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Anesthésie pour laryngoscopie Bourgain JL Institut Gustave Roussy 94800 Villejuif.

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1 Anesthésie pour laryngoscopie Bourgain JL Institut Gustave Roussy Villejuif

2 Contexte chirurgical Laryngoscopie diagnostique (< 15 min) Laryngoscopie thérapeutique –µ chirurgie (cordes vocales) –Laser Pathologie carcinologique –Tabac, alcool, dénutrition –Obstruction des voies aériennes supérieures (tumeur, séquelles thérapeutiques)

3 Contraintes anesthésiques Problèmes Geste réflexogène Début et fin brutaux Immobilité ? Choix des agents Délai d action rapide Durée d action courte Voies aériennes Obstruction des VAS Confort chirurgical Méthodes Ventilation spontanée Ventilation contrôlée –Petite sonde (N° 6) –Jet ventilation

4 Obstruction des voies aériennes supérieures Pré-opératoire –A rechercher (symptomatologie nocturne) –Toute sédation est dangereuse Per-opératoire –Intubation difficile –Maintien de la perméabilité des VAS Post-opératoire –Extubation à risque et obstruction retardée

5 Critère de choix : le délai daction des agents

6 Choix des agents = hypnotique IV Propofol –Délai d action (50 sec), durée d action peu influencée par la durée d administration si < 30 minutes –AIVOC Action relâchante sur les muscles laryngés (Mc Keating Anaesthesia 1988) Supériorité démontrée sur : –Thiopental (Mustola Anaesthesia 1995) –Etomidate (Degrood Anaesthesia 1987)

7 Posologie du morphinique

8 Rémifentanil > alfentanil Rémi (2 µg.kg -1 ) vs Alfentanil (30 µg.kg -1 ) Wiel E Br J Anaesth 2003;91:421-3 –N=60, prospective, randomisée –Meilleur contrôle tensionnel peropératoire (+ 6% vs + 20% et post opératoire (-4% vs -10%) Attention au risque dhypotension sous rémifentanil Nilsson LB Acta Anaestesiol Belg 2002;53:213-9 –Rémifentanil : pas dHTA mais hypotension (11% des cas) –Alfentanil : HTA dans 79% des cas, pas dhypotension

9 Anesthésie stable : il y a plusieurs solutions! Excèsdhypnotique Excès de morphinique Synergie maximale Synergie maximale : concentration minimale des 2 agents concentration de morphinique EC 95 / MAC hypnotique

10 Si vous utilisez propofol + rémifentanil : choisissez la perfusion continue Vous avez sûrement raison ! Mais vous réduirez les doses si : –Sujet âgé –Pathologie associée –Attente du chirurgien … Mais vous serez toujours présent pour : –Adapter les doses au stimuli chirurgicaux –Les réduire en cas de surdosage et pour éviter une prolongation des effets en postopératoire

11 La recette IGR Propofol 4 µg / ml Rémifentanil 0,5 µg/kg puis 0,3 µg/kg/min Cible : pression artérielle systolique mesurée toutes les 2 minutes, visualisation du larynx et mouvements Réduire les concentrations tant que la pression artérielle systolique > 120 mm Hg

12 Intérêt du BIS en endoscopie ORL Passot Anesth Analg 2002

13 Intérêt du BIS dans la prévention des mémorisations peropératoires. Lendoscopie ORL est une procédure jugée à risque Comparaison BIS vs rien ; prospective randomisée Groupe rien n= 1238 : 11 mémorisations Groupe BIS n= 1225 : –2 mémorisations dont lune lors du début de la laryngoscopie –BIS entre et entre pendant lanesthésie Myles PS Lancet 2004;363:

14 Traitement des poussées hypertensives Approfondissement de lanesthésie +++ Lidocaïne (1,5 mg/Kg) Pour : Stoelting RK Anesthesiology 1977 Contre : Miller DR Br J Anaesth 1990 Loxen IV (titration par 2 mg, Mikawa BJA 1990) Efficace sur HTA mais tachycardie Brevibloc (Miller RD Can J Anaesth 1991) 100 mg IV (au delà risque dhypotension)

15 Curares et endoscopie ORL Pachycurares Curarisation partielle (action médiocre sur les muscles laryngés, Donati 1992 ) Nécessité de monitorage et de décurarisation Celocurine Cinétique idéale Action privilégiée sur les muscles laryngés (Plaud 1994) Monitorage T1 + effets secondaires Si nécessaire mais jamais sans le monitorage

16 T1 (%) à l adducteur du pouce pour 3 doses de succinylcholine Kopman AF Anesthesiology 2003;99:1050-4

17 T1 % après succinylcholine 1 mg/kg sur différents muscles et variabilité individuelle Moyenne et valeurs extrêmes D Honneur G Anesthesiology 1999;90:951-5

18 Profondeur danesthésie Nécessité dune assistance ventilatoire Ventilation spontanée Ventilation contrôlée Intubation Jet ventilation

19 Endoscopie ORL en ventilation spontanée Difficile à moduler –Interaction médicamenteuse (dépression resp.) –Immobilité, réaction cardio-vasculaire –Gérer les problèmes dairway Difficile à surveiller –Oxymétrie pulsée –Monitorage de la PaCO 2

20 Endoscopie ORL et intubation Sonde N° 6 –Parfois gênante (sous glotte, commissure post.) –Intubation difficile –Critères dextubation Laser –Protection de la sonde (tube de Morton ou Merocel) –Sonde siliconée ou double ballonnet... –FiO 2 < 0,40

21 Intubation et ventilation conventionnelle Jet stylet et jet ventilation Transtrachéale ou susglottique Exposition laryngée

22 Visualisation du larynx (intubation)

23 Les voies dabord de la JVHF Voie inter-cricothyroidienne Ventilation par le canal latéral du laryngoscope Cathéter naso- trachéal 1 2 3

24 Endoscopie et jet préglottique Sassurer des possibilités de ventilation au masque Qualité de la ventilation variable Risque dinsufflation œsophagienne Danger si obstruction des VAS Utilisée en pédiatrie

25 Endoscopie et jet transglottique Cathéter naso-trachéal –Téflon (laser résistant mais rigide) –Polypropylène (souple) Insertion –Laryngoscopie facile –Contrôle de la position ? Bon confort chirurgical si rigide

26 Os hyoïde Cartilage thyroïde Membrane intercricothyroïdienne Cartilage cricoïde Trachée Cordes vocales Épiglotte

27 Visualisation du larynx (ventilation trans-trachéale) Cathéter

28 Technique de ponction (1) Cou en hyperextension Larynx immobilisé entre le pouce et le majeur Palpation de la membrane par l'index Aiguille montée avec une seringue, inclinée vers le bas en position médiane Lintroduction doit être facile. Une difficulté signe un contact cartilagineux Test d'aspiration

29 Technique de ponction (2) Injection de lidocaïne 2% Introduction facile du guide souple ou du cathéter (au moins 6 cm) Aspiration de contrôle ± injection de lidocaïne Connexion du système dinjection Fixation sans pliure

30 Résultats de létude multicentrique 3 hôpitaux (Suresnes, Lausanne, Villejuif) 643 patients (laryngoscopie ORL) Réussite de la ponction –1er essai = 92 % –2ème essai= 6 % –3ème essai= 1,4 % –4ème essai= 0,6 % –Échec = 0,3 % Bourgain JL Br J Anaesth 2001

31 Résultats de létude multicentrique n = 643 patients dans trois hôpitaux Le taux de ponction > 1 passe de 7 à 13 % chez les patients irradiés du cou Pas de fausses routes Pas de complication infectieuse ou hémorragique Geste facile et fiable Bourgain JL Br J Anaesth 2001

32 Les injecteurs pour la ventilation transtrachéale Cathéter intraveineux court (à déconseiller car fragile) Cathéter artériel (14 gauge) –Avantages de la méthode de Seldinger –Peu coûteux mais extrémité distale rigide Cathéter transtrachéal (spécifique donc adapté) –Cathéter de Ravussin ou de Patil –Cathéter ENK

33 Appareil de JVHF MISTRAL

34 Airway Pressure Lunge Driving Pr.Airway Pr. JET Trachea

35 Increased lower airway resistance Lunge Driving Pr.Airway Pr. JET Trachea Lung Reflux gazeux hypoventilation alvéolaire

36 Increased upper airway resistance Lunge Driving Pr.Airway Pr. JET Trachea Lung Augmentation de la pression alvéolaire

37 Complications majeures de la jet ventilation trans-trachéale (endoscopie ORL sans sécurité sur la pression trachéale) Jet Transtrach Jet transglotOxyg. Apnéique Intub N° patients Emphysème médiastinal 1000 Pneumothorax1100 Pneumothorax suffocant 1000 Jacquet Y Anesthesiology 2006;104:52-9

38 Enregistrement de la pression trachéale et du déplacement de la cage thoracique au cours dune obstruction de VAS sous jet ventilation Bourgain JL, BJA 1990

39 Risk factors for O 2 desaturation

40 Conclusions : maîtrise Des méthodes doxygénation Ventilation contrôlée (Jet confort +++ ) Gestion des apnées et des obstructions des VAS De ladministration des drogues anesthésiques intraveineuses Modèle pharmaco cinétique Sécurité sur les seringues

41 Inflammabilité des dispositifs


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