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Base de connaissances sur les inégalités sociales de santé Agir pour réduire les inégalités sociales de santé Juin 2012.

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1 Base de connaissances sur les inégalités sociales de santé Agir pour réduire les inégalités sociales de santé Juin 2012

2 « Agir pour réduire les inégalités sociales de santé, cest agir sur la distribution inégale des déterminants sociaux de la santé. » Hilary Graham

3 Ce que lon sait, la nécessité dagir Des notions importantes pour agir sur les ISS Les points dentrée et pistes daction prioritaires pour agir sur les ISS Les acteurs de laction sur les ISS Outils pour développer des stratégies dans vos communautés Références et ressources Ce que lon sait : la nécessité dagir

4 Pour agir efficacement au regard de la réduction des inégalités sociales de santé (ISS), il faut dabord avoir la conviction quelles résultent de forces politiques, sociales et économiques, et quelles sont évitables (Aïach et Fassin, 2004; Kelly et coll., 2007). Il faut comprendre les interrelations entre les déterminants sociaux de la santé qui sont à lorigine des ISS (OMS, 2008; Niwiadomski et Aïach, 2008; Ridde, 2007). Il faut notamment avoir un objectif avoué dagir sur les ISS pour les réduire (Niwiadomski et Aïach, 2008; Ridde, 2007). Bien quil sagisse dun champ relativement nouveau, certains critères dinterventions prometteuses destinées à réduire les ISS se développent. Ce que lon sait : la nécessité dagir

5 La plupart des interventions qui ne se fixent pas pour but la diminution des disparités, que ce soit dans le domaine social ou sanitaire, produisent presque toujours, même lorsquelles réussissent à atteindre leur objectif damélioration de la santé de la population dans son ensemble, une aggravation des écarts. Didier Fassin

6 Les connaissances développées sur les ISS jusquà présent permettent dinitier la planification de certaines interventions. Dans cette perspective, il est important de : Continuer dobserver les ISS, den faire la surveillance et de faire la lumière sur les problèmes qui en résultent. Sintéresser à ce qui se passe en amont des problèmes de santé de manière à influencer la distribution des déterminants sociaux de la santé. Promouvoir le travail intersectoriel (habitation, éducation, santé, transport, travail, par ex.). Expérimenter de nouvelles approches et méthodes dintervention pour développer de nouvelles compétences en matière déquité en santé. Évaluer les interventions de santé publique et les politiques publiques dans une perspective de réduction des ISS (interventions déducation pour la santé, de promotion de la santé, de prévention, de protection, etc. ou politiques en matière de revenu, demploi, dhabitation, etc.). Ce que lon sait : la nécessité dagir

7 Des notions importantes pour agir sur les ISS Des notions importantes à retenir pour agir sur les ISS 1)Trois approches principales pour faire face aux ISS. 2)Faciliter le bon choix (agir sur lenvironnement et les individus). 3)Favoriser une planification ouverte en misant sur lappropriation par les milieux. 4)Agir à différents niveaux durant lensemble du parcours de vie.

8 1) Trois approches principales pour faire face aux ISS : Améliorer la santé des groupes défavorisés par des programmes ciblés. Réduire les écarts de santé entre les groupes les plus nantis et ceux les plus défavorisés. Prendre en compte l'ensemble du gradient social de santé, c'est-à-dire s'intéresser aux liens entre la position socio-économique et la santé à travers l'ensemble de la population. (Urban HEART, 2008; CDSS-WHO, 2011) Des notions importantes pour agir sur les ISS

9 Améliorer la santé des groupes défavorisés Réduire les écarts de santé entre les groupes les plus nantis et ceux les plus défavorisés Prendre en compte l'ensemble du gradient social de santé Tiré de Urban HEART guide, en ligne:

10 Améliorer la santé des groupes défavorisés par des programmes ciblés Avantages : Cible un fragment clairement défini et circonscrit de la population. Modèle daction simple offrant des activités de suivi et dévaluation. Existence dune politique comme levier daction. 1) Trois approches principales pour faire face aux ISS Des notions importantes pour agir sur les ISS

11 Améliorer la santé des groupes défavorisés par des programmes ciblés Limites : o Éthique : bénéficie à une infime partie de la population. o Sous-estime les problèmes des groupes intermédiaires dont létat de santé est proche des groupes défavorisés. o Inefficace pour réduire les écarts de santé car cible les déterminants individuels des ISS, occultant les processus qui génèrent ces ISS. o Même si une intervention ciblée produisait des résultats importants pour ces publics, elle ne produirait aucun effet sur la population dans son ensemble. (Tiré dune présentation de Anne Guichard, Inpes) 1) Trois approches principales pour faire face aux ISS Des notions importantes pour agir sur les ISS

12 Réduire les écarts de santé entre les groupes les plus nantis et ceux les plus défavorisés Avantages : Attire l'attention sur le fait que les gains globaux en matière de santé ont été réalisés au coût de la persistance et l'aggravation des inégalités entre les groupes socioéconomiques et les zones. Facilite la détermination des objectifs. Fournit des critères clairs pour la surveillance et l'évaluation. (Graham, H. & Kelly, M.K Disponible à : dispositivoglobal.ops.org.ar/curso/cursoport/Textos%20Completos/health%20inequalities_concepts,%20framewo rk%20and%20policy.pdf )http://dds- dispositivoglobal.ops.org.ar/curso/cursoport/Textos%20Completos/health%20inequalities_concepts,%20framewo rk%20and%20policy.pdf 1) Trois approches principales pour faire face aux ISS Des notions importantes pour agir sur les ISS

13 Réduire les écarts de santé entre les groupes les plus nantis et ceux les plus défavorisés Limites : Le problème et la réponse politique sont confinés à une petite proportion de la population. Peut encourager des perspectives identifiant les modes de vie des groupes défavorisés comme la cause des inégalités de santé. Peut masquer les effets délétères des inégalités socio-économiques pour lentièreté de la hiérarchie socioéconomique, en mettant uniquement laccent sur les effets observés au bas de léchelle sociale. 1) Trois approches principales pour faire face aux ISS Des notions importantes pour agir sur les ISS (Graham, H. & Kelly, M.K Disponible à : dispositivoglobal.ops.org.ar/curso/cursoport/Textos%20Completos/health%20inequalities_concepts,%20framewo rk%20and%20policy.pdf )http://dds- dispositivoglobal.ops.org.ar/curso/cursoport/Textos%20Completos/health%20inequalities_concepts,%20framewo rk%20and%20policy.pdf

14 1) Trois approches principales pour faire face aux ISS Des notions importantes pour agir sur les ISS Prendre en compte l'ensemble du gradient social de santé : s'intéresser aux liens entre la position socioéconomique et la santé à travers l'ensemble de la population Avantages : Concerne lensemble de la population. Réduit les écarts de santé entre les groupes. Modèle daction globale. Effets sur la santé de la population dans son ensemble. (Tiré dune présentation de Anne Guichard, Inpes)

15 Prendre en compte l'ensemble du gradient social de santé Limites : Invisibilité. Populations cibles non définies à priori. Difficultés techniques de mise en œuvre. Pas de modèle théorique intégré. Freins politiques importants. Interventions complexes, coûteuses, effets à long terme difficiles à évaluer. (Tiré dune présentation de Anne Guichard, Inpes) 1) Trois approches principales pour faire face aux ISS Des notions importantes pour agir sur les ISS

16 Ces approches sont complémentaires. Le recours à l'une ou l'autre des approches, ou encore la combinaison de plusieurs, est étroitement lié à lanalyse des déterminants sociaux susceptibles davoir un impact sur les problèmes sociaux et de santé observés mais aussi aux contextes locaux et aux besoins des populations. Ces approches nécessitent une action sur les déterminants sociaux de la santé. Une approche orientée sur le gradient est incontournable pour agir sur léquité en santé. (Urban HEART, 2008; CDSS-WHO, 2011) 1) Trois approches principales pour faire face aux ISS Des notions importantes pour agir sur les ISS

17 1) Trois approches principales pour faire face aux ISS Des notions importantes pour agir sur les ISS

18 2) Faciliter le bon choix Ce que nous faisons chaque jour pour rester en bonne santé dépend de la qualité des choix que nous proposent nos écoles, nos villes, nos milieux de travail et nos gouvernements. Ex. : Les pays en développement où les compagnies de tabac agissent sans politique de contrôle du tabac subissent les plus importantes stratégies de marketing en faveur de la cigarette. On ne peut donc sattendre à ce que ces populations puissent cesser de fumer avec de simples stratégies déducation à la santé. En dautres termes, lenvironnement social structure nos comportements « sains » soit en les facilitant, soit en les limitant. Cest à cela que lon réfère lorsque lon parle de styles de vie structurellement formés ou de styles de vie collectifs (Frohlich, Potvin et al., 2002). Les « choix de vie » personnels sont donc largement influencés par le milieu socioéconomique dans lequel les gens vivent, apprennent, travaillent et se divertissent. Des notions importantes pour agir sur les ISS

19 Une grande partie des activités gouvernementales de promotion de la santé se concentre sur la modification de comportements liés au mode de vie : Tabagisme, sédentarité, mauvaise alimentation, consommation abusive dalcool. Trop peu dattention est portée aux facteurs environnementaux, sociaux, économiques, culturels et autres, qui déterminent ces comportements. (Conseil canadien de santé, 2010) 2) Faciliter le bon choix Des notions importantes pour agir sur les ISS

20 Les stratégies dinterventions environnementales et individuelles sont complémentaires et individuelles sont complémentaires (King, 2006)

21 3) Attention à lintervention planifiée pour la population générale Les inégalités de santé pourraient en partie résulter – comme un effet inattendu ou pervers – des actions des systèmes de santé. Les actions visant lamélioration de certains déterminants sociaux de la santé peuvent parvenir à améliorer les moyennes de santé dune population sans pour autant réduire la différence entre les privilégiés et les démunis. Elles peuvent même agrandir les écarts de santé entre les groupes. Donc, amélioration au niveau dun indicateur détat de santé, mais augmentation des ISS dans la population. (Frohlich and Potvin, 2008; Potvin, Ginot, Moquet, 2010) Des notions importantes pour agir sur les ISS

22 Les personnes appartenant à des groupes vulnérables/défavorisés sont moins enclines à participer aux activités de promotion de la santé qui sont offertes à la population générale (approches populationnelles) et moins en mesure de répondre positivement aux interventions basées sur ces approches. (Frohlich & Potvin, 2008) Les plus favorisées, qui détiennent plus de ressources et peuvent mieux sadapter à de nouvelles situations, seront les premières à retirer des bénéfices des interventions et auront donc tendance à améliorer leur santé en bénéficiant des stratégies de promotion de la santé, alors que létat de santé des défavorisés demeurera le même. (Potvin, Ginot, Moquet, 2010) 3) Attention à lintervention planifiée pour la population générale Des notions importantes pour agir sur les ISS

23 3) Attention à lintervention planifiée pour la population générale Des notions importantes pour agir sur les ISS

24 4) Agir à de multiples niveauxtout au long du parcours de vie 4) Agir à de multiples niveaux tout au long du parcours de vie La réduction des inégalités de santé implique une action multi-niveaux : Combiner les actions en amont (sur les causes des causes) et en aval (sur les conséquences) des inégalités. Se fixer des objectifs ciblés et réalistes, et miser sur des résultats à long terme. (Guichard, 2008) Par exemple, les efforts de prévention du VIH/Sida ont souvent adopté des stratégies autant sur les facteurs en amont (par ex., équité entre les sexes, accès au microcrédit, accès aux antirétroviraux et campagnes médiatiques ciblées), quen aval (consultation et dépistage de proximité, stratégies dinformations, etc.). Agir sur lensemble de ces influences durant le parcours de vie offre le plus dopportunités datteindre une santé optimale. (Koh, 2010) Des notions importantes pour agir sur les ISS

25 Les points dentrée et pistes daction pour agir sur les ISS Le dernier rapport de la Commission sur les déterminants sociaux de la santé de lOMS, paru en 2011 : Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice) propose un cadre dintervention et daction sur les ISS. Ce cadre dintervention et daction propose le modèle Pathway (montrant la genèse des ISS) plus explicite que les modèles antérieurs (2007 et 2008), ainsi quun modèle dintervention qui met en évidence les vulnérabilités et conséquences différentielles qui guideront laction.

26 Le dernier modèle Pathway de la Commission (2011) (modèle présenté à la diapositive suivante) Met en évidence les déterminants structurels et intermédiaires à la base des ISS. Caractérise la manière dont les variations dexposition aux déterminants intermédiaires de la santé (conditions de vie matérielles, facteurs comportementaux/biologiques et facteurs psychosociaux), issues des déterminants structurels, produisent des variations dans la vulnérabilité aux conditions délétères : Similairement, les déterminants structurels font également varier les conséquences en matière dimpacts sanitaires et économiques. Cela produit au final des iniquités de santé et de bien-être. Les points dentrée et pistes daction pour agir sur les ISS

27 LE MODÈLE PATHWAY DE LA COMMISSION SUR LES DSS DE LOMS (2011) Figure 1 – Version finale de la structure conceptuelle du SCDH Position socioéconomique GOUVERNANCE POLITIQUES MACROÉCONOMIQUES POLITIQUES SOCIALES Marché du travail, logement, accès à la propriété POLITIQUES SOCIALES Marché du travail, logement, accès à la propriété POLITIQUES PUBLIQUES Éducation, santé, protection sociale POLITIQUES PUBLIQUES Éducation, santé, protection sociale CULTURE ET VALEURS SOCIÉTALES Classes sociales Genre Discrimination ethnique Cohésion sociale et capital social Circonstances matérielles (conditions de vie et de travail, sécurité alimentaire, etc.) Facteurs humains et biologiques Facteurs psychosociologiques Système de santé Source : Solar O., Irwin A. (2011) A conceptual framework for action on the social determinants of haelth. Social determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and practice)

28 À partir de ce cadre conceptuel, un modèle dintervention est proposé pour agir sur les ISS (diapositive suivante). Celui-ci propose dagir à différents points dentrée : Sur les sources de stratification sociale. Sur les expositions différentielles. Sur les vulnérabilités différentielles. Sur les conséquences inégales de la maladie en termes sociaux, économiques et sanitaires. Trois pistes daction prioritaires : Des politiques pour agir sur les déterminants structurels et intermédiaires de la santé. Laction intersectorielle. La participation et lempowerment. Les points dentrée et pistes daction pour agir sur les ISS

29 Figure 2 – Approche de lutte contre la distribution inéquitable des déterminants sociaux de la santé

30 La position socioéconomique et le contexte Les facteurs qui définissent la position socioéconomique incluent la classe sociale, le genre, lethnie, léducation, lemploi et le revenu. Limportance relative de ces facteurs est déterminée par les contextes national et international qui comprennent la gouvernance, les politiques sociales, macroéconomiques et publiques, la culture et les valeurs sociales. Laction sur ces facteurs aurait un impact crucial sur léquité en santé. Laction implique des politiques qui diminuent les inégalités sociales ET des évaluations dimpact de politiques sociales et économiques. (Blas and Kurip, 2010) Les points dentrée et pistes daction pour agir sur les ISS

31 Lexposition différentielle Lexposition à la plupart des facteurs de risque (matériels, psychosociaux ou comportementaux) est inversement associée à la position sociale. Toutefois, les programmes de santé différencient rarement les stratégies de réduction de risques en fonction de la position sociale. Il y a de plus en plus dévidences qui montrent que les personnes en position désavantagée sont davantage exposées à des facteurs de risque : conditions de logement insalubres, crises naturelles ou sociales, mauvaises conditions de travail, insécurité alimentaire, exclusion sociale et obstacles à ladoption de comportements sains. Une analyse en fonction de lexposition différentielle aux conditions délétères selon la position sociale permettrait de cibler les facteurs de risque importants selon le groupe socio-économique. La compréhension des « causes derrière les causes » est nécessaire pour le développement dactions appropriées en faveur de léquité en santé. (Blas and Kurip, 2010) Les points dentrée et pistes daction pour agir sur les ISS

32 La vulnérabilité différentielle Le même niveau dexposition aux facteurs de risque peut avoir des effets différents selon le groupe socio-économique. Cela dépend des environnements sociaux, culturels et économiques et des facteurs cumulatifs liés aux parcours de vie. Le regroupement de plusieurs facteurs de risque dans certains groupes : exclusion sociale, faible revenu, abus dalcool, malnutrition, insalubrité du logement et difficulté daccès aux services de santé, peut être aussi important que lexposition individuelle elle-même. De plus, la coexistence de plusieurs problèmes de santé augmente la vulnérabilité. Pour arriver à réduire les effets amplifiés des conditions de vie délétères cumulatives, la planification des interventions doit miser sur lidentification de points dentrée multiples. (Blas and Kurip, 2010) Les points dentrée et pistes daction pour agir sur les ISS

33 Résultats de soins de santé différentiels Les effets des autres rubriques du cadre analytique peuvent être amplifiés par des systèmes de soins qui ne sont pas similairement accessibles pour tous, qui procurent des services qui ne sont pas appropriés ou qui sont moins efficaces pour certains groupes de la population ou pour certaines personnes désavantagées. Entre non connaissance, non réception et non demande, les situations de non recours aux services interrogent leffectivité et la pertinence de loffre publique, et représentent un enjeu fondamental pour son évaluation. Pour exemples, visitez le site de lObservatoire des non recours aux droits et services à Les points dentrée et pistes daction pour agir sur les ISS

34 Les conséquences différentielles Les conséquences différentielles La mauvaise santé peut avoir plusieurs conséquences sociales et économiques comme la perte de revenus, la perte de la capacité à travailler, lisolement social, lexclusion. Les personnes malades font face à des frais financiers supplémentaires qui amenuisent toujours davantage leur capacité à assumer les frais de santé et de médicaments. Alors que les personnes avantagées sont mieux protégées (sécurité demploi, assurances), la mauvaise santé peut en contrepartie mener à une spirale dappauvrissement plus sévère pour les désavantagés. Les points dentrée et pistes daction pour agir sur les ISS

35 Résultats de soins de santé différentiels / Conséquences différentielles (suite) Une intervention adaptée impliquerait : Plus de soins et de soutien pour les patients désavantagés. Des ressources additionnelles pour des programmes de réadaptation afin de réduire les impacts de la maladie sur la capacité à générer des revenus. Des financements équitables de soins. (Blas and Kurip, 2010) Les points dentrée et pistes daction pour agir sur les ISS

36 La leçon la plus importante du cadre conceptuel Pathway proposé par la CDSS est que pour réduire les ISS, il ne faut pas se restreindre à laction sur les déterminants intermédiaires de la santé, mais inclure des politiques qui sadresseront aux mécanismes sociaux qui produisent systématiquement une distribution inéquitable des déterminants de la santé dans une population. Afin de développer des stratégies visant autant les déterminants structurels quintermédiaires, les stratégies doivent être adaptées aux contextes locaux, et une bonne coordination entre politiques sociales et sanitaires est essentielle. Pistes daction prioritaires pour agir sur les ISS 1) Agir sur le contexte

37 Pistes daction prioritaires pour agir sur les ISS 2) Action en partenariat et intersectorialité La réduction des ISS nécessite des actions au-delà des frontières des milieux académiques et de santé. Il est primordial dimpliquer des secteurs liés aux milieux de vie et aux différentes conditions quotidiennes dans lesquelles les gens vivent, travaillent, grandissent. (Koh, 2010) En labsence de ces partenariats et dactions intersectorielles, toutes les connaissances accumulées et recommandations ne parviendront pas seules à produire les changements nécessaires pour réduire les ISS. Partenariats avec : Des professionnels œuvrant dans une grande variété de services publics : logement, éducation, services à lenfance, services municipaux, services de soutien à lemploi, etc. Des organisations qui se posent en porte-parole de ceux qui souffrent davantage des inégalités sociales : par ex. : développement des communautés, développement social, etc. Des élus et porte-parole des citoyens. (Guide INPES, 2010)

38 La participation sociale pour forger des politiques en faveur de léquité est justifiable autant sur le plan éthique des droits humains quen pratique : Éthiquement : les personnes ont le droit de participer à lélaboration des politiques sociales et sanitaires qui affectent leurs vies. Dans la pratique : la responsabilisation de la société civile dans le dossier des DSS est nécessaire pour ancrer les actions dans les réalités vécues et pour favoriser leur pérennisation. 3) Participation et empowerment Pistes daction prioritaires pour agir sur les ISS

39 Réfléchir à la manière dont les interventions peuvent arriver à (re)donner le pouvoir dagir aux individus et aux collectivités et soutenir lacquisition dun sentiment de contrôle sur leur vie. Miser sur lempowerment (processus dacquisition du pouvoir dagir) des individus et des collectivités et sur les interventions permettant lautodétermination (droit des peuples à disposer d'eux-mêmes). Agir selon un processus dempowerment a démontré lefficacité des résultats pour lamélioration de la santé. (Wallerstein, 2006) 3) Participation et empowerment Pistes daction prioritaires pour agir sur les ISS

40 3) Participation et empowerment Pistes daction prioritaires pour agir sur les ISS La participation et lempowerment doit interpeller les gouvernements. Lengagement des gouvernements à poursuivre laction en faveur de léquité en santé dépend largement de la capacité des sociétés civiles à rendre imputables leurs leaders politiques. Déclaration de Cuenca (Seconde assemblée populaire pour la santé, 2005) : « le meilleur espoir pour des progrès équitables en santé viendra de la collaboration entre des communautés renforcées dans leur pouvoir dagir et lÉtat, afin dagir contre les intérêts économiques et politiques qui sont au détriment du secteur public ».

41 Vue densemble de lempowerment (William A. Ninacs, La Clé, Victoriaville, jasp.inspq.qc.ca/Data/Sites/1/.../2007/14h15_William_Ninacs.pdf)

42 Les acteurs de laction sur les ISS Les organisations internationales. Le secteur de la santé, en partenariats intersectoriels. Les intervenants de terrain et les collectivités. Le secteur privé et philanthropique. Un fort leadership de la part des politiciens et fonctionnaires/structures gouvernementales adéquates. La recherche.

43 Les organisations internationales Les organisations internationales peuvent agir bien plus efficacement sur les déterminants sociaux de la santé lorsquelles adoptent un mode daction collectif. Pour cela, il faut : Une cohérence de la surveillance et de laction mondiale. Un financement cohérent. Une plus grande participation des États Membres de lONU à la gouvernance mondiale. (Pour en savoir plus, voir chapitre 4 du rapport « Combler le fossé » de la CDSS-OMS, 2009) Les acteurs de laction sur les ISS

44 Le secteur de la santé et les décideurs Identifier la réduction des ISS comme une priorité sectorielle, au même titre que lamélioration de la santé de la population.(condition préalable nécessaire pour légitimer les autres interventions). Constituer des bases de données qui contiennent les informations nécessaires à la surveillance des ISS. Établir des stratégies et des plans dactions pour mettre en œuvre cette priorité. Évaluer des programmes selon leurs effets sur les ISS. Développer des partenariats avec les autres secteurs de ladministration publique et avec la société civile et le secteur corporatif. Conférer au ministre de la Santé des pouvoirs danalyse, de révision et de recommandation des projets législatifs en fonction de leur impact sur la santé des populations, notamment sur les écarts qui existent entre certains groupes de population. Mettre en œuvre les actions nécessaires pour atténuer limpact des inégalités sociales sur la santé dans des plans daction et des stratégies concertées. (Guichard and Potvin, 2010) Les acteurs de laction sur les ISS

45 Les intervenants de terrain et les collectivités Les intervenants de terrain, issus du système de santé et des milieux associatifs : interface entre le système de santé, la population et les intervenants des autres secteurs de ladministration publique. Mettre en œuvre localement des programmes qui traduisent les priorités nationales en actions. Faire remonter auprès des planificateurs les besoins et les expériences vécues des populations pour nourrir les exercices de planification. Mettre en œuvre les actions intersectorielles et opérer directement les ajustements, les négociations et les alignements nécessaires au bon fonctionnement de ces partenariats. Mobiliser les associations de la société civile qui, souvent, portent la parole au nom des groupes les plus démunis. Renforcer la capacité du système à adapter ses priorités et son action en fonction des besoins de la population. (Guichard and Potvin, 2010) Les acteurs de laction sur les ISS

46 Les intervenants de terrain et les collectivités Les intervenants de terrain : interface entre le système de santé, la population et les intervenants des autres secteurs de ladministration publique. Opérateurs locaux au cœur de laction, leurs rapports fournissent les données essentielles à la fois sur les besoins de la population et sur les écarts entre les intentions de programmes et les possibilités réelles dimplantation, compte tenu de lenvironnement. Véritables médiateurs dont la fonction essentielle est de réinterpréter et de traduire les intentions des programmes pour les relier aux intérêts des acteurs clés qui agissent localement de même quaux circonstances particulières des populations auprès desquelles ils travaillent. (Guichard and Potvin, 2010) Les acteurs de laction sur les ISS

47 Les intervenants de terrain et les collectivités Renforcement de la capacité dagir et dinfluencer le milieu de vie des citoyens Participation des communautés à la planification, à la mise en œuvre et à lévaluation des stratégies, programmes et actions qui leur sont destinés. Participation au contrôle de la performance : suivre lévolution de certains déterminants sociaux de la santé et en rendre compte. Promotion de campagnes pour plus déquité en santé. (Wallerstein, 2006) (Blas et al., 2008) (Combler le fossé, 2008) Les acteurs de laction sur les ISS

48 Le secteur privé Porter des responsabilités Appliquer de façon responsable les accords, normes et codes de bonnes pratiques en matière demploi en vigueur. Garantir des conditions demploi et de travail équitables aux hommes et aux femmes ; réduire et supprimer le travail des enfants et veiller au respect des normes de sécurité et de santé au travail. Soutenir les programmes denseignement et de formation professionnelle, intensifier ceux destinés aux femmes. Veiller à ce que les activités du secteur privé et les services quil assure contribuent à léquité en santé au lieu de lui nuire. Investir dans la recherche Sengager en faveur de la recherche et le développement de traitements contre les maladies négligées et les maladies de la pauvreté, et échanger des connaissances dans les domaines vitaux (par ex., les brevets pharmaceutiques). (Combler le fossé, 2008) Les acteurs de laction sur les ISS

49 La recherche La 3 e recommandation de la CDSS de lOMS est daccroître la recherche sur les ISS à trois niveaux : 1) mesurer le problème; 2) comprendre ses mécanismes; et 3) évaluer limpact des interventions. Quelques acquis de la recherche Nombreuses études épidémiologiques qui permettent didentifier lexpression des inégalités sociales en inégalités de santé. Identification des variables qui mettent en évidence la structuration sociale des phénomènes de santé. Mise en évidence robuste de ces variables avec la plupart des indicateurs de la santé de la population pour les sociétés occidentales. Données de recherche fiables pour identifier les objectifs à poursuivre de façon à réduire les ISS. (Guichard and Potvin, 2010) Les acteurs de laction sur les ISS

50 Quelques défis de la recherche o Besoins en matière dévaluation des interventions de réduction des inégalités de santé. Très peu de recherches sur les effets des interventions qui visent à augmenter la santé de la population générale. Peu de recherche qui prennent en compte la mesure des effets dinteraction avec les variables sociales. o Coupler les actions de réduction des inégalités de santé avec des dispositifs de recherche qui permettront le développement des connaissances nécessaires au déploiement dactions efficaces de réduction des inégalités de santé. (Guichard and Potvin, 2010) La recherche Les acteurs de laction sur les ISS

51 Outils pour développer des stratégies dans vos communautés Trois outils intéressants vous sont suggérés ici à titre dexemples Trois outils intéressants vous sont suggérés ici à titre dexemples 1.Outil A : « Développer une initiative sur les iniquités en matière de DSS dans votre communauté » (Brennan Ramirez, L., E. Baker, et al. (2008)) 2.Outil B : La grille dappréciation des actions de réduction des inégalités sociales de santé (Guichard et Ridde, 2010) 3.Outil C : Outil de laction en partenariat pour les actions de réduction des inégalités de santé (Bilodeau et al., 2010)

52 Outil A : « Développer une initiative sur les iniquités en matière de DSS dans votre communauté » Voir diapositive suivante pour consulter loutil. Pour en savoir plus: Brennan Ramirez, L., E. Baker, et al. (2008) OHworkbook.pdf p OHworkbook.pdf Outils pour développer des stratégies en faveur de léquité dans vos communautés

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54 Outil B : La grille dappréciation des actions de réduction des inégalités sociales de santé (Guichard et Ridde, 2010) « Lintervention que nous mettons en œuvre a-t-elle des chances de réduire les inégalités sociales de santé? » LInstitut national de prévention et déducation à la santé (INPES) propose une grille danalyse développée par Guichard et Ridde permettant de fournir des pistes pour répondre à cette question. La grille intègre trois grilles précédemment proposées: La grille de sélection des bonnes pratiques selon le projet Closing the gap; Loutil danalyse Preffi 2.0; Loutil du Consortium canadien de recherche en promotion de la santé. La grille ne peut être utilisée quen complément dentretiens approfondis entre opérateurs de terrain et chercheurs ou évaluateurs. (Guichard et Ridde, 2010) Outils pour développer des stratégies en faveur de léquité dans vos communautés

55 Outil B : La grille dappréciation des actions de réduction des ISS (Guichard et Ridde, 2010) Cette grille (Guichard et Ridde, 2010) est composée de 5 rubriques : planification, mise en œuvre, évaluation, pérennisation et pouvoir dagir. 51 critères dappréciation ont été développés. Ces critères se présentent sous la forme de questions listant les éléments jugés importants pour mener à bien des actions dans le domaine des inégalités sociales de santé. Pour plus de détails et pour accéder à la grille : (p ) Outils pour développer des stratégies en faveur de léquité dans vos communautés (Guichard et Ridde, 2010)

56 La grille dappréciation des actions de réduction des inégalités sociales de santé des inégalités sociales de santé (Guichard et Ridde, 2010) (Guichard et Ridde, 2010)

57 Outil C : Outil de laction en partenariat pour les actions de réduction des inégalités de santé Permet dapprécier la pertinence et lefficacité dun partenariat en santé publique. Particulièrement approprié pour les actions de réduction des ISS, qui requièrent par définition un partenariat fort. Cest ce partenariat qui apporte linnovation et structure toute action visant à modifier les situations qui produisent les inégalités. Tous les acteurs doivent être associes très tôt pour être en situation dinfluencer le processus, de contrôler lorientation de laction tout comme la conduite du partenariat, dans un esprit de co-construction. Les rapports de pouvoir doivent être égalitaires entre les acteurs pour éviter la subordination qui entrave la controverse et linnovation puisque cest la résolution des controverses qui génère linnovation. ( Bilodeau et al., 2010) Outils pour développer des stratégies en faveur de léquité dans vos communautés

58 Outil C : Outil de laction en partenariat pour les actions de réduction des inégalités de santé Loutil est basé sur un modèle de laction en partenariat découlant dune série détudes de cas visant à identifier les conditions associées à la qualité des partenariats développés pour réaliser des interventions dans le domaine de la santé publique. Loutil, validé auprès de 28 partenariats, se présente comme une grille de 18 items mesurant 6 conditions à réunir pour un partenariat de qualité. Peut être utilisé dans une démarche dévaluation mais aussi de réflexion. Pour plus de détails et pour accéder à loutil diagnostic de laction en partenariat : p Outils pour développer des stratégies en faveur de léquité dans vos communautés

59 Outil de laction en partenariat pour les actions de réduction des inégalités de santé (Bilodeau et al., 2010)

60 Références et ressources (français) Consortium Determine, document traduit par lINPES. Le point de vue des autres secteurs. Compte-rendu de 40 entretiens avec des élus et des responsables politiques européens dautres domaines que celui de la santé sur le traitement des déterminants socioéconomiques des inégalités de santé. Potvin, L., M.J Moquet et C. Jones (sous la dir. de) (2010). Réduire les inégalités sociales de santé. Saint-Denis : INPES, coll. Santé en action, 380 p. Guichard, A. (2008). Réduire les inégalités sociales de santé : un défi pour l'Europe ! La santé de lhomme, no 395: Guichard, A. et L. Potvin. Pourquoi faut-il sintéresser aux inégalités sociales de santé ? Dans Réduire les inégalités sociales en santé. Sous la direction de Potvin, L., M.-J. Moquet et C.M. Jones (2010) : p Guichard, A. et V. Ridde. Une grille danalyse des actions pour lutter contre les inégalités sociales de santé, Dans Réduire les inégalités sociales en santé, Sous la direction de Potvin, L., M.-J. Moquet et C.M. Jones (2010) : p Conseil canadien de santé (2010). Changement de vitesse : cibler non plus les soins de santé au Canada, mais un Canada en santé, Toronto, 32 p. FRE.pdf FRE.pdf

61 Références et ressources (français) Bilodeau, A., C. Chamberland, et al. (2002). « L'innovation sociale, une condition pour accroître la qualité de l'action en partenariat dans le champ de la santé publique. » Canadian Journal of Program Evaluation 17(2): Bilodeau, A., S. Lapierre, et al. (2003). Le partenariat : comment ça marche? Mieux s'outiller pour réussir. Montréal, Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre - Direction de la santé publique. mtl.qc.ca/Publication/pdfautre/guidepartenariat.pdf mtl.qc.ca/Publication/pdfautre/guidepartenariat.pdf Bilodeau, A., M. Galarneau, et al. (2010). Outil de laction en partenariat : pertinent pour les actions de réduction des inégalités, Dans Réduire les inégalités sociales en santé. L. Potvin, M.-J. Moquet et C.M. Jones (sous la dir. de). Paris, INPES. Leclerc, A., D. Fassin, et al. (sous la dir. de) (2000). Les inégalités sociales de santé, Inserm et La découverte, Paris. Clavier, C. (2010). Les compétences des médiateurs dans les partenariats intersectoriels, Dans Réduire les inégalités sociales en santé. L. Potvin, M.-J. Moquet and C.M. Jones (sous la dir. de). Paris, INPES. Potvin, L. and F. Aumaitre (2010). Les partenariats : espaces négociés de controverses et dinnovations. Dans Réduire les inégalités sociales en santé. L. Potvin, M.-J. Moquet and C.M. Jones (sous la dir. de). Paris, INPES. Ridde, V. (2007). « Réduire les inégalités sociales de santé : santé publique, santé communautaire ou promotion de la santé? » Promotion & Education, 14(2): Commission sur les déterminants sociaux de la santé (2008). Combler le fossé en une génération. Instaurer léquité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé, Organisation mondiale de la santé, 246 p..

62 Ramirez, L., E. Baker, et al. (2008). Promoting Health Equity. A Resource to Help Communities Address Social Determinants of Health. Atlanta, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Frohlich, K.L. and L. Potvin (2008). "Transcending the known in Public Health Practice. The inequality paradox: the population approach and vulnerable populations." Government, Politics, and Law, 98(2): Frohlich, K.L. and L. Potvin (2010). "Commentary: Structure or agency? The importance of both for addressing social inequalities in health." International Journal of Epidemiology, 39(2): Poland, B., D. Coburn, et al. (1998). "Wealth, equity and health care: a critique of a "population health" perspective on the determinants of health." Social Science & Medicine, 46(7): Healthy People, Healthy Performance, Healthy Profits – The Case for Business Action on the Socio- Economic Determinants of Health, Produite dans le cadre du programme de recherche de la table ronde du Conference Board of Canada sur les déterminants socioéconomiques de la santé, ce rapport appelle les entreprises et les employeurs à passer à laction et propose des exemples de mesures prises par des entreprises canadiennes et multinationales. Population Health – The New Agenda, Produit à Vancouver, ce vidéo traite de multiples déterminants de la santé et de la nécessité dunir nos efforts pour réformer les politiques. Organisation mondiale de la Santé (2011), Urban HEART Guide : Solar O. and A. Irwin (2011). A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice), WHO, 78 p. Blas, E. and A.S. Kurup (2010). Equity, Social Determinants and Public Health Programmes. WHO, 291 p. Références et ressources (anglais)

63 Wallerstein, N. (2002). "Empowerment to reduce health disparities." Scandinavian Journal of Public Health, 30(59 suppl): Blas, E., L. Gilson, et al. (2008). "Addressing social determinants of health inequities: what can the state and civil society do?" The Lancet, 372(9650): Barten, F., D. Mitlin, et al. (2007). "Integrated Approaches to Address the Social Determinants of Health for Reducing Health Inequity." Journal of Urban Health, 84(0): A New Way to Talk About the Social Determinants of Health, Fondation Robert Wood Johnson. Cette ressource présente un processus pour structurer les communications de façon à refléter ce que les gens pensent et ressentent réellement à propos des déterminants sociaux de la santé. Cette approche, mise à lessai et évaluée auprès de groupes cibles, permet didentifier des façons de parler des DSS avec le public et les décideurs. King, L. (2006). "The role of health promotion: between global thinking and local action." Health Promotion Journal of Australia,17(3): Koh, H.K. and J.M. Nowinski (2010). "Health Equity and Public Health Leadership." American Journal of Public Health, 100(S1): S9-S11. Frohlich, K.L. and L. Potvin (1999). "Collective lifestyles as the target for health promotion." Canadian Journal of Public Health, 90(supple 1): S11-S14. Frohlich, K.L. (2002). The collective lifestyles framework: a contextual analysis of social practices, social structure and disease. Département de Médecine sociale et préventive. Montréal., Université de Montréal : 258 p. Marmot, M. (2010). Fair Society Healthy Lives. In Strategic Review of Health Inequalities in England Post London: The Marmot Review Whitehead, M. and J. Popay (2010). "Swimming upstream? Taking action on the social determinants of health inequalities." Social Science & Medicine, 71(7): Références et ressources (anglais)

64 Remerciements Comité scientifique organisationnel (CSO) Experts de validation des contenus Chaire Approches communautaires et inégalités de santé (CACIS) Institut national de santé publique du Québec (INSPQ)

65 IMPORTANT Avis aux utilisateurs Le RÉFIPS-section des Amériques offre ce site Web pour appuyer sa mission qui est dêtre un réseau déchanges pour faire reconnaître et renforcer la promotion de la santé dans le monde francophone. En accédant au site Tribune ISS géré par le RÉFIPS-section des Amériques (le " site Web") et en l'utilisant, les utilisateurs acceptent les modalités énoncées ci-dessous et s'engagent à les respecter. Si vous ne l'avez pas encore fait, veuillez les lire et consultez-les à nouveau de façon régulière car elles peuvent être modifiées périodiquement. Cette base de connaissance et ce site WEB ne prétendent à aucune exhaustivité et le RÉFIPS-section des Amériques nassure aucune responsabilité quant à lexactitude et lintégralité des contenus répertoriés. Afin de respecter la Loi sur les droits dauteurs, la liste des références bibliographiques est rédigée et des hyperliens sont disponibles vers les producteurs de linformation originale ou une base de données la répertoriant. Le contenu de ce site Web peut être utilisé et reproduit à des fins non commerciales, personnelles ou éducatives, avec mention de la source. Si vous utilisez un lien vers le site Web dun tiers à partir de ce site, vous devrez vous conformer aux conditions de droits dauteur de ces sites. Les renseignements publiés sur notre site sont mis à disposition selon les termes de la Licence Creative Commons Attribution 3.0. Voir


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