été bien conduit ce qui fait qu après plus de deux ans, linformation est inégalement acquise « Ils ne savent pas que cest gratuit. Là où ils sont, la radio ne les atteints pas, ou ils nécoutent pas. Mais ceux qui sont aux alentours du CSI sont au courant. » (Chef CSI). Pas dappui en médicament et en formation.

9 Résultats Augmentation des taux dutilisation des centres de santé

10 Résultats Perceptions des acteurs du système de remboursement Des retards dans les deux districts:A Keita, six mois (3- 6 mois, selon les sites). A Abalak, depuis le début de la politique (deux ans) aucun remboursement nest arrivé dans les formations sanitaires. Des retards dans les deux districts:A Keita, six mois (3- 6 mois, selon les sites). A Abalak, depuis le début de la politique (deux ans) aucun remboursement nest arrivé dans les formations sanitaires. Conséquences: épuisement des ressources des COGES et pénuries de médicaments. Conséquences: épuisement des ressources des COGES et pénuries de médicaments. Gestion de la situation: Keita appui de MDM en médicaments; Abalak: achats à crédits Gestion de la situation: Keita appui de MDM en médicaments; Abalak: achats à crédits

11 Résultats Les difficultés liées au système dapprovisionnement en Médicaments Principalement liées au problèmes de remboursement Principalement liées au problèmes de remboursement Situation relativement meilleure à Keita (Personnalité du Gérant+++; Présence de MDM); Abalak (Gérant---; Absence dappui; RC relativement faible etc., Ruptures fréquentes à la centrale dachat de Tahoua) Situation relativement meilleure à Keita (Personnalité du Gérant+++; Présence de MDM); Abalak (Gérant---; Absence dappui; RC relativement faible etc., Ruptures fréquentes à la centrale dachat de Tahoua) Gestion: A Keita recours aux autres régions; Abalak, recours aux circuits parallèles (parfois non agrées) et pharmacies privées, Gestion: A Keita recours aux autres régions; Abalak, recours aux circuits parallèles (parfois non agrées) et pharmacies privées,

12 Résultats La réorganisation du travail des soignants Résultats La réorganisation du travail des soignants MDM a instauré le tri, permettant de repérer, surtout lors de laffluence crée par les jours de marché et les épidémies les cas urgents MDM a instauré le tri, permettant de repérer, surtout lors de laffluence crée par les jours de marché et les épidémies les cas urgents Les ASC viennent dans les CSI pour aider linfirmier et en profiter pour se former. Les ASC viennent dans les CSI pour aider linfirmier et en profiter pour se former. LONG a aussi contribué à une meilleure gestion dans les pharmacies. LONG a aussi contribué à une meilleure gestion dans les pharmacies. LONG a aussi contribué à une meilleure gestion dans les pharmacies. LONG a aussi contribué à une meilleure gestion dans les pharmacies. Les membres des COGES sont impliqués dans la gestion de cette politique. Les membres des COGES sont impliqués dans la gestion de cette politique. LONG comme renfort pour le travail de lECD. LONG comme renfort pour le travail de lECD.

13 Quelques éléments de comparaison KeitaAbalak Début de labolition Octobre 2006 avec lappui de MDM Mars 2007 par lÉtat Information Processus pyramidal et relativement en profondeur Existe encore des usagers non informés dans les villages éloignés. Peu dactivités de sensibilisation. Médicaments Assez peu de ruptures de stocks et dons de MDM pour les pallier Gérant ONPPC très dynamique Acheminement facilité par MDM Gestion communautaire efficace Nombreuses ruptures de stocks et pas de partenaire pour les pallier Gérant ONPPC peu opérationnel Commandes auprès de fournisseurs non agréés Acheminement difficile Gestion communautaire peu organisée Remboursements Retard de 9 mois pour les CSI Fonctionnement relativement correct Suivi réalisé par MDM au niveau central Retard lié à des erreurs de remplissage des formulaires et des problèmes liés à la gestion Retard de 24 mois pour les CSI Ne fonctionne pas du tout Situation financière très critique pour les CSI Aucun appui technique dans le suivi des factures. Retard lié aux erreurs de gestion du district Équipe cadre de district Fonctionnement relativement bon Dynamisée par MDM Équipe au complet et relativement anciens en poste Assez bonne maîtrise des dossiers et suivi des CSI Fonctionnement médiocre et conflits internes Très peu de supervision des CSI Nouvelle équipe en place Système dévacuation sanitaire Payant du domicile au CSI et du CSI à lhôpital du district Sans paiement du district au CHR Système de prise en charge payant Perception des agents Effets importants pour les patients avec quelques comportements néfastes Effets plutôt négatifs sur leur travail Effets importants pour les patients avec quelques comportements néfastes Effets plutôt négatifs sur leur travail Problème très important de remboursement Effets non attendus Sentiment dappropriation du secteur de la santé par la population Stratégies dadaptation pour les groupes hors cible de lexemption Reprise du recouvrement des coûts Légitimation du paiement informel Stratégies dadaptation pour les groupes hors cible de lexemption

14 Quelques leçons de lexpérience nigérienne Contrairement à lOuganda, cette politique cest parfaitement intégrée dans le système de santé en place, le système de recouvrement et les COGES sont pleinement impliqués. Contrairement à lOuganda, cette politique cest parfaitement intégrée dans le système de santé en place, le système de recouvrement et les COGES sont pleinement impliqués. LONG joue un rôle central pour pallier aux défaillances de lEtat. LONG joue un rôle central pour pallier aux défaillances de lEtat. La stratégie du «tiers payant » en vigueur au Niger demeure un bon choix, mais celle-ci est menacée par les retards de remboursements. La stratégie du «tiers payant » en vigueur au Niger demeure un bon choix, mais celle-ci est menacée par les retards de remboursements.

15 Je vous remercie


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