Fractures de l’enfant.

Présentation au sujet: "Fractures de l’enfant."— Transcription de la présentation:

1 Fractures de l’enfant

2 Coupes du fémur d’un fœtus montrant que les épiphyses sont totalement cartilagineuses

3 Cartilage de croissance

4 Types de fractures chez l’enfant
Fracture complète Fr en bois vert Fr en motte de beurre Fr. en bois vert Rupture du périoste

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6 Fractures en bois vert Fractures stables en raison de la persistance d’une charnière périostée dans la concavité

7 Indiquez comment vous réduisez une fracture en bois vert de l’avant-bras ?
En imprimant un mouvement inverse de celui qui a causé la fracture Nécessité parfois de dépasser la rectitude pour obtenir un bon alignement Ne pas casser la charnière ostéo-périostée ce qui enlèverait toute stabilité Réduction suivie systématiquement d'un plâtre

8 Fractures en bois vert Bonne réduction Réduction insuffisante

9 Il existe chez l’enfant des fractures complètes et déplacées (identiques à celles de l’adulte)

10 Fractures diaphysaires
Le traitement orthopédique est la règle pour les fractures diaphysaires Le traitement chirurgical est indiqué quand la réduction orthopédique est impossible On ne peut pas faire d’enclouage comme chez l’adulte, en raison de la présence des cartilages de croissance qu ’il ne faut pas léser L’enclouage dit élastique, avec de petits clous passant à distance des zones fertiles, doit être préféré aux plaques vissées

11 Enclouage élastique (Métaizeau)
Préservation des cartilages de croissance Propriétés mécaniques favorisant la consolidation Ablation après 2 ou 3 mois

12 Fractures métaphysaires
Bon pronostic Traitement orthopédique Remodelage Surveillance de la croissance ultérieure Croissance stimulée parfois Inégalité de longueur (tt exceptionnel par épiphysiodèse en fin de croissance) Asynchronisme croissance tibia-péroné : valgus varus

13 Fracture métaphysaire basse du tibia (Gillespie)
Flexion dorsale forcée Impaction métaphysaire antérieure Parfois en motte de beurre Il faut plâtrer en équin ! Pour éviter d’aggraver l’impaction en avant Plâtre à 90° : déplacement par impaction Photo F. Chotel

14 Exemple d’asynchronisme entre la croissance du tibia et du péroné
4 ans Fracture isolée du tibia Réduction, consolidation, valgus développé en 6 mois par croissance augmentée au tibia

15 Après 3 ostéotomies successives corrigeant le valgus, épiphysiodèse réalisée à 13 ans
On peut freiner la croissance du côté interne par agrafage du C. de C. : correction progressive de la déformation en valgus

16 Parmi les éléments suivants concernant la déformation au niveau d'un cal vicieux diaphysaire chez un enfant, indiquez celui qui est le moins susceptible de se corriger avec la croissance : A L'angulation dans le plan frontal B Le raccourcissement C Le décalage ou rotation D L'angulation dans le plan sagittal E La déformation en baïonnette

17 Parmi les éléments suivants concernant la déformation au niveau d'un cal vicieux diaphysaire chez un enfant, indiquez celui qui est le moins susceptible de se corriger avec la croissance : A L'angulation dans le plan frontal B Le raccourcissement C Le décalage ou rotation D L'angulation dans le plan sagittal E La déformation en baïonnette

18 4 ans Fr. ouverte de stade III
Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Fr. ouverte de stade III Parage - lavage Stabilisation par fixateur d’Hoffmann Pansements sous AG tous les 2 jours L’amputation est évitée 4 ans Photo F. Chotel

19 Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux
Ablation du fixateur : plâtre, déplacement Cal vicieux en varus Photo F. Chotel

20 Correction spontanée presque complète du 8ème au 30ème mois
Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Correction spontanée presque complète du 8ème au 30ème mois 25° 12° Photo F. Chotel

21 après 30 mois vie normale Varus résiduel discret Photo F. Chotel

22 Croissance asymétrique
Remodelage fracturaire par le remodelage in situ et par la réorientation de la physe Croissance asymétrique au niveau de la physe

23 25° 2 ans Photo F. Chotel

24 Suivre les stries «d’arrêt de croissance» ou lignes de Park et Harris
Croissance stimulée Suivre les stries «d’arrêt de croissance» ou lignes de Park et Harris Photo F. Chotel

25 Exemple de remodelage d’une fracture proximale de l’humérus
Consolidation vicieuse Remodelage du cal avec disparition du fragment qui n’était pas en continuité avec la tête

26 Fractures -décollements épiphysaires

27 Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5
Traumatismes des cartilages de croissance Décollements épiphysaires-fractures de Salter et Harris Type Type Type 3 Type Type 5

28 Cartilages de conjugaison, plaques de croissance

29 Aspect des cartilages de croissance en radiologie et en IRM

30 Quelles sont les caractéristiques radiologiques d'un décollement épiphysaire de type I de SALTER et HARRIS ? Décollement de toute la largeur du cartilage de conjugaison, sans fracture Déplacement nul parfois, ou modéré ou complet avec perte de contact Interposition possible du périoste, avec bâillement persistant après réduction

31 Type 1

32 Traitement d’une lésion de type 1 : broches percutanées
Réduction manuelle, contrôle radioscopique Photo F. Chotel

33 12 ans Trauma en hyper-extension du genou
Pas de tr. Vasculaire mais dysesthésies dos du pied Menace cutanée face postéro-externe du genou 12 ans Photo F. Chotel

34 Fractures en hyper-extension déplacées
Traction axiale douce sur genou fléchi tandis que l’opérateur « rechausse » l’épiphyse vers le bas et l’arrière Correction éventuelle de la translation latérale Photo F. Chotel

35 Embrochage percutané ascendant
Photo F. Chotel

36 Après 5 semaines : ablation des broches
Photo F. Chotel

37 Photo F. Chotel

38 Type I : Trauma en hyperextension
Photo F. Chotel

39 Salter 1 du tibia en hyperextension : Manœuvres de réduction
Photo F. Chotel

40 Salter 1 de l’épaule La réduction a nécessité un contrôle chirurgical pour l’embrochage

41 Interposition possible du périoste
Type 2 (40 %) Interposition possible du périoste

42 Type 2

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44 À la cheville, des traumatismes différents entraînent des lésions spécifiques
transversale spiroïde Salter 2 Salter 1 Salter 2 Supination-flexion plantaire Supination-rotation externe Pronation-éversion-RE PEER Photo F. Chotel Photo F. Chotel

45 Exemple de tt orthopédique pour une fracture en PEER
Réduction par manipulations Mais instabilité => brochage percutané en croix Photo F. Chotel

46 Salter II avec écaille interne, déplacement secondaire après traitement orthopédique: embrochage
Photo F. Chotel

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49 Type II : Trauma en valgus forcé

50 Type 3 (20 %)

51 Malléole interne de type 3 avec malléole externe de type 1

52 Traitement par une vis interne épihysiodèse
Photo F. Chotel

53 Salter III Vissage Photo F. Chotel

54 Exemple d’un type III invisible sur les radiographies simples
Fille de 15 ans Photo F. Chotel

55 Mise en évidence, par les clichés dynamiques pré-opératoires en valgus forcé :
d’une rupture du ligament interne d’une fracture Salter III spino-tubérositaire interne Photo F. Chotel

56 Type III : ostéosynthèse respectant la physe
Photo F. Chotel

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58 Le type 4 de la classification des décollements épiphysaires de SALTER-HARRIS
A Est un décollement pur sans fracture B Est un décollement qui se poursuit par une fracture d'un petit fragment du côté épiphysaire C Est un décollement partiel qui s'arrête au niveau d'une fracture qui sépare un petit fragment épiphysaire D Est une fracture qui traverse le cartilage avec un décollement E Aucune de ces propositions n'est exacte

59 Le type 4 de la classification des décollements épiphysaires de SALTER-HARRIS
A Est un décollement pur sans fracture B Est un décollement qui se poursuit par une fracture d'un petit fragment du côté épiphysaire C Est un décollement partiel qui s'arrête au niveau d'une fracture qui sépare un petit fragment épiphysaire D Est une fracture qui traverse le cartilage avec un décollement E Aucune de ces propositions n'est exacte

60 Type 4 (15 %)

61 Fracture de Tillaux Lors d’une rotation externe forcée, le ligament péronéo-tibial antéro-inf. provoque l’avulsion osseuse correspondant au CDC encore ouvert

62 Traitement chirurgical d’une fracture de Tillaux
Réduction et ostéosynthèse percutanée Utilisation de vis canulées

63 Type 4 Photo F. Chotel

64 Tt chirurgical d’une fracture de Mc Farland (Salter IV de la malléole interne)
Nécessité d’une réduction anatomique En cas de petits fragments : broches Sinon vissage direct parallèle au cartilage de croissance Photo F. Chotel

65 Type 1 au péroné et type 4 au tibia
Photo F. Chotel

66 Cas particulier de la fracture triplane oblique à la cheville
Association des types 2, 3 et 4

67 Fracture Triplane Fréquence : 6 %
Gernersmidt : Tillaux /Triplane : stades différents d’un même trauma. Survient en RE sur un pied en supination Classiquement : aspect de Salter III sur le cliché de face et de Salter II sur l’incidence de profil +/- fracture spiroïde péroné Fractures à 2, 3, voire 4 fragts Intérêt du Scanner ou IRM pré-op

68 Différents types de fractures triplanes
2 fragments fragments fragments

69 13 ans, fracture triplane

70 Exemple de tt orthopédique pour une fracture triplane
Triplane interne extra-articulaire : rare Plâtre en éversion

71 Le traitement est parfois chirurgical
Fractures intra-articulaires déplacées Maximum 2 mm d’écart inter-fragmentaire Salter III ou IV dans le cadre de Tillaux, Triplane, Salter III de la malléole interne ou fracture de Mc Farland Autres fractures où la réduction a été insuffisante

72 Triplane à 4 fragments Photo F. Chotel

73 Type 5 Contusion du C de C Invisible à la radio Risque d’épiphysiodèse
Stérilisation asymétrique du cartilage de croissance ou totale

74 Traumatisme en compression (chute d ’un lieu élevé)
Radio initiales normales Diagnostic rétrospectif par arrêt de croissance Fr de l’astragale associée Photo F. Chotel

75 Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse
Type 5 Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse Photo F. Chotel

76 Complications des fractures-décollements épiphysaires
Précoces Syndrome de loge Complications vasculaires 10% Complications nerveuses 3% Tardives 20% instabilité et lésion dégénératives 10% troubles de croissance

77 Complications des décollements épiphysaires du genou
Risque initial Vasculaire Nerveux Risque secondaire Épiphysiodèse centrale ou périphérique  Doppler + + => Des troubles de croissance fréquents que l’on peut observer après DEI ou II .par ailleurs, il faut mentionner le redoutable risque VN qui impose un examen Doppler

78 Troubles vasculaires Mécanisme en hyperextension Tibia : 10%
Fractures à grand déplacement : Salter I  Mécanisme en hyperextension Tibia : 10%

79 Troubles vasculaires : CAT
Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal Réduction urgente : -  Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures) -   Pied ischémique avant réduction : prévenir chirurgien vasculaire Non revascularisation après réduction => Artériographie sur table Ostéosynthèse puis réparation vasculaire par voie postérieure

80 Troubles nerveux : CAT Neurapraxie d’étirement
Manœuvres de réduction douces (surtout en traction varus ) Pas d’implication chirurgicale immédiate Exploration chir ± réparation si EMG entre 3 et 6 mois avec vitesse de conduction faible ou activité de dénervation des muscles distaux)   

81 Exemple : Salter 1 du fémur à grand déplacement + Salter 2 du tibia
Accident de motoculteur Fractures fermées Pouls présents Paralysie du SPE garçon de 7 ans Photo F. Chotel

82 CAT concernant l’atteinte du SPE
Réduction de la fracture Fixation Quelques signes de récupération à 3 mois Pas d’indication EMG Photo F. Chotel

83 Conséquences de l’épiphysiodèse
Épiphysiodèse totale ou partielle centrale Inégalité sans désaxation Au genou : varus par croissance du péroné Épiphysiodèse périphérique Désaxation en varus ou en valgus En recurvatum En flexum

84 Inégalité dans 25 % des cas
épiphysiodèse controlatérale allongement Défaut d’axe : 20% Désépiphysiodèse Ostéotomies

85 Facteurs favorisants de l’épiphysiodèse
Trauma violent Ouverture du foyer de fracture Infection Erreur de traitement Réduction forcée Ostéosynthèse inappropriée Photo F. Chotel

86 13 ans Droite Gauche Droite Photo F. Chotel

87 Droite Gauche Photo F. Chotel

88 Troubles de croissance : CAT
Tentatives de désépiphysiodèse ? Croissance résiduelle > 2ans Importance du pont osseux <30 % Complément d’épiphysiodèse ? selon croissance résiduelle Technique de distraction physaire ? Correction d’inégalité ? Genou controlatéral selon prévisions de longueur Ostéotomies de réaxation ?

89 Déformations diverses du genou à la suite d’une épiphysiodèse partielle au fémur
Genu valgum genu varum genu recurvatum genu flexum

90 Genu valgum par épiphysiodèse asymétrique
Ostéotomie fémorale de varisation en fin de croissance

91 Épiphysiodèse engendrée par un traumatisme du cartilage de conjugaison du tibia
Normal Épiphysiodèse antérieure recurvatum

92 Correction d’un recurvatum par ostéotomie d’ouverture antérieure

93 Dans la classification des décollements épiphysaires de SALTER et HARRIS, le type I se définit par un ou plusieurs des caractères suivants A Une fracture qui accompagne le décollement B La totalité du cartilage de conjugaison est intéressée C Un risque d'interposition du périoste en cas de gros déplacement D L'absence de risques de perturbation de la croissance E Aucune de ces propositions n'est exacte

94 Dans la classification des décollements épiphysaires de SALTER et HARRIS, le type I se définit par un ou plusieurs des caractères suivants A Une fracture qui accompagne le décollement B La totalité du cartilage de conjugaison est intéressée C Un risque d'interposition du périoste en cas de gros déplacement D L'absence de risques de perturbation de la croissance E Aucune de ces propositions n'est exacte

95 Les fractures-décollements épiphysaires
A Sont fréquentes entre 10 et 15 ans B Peuvent être suivies de pseudarthroses C Peuvent entraîner des perturbations de la croissance D Doivent toujours être opérées pour obtenir une réduction parfaite E Aucune de ces propositions n'est exacte

96 Les fractures-décollements épiphysaires
A Sont fréquentes entre 10 et 15 ans B Peuvent être suivies de pseudarthroses C Peuvent entraîner des perturbations de la croissance D Doivent toujours être opérées pour obtenir une réduction parfaite E Aucune de ces propositions n'est exacte

97 Fin de la 3ème partie