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Apport du Prucalopride (Résolor ® ) dans le Traitement de la Constipation Chronique Fonctionnelle de la Femme Dr Ariane Gerkens, Gastroentérologue Shire.

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1 Apport du Prucalopride (Résolor ® ) dans le Traitement de la Constipation Chronique Fonctionnelle de la Femme Dr Ariane Gerkens, Gastroentérologue Shire Benelux Jeudi 19 janvier 20121Shire Benelux

2 Plan 1.Introduction 2.Définitions 3.Epidémiologie 4.Etiologies 5.Physiopathologie 6.Symptômes - conséquences 7.Traitements actuels 8.Cas cliniques 9.Apport du Résolor ® 10.Conclusions Jeudi 19 janvier 20122Shire Benelux

3 1. Introduction (1) Objectifs : -Effets du Résolor ® -Apport essentiel du Résolor ® sur le « marché des laxatifs » coloprocinétique ! Jeudi 19 janvier 20123Shire Benelux

4 1. Introduction (2) Moyens : 1° Rappels –Quest-ce que la constipation ? Définition –Quelle en est son importance ? Epidémiologie –Traitements actuels de la constipation 2° Cas cliniques « la vraie vie » 3° Apport du Résolor ® dans la stratégie R/ ? Jeudi 19 janvier 20124Shire Benelux

5 Plan 1.Introduction 2.Définitions 3.Epidémiologie 4.Etiologies 5.Physiopathologie 6.Symptômes - conséquences 7.Traitements actuels 8.Cas cliniques 9.Apport du Résolor ® 10.Conclusions Jeudi 19 janvier 20125Shire Benelux

6 2. Définitions (1) Constipation = « Terme général » Difficultés que les patients ont à éliminer les selles – Médecin « Fréquence » des mvts intestinaux – Patient « Symptômes ( ) » +++ Jeudi 19 janvier 20126Shire Benelux

7 2. Définitions (2) Critères de Rome III : –Généraux Min 3 mois sur les 6 derniers mois Critères spécifiques : min ¼ défécations (25%) Critères insuffisants pour un SII Absence ou rares selles défaites sans lutilisation de laxatifs –Spécifiques (minimum 2) Efforts à la défécation Selles dures / en morceaux Sensation dexonération incomplète Sensation de blocage anorectal / obstruction Manœuvres manuelles / digitales nécessaires pour faciliter lévacuation < 3 défécations / semaine Jeudi 19 janvier 20127Shire Benelux

8 2. Définitions (3) Jeudi 19 janvier 20128Shire Benelux American College of Gastroenterology (ACG) : –Défécation insatisfaisante selles peu fréquentes et/ou passage difficile incluant : Efforts de poussée Passage difficile des selles (blocage) Exonération incomplète Selles dures / en morceaux Temps +++ pour aller à selle Manœuvres manuelles / digitales –Depuis 3 mois

9 2. Définitions (4) : Bristol Stool Form Scale Jeudi 19 janvier 20129Shire Benelux

10 2. Définitions (5) : Calendrier des selles = « Daily diary » 10Shire BeneluxJeudi 19 janvier 2012 Fréquence (nle : 3/j 3/s) Date Moment S. associés Laxatifs utilisés (type, dose)

11 Plan 1.Introduction 2.Définitions 3.Epidémiologie 4.Etiologies 5.Physiopathologie 6.Symptômes - conséquences 7.Traitements actuels 8.Cas cliniques 9.Apport du Résolor ® 10.Conclusions Jeudi 19 janvier Shire Benelux

12 3. Epidémiologie 15-35% : pop. générale européenne 45% > 5 ans constipation « de longue date » 19 % : vidange incomplète du rectum (VIR) 75 % : Femmes 44,6 % : > 65 ans ! Statut socioéconomique Coûts non négligeables : –directs (consultation/bilan/R/) –indirects ( productivité/absentéisme) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

13 Plan 1.Introduction 2.Définitions 3.Epidémiologie 4.Etiologies 5.Physiopathologie 6.Conséquences 7.Traitements actuels 8.Cas cliniques 9.Apport du Résolor ® 10.Conclusions Jeudi 19 janvier Shire Benelux

14 4. Etiologies (1) Constipation 1.aiguë organique 2aire 2.chronique organique 2aire 3.chronique fonctionnelle 1aire Jeudi 19 janvier Shire Benelux

15 4. Etiologies (2) : Constipation aiguë 2aire Obstruction ou sténose colique : –néo, MICI, ischémie, diverticulose, post-opératoire Spasme du sphincter anal : –fissure anale, hémorroïde, abcès, fistule Constipation « transitoire » : –fièvre, alitement, régime, accès aux toilettes Jeudi 19 janvier Shire Benelux Signes dalarme 1. Poids 2. Sang dans les selles 3. soudaine du transit 4. > 50ans 5. ATCD familial de CCR 6. D+ abdo significatives

16 4. Etiologies (3) : Constipation chronique 2aire Médicaments : opioïdes, anticholinergiques, AD tricycliques et IMAO, anti-Ca 2+, neuroleptiques, cytostatiques, diurétiques, Ca 2+, Fe 3+, antidiarrhéiques, antiparkinsoniens, antiacides (Al, Ca), antiépileptiques, antihistaminiques, … Troubles endocriniens / ioniques / métaboliques : hypothyroïdie, maladie dAddison, hyperparathyroïdie, hypoK, hyperCa, hypoMg, IRC avec urémie, phéochromocytome, porphyrie Grossesse Désordres psychiques : DN, TCA (anorexie/boulimie), démence, névrose, abus sexuels, troubles affectifs Myopathie : amyloïdose, dermatomyosite, sclérodermie systémique Atteinte neurologique –périphérique : »neuropathie autonome, (diabète, paranéoplasique, POIC), m de Hirschprung, me de Guillain-Barré, ganglioneuromatose, m de Chagas, neurofibromatose de VRH –Centrale : »moëlle épinière / centrale (Parkinson, AVC, t+ cérébrale, SEP) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

17 5. Etiologies (4) : Constipation chronique 1aire Colon de diamètre normal »Constipation à transit lent (CTL) »Constipation à transit normal (CTN - SII-C) »Trouble fonctionnel de la défécation (TFD) Colon dilaté »Mégacolon (dolichocolon-dolichosigmoïde) »Mégarectum idiopathique Jeudi 19 janvier Shire Benelux

18 Plan 1.Introduction 2.Définitions 3.Epidémiologie 4.Etiologies 5.Physiopathologie 6.Symptômes - Conséquences 7.Traitements actuels 8.Cas cliniques 9.Apport du Résolor ® 10.Conclusions Jeudi 19 janvier Shire Benelux

19 6. Physiopathologie (1) : Constipation chronique 1aire 3 « sous-types » physiopathologiques … overlap +++ ! –1° Constipation à transit lent (CTL) –2° Constipation à transit normal (CTN / SII-C) –3° Trouble fonctionnel de la défécation (TFD) = constipation distale = dysfonction du plancher pelvien = défécation dyssynergique = obstruction ano-rectale Jeudi 19 janvier Shire Benelux

20 5. Physiopathologie (2) 1. Péristaltisme (CTL) 2. Hyperpéristaltisme inefficace (CTN - SII) 3. Troubles des fluides (CTL - CTN) 4. Perturbations hormonales (CTL – CTN -TFD) 5. Dysfonction du plancher pelvien (TFD) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

21 5. Physiopathologie (3) : Péristaltisme 1. Stimulation : apports H 2 O, fibres, kcal, sédentarité 2. Plexus myentérique < neurodégénérescence, trauma chir ou obstétrical a. neurones et axones argyrophiliques b. du nbre des noyaux de taille variable ds les gglions nerveux 3. Nbre cellules de Cajal = « cell pace maker » < génèrent la vague lente électrique du m lisse et irrégularité de lactivité contractile 4. Neurotransmetteurs : 1.Anomalies ds la réponse motrice colique à la stimulation cholinergique (acétylcholine = Ach) ds le colon descendant 2.Diminution du signaling de la sérotonine (=5 HT) a.< Disponibilité ? b.Mécanismes de recapture ? c.Densité et/ou fonction des récepteurs ? Jeudi 19 janvier Shire Benelux

22 5. Physiopathologie (4) : Péristaltisme Jeudi 19 janvier Shire Benelux Manométrie colique (labo-recherche, rares indications en clinique) Temps de transit colique

23 5. Physiopathologie (5) : Plexus myentérique Jeudi 19 janvier Shire Benelux 2 Plexus : sous-muqueux - microcirculation - échanges hydroélectrolytiques myentérique - motricité

24 5. Physiopathologie (6) : Cellules de Cajal Jeudi 19 janvier Shire Benelux

25 5. Physiopathologie (7) : Péristaltisme Jeudi 19 janvier Shire Benelux

26 5. Physiopathologie (8) : Péristaltisme Jeudi 19 janvier Shire Benelux

27 5. Physiopathologie (9) : Sérotonine = 5 hydroxytryptamine ou 5 HT) > 30 NT ds le SNEntérique 95% de la 5-HT corporelle est sécrété par le TD cellules entéro- chromaffines Rôle : –motilité intestinale –sécrétion intestinale –perception d+ Sous-types des récepteurs à la 5 HT –1P (5-HT1P), 3 (5-HT3), 4 (5-HT4) leur modulation affecte les réflexes péristaltiques motilité intestinale Jeudi 19 janvier Shire Benelux

28 5. Physiopathologie (10) 1. Péristaltisme (CTL) 2. Hyperpéristaltisme inefficace (CTN - SII) 3. Troubles des fluides (CTL - CTN) 4. Perturbations hormonales (CTL – CTN -TFD) 5. Dysfonction du plancher pelvien (TFD) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

29 5. Physiopathologie (11) : Hyperpéristaltisme inefficace Jeudi 19 janvier Shire Benelux Hyperactivité colique (hyperspasmodicité) : = activité colique non coordonnée propulsion des matières

30 5. Physiopathologie (12) : « Axe cerveau – intestin » = « Brain - gut axis » Jeudi 19 janvier Shire Benelux

31 5. Physiopathologie (13) 1. Péristaltisme (CTL) 2. Hyperpéristaltisme inefficace (CTN - SII) 3. Troubles des fluides (CTL - CTN) 4. Perturbations hormonales (CTL – CTN -TFD) 5. Dysfonction du plancher pelvien (TFD) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

32 5. Physiopathologie (14) : Troubles des fluides Absorption dH2O au niveau de la muqueuse colique intestinales (canaux Cl des c. épithéliales intestinales ) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

33 5. Physiopathologie (15) 1. Péristaltisme (CTL) 2. Hyperpéristaltisme inefficace (CTN - SII) 3. Troubles des fluides (CTL - CTN) 4. Perturbations hormonales (CTL – CTN -TFD) 5. Dysfonction du plancher pelvien (TFD) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

34 5. Physiopathologie (14) : Perturbations hormonales Peu clair : - In vivo : hormones stéroïdiennes chez la femme associée à constipation - In vitro : surexpression réc. à la progestérone peut - down réguler les prot G contractiles - up réguler les prot G inhibitrices (ds les cell musc coliques circulaires) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

35 5. Physiopathologie (15) 1. Péristaltisme (CTL) 2. Hyperpéristaltisme inefficace (CTN - SII) 3. Troubles des fluides (CTL - CTN) 4. Perturbations hormonales (CTL – CTN -TFD) 5. Dysfonction du plancher pelvien (TFD) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

36 5. Physiopathologie (16) Dysfonction du plancher pelvien 1.Mauvaise contraction rectale 2.Manque de coordination musculaire ou dyssynergie Contraction anale paradoxale Défaut de relaxation 3.Troubles de la sensation rectale = micro/mégarectum fonctionnels < innervation sensitive du rectum et du colon 4.Anomalies structurales –Rectocèle, colpocèle, entérocèle, éythrocèle, –Intussusception, prolapsus rectal –Périnée descendant Jeudi 19 janvier Shire Benelux

37 5. Physiopathologie (17) Manométrie ano-rectale, test ballonnet Jeudi 19 janvier Shire Benelux

38 5. Physiopathologie (18) : Anomalies structurales Jeudi 19 janvier Shire Benelux Intuscusseption (0-1-2) Prolapsus rectal (3) Mégarectum

39 5. Physiopathologie (19) Anomalies structurales Jeudi 19 janvier Shire Benelux Rectocèle, cystocèle Rectocèle IRM pelvienne dynamique

40 6. Symptômes – Conséquences (1) 3 « sous-types » physiopathologiques -> 3 tableaux cliniques … overlap +++ ! –1° Constipation à transit lent (CTL) –2° Constipation à transit normal (CTN - SII-C) –3° Constipation distale (TFD) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

41 Jeudi 19 janvier Shire Benelux SymptômesCTLCTN – SII-CTFD Ballonnements++++ D+/inconfort abdo++++ repas défécation + Besoin ressentipeu/pas+++++ Fréquence des sellesfaiblenormale ConsistanceBSS 1-2Variable ds le tps ( SII-D) BSS 1-2 Manœuvres digitalesPeu/pas +++ Poussée Blocage anal VIR ?-++ (rectum irritable)+++ Examens complémentaires TTCAllongéNormal MAR – TEBNormal Anormal Rx Déféco/IRMp dynamiqueNormale Anormale

42 6. Symptômes – Conséquences (3) Impact majeur sur la QOL ( = asthme !!!) État général Etat physique et psychique (mental, émotionnel) Vitalité Douleur Fausses diarrhées Fécalomes Maladie hémorroïdaire, fissures anales, prolapsus Diverticulose Dyspepsie, nausées, ballonnements, inappétence Dépendance / maladie des laxatifs (?) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

43 Plan 1.Introduction 2.Définitions 3.Epidémiologie 4.Etiologies 5.Physiopathologie 6.Symptômes - conséquences 7.Traitements actuels 8.Cas cliniques 9.Apport du Résolor ® 10.Conclusions Jeudi 19 janvier Shire Benelux

44 4. Traitements actuels (1) 1 ère approche Mesures hygiéno-diététiques (peu validées) –Consommation de fibres inconfort abdominal, ballonnements –Hydratation (p. déshydratés) –Exercice physique (p. sédentaires) –Habitudes de défécation Jeudi 19 janvier Shire Benelux

45 4. Traitements actuels (2) > 150 spécialités en vente libre … Jeudi 19 janvier Shire Benelux

46 4. Traitements actuels (3) Laxatifs de lest, « bulking agents » –Fibres alimentaires : son de blé 15 – 40 g/j –Mucilages : psyllium, ispaghule, lin –Fibres semi-synthétiques : méthylcellulose –Calcium polycarbophil Volume + hydratation selles, selles + molles, motilité GI ! Ballonnements Laxatifs lubrifiants, émollients –Vaseline, huile de paraffine –Docusate (de Ca) Action laxative mécanique (« détergents »), abs H2O, motilité GI ! Suintements anaux, prurit anal ! Déficits en vit A, D, E, K ! Si RGO (PA) inhalation pneumopathie huileuse Jeudi 19 janvier Shire Benelux

47 4. Traitements actuels (4) Laxatifs osmotiques –Salés : Mg, S, P, T Picosulfate de Na (Fleet Phospho Soda ®, Fructines ®, Laxoberon ® ) : Stimulent jéjunales et inhibent résorption iléale H2O et électrolytes ! CI si insuffisance cardiaque ou rénale ! Tr ioniques – tr du rythme cardiaque (ssi association à digitaliques, diurétiques,…) –Sucrés : dissacharides lactulose (Duphalac ® ), lactitol (Importal ® ), sorbitol (Fibrofalk-S, Spagulax) Non digérés : osmolarité appel H2O hydrate selles masse bactérienne fécale (1/2 poids dune selle) ! Ballonnements, flatulences, d+ abdominales, diarrhées –Macrogols (Forlax ®, Movicol ®, Transipeg ®, Colopeg ® ) : LES MIEUX DOCUMENTES ! mélanges de polymères de PEG de haut PM et électrolytes Non résorbés : osmolarité appel H2O hydrate selles ! Ballonnements, diarrhées : peu, ! Nausées, peu appréciés à fortes doses Jeudi 19 janvier Shire Benelux

48 4. Traitements actuels (5) Laxatifs stimulants –Bisacodyl (Dulcolax ® ) Mvts de masse du colon + colique < contact direct avec la muqueuse ! Crampes abdominales, urgences, nausées - vomissements ! Troubles ioniques (hypoK) –Laxatifs anthraquinoniques (Casse, rhubarbe, séné, cascara, bourdaine, aloès, huile de Ricin) = glucosides dorigine végétale : Actifs après hydrolyse bactérienne : propulsion par libération de PG endogène ! Maladie des laxatifs ? (doses ) mélanose colique Jeudi 19 janvier Shire Benelux

49 4. Traitements actuels (6) Laxatifs par voie rectale –Suppositoires Glycérine Eductyl ® –(Micro)lavements (Citrate/ picosulphate/phosphate de Na, Mg, Sorbitol) Microlax ®, Fleet Enema ®, Lavement au Phosphate ® ! Rectites, ! hypoCa chez lenfant –Lavements à base deau tiède (1 à 2l) Laxatifs par voie ss-cutanée –Rélistor® : Bromide de méthylnaltrexone, atagoniste des réc opioïdes constipation induite par les opioïdes Biofeedback et kiné de rééducation Psychothérapie cognitivo-comportementaliste (abus sexuels,…) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

50 4. Traitements à venir (7) Linaclotide : –stimule réc de la guanylate cyclase sécrétions (études en cours) Lubiprostone : –activateur des canaux chlorures sécrétions (licencié aux EU) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

51 Plan 1.Introduction 2.Définitions 3.Epidémiologie 4.Etiologies 5.Physiopathologie 6.Symptômes - conséquences 7.Traitements actuels 8.Cas cliniques 9.Apport du Résolor ® 10.Conclusions Jeudi 19 janvier Shire Benelux

52 5. Cas clinique n° 1 : Christiane D, 66 ans Mode de vie –Coiffeuse retraitée, Sport +++ (2h30 fitness/j !) –T -, A -, régime alim ACDTS –G3P2 (1FC) –Hypothyroïdie substituée (Elthyrone ® 125 /j) –Ménopause substituée (Activelle ® 1 co/j) –ITV plastie sangle abdominale (05) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

53 5. Christiane (2) Constipation opiniâtre –< lâge de 20 ans (1x/15j) –quand ne va pas à selle : inappétence, nausées, céphalées, dermatite séborrhéique d+ intenses du canal anal < selles bloquées nécessité d extraction manuelle occasionnelle Jeudi 19 janvier Shire Benelux

54 5. Christiane (3) AutoR/ –+++ –Pillules Vichy, Fit-O-Trans ®, CONSTI-transil ®, Digestioline ®, Laxafytol ®, Ortilax ®, Laxoberon ®, Movicol ® (7 sachets inefficaces !) –Quantités « astronomiques » de laxatifs pour résultat insatisfaisant, diarrhées, ballonnements, d+ abdominales Jeudi 19 janvier Shire Benelux

55 2. Christiane (4) QOL ? : « La galère ! » Jeudi 19 janvier Shire Benelux

56 2. Christiane (5) Bilan réalisé en 07 : –Coloscopie totale : dolichocolon –Colpo-cysto-défécographie (CSD) descente du pp (7 cm) rectocèle antérieure et cystocèle –Manométrie ano-rectale (MAR) hypotonie SAI compensée par bon tonus SAE anisme mégarectum fonctionnel (360 cc dair) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

57 5. Christiane (6) Start Résolor ® 2 mg/j (fct rénale N, bon EG) E II : –Pdt 1 semaine céphalées frontales / en casque, diurnes / nocturnes, pénibles paracétamol spasmes abdominaux –Pdt 3 semaines tendance aux céphalées (épisodiques, sans horaires) puis disparition complète disparition complète des spasmes abdominaux Jeudi 19 janvier Shire Benelux

58 5. Christiane (7) – Perception du besoin : un peu différente et fugace doit être attentive à larrivée de la selle (entre 2 et 3h après la prise) – Consistance : normale !!! –Quantité des selles : satisfaisante, persistance de la sensation de vidange incomplète du rectum (VIR) –R/ adjuvants ? : Ortilax ® pdt 2-3j (< régime draconien sans MG, sans gluten…) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

59 5. Christiane (8) –Et quand vous ne le prenez pas ? « Après 40 ans de galère, il ne me peut mal de loublier, Docteur ! » –Que pensez-vous du prix ? « Cela mévite dacheter une panoplie dautres choses… » Jeudi 19 janvier Shire Benelux

60 5. Christiane (9) QOL ? : « 9/10 » Jeudi 19 janvier Shire Benelux

61 5. Cas clinique n° 2 : Paula L, 40 ans Mode de vie –Employée CEE (voyage +++) –T 3c/j, A 3U/sem, régime alim ACDTS –Fièvre typhoïde (88) –G1P1 (fille de 22 mois) –Gastrite HP –ITV endométriose + kystectomie utérine (07) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

62 5. Paula (2) Constipation –Chronique depuis lenfance –Opiniâtre depuis 25 ans –Quand ne va pas à selle gêne quotidienne, ballonnements abdominaux d+ rectales soulagées par lexonération Jeudi 19 janvier Shire Benelux

63 5. Paula (3) AutoR/ +++ –Microlax ®, Fleet Enema ®, suppositoires de glycérine, Aloe Vera, Séné, mucilages, Movicol ®, lactulose, tabac, Zelnorm ® (tegaserod) –E II : Selles diarrhéiques 5-6j/sem Jeudi 19 janvier Shire Benelux

64 5. Paula (4) QOL ? : « Exécrable, cest une idée fixe » Jeudi 19 janvier Shire Benelux

65 5. Paula (5) Bilan réalisé –Gastroscopie + coloscopie totale : N –MAR : anisme Biofeedback qques séances peu efficaces, choquant, dur à vivre –Défécographie : ? nest pas retounée chez le GE Jeudi 19 janvier Shire Benelux

66 5. Paula (6) Start Résolor ® 2 mg/j E II : –Pdt 2-3j fortes céphalées paracétamol 500 mg 2 à 3 co (j1) 1 à 2 co (j2-3) stop –Persistance nausées et inappétence (amaigrissement de 1,1 kg) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

67 5. Paula (7) –Consistance des selles : très liquides la 1 ère x puis N –R/ adjuvants ? : 1 x Fleet Enema ® < décalage horaire Jeudi 19 janvier Shire Benelux

68 5. Paula (8) « Efficace mais incomplet, toujours assez désagréable » (VIR) QOL ? : 5-6/10 Attitude thérapeutique –Soutien … –Ajout antispasmodique (Spasmomen ® ) et Eductyl ® –Bilan par MAR et défécographie Jeudi 19 janvier Shire Benelux

69 5. Cas clinique n° 3 : Valérie J, 62 ans Mode de vie –Prof de piano, sédentaire –T -, A 5U/sem, régime alim ACDTS –G2P2 –Ménopause substituée (TSH) –Cure de fissure anale (96), hémorroïdes stade 2 –Cure de hernie discale (Glucosamine / Chondroïtine) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

70 5. Valérie (2) Constipation chronique –> 20 ans –Selles ne sortent presque jamais seules –extraction manuelle (3 à 4x/j !) –consistance BSS 3-5 : petite quantité / petits morceaux durs –VIR –QOL ? : « 1/10 ! » Jeudi 19 janvier Shire Benelux

71 5. Valérie (3) AutoR/ –peu –Laxatifs dont Fybogel ®, tisanes –E II : diarrhées, gestion difficile (cours, concerts) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

72 5. Valérie (4) Bilan réalisé : –MAR (91) : hypertonie SAE –Lavement baryté (95) : dolichocolon –Coloscopie totale (03) : N –Tests électrophysiologiques périnéaux : ? Kiné de rééducation périnéale inefficace Jeudi 19 janvier Shire Benelux

73 5. Valérie (5) Start Résolor ® 2 mg/j E II : –2-3 semaines surtout nausées, pas de céphalées ! –Actuellement persistance dune discrète nausée post-prandiale Jeudi 19 janvier Shire Benelux

74 5. Valérie (6) –Fatiguée +++ < réveil 5h30 prise à 00h urine vers 2-3h du matin ( besoin défécatoire) –Selles 2x/j : vers 8h (sensation et exonération satisfaisantes) et vers 15-16h (presque ts les j) –VIR : persiste pfs stimule anus ( EM ) déclenche selle –Consistance et forme : N (rare petites explosions), gaz +++ Jeudi 19 janvier Shire Benelux

75 5. Valérie (7) « Jai moins doccasions daller aux toilettes et moins de temps quand je suis assise, ça ménelvait rester 30 minutes, jai limplession que quelquechose malche ! » QOL ? : « 6/10 » me redemande prescriptions Jeudi 19 janvier Shire Benelux

76 5. Cas clinique n° 4 : Jacqueline J, 48 ans Mode de vie –Employée IT, sédentaire –T-, A-, régime alimentaire ACDTS –Neuropathie auto-immune sensitivo-motrice des 4 mbres, dorigine X, héréditaire, avec composante vasculitique (biopsie nerveuse), R/ Endoxan jusque novembre –D+ chroniques 4 mbres, anxio-dépression réactionnelle –G2P2 (2 C/S), ligature tubaire –Colectomie segm < constipation chronique (05) –Cystopexie < ptose vésicale –Cholécystectomie, appendicectomie Jeudi 19 janvier Shire Benelux

77 5. Jacqueline (2) Traitement actuel –Cymbalta ® 30 mg 2 co/j –Rivotril ® 1 mg/j –Lyrica ® 150 mg 1 co/j –Redomex ® 25 mg 2 co/j –Durogésic ® patch 12,5 /72h Jeudi 19 janvier Shire Benelux

78 5. Jacqueline (3) Constipation opiniâtre: –Si ne prend rien, ne va pas à selle AutoR/: –Multiples laxatifs et préparations coliques (Colopeg ®, Fleet Phospho Soda ® ) –Entraine diarrhées explosives, imprévisibles, en petite quantité Bilan réalisé –Lavement baryté : séquelles de dolicho-mégacolon –MAR : mégacolon fonctionnel, anisme Jeudi 19 janvier Shire Benelux

79 5. Jacqueline (4) Start Résolor ® 2 mg/j Aucun effet … (y compris 2 x 2 mg/j) Jeudi 19 janvier Shire Benelux

80 5. Jacqueline (5) Constipation réfractaire dorigine multifactorielle –Inertie colique –Dolicho-mégacolon et mégarectum –Anisme –Antalgiques et anti-dépresseurs à fortes doses Jeudi 19 janvier Shire Benelux

81 5. Jacqueline (6) Attitude thérapeutique –Bilan complémentaire Temps de transit colique (TTC) –Traitement ? Biofeedback / laxatifs par voie rectale (Suppo Eductyl ® ) R/ AD R/ antalgique –Targinact ® = oxycodone + naloxone Autres R/ médicamenteux ? –Nouvelles molécules ? (Linaclotide, Lubiprostone) Neurostimulation sacrée ?? Chirurgie ??? –Colectomie totale avec anastomose iléorectale –Colectomie sub-totale avec caecoproctostomie –Appendicostomie Jeudi 19 janvier Shire Benelux

82 5. Cas clinique n° 5 : Amina A, 19 ans Mode de vie –Etudiante en technique danimation, –Sport +++ (Spinning !) –T-, A-, régime alimentaire, ACDTS –Personnels et familiaux : néant Jeudi 19 janvier Shire Benelux

83 5. Amina (2) Constipation chronique –Depuis 5 ans –1 selle dure tous les 15 à 20 jours si ne rend rien –Crampes abdominales, nausées, asthénie –Peur de manger à lidée de ne pouvoir aller à selle –Souillures sur le slip –D+ à lexonération, sang sur le papier Jeudi 19 janvier Shire Benelux

84 5. Amina (3) Examen clinique : –Impaction fécale FIG –Procto : fissure anale –TR : fécalome Jeudi 19 janvier Shire Benelux

85 5. Amina (4) AutoR/ –Fibrofalk ®, Dulcolax ®, Fleet Enema ® –Movicol ® 8 sachets/1L en 1h R/ proposé (1 ère consultation, août 2010) –Moviprep ® Movicol ® 3 sachets/j, crème DN Jeudi 19 janvier Shire Benelux

86 5. Amina (5) 6 mois plus tard Mêmes symptômes … Jeudi 19 janvier Shire Benelux

87 5. Amina (6) Start Résolor ® 2 mg/j E II –Premiers jours : céphalées, soulagées paracétamol, crampes abdominales –Ensuite : disparition progressive Jeudi 19 janvier Shire Benelux

88 5. Amina (7) Actuellement : 1 selle/j de consistance normale QOL : « 10/10 ! » « Je ne pourrais plus men passer… » Jeudi 19 janvier Shire Benelux

89 Plan 1.Introduction 2.Définitions 3.Epidémiologie 4.Etiologies 5.Physiopathologie 6.Symptômes - conséquences 7.Traitements actuels 8.Cas cliniques 9.Apport du Résolor ® 10.Conclusions Jeudi 19 janvier Shire Benelux

90 6. Apport du Résolor ® Jeudi 19 janvier Shire Benelux

91 Jeudi 19 janvier Shire Benelux Anamnèse + examen clinique (G + P) Médicaments Arrêt si possible / Rélistor® Signes d ʼ alarme ? Constipation 2aire sur pathologie organique MHD, fibres laxatifs oraux -PEG (1 ère intention) -Bisacodyl (1 à 2x/semaine, ! crampes, abus troubles hydro-électrolytiques) -Lactulose (! Ballonnements) Signes d ʼ alarme 1. Amaigrissement 2. Sang dans les selles 3. Modification soudaine du transit 4. Age > 50ans 5. Antécédent familial de CCR 6. D+ abdominales significatives Stop laxatifs oraux Start Résolor® Besoin ressenti ? Constipation de transit Trouble fonctionnel de la défécation = Constipation « terminale » Constipation réfractaire Inefficace ? MAR + TEB TTC MAR et TEB (–) Concordance MAR ou TEB (+) Discordance MAR et TEB (+) Concordance TTC Rx Défécographie IRMd pelvienne Constipation fonctionnelle transit normal SII-C Constipation fonctionnelle transit lent -Bi-R/ laxative -Antispasmodiques -Bi-R/ laxative -Nelles molécules ? Linaclotide -Chirurgie? (Colostomie, Malone) Trouble fonctionnel défécation transit normal Trouble fonctionnel défécation transit lent -Laxatifs IR -KRP, BFB -Laxatifs IR -KRP, BFB + Laxatifs oraux / Résolor® Chirurgie? Rectopexie, STARR Discussion CMPP (-) (+) (-) (+) Inefficace (+) (-) (+)

92 6. Apport du Résolor ® (2) Dans mon cabinet … 1° Anamnèse méthodique et orientée ! –ATDS médico-chir, gynéco-obst, fam –MDV (activité physique, RA), R/ actuel(s) – antérieur(s), ex compl réalisés ? –Description très précise de la constipation : la fréquence nest pas lunique critère… fréquence des selles (sur 1 semaine, sur 6 mois) calendrier défécatoire / (VTS?) durée dévolution aspect des selles (rectorragies, méléna, glaires) consistance des selles BSS D+ abdom / à lexonération EVA Besoin ressenti ou non associés : EG, digestifs (ballonnements, gaz), urinaires, neurologiques, Manœuvres (externes, endoanales, endovaginales) QOL 2° Examen physique général et proctologique ! Jeudi 19 janvier Shire Benelux

93 6. Apport du Résolor ® (3) 1° + 2 ° Bilan complémentaire ? Oui si Biologie (Hémato, iono, CRP, TSH, gl) Coloscopie totale / Coloscanner CT Scan abdominal … Jeudi 19 janvier Shire Benelux

94 6. Apport du Résolor ® (4) Non si pas de R/ demblée … 1. Si constipation de transit –« naïve » MHD (fibres 25g, H2O 1,5 à 2L, exercice, conseils défécatoires) PEG (« titration ») prise régulière, ajout éventuel Bisacodyl –échec / intolérance des R/ Résolor ® en monothérapie = la meilleure indication association (PEG, Bisacodyl = 3 ème ligne) 2. Si constipation distale –« naïve » Bilan (MAR + TEB, Rx défécographie, IRM pelvienne dynamique) Kiné, suppositoires (PEG) –échec / intolérance des R/ Résolor ® (composante de constipation de transit ?) + laxatifs par voie rectale demblée 3. Si SII-C –« naïf » Antispasmodiques et PEG –échec / intolérance des R/ Résolor ® + antispasmodiques demblée Jeudi 19 janvier Shire Benelux

95 6. Apport du Résolor ® (5) En résumé… « Le Résolor, cest lincontournable 2 ème ligne de la constipation chronique fonctionnelle, toutes formes confondues ! » Jeudi 19 janvier Shire Benelux

96 Plan 1.Introduction 2.Définitions 3.Epidémiologie 4.Etiologies 5.Physiopathologie 6.Symptômes - conséquences 7.Traitements actuels 8.Cas cliniques 9.Apport du Résolor ® 10.Conclusions Jeudi 19 janvier Shire Benelux

97 10. Conclusions (1) –Le Résolor ® est devenu une molécule indispensable « Sil nexistait pas, il faudrait linventer ! » –Limpuissance thérapeutique est la pire des choses pour un médecin … et peut entraîner jusquau véritable dénigrement voire au mépris de certain(e)s patient(e)s… Jeudi 19 janvier Shire Benelux

98 10. Conclusions (2) : Dans ma pratique clinique … –Je ne redoute à présent plus les patientes qui se présentent avec ce symptôme, je ressens une impression de détenir « une vraie solution » à leur problème, et leur reconnaissance est grande ! –Enfin, lindustrie pharmaceutique a pu mettre au point une molécule réellement efficace, très sûre dutilisation (peu ou pas dinteractions médicamenteuses, effets secondaires transitoires) pour un symptôme entravant fortement la qualité de vie de nombreuses femmes, et aux conséquences psychologiques parfois sévères Jeudi 19 janvier Shire Benelux

99 FAQ 12h00-13h00 1. Can Resolor have an effect on people with a very long colon? –R : Yes but less ? Cf Jacqueline – dolichocolon is not systematically associated to constipation 2. Est-ce vrai lorsque les onco prétendent sen sortir avec de simples laxatifs pour les patient sous opioïdes ? –R : Rélistor ? Targinact ? 3. Un patient alité depuis des années va souvent développer une constipation sévère, est ce que le Résolor serait une solution idéale ? –R : pas forcément, si les autres laxatifs fonctionnent 4. Est-ce que vous prenez des précautions particulières quand un patient soufre dhypokaliémie ? –R : non 5. Quelles sont les qst les plus pertinentes à poser à un gastro-entérologue pour quil réalise quil a bel et bien des cas dans sa patientelle ? –R : avez-vous des patientes pour lesquelles vous avez déjà tout essayé ? 6. Si une patiente ne se plaint pas de CC mais souffre de ballonnements +++, est ce quon peut penser au résolor ? –R : ballonnement : 1° lever la constipation, si persistance ballonnements -> chercher autre origine (intol lactose, pullulation bactérienne,…) 7. Why does GIs initiate Resolor when laxatives failes,… but why do they combine the two? –R : the price, the E2, Résolor pfs trop efficace chez p qui nen ont pas réellement besoin 8. As Resolor will be reimbursed in Belgium….What will be the effect in practice for the GIs? Is this really the biggest thing to tackle? –R : the people who are satisfied by Resolor dont look the price, but it will permit for example a more wildely prescription Jeudi 19 janvier Shire Benelux

100 7. Références World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Novembre 2010 American Gastroenterological Association position statement : guidelines on constipation. Gastroenterology 2000; 119: Drossman DA, moderator. AGA Clinical Symposium – Rome III: New Criteria for the functional GI disorders, DDW May Camilleri M et Al. Placebo-Controlled Trial of Prucalopride for severe Chronic Constipation. NEJM 2008;358: Camilleri M et Al. Clinical trial: the efficacy of open-label prucalopride treatment in patients with chronic constipation - follow-up of patients from the pivotal studies Aliment Pharmacol Ther 2010 Nov;32(9): Ford AC et Al. Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis GUT 2011 Feb;60(2): Tack J et Al. Treatment of chronic constipation: current pharmacologic approaches and future directions Clin Gastroenterol 2009 May;7(5):502-8 Lee-Robichaud H et Al. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane Database Syst Rev 2010 Jul 7;(7). Jeudi 19 janvier Shire Benelux


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