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Fractures de lenfant. Coupes du fémur dun fœtus montrant que les épiphyses sont totalement cartilagineuses.

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Présentation au sujet: "Fractures de lenfant. Coupes du fémur dun fœtus montrant que les épiphyses sont totalement cartilagineuses."— Transcription de la présentation:

1 Fractures de lenfant

2 Coupes du fémur dun fœtus montrant que les épiphyses sont totalement cartilagineuses

3 Cartilage de croissance

4 Fracture complète Fr en bois vert Fr en motte de beurre Fr. en bois vert Rupture du périoste Types de fractures chez lenfant

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6 Fractures en bois vert Fractures stables en raison de la persistance dune charnière périostée dans la concavité

7 Indiquez comment vous réduisez une fracture en bois vert de lavant-bras ? En imprimant un mouvement inverse de celui qui a causé la fracture Nécessité parfois de dépasser la rectitude pour obtenir un bon alignement Ne pas casser la charnière ostéo-périostée ce qui enlèverait toute stabilité Réduction suivie systématiquement d'un plâtre

8 Fractures en bois vert Bonne réductionRéduction insuffisante

9 Il existe chez lenfant des fractures complètes et déplacées (identiques à celles de ladulte)

10 Le traitement orthopédique est la règle pour les fractures diaphysaires Le traitement chirurgical est indiqué quand la réduction orthopédique est impossible On ne peut pas faire denclouage comme chez ladulte, en raison de la présence des cartilages de croissance qu il ne faut pas léser Lenclouage dit élastique, avec de petits clous passant à distance des zones fertiles, doit être préféré aux plaques vissées Fractures diaphysaires

11 Enclouage élastique (Métaizeau) Préservation des cartilages de croissance Propriétés mécaniques favorisant la consolidation Ablation après 2 ou 3 mois

12 Fractures métaphysaires Bon pronostic Traitement orthopédique Remodelage Surveillance de la croissance ultérieure –Croissance stimulée parfois Inégalité de longueur (tt exceptionnel par épiphysiodèse en fin de croissance) – Asynchronisme croissance tibia-péroné : valgus varus

13 Fracture métaphysaire basse du tibia (Gillespie) Flexion dorsale forcée Impaction métaphysaire antérieure Parfois en motte de beurre Il faut plâtrer en équin ! Pour éviter daggraver limpaction en avant Plâtre à 90° : déplacement par impaction Photo F. Chotel

14 Fracture isolée du tibia Réduction, consolidation, valgus développé en 6 mois par croissance augmentée au tibia Exemple dasynchronisme entre la croissance du tibia et du péroné 4 ans

15 On peut freiner la croissance du côté interne par agrafage du C. de C. : correction progressive de la déformation en valgus Après 3 ostéotomies successives corrigeant le valgus, épiphysiodèse réalisée à 13 ans

16 Parmi les éléments suivants concernant la déformation au niveau d'un cal vicieux diaphysaire chez un enfant, indiquez celui qui est le moins susceptible de se corriger avec la croissance : A L'angulation dans le plan frontal B Le raccourcissement C Le décalage ou rotation D L'angulation dans le plan sagittal E La déformation en baïonnette

17 A L'angulation dans le plan frontal B Le raccourcissement C Le décalage ou rotation D L'angulation dans le plan sagittal E La déformation en baïonnette Parmi les éléments suivants concernant la déformation au niveau d'un cal vicieux diaphysaire chez un enfant, indiquez celui qui est le moins susceptible de se corriger avec la croissance :

18 Parage - lavage Stabilisation par fixateur dHoffmann Pansements sous AG tous les 2 jours Lamputation est évitée Fr. ouverte de stade III 4 ans Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Photo F. Chotel

19 Ablation du fixateur : plâtre, déplacement Cal vicieux en varus Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Photo F. Chotel

20 25° 12° Correction spontanée presque complète du 8 ème au 30 ème mois Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Photo F. Chotel

21 vie normale Varus résiduel discret après 30 mois Photo F. Chotel

22 Remodelage fracturaire par le remodelage in situ et par la réorientation de la physe Croissance asymétrique au niveau de la physe

23 25° 2 ans Photo F. Chotel

24 Croissance stimulée Suivre les stries «darrêt de croissance» ou lignes de Park et Harris Photo F. Chotel

25 Exemple de remodelage dune fracture proximale de lhumérus Consolidation vicieuse Remodelage du cal avec disparition du fragment qui nétait pas en continuité avec la tête

26 Fractures -décollements épiphysaires

27 Traumatismes des cartilages de croissance Décollements épiphysaires-fractures de Salter et Harris Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5

28 Cartilages de conjugaison, plaques de croissance

29 Aspect des cartilages de croissance en radiologie et en IRM

30 Quelles sont les caractéristiques radiologiques d'un décollement épiphysaire de type I de SALTER et HARRIS ? Décollement de toute la largeur du cartilage de conjugaison, sans fracture Déplacement nul parfois, ou modéré ou complet avec perte de contact Interposition possible du périoste, avec bâillement persistant après réduction

31 Type 1

32 Traitement dune lésion de type 1 : broches percutanées Réduction manuelle, contrôle radioscopique Photo F. Chotel

33 Trauma en hyper-extension du genou Pas de tr. Vasculaire mais dysesthésies dos du pied Menace cutanée face postéro- externe du genou 12 ans Photo F. Chotel

34 Traction axiale douce sur genou fléchi tandis que lopérateur « rechausse » lépiphyse vers le bas et larrière Correction éventuelle de la translation latérale Fractures en hyper-extension déplacées Photo F. Chotel

35 Embrochage percutané ascendant Photo F. Chotel

36 Après 5 semaines : ablation des broches Photo F. Chotel

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38 Type I : Trauma en hyperextension Photo F. Chotel

39 Salter 1 du tibia en hyperextension : Manœuvres de réduction Photo F. Chotel

40 Salter 1 de lépaule La réduction a nécessité un contrôle chirurgical pour lembrochage

41 Type 2 (40 %) Interposition possible du périoste

42 Type 2

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44 Supination-flexion plantaire Supination-rotation externe Pronation-éversion-RE À la cheville, des traumatismes différents entraînent des lésions spécifiques Salter 1 Salter 2 spiroïde transversale PEER Photo F. Chotel

45 Réduction par manipulations Mais instabilité => brochage percutané en croix Exemple de tt orthopédique pour une fracture en PEER Photo F. Chotel

46 Salter II avec écaille interne, déplacement secondaire après traitement orthopédique: embrochage Photo F. Chotel

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49 Type II : Trauma en valgus forcé

50 Type 3 (20 %)

51 Malléole interne de type 3 avec malléole externe de type 1

52 Traitement par une vis interne épihysiodèse Photo F. Chotel

53 Salter III Vissage Photo F. Chotel

54 Fille de 15 ans Exemple dun type III invisible sur les radiographies simples Photo F. Chotel

55 Mise en évidence, par les clichés dynamiques pré-opératoires en valgus forcé : dune rupture du ligament interne dune fracture Salter III spino-tubérositaire interne Photo F. Chotel

56 Type III : ostéosynthèse respectant la physe Photo F. Chotel

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58 Le type 4 de la classification des décollements épiphysaires de SALTER-HARRIS A Est un décollement pur sans fracture B Est un décollement qui se poursuit par une fracture d'un petit fragment du côté épiphysaire C Est un décollement partiel qui s'arrête au niveau d'une fracture qui sépare un petit fragment épiphysaire D Est une fracture qui traverse le cartilage avec un décollement E Aucune de ces propositions n'est exacte

59 Le type 4 de la classification des décollements épiphysaires de SALTER-HARRIS A Est un décollement pur sans fracture B Est un décollement qui se poursuit par une fracture d'un petit fragment du côté épiphysaire C Est un décollement partiel qui s'arrête au niveau d'une fracture qui sépare un petit fragment épiphysaire D Est une fracture qui traverse le cartilage avec un décollement E Aucune de ces propositions n'est exacte

60 Type 4 (15 %)

61 Lors dune rotation externe forcée, le ligament péronéo-tibial antéro-inf. provoque lavulsion osseuse correspondant au CDC encore ouvert Fracture de Tillaux

62 Réduction et ostéosynthèse percutanée Traitement chirurgical dune fracture de Tillaux Utilisation de vis canulées

63 Type 4 Photo F. Chotel

64 Tt chirurgical dune fracture de Mc Farland (Salter IV de la malléole interne) Nécessité dune réduction anatomique En cas de petits fragments : broches Sinon vissage direct parallèle au cartilage de croissance Photo F. Chotel

65 Type 1 au péroné et type 4 au tibia Photo F. Chotel

66 Cas particulier de la fracture triplane oblique à la cheville Association des types 2, 3 et 4

67 Fracture Triplane F réquence : 6 % G ernersmidt : Tillaux /Triplane : stades différents dun même trauma. S urvient en RE sur un pied en supination C lassiquement : aspect de Salter III sur le cliché de face et de Salter II sur lincidence de profil +/- fracture spiroïde péroné F ractures à 2, 3, voire 4 fragts I ntérêt du Scanner ou IRM pré-op

68 Différents types de fractures triplanes 2 fragments 3 fragments 4 fragments

69 13 ans, fracture triplane

70 Triplane interne extra-articulaire : rarePlâtre en éversion Exemple de tt orthopédique pour une fracture triplane

71 Le traitement est parfois chirurgical Fractures intra-articulaires déplacées Maximum 2 mm décart inter-fragmentaire Salter III ou IV dans le cadre de Tillaux, Triplane, Salter III de la malléole interne ou fracture de Mc Farland Autres fractures où la réduction a été insuffisante

72 Triplane à 4 fragments Photo F. Chotel

73 Type 5 Contusion du C de C Invisible à la radio Risque dépiphysiodèse Stérilisation asymétrique du cartilage de croissance ou totale

74 Radio initiales normales Diagnostic rétrospectif par arrêt de croissance Fr de lastragale associée Traumatisme en compression (chute d un lieu élevé) Photo F. Chotel

75 Type 5 Le diagnostic est rétrospectif en présence dune épiphysiodèse Photo F. Chotel

76 Complications des fractures- décollements épiphysaires Précoces –Syndrome de loge –Complications vasculaires 10% –Complications nerveuses 3% Tardives –20% instabilité et lésion dégénératives –10% troubles de croissance

77 Risque initial –Vasculaire –Nerveux Risque secondaire –Épiphysiodèse centrale ou périphérique Complications des décollements épiphysaires du genou Doppler + +

78 Troubles vasculaires Fractures à grand déplacement : Salter I Fractures à grand déplacement : Salter I Mécanisme en hyperextension Mécanisme en hyperextension Tibia : 10% Tibia : 10%

79 Troubles vasculaires : CAT Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal Réduction urgente : - Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures) - Pied ischémique avant réduction : prévenir chirurgien vasculaire Non revascularisation après réduction => Artériographie sur table Ostéosynthèse puis réparation vasculaire par voie postérieure

80 Troubles nerveux : CAT Neurapraxie détirement Manœuvres de réduction douces (surtout en traction varus ) Pas dimplication chirurgicale immédiate Exploration chir ± réparation si EMG entre 3 et 6 mois avec vitesse de conduction faible ou activité de dénervation des muscles distaux)

81 Exemple : Salter 1 du fémur à grand déplacement + Salter 2 du tibia Accident de motoculteur Fractures fermées Pouls présents Paralysie du SPE garçon de 7 ans Photo F. Chotel

82 CAT concernant latteinte du SPE Réduction de la fracture Fixation Quelques signes de récupération à 3 mois Pas dindication Pas dindication EMG EMG Photo F. Chotel

83 Conséquences de lépiphysiodèse Épiphysiodèse totale ou partielle centrale –Inégalité sans désaxation –Au genou : varus par croissance du péroné Épiphysiodèse périphérique –Désaxation en varus ou en valgus –En recurvatum –En flexum

84 Inégalité dans 25 % des cas –épiphysiodèse controlatérale –allongement Défaut daxe : 20% –Désépiphysiodèse –Ostéotomies

85 Facteurs favorisants de lépiphysiodèse Trauma violent Ouverture du foyer de fracture Infection Erreur de traitement Réduction forcée Ostéosynthèse inappropriée Photo F. Chotel

86 13 ans Droite Gauche Droite Photo F. Chotel

87 Gauche Droite Photo F. Chotel

88 Troubles de croissance : CAT Tentatives de désépiphysiodèse ? –Croissance résiduelle > 2ans –Importance du pont osseux <30 % Complément dépiphysiodèse ? –selon croissance résiduelle Technique de distraction physaire ? Correction dinégalité ? –Genou controlatéral selon prévisions de longueur Ostéotomies de réaxation ?

89 Déformations diverses du genou à la suite dune épiphysiodèse partielle au fémur Genu valgum genu varum genu recurvatum genu flexum

90 Genu valgum par épiphysiodèse asymétrique Genu valgum par épiphysiodèse asymétrique Ostéotomie fémorale de varisation en fin de croissance Ostéotomie fémorale de varisation en fin de croissance

91 Épiphysiodèse engendrée par un traumatisme du cartilage de conjugaison du tibia Normal Épiphysiodèse antérieure recurvatum

92 Correction dun recurvatum par ostéotomie douverture antérieure

93 Dans la classification des décollements épiphysaires de SALTER et HARRIS, le type I se définit par un ou plusieurs des caractères suivants A Une fracture qui accompagne le décollement B La totalité du cartilage de conjugaison est intéressée C Un risque d'interposition du périoste en cas de gros déplacement D L'absence de risques de perturbation de la croissance E Aucune de ces propositions n'est exacte

94 Dans la classification des décollements épiphysaires de SALTER et HARRIS, le type I se définit par un ou plusieurs des caractères suivants A Une fracture qui accompagne le décollement B La totalité du cartilage de conjugaison est intéressée C Un risque d'interposition du périoste en cas de gros déplacement D L'absence de risques de perturbation de la croissance E Aucune de ces propositions n'est exacte

95 Les fractures-décollements épiphysaires A Sont fréquentes entre 10 et 15 ans B Peuvent être suivies de pseudarthroses C Peuvent entraîner des perturbations de la croissance D Doivent toujours être opérées pour obtenir une réduction parfaite E Aucune de ces propositions n'est exacte

96 A Sont fréquentes entre 10 et 15 ans B Peuvent être suivies de pseudarthroses C Peuvent entraîner des perturbations de la croissance D Doivent toujours être opérées pour obtenir une réduction parfaite E Aucune de ces propositions n'est exacte Les fractures-décollements épiphysaires

97 Fin de la 3 ème partie


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