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S. LEMAI – F. KROUH Tlemcen 22-23 septembre 2012 3 e Congrès de la SAMER 1.

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1 S. LEMAI – F. KROUH Tlemcen septembre e Congrès de la SAMER 1

2 Retractions musculo-tendineusesNouvelles acquisitions INTRODUCTION - Infirmité Motrice Cérébrale (IMC) : complexité clinique ; pluridisciplinarité. - Lésion cérébrale « cicatricielle »* Conséquences sur lappareil locomoteur Évolution favorable Evolution défavorable « lIMC marchant de lannonce du handicap à la prise en charge de ladulte » J-cottalorda; S-bourelle ; B-dohin 2

3 INTRODUCTION (suite) - Toxine botulique spasticité focale* - Objectif de cette étude : Présenter les résultats préliminaires :Expérience du service Évaluer le protocole suivi. Relever les difficultés rencontrées. « traitement de lenfant IMC par la toxine : mode daction et prise en charge » P.carrelet et al /arch pédiatrie 9(2002)

4 MATERIEL ET METHODES 50 enfants IMC de juin 2009 – avril 2012 Critères dinclusion : Âgés de plus de 03 ans IMC (diagnostic) Spasticité gênante des membres Critères d exclusion: Enfants injectés pour spasticité : autres diagnostics 4

5 MATERIEL ET METHODES (suite) Répartition : - 26 filles et 24 garçons - Age des enfants : Moy dâge 8,5 ans 3-6 ans6-9 ans9-12 ans ans Total Filles Garçons Total % enfants 3 – 10 ans 5

6 MATERIEL ET METHODES (suite) Origine des patients : wilaya Nombre% Constantine Oum El Bouaghi 1224 Msila 48 Mila 48 Ouargla 12 Jijel 24 Skikda 36 6

7 MATERIEL ET METHODES (suite) Examen clinique : Bilan complet des possibilités motrices: Bilans articulaires et musculaires Cotation spasticité Echelle dAshworth Tardieu 7 SPASTICITE/RETRACTION

8 MATERIEL ET METHODES (suite) 8 Analyse de la marche - Analyse vidéo par un caméscope standard (avant et après injection) Analyse clinique Troubles observés : ? Spasticité Faiblesse musculaire Rétraction musculo- tendineuse Déformations osseuses

9 MATERIEL ET METHODES (suite) Examens complémentaires Radiographies standards : bassin ; rachis; genoux Avis de chirurgie au besoin (CPD) 9 D,S 11ans diplégie

10 MATERIEL ET METHODES (suite) Objectifs retenus : - Faciliter les soins dhygiène - Améliorer la marche(le déroulement du pas) - Limiter les rétractions musculo-tendineuses Consentement : - Pas de difficulté, parents demandeurs - Objectifs clairs 10

11 MATERIEL ET METHODES (suite) Déroulement : - Hospitalisation de jour - Mise en place de la crème anesthésiante - 1H de pose - Parents présents - Prémedication (ATARAX*) - Analgésie : manque - Pas de MEOPA Injection douloureuse ++ 11

12 MATERIEL ET METHODES (suite) Toxine botulique « A » « Dysport » - Dose : 20 U/kg - Dose min : 300 U - Dose max : 1000 U (chez 1 patient âgé de 14 ans tétra spastique) Administration multisite Nombre de site/Muscle : DILUTION A 2,50 ml AU SERUM SALE PHYSIOLOGIQUE

13 RESULTATS Répartition topographique ou clinique Nombre% Diplégie spastique 1734 Hémiplégie D/G 1428 Tétraparésie 1938 Total 50 13

14 RESULTATS Diagnostic topographique Acquisitions Aide :déambulateur ou canne Diplégie spastique Total : 17 Marchant dextérieur : 12 Marchant dintérieur : Hémiplégie Total : 14 Marchant dextérieur : 11 Marchant dintérieur: 03 Tétraparésie Total : 19 Marchant dintérieur : 07 Assis : 10 4 pattes : 05 Aucune acquisition : Acquisitions 23 marchants 14

15 RESULTATS Muscles injectés Membre inférieur Nombre Adducteurs30 Ischio-jambiers18 Triceps37 Jambier postérieur05 Fléchisseurs orteils02 MI : Large indication Injection Sous repérage anatomique 15

16 Membre supérieur Nombre Biceps2 Rond pronateur5 Fléchisseur commun superficiel des doigts 3 Fléchisseur commun profond des doigts 2 Les muscles du membre supérieur moins injectés RESULTATS Repérage / Neurostimulateur (CEFAR ) 16

17 RESULTATS Effets indésirables et réactivité : - Réactivité douloureuse (cris, pleurs, retrait). - Pas deffets secondaires majeurs : Faiblesse musculaire (48h) : 09 enfants Douleur aux points dinjection (24h) : 02 enfants Asthénie (03 jours) : 02 enfant Syndrome pseudo grippal: 01 enfant 17

18 RESULTATS Gestes associés : - Kinésithérapie : Étirement – postures Contrôle sélectif Renforcement du quadriceps Dorsi-flexion du pied Patients :Hors wilaya : prescription délivrée (réseaux) 18

19 RESULTATS typenombre Botte platrée 15 Plâtre cruropedieux 02 B,N 6 ans, 8/12 1 semaine après injection Durée port : 15 jours Orthèses nocturnes amovibles: 50% 19

20 RESULTATS Evaluation : Variable, entre 2 semaines à 4 mois et en fonction de lassociation ou non à un traitement orthopédique (plâtre). Le contrôle = lexamen clinique, lévaluation de la spasticité par léchelle dAshworth modifiée Une analyse vidéo ; une évaluation : Echelle Visuelle Analogique EVA 0-3Pas damélioration 3-5+ : modérée : importante 20 BI, 10ans

21 RESULTATS Délai entre les injections : variable 4- 6 mois (disponibilité du produit) Efficacité / muscle (EVA) 1MOIS3 MOIS4 MOIS Adducteurs (30) Triceps (37) Ischiojambiers (18) Jambier antérieur( 7) Fléchisseurs orteils(2)

22 RESULTATS Efficacité selon le nombre dinjections 2 ( meilleurs résultats ) Efficacité selon objectifs : Amélioration équin (marche) : 60 % Soins dhygiène : 70% Chirurgie : Seulement 3 patients porteurs de pieds équins sur hémiplégie ont bénéficié dun geste chirurgical à type dallongement dans un délai entre 48h à 1 semaine après linjection. 22

23 DISCUSSION Des facteurs liés à la charge de travail, labsence dune unité spécialisée soccupant des IMC, dun personnel spécialisé ( ergothérapeutes). Difficultés sociales et de scolarisation Accès appareillage Lutilisation de plâtre améliore les résultats obtenus par la toxine notamment sur léquin, (études plus poussées ;nombre de cas important) 23

24 DISCUSSION la réactivité étant à chaque fois exagérée vu le souvenir douloureux gardé par lenfant. Lapproche doit être revu par : une mise en confiance et la préparation du geste. (humanisation des contacts) La proposition dun antalgique de palier 1 ou 2 et laugmentation du temps de pause de lanesthésiant de surface est soumise à discussion*. MEOPA souhaitable** 24

25 DISCUSSION Lévaluation fonctionnelle devra répondre à des critères plus rigoureux par lutilisation des échelles validées tel que : EFMG: Evaluation Motrice Fonctionnelle Globale ( items, 45mn) Un bon nombre de cas complexes dIMC nécessite une analyse rigoureuse de la marche. On ne peut pas se baser sur la seule clinique pour considérer le résultat dune thérapeutique médicale Analyse Quantifiée de la Marche. 25

26 CONCLUSION Les injections de toxine botulique: Améliorent les possibilités de déambulation des enfants IMC marchants, Retardent lapparition des rétractions, Contribuent à un plus grand confort dans les soins. Les injections avant lapparition des rétractions. Le plâtre entretient le gain obtenu Difficultés : information, réseaux de soins, aspects complexes de lIMC. Perspective : informatisation dossiers(vidéos, images) 26

27 CONCLUSION Problème majeur: déficit moteur « Un enfant IMC = un adulte IMC » Objectif: Meilleure fonction possible Pluridisciplinarité effective 27


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