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Dr Ariane Gerkens, Gastroentérologue Shire Benelux

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Présentation au sujet: "Dr Ariane Gerkens, Gastroentérologue Shire Benelux"— Transcription de la présentation:

1 Dr Ariane Gerkens, Gastroentérologue Shire Benelux
Apport du Prucalopride (Résolor ®) dans le Traitement de la Constipation Chronique Fonctionnelle de la Femme Présentation personnelle Expérience personnelle Dr Ariane Gerkens, Gastroentérologue Shire Benelux Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

2 Plan Introduction Définitions Epidémiologie Etiologies
Physiopathologie Symptômes - conséquences Traitements actuels  Cas cliniques Apport du Résolor ® Conclusions Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

3 1. Introduction (1) Objectifs : - Effets du Résolor ®
- Apport essentiel du Résolor ® sur le « marché des laxatifs »  coloprocinétique ! Objectifs : vous aider à mieux connaître : … Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

4 1. Introduction (2) Moyens : 1° Rappels
Qu’est-ce que la constipation ?  Définition Quelle en est son importance ?  Epidémiologie Traitements actuels de la constipation 2° Cas cliniques  « la vraie vie » 3° Apport du Résolor ® dans la stratégie R/ ? Présentation de cas cliniques (points forts/faiblesses) Quel est l’apport du résolor Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

5 Plan Introduction Définitions Epidémiologie Etiologies
Physiopathologie Symptômes - conséquences Traitements actuels  Cas cliniques Apport du Résolor ® Conclusions Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

6 2. Définitions (1) Constipation = « Terme général »
Difficultés que les patients ont à éliminer les selles  Médecin  « Fréquence » des mvts intestinaux  Patient  « Symptômes ( )  » +++ Terme général utilisé pour décrire les difficultés que les p ont à éliminer leurs selles (évacuation digitale, pression pelvienne externe) Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

7 2. Définitions (2) Critères de Rome III : Généraux
Min 3 mois sur les 6 derniers mois Critères spécifiques : min ¼ défécations (25%) Critères insuffisants pour un SII Absence ou rares selles défaites sans l’utilisation de laxatifs Spécifiques (minimum 2) Efforts à la défécation Selles dures / en morceaux Sensation d’exonération incomplète Sensation de blocage anorectal / obstruction Manœuvres manuelles / digitales nécessaires pour faciliter l’évacuation < 3 défécations / semaine (évacuation digitale, pression pelvienne externe) Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

8 2. Définitions (3) American College of Gastroenterology (ACG) :
Défécation insatisfaisante  selles peu fréquentes et/ou passage difficile incluant : • Efforts de poussée • Passage difficile des selles (blocage) • Exonération incomplète • Selles dures / en morceaux • Temps +++ pour aller à selle • Manœuvres manuelles / digitales Depuis  3 mois Défécation insatisfaisante, caractérisée par Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

9 2. Définitions (4) : Bristol Stool Form Scale
(évacuation digitale, pression pelvienne externe) Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

10 2. Définitions (5) : Calendrier des selles = « Daily diary »
Fréquence (nle : 3/j  3/s) Date Moment S. associés Laxatifs utilisés (type, dose) (évacuation digitale, pression pelvienne externe) Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

11 Plan Introduction Définitions Epidémiologie Etiologies
Physiopathologie Symptômes - conséquences Traitements actuels  Cas cliniques Apport du Résolor ® Conclusions Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

12 3. Epidémiologie 15-35% : pop. générale européenne
45% > 5 ans  constipation « de longue date » 19 % : vidange incomplète du rectum (VIR) 75 % : Femmes 44,6 % : > 65 ans ! Statut socioéconomique Coûts non négligeables : directs (consultation/bilan/R/) indirects ( productivité/absentéisme) Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

13 Plan Introduction Définitions Epidémiologie Etiologies
Physiopathologie Conséquences Traitements actuels  Cas cliniques Apport du Résolor ® Conclusions Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

14 4. Etiologies (1) Constipation aiguë organique 2aire
chronique organique 2aire chronique fonctionnelle 1aire Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

15 4. Etiologies (2) : Constipation aiguë 2aire
Obstruction ou sténose colique : néo, MICI, ischémie, diverticulose, post-opératoire Spasme du sphincter anal : fissure anale, hémorroïde, abcès, fistule Constipation « transitoire » : fièvre, alitement,  régime, accès aux toilettes Signes d’alarme 1.  Poids 2. Sang dans les selles 3.  soudaine du transit 4. > 50ans 5. ATCD familial de CCR 6. D+ abdo significatives  Calibre, rectorragies, anémie, > 50 ans, amaigrissement Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

16 4. Etiologies (3) : Constipation chronique 2aire
Médicaments : opioïdes, anticholinergiques, AD tricycliques et IMAO, anti-Ca2+, neuroleptiques, cytostatiques, diurétiques, Ca2+, Fe3+, antidiarrhéiques, antiparkinsoniens, antiacides (Al, Ca), antiépileptiques, antihistaminiques, … Troubles endocriniens / ioniques / métaboliques : hypothyroïdie, maladie d’Addison, hyperparathyroïdie, hypoK, hyperCa, hypoMg, IRC avec urémie, phéochromocytome, porphyrie Grossesse Désordres psychiques : DN, TCA (anorexie/boulimie), démence, névrose, abus sexuels, troubles affectifs Myopathie : amyloïdose, dermatomyosite, sclérodermie systémique Atteinte neurologique périphérique : neuropathie autonome, (diabète, paranéoplasique, POIC), m de Hirschprung, me de Guillain-Barré, ganglioneuromatose, m de Chagas, neurofibromatose de VRH Centrale : moëlle épinière / centrale (Parkinson, AVC, t+ cérébrale, SEP) Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

17 5. Etiologies (4) : Constipation chronique 1aire
Colon de diamètre normal Constipation à transit lent (CTL) Constipation à transit normal (CTN - SII-C) Trouble fonctionnel de la défécation (TFD) Colon dilaté Mégacolon (dolichocolon-dolichosigmoïde) Mégarectum idiopathique  fibres / calories / H2O, sédentarité Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

18 Plan Introduction Définitions Epidémiologie Etiologies
Physiopathologie Symptômes - Conséquences Traitements actuels  Cas cliniques Apport du Résolor ® Conclusions Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

19 6. Physiopathologie (1) : Constipation chronique 1aire
3 « sous-types » physiopathologiques … overlap +++ ! 1° Constipation à transit lent (CTL) 2° Constipation à transit normal (CTN / SII-C) 3° Trouble fonctionnel de la défécation (TFD) = constipation distale = dysfonction du plancher pelvien = défécation dyssynergique = obstruction ano-rectale Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

20 5. Physiopathologie (2) 2. Hyperpéristaltisme inefficace (CTN - SII)
1. Péristaltisme (CTL) 2. Hyperpéristaltisme inefficace (CTN - SII) 3. Troubles des fluides (CTL - CTN) 4. Perturbations hormonales (CTL – CTN -TFD) 5. Dysfonction du plancher pelvien (TFD) Excessive Ralentissement du péristaltisme Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

21 5. Physiopathologie (3) :  Péristaltisme
 Stimulation : apports H2O, fibres, kcal, sédentarité  Plexus myentérique < neurodégénérescence, trauma chir ou obstétrical  neurones et axones argyrophiliques  du nbre des noyaux de taille variable ds les gglions nerveux  Nbre cellules de Cajal = « cell pace maker » < génèrent la vague lente électrique du m lisse   et irrégularité de l’activité contractile  Neurotransmetteurs : Anomalies ds la réponse motrice colique à la stimulation cholinergique (acétylcholine = Ach) ds le colon descendant Diminution du signaling de la sérotonine (=5 HT) < Disponibilité ? Mécanismes de recapture ? Densité et/ou fonction des récepteurs ? activité motrice propulsive colique, en réponse à un repas, au réveil Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

22 5. Physiopathologie (4) :  Péristaltisme
Manométrie colique (labo-recherche, rares indications en clinique) Temps de transit colique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

23 5. Physiopathologie (5) : Plexus myentérique
Excessive Ralentissement du péristaltisme 2 Plexus : sous-muqueux - microcirculation échanges hydroélectrolytiques myentérique - motricité Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

24 5. Physiopathologie (6) : Cellules de Cajal
Excessive Ralentissement du péristaltisme Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

25 5. Physiopathologie (7) : Péristaltisme
Excessive Ralentissement du péristaltisme Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

26 5. Physiopathologie (8) : Péristaltisme
Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

27 5. Physiopathologie (9) : Sérotonine
= 5 hydroxytryptamine ou 5 HT) > 30 NT ds le SNEntérique 95% de la 5-HT corporelle est sécrété par le TD  cellules entéro-chromaffines Rôle : motilité intestinale sécrétion intestinale perception d+ Sous-types des récepteurs à la 5 HT 1P (5-HT1P), 3 (5-HT3), 4 (5-HT4) leur modulation affecte les réflexes péristaltiques  motilité intestinale Excessive Ralentissement du péristaltisme Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

28 5. Physiopathologie (10) 2. Hyperpéristaltisme inefficace (CTN - SII)
1. Péristaltisme (CTL) 2. Hyperpéristaltisme inefficace (CTN - SII) 3. Troubles des fluides (CTL - CTN) 4. Perturbations hormonales (CTL – CTN -TFD) 5. Dysfonction du plancher pelvien (TFD) Excessive Ralentissement du péristaltisme Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

29 5. Physiopathologie (11) : Hyperpéristaltisme inefficace
Hyperactivité colique (hyperspasmodicité) : = activité colique non coordonnée   propulsion des matières Excessive Ralentissement du péristaltisme Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

30 5. Physiopathologie (12) : « Axe cerveau – intestin » = « Brain - gut axis »
Asc : Info périph (stim mécanique)  1ere synapse au niveau de la corne post (info électrique et chimique)  1er relai faisceaux spino-thalamiques  noyeaux de la base (insula) et au niveau du cortex cingulaire ant, médian,(caractères de la d+ : cognitif , souvenir, émotionnel) somato-sensoriel (localisation de la d+) Desc : part du CCA et modification (gestion, contrôle, limitation , exacerbation) la perception du signal nociceptif en faisant relai ds l’amygdale, la SGPA : »douane » de l’info d+ par ACC : cortex cingulaire antérieur et PAG : substance grise périaqueducale : relais spino-thalamo-corticaux pour le traitement de l’info d+ PAG : récepteurs aux canabinoïdes et aux morphiniques Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

31 5. Physiopathologie (13) 2. Hyperpéristaltisme inefficace (CTN - SII)
1. Péristaltisme (CTL) 2. Hyperpéristaltisme inefficace (CTN - SII) 3. Troubles des fluides (CTL - CTN) 4. Perturbations hormonales (CTL – CTN -TFD) 5. Dysfonction du plancher pelvien (TFD) Excessive Ralentissement du péristaltisme Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

32 5. Physiopathologie (14) : Troubles des fluides
 Absorption d’H2O au niveau de la muqueuse colique   intestinales (canaux Cl des c. épithéliales intestinales) Excessive Ralentissement du péristaltisme Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

33 5. Physiopathologie (15) 2. Hyperpéristaltisme inefficace (CTN - SII)
1. Péristaltisme (CTL) 2. Hyperpéristaltisme inefficace (CTN - SII) 3. Troubles des fluides (CTL - CTN) 4. Perturbations hormonales (CTL – CTN -TFD) 5. Dysfonction du plancher pelvien (TFD) Excessive Ralentissement du péristaltisme Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

34 5. Physiopathologie (14) : Perturbations hormonales
Peu clair : - In vivo :  hormones stéroïdiennes chez la femme associée à constipation - In vitro : surexpression réc. à la progestérone peut - down réguler les prot G contractiles - up réguler les prot G inhibitrices (ds les cell musc coliques circulaires) Excessive Ralentissement du péristaltisme Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

35 5. Physiopathologie (15) 2. Hyperpéristaltisme inefficace (CTN - SII)
1. Péristaltisme (CTL) 2. Hyperpéristaltisme inefficace (CTN - SII) 3. Troubles des fluides (CTL - CTN) 4. Perturbations hormonales (CTL – CTN -TFD) 5. Dysfonction du plancher pelvien (TFD) Excessive Ralentissement du péristaltisme Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

36 5. Physiopathologie (16) Dysfonction du plancher pelvien
Mauvaise contraction rectale Manque de coordination musculaire ou dyssynergie  Contraction anale paradoxale  Défaut de relaxation Troubles de la sensation rectale = micro/mégarectum fonctionnels <  innervation sensitive du rectum et du colon Anomalies structurales Rectocèle, colpocèle, entérocèle, éythrocèle, Intussusception, prolapsus rectal Périnée descendant Excessive Ralentissement du péristaltisme Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

37 5. Physiopathologie (17) Manométrie ano-rectale, test ballonnet
Excessive Ralentissement du péristaltisme Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

38 5. Physiopathologie (18) : Anomalies structurales
Intuscusseption (0-1-2)  Prolapsus rectal (3) Mégarectum Excessive Ralentissement du péristaltisme Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

39 5. Physiopathologie (19) Anomalies structurales
Rectocèle, cystocèle Rectocèle IRM pelvienne dynamique Excessive Ralentissement du péristaltisme Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

40 6. Symptômes – Conséquences (1)
3 « sous-types » physiopathologiques -> 3 tableaux cliniques … overlap +++ ! 1° Constipation à transit lent (CTL) 2° Constipation à transit normal (CTN - SII-C) 3° Constipation distale (TFD) Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

41 Symptômes CTL CTN – SII-C TFD
Ballonnements + ++ D+/inconfort abdo +++  repas  défécation Besoin ressenti peu/pas Fréquence des selles faible normale Consistance BSS 1-2 Variable ds le tps ( SII-D) Manœuvres digitales Peu/pas Poussée Blocage anal - VIR ? ++ (rectum irritable) Examens complémentaires TTC Allongé Normal MAR – TEB Anormal Rx Déféco/IRMp dynamique Normale Anormale = > besoin non ressenti Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

42 6. Symptômes – Conséquences (3)
Impact majeur sur la QOL ( = asthme !!!) État général Etat physique et psychique (mental, émotionnel) Vitalité Douleur Fausses diarrhées Fécalomes Maladie hémorroïdaire, fissures anales, prolapsus Diverticulose Dyspepsie, nausées, ballonnements, inappétence Dépendance / maladie des laxatifs (?) Fausses diarrhées : hypersécrétion colique réactionnelle maladie des laxatifs : Elle accompagne la dépendance et se manifeste par une alternance de diarrhées et de constipations associée à une hypokaliémie, voire même à des lésions de la muqueuse substances à risque telles que la phénolphtaléine, les anthraquinones… Des plantes comme le séné, la bourdaine contiennent ces substances et favorisent une colite, c'est-à-dire une inflammation chronique du côlon Fécalome = amas de selles déshydratées, accumulées dans le rectum, ne pouvant pas être spontanément évacuées Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

43 Plan Introduction Définitions Epidémiologie Etiologies
Physiopathologie Symptômes - conséquences Traitements actuels  Cas cliniques Apport du Résolor ® Conclusions Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

44 4. Traitements actuels (1)
1ère approche  Mesures hygiéno-diététiques (peu validées) Consommation de fibres  inconfort abdominal, ballonnements Hydratation (p. déshydratés) Exercice physique (p. sédentaires) Habitudes de défécation Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

45 4. Traitements actuels (2)
> 150 spécialités en vente libre … Rustica, Bourdaine, sénné Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

46 4. Traitements actuels (3)
Laxatifs de lest, « bulking agents » Fibres alimentaires : son de blé  15 – 40 g/j Mucilages : psyllium, ispaghule, lin Fibres semi-synthétiques : méthylcellulose Calcium polycarbophil   Volume + hydratation selles, selles + molles,  motilité GI ! Ballonnements Laxatifs lubrifiants, émollients Vaseline, huile de paraffine Docusate (de Ca)  Action laxative mécanique (« détergents »),  abs H2O,  motilité GI ! Suintements anaux, prurit anal ! Déficits en vit A, D, E, K ! Si RGO (PA)  inhalation  pneumopathie huileuse Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

47 4. Traitements actuels (4)
Laxatifs osmotiques Salés : Mg, S, P, T  Picosulfate de Na (Fleet Phospho Soda® , Fructines ®, Laxoberon®) :  Stimulent  jéjunales et inhibent résorption iléale H2O et électrolytes ! CI si insuffisance cardiaque ou rénale ! Tr ioniques – tr du rythme cardiaque (ssi association à digitaliques, diurétiques,…) Sucrés : dissacharides lactulose (Duphalac®), lactitol (Importal®), sorbitol (Fibrofalk-S, Spagulax)  Non digérés :  osmolarité  appel H2O  hydrate selles   masse bactérienne fécale (1/2 poids d’une selle) ! Ballonnements, flatulences, d+ abdominales, diarrhées Macrogols (Forlax ®, Movicol ®, Transipeg ®, Colopeg ®) : LES MIEUX DOCUMENTES ! mélanges de polymères de PEG de haut PM et électrolytes  Non résorbés :  osmolarité  appel H2O  hydrate selles ! Ballonnements, diarrhées : peu, ! Nausées, peu appréciés à fortes doses Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

48 4. Traitements actuels (5)
Laxatifs stimulants Bisacodyl (Dulcolax ®)  Mvts de masse du colon +  colique < contact direct avec la muqueuse ! Crampes abdominales, urgences, nausées - vomissements ! Troubles ioniques (hypoK) Laxatifs anthraquinoniques (Casse, rhubarbe, séné, cascara, bourdaine, aloès, huile de Ricin) = glucosides d’origine végétale :  Actifs après hydrolyse bactérienne :  propulsion par libération de PG endogène ! Maladie des laxatifs ? (doses   ) mélanose colique Maladie des laxatifs :  tableau clinique grave avec désordres hydroélectrolytiques et nutritionnels parfois majeurs, lésions nerveuses secondaires (effet potentiel sur le plexus myentérique) à la prise de laxatifs irritants non prouvées  Il n'est pas établi que la prise chronique de laxatifs irritants soit responsable d'une constipation Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

49 4. Traitements actuels (6)
Laxatifs par voie rectale Suppositoires Glycérine Eductyl® (Micro)lavements (Citrate/ picosulphate/phosphate de Na, Mg, Sorbitol) Microlax ®, Fleet Enema ®, Lavement au Phosphate ® ! Rectites, ! hypoCa chez l’enfant Lavements à base d’eau tiède (1 à 2l) Laxatifs par voie ss-cutanée Rélistor® : Bromide de méthylnaltrexone, atagoniste des réc opioïdes constipation induite par les opioïdes Biofeedback et kiné de rééducation Psychothérapie cognitivo-comportementaliste (abus sexuels,…) HypoCa Si le lavement n’est pas éliminé rapidement Biofeedback: entraînement spécial des m du pl peelvien destiné à normaliser le mécanisme d’évacuation Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

50 4. Traitements à venir (7) Linaclotide :
stimule réc de la guanylate cyclase  sécrétions (études en cours) Lubiprostone : activateur des canaux chlorures  sécrétions (licencié aux EU) Linaclotide is a minimally absorbed peptide agonist of the guanylate cyclase C receptor. In two trials, we aimed to determine the efficacy and safety of linaclotide in patient with chronic constipation. Lubiprostone est un métabolite analogue de la prostaglandine E1. Il active les canaux chlorure de type 2 (CIC-2) de la paroi de l’intestin grêle, ce qui augmente la sécrétion des liquides intestinaux et améliore, par conséquent, le passage des selles. Son utilisation se traduit par un soulagement des symptômes causés par la constipation, y compris la gêne abdominale, la douleur abdominale et le ballonnement Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

51 Plan Introduction Définitions Epidémiologie Etiologies
Physiopathologie Symptômes - conséquences Traitements actuels  Cas cliniques Apport du Résolor ® Conclusions Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

52 5. Cas clinique n° 1 : Christiane D, ♀ 66 ans
Mode de vie Coiffeuse retraitée, Sport +++ (2h30 fitness/j !) T -, A -, régime alim  ACDTS G3P2 (1FC) Hypothyroïdie substituée (Elthyrone ® 125 /j) Ménopause substituée (Activelle ® 1 co/j) ITV plastie sangle abdominale (05’) Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

53 5. Christiane (2) Constipation opiniâtre < l’âge de 20 ans (1x/15j)
quand ne va pas à selle : inappétence, nausées, céphalées, dermatite séborrhéique d+ intenses du canal anal < selles bloquées  nécessité d’ extraction manuelle occasionnelle Pillules Vichy, Fit-O-trans, CONSTI-transil, Digestiolone, Lascafytol, Ortilax, Laxoberon Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

54 5. Christiane (3) AutoR/ +++
Pillules Vichy, Fit-O-Trans ®, CONSTI-transil ®, Digestioline ®, Laxafytol ®, Ortilax ®, Laxoberon ®, Movicol ® (7 sachets inefficaces !) Quantités « astronomiques » de laxatifs pour résultat insatisfaisant, diarrhées, ballonnements, d+ abdominales Pillules Vichy, Fit-O-trans, CONSTI-transil, Digestiolone, Lascafytol, Ortilax, Laxoberon Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

55 2. Christiane (4) QOL ? : « La galère ! » 
Pillules Vichy, Fit-O-trans, CONSTI-transil, Digestiolone, Lascafytol, Ortilax, Laxoberon Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

56 2. Christiane (5) Bilan réalisé en 07’ :
Coloscopie totale : dolichocolon Colpo-cysto-défécographie (CSD) descente du pp (7 cm) rectocèle antérieure et cystocèle Manométrie ano-rectale (MAR) hypotonie SAI compensée par bon tonus SAE anisme mégarectum fonctionnel (360 cc d’air) Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

57 5. Christiane (6) Start Résolor ® 2 mg/j (fct rénale N, bon EG) E II :
Pdt 1 semaine céphalées frontales / en casque, diurnes / nocturnes, pénibles  paracétamol spasmes abdominaux Pdt 3 semaines tendance aux céphalées (épisodiques, sans horaires) puis disparition complète disparition complète des spasmes abdominaux Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

58 5. Christiane (7)  Perception du besoin : un peu différente et fugace  doit être attentive à l’arrivée de la selle (entre 2 et 3h après la prise)  Consistance : normale !!! Quantité des selles : satisfaisante, persistance de la sensation de vidange incomplète du rectum (VIR) R/ adjuvants ? : Ortilax ® pdt 2-3j (< régime draconien sans MG, sans gluten…) Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

59 5. Christiane (8) Et quand vous ne le prenez pas ?  « Après 40 ans de galère, il ne me peut mal de l’oublier, Docteur ! » Que pensez-vous du prix ?  « Cela m’évite d’acheter une panoplie d’autres choses… » Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

60 5. Christiane (9) QOL ? : « 9/10  »
Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

61 5. Cas clinique n° 2 : Paula L, ♀ 40 ans
Mode de vie Employée CEE (voyage +++) T 3c/j, A 3U/sem, régime alim  ACDTS Fièvre typhoïde (88’) G1P1 (fille de 22 mois) Gastrite HP ITV endométriose + kystectomie utérine (07’) Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

62 5. Paula (2) Constipation Chronique depuis l’enfance
Opiniâtre depuis 25 ans Quand ne va pas à selle gêne quotidienne, ballonnements abdominaux d+ rectales soulagées par l’exonération Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

63 5. Paula (3) AutoR/ +++ Microlax ®, Fleet Enema ®, suppositoires de glycérine, Aloe Vera, Séné, mucilages, Movicol ®, lactulose, tabac, Zelnorm ® (tegaserod) E II : Selles diarrhéiques 5-6j/sem Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

64 5. Paula (4) QOL ? : « Exécrable, c’est une idée fixe »  
Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

65 5. Paula (5) Bilan réalisé Gastroscopie + coloscopie totale : N MAR :
anisme  Biofeedback qques séances peu efficaces, choquant, dur à vivre Défécographie : ?  n’est pas retounée chez le GE Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

66 5. Paula (6) Start Résolor ® 2 mg/j E II : Pdt 2-3j Persistance
fortes céphalées  paracétamol 500 mg 2 à 3 co (j1)  1 à 2 co (j2-3)  stop Persistance nausées et inappétence (amaigrissement de 1,1 kg) Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

67 5. Paula (7) Consistance des selles : très liquides la 1ère x puis N
R/ adjuvants ? : 1 x Fleet Enema ® < décalage horaire Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

68 5. Paula (8) « Efficace mais incomplet, toujours assez désagréable » (VIR) QOL ? : 5-6/10  Attitude thérapeutique Soutien  … Ajout antispasmodique (Spasmomen ®) et Eductyl ® Bilan par MAR et défécographie Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

69 5. Cas clinique n° 3 : Valérie J, ♀ 62 ans
Mode de vie Prof de piano, sédentaire T -, A 5U/sem, régime alim  ACDTS G2P2 Ménopause substituée (TSH) Cure de fissure anale (96’), hémorroïdes stade 2 Cure de hernie discale (Glucosamine / Chondroïtine) Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

70 5. Valérie (2) Constipation chronique > 20 ans
Selles ne sortent presque jamais seules extraction manuelle (3 à 4x/j !) consistance BSS 3-5 : petite quantité / petits morceaux durs VIR QOL ? : « 1/10 ! »  Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

71 5. Valérie (3) AutoR/ peu Laxatifs dont Fybogel ®, tisanes
E II : diarrhées, gestion difficile (cours, concerts) Fybogel: Ispaghul Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

72 5. Valérie (4) Bilan réalisé :
MAR (91’) : hypertonie SAE Lavement baryté (95’) : dolichocolon Coloscopie totale (03’) : N Tests électrophysiologiques périnéaux : ? Kiné de rééducation périnéale inefficace Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

73 5. Valérie (5) Start Résolor ® 2 mg/j E II : 2-3 semaines Actuellement
surtout nausées, pas de céphalées ! Actuellement persistance d’une discrète nausée post-prandiale Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

74 5. Valérie (6)  urine vers 2-3h du matin (≠ besoin défécatoire)
Fatiguée +++ < réveil 5h30  prise à 00h  urine vers 2-3h du matin (≠ besoin défécatoire) Selles 2x/j : vers 8h (sensation et exonération satisfaisantes) et vers 15-16h (presque ts les j) VIR : persiste  pfs stimule anus (≠EM)  déclenche selle Consistance et forme : N (rare petites explosions), gaz +++ Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

75 5. Valérie (7) « J’ai moins d’occasions d’aller aux toilettes et moins de temps quand je suis assise, ça m’énelvait rester 30 minutes, j’ai l’implession que quelquechose malche ! » QOL ? : « 6/10 »   me redemande prescriptions Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

76 5. Cas clinique n° 4 : Jacqueline J, ♀ 48 ans
Mode de vie Employée  IT, sédentaire T-, A-, régime alimentaire  ACDTS Neuropathie auto-immune sensitivo-motrice des 4 mbres, d’origine X, héréditaire , avec composante vasculitique (biopsie nerveuse), R/ Endoxan jusque novembre D+ chroniques 4 mbres, anxio-dépression réactionnelle G2P2 (2 C/S), ligature tubaire Colectomie segm < constipation chronique (05’) Cystopexie < ptose vésicale Cholécystectomie, appendicectomie Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

77 5. Jacqueline (2) Traitement actuel Cymbalta ® 30 mg 2 co/j
Rivotril ® 1 mg/j Lyrica ® 150 mg 1 co/j Redomex ® 25 mg 2 co/j Durogésic ® patch 12,5 /72h Cymbalta (Duloxétine / anti-dépresseur) Rivotril (Clonazépam / sédatif) Lyrica: (prégabaline / antiépileptique, antalgique neuropathies) Redomex (amitriptyline / anti-dépresseur) Durogésic (antalgique m+) Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

78 5. Jacqueline (3) Constipation opiniâtre: AutoR/: Bilan réalisé
Si ne prend rien, ne va pas à selle AutoR/: Multiples laxatifs et préparations coliques (Colopeg ®, Fleet Phospho Soda ® ) Entraine diarrhées explosives, imprévisibles, en petite quantité Bilan réalisé Lavement baryté : séquelles de dolicho-mégacolon MAR : mégacolon fonctionnel, anisme Séquelles de dolichomégacolon malgré la résection colique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

79 5. Jacqueline (4) Start Résolor ® 2 mg/j
 Aucun effet …  (y compris 2 x 2 mg/j) Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

80 5. Jacqueline (5) Constipation réfractaire d’origine multifactorielle
Inertie colique Dolicho-mégacolon et mégarectum Anisme Antalgiques et anti-dépresseurs à fortes doses Séquelles de dolichomégacolon malgré la résection colique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

81 5. Jacqueline (6) Attitude thérapeutique Bilan complémentaire
Temps de transit colique (TTC) Traitement ? Biofeedback / laxatifs par voie rectale (Suppo Eductyl ®)  R/ AD  R/ antalgique Targinact ® = oxycodone + naloxone Autres R/ médicamenteux ? Nouvelles molécules ? (Linaclotide, Lubiprostone) Neurostimulation sacrée ?? Chirurgie ??? Colectomie totale avec anastomose iléorectale Colectomie sub-totale avec caecoproctostomie Appendicostomie Linaclotide  agoniste peptidique du réc de la guanylate cyclase C peu absorbé N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6): Two randomized trials of linaclotide for chronic constipation. Lubiprostone  métabolite analogue de la prostaglandine E1. Il active les canaux chlorure de type 2 (CIC-2) de la paroi de l’intestin grêle1 ce qui augmente la sécrétion des liquides intestinaux et améliore, par conséquent Sacral nerve stimulation for intractable constipation Kamm MA Gut. 2010 Mar;59(3): Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

82 5. Cas clinique n° 5 : Amina A, ♀ 19 ans
Mode de vie Etudiante en technique d’animation, Sport +++ (Spinning !) T-, A-, régime alimentaire , ACDTS Personnels et familiaux : néant Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

83 5. Amina (2) Constipation chronique Depuis 5 ans
1 selle dure tous les 15 à 20 jours si ne rend rien Crampes abdominales, nausées, asthénie Peur de manger à l’idée de ne pouvoir aller à selle Souillures sur le slip D+ à l’exonération, sang sur le papier  Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

84 5. Amina (3) Examen clinique : Impaction fécale FIG
Procto : fissure anale TR : fécalome Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

85 5. Amina (4) AutoR/ R/ proposé (1ère consultation, août 2010)
Fibrofalk ®, Dulcolax ®, Fleet Enema ® Movicol ® 8 sachets/1L en 1h R/ proposé (1ère consultation, août 2010) Moviprep ®  Movicol ® 3 sachets/j, crème DN Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

86 5. Amina (5) 6 mois plus tard  Mêmes symptômes … 
Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

87 5. Amina (6) Start Résolor ® 2 mg/j E II Premiers jours : Ensuite :
céphalées, soulagées paracétamol, crampes abdominales Ensuite : disparition progressive Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

88 5. Amina (7) Actuellement : 1 selle/j de consistance normale
QOL : « 10/10 ! »  « Je ne pourrais plus m’en passer… » Le médecin qui n’a pas été formé à cette pratique Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

89 Plan Introduction Définitions Epidémiologie Etiologies
Physiopathologie Symptômes - conséquences Traitements actuels  Cas cliniques Apport du Résolor ® Conclusions Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

90 6. Apport du Résolor ® Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

91 Anamnèse + examen clinique (G + P)
Médicaments ➞ Arrêt si possible / Rélistor® Signes dʼalarme ? (+) Constipation 2aire sur pathologie organique (-) Signes dʼalarme 1. Amaigrissement 2. Sang dans les selles 3. Modification soudaine du transit 4. Age > 50ans 5. Antécédent familial de CCR 6. D+ abdominales significatives Besoin ressenti ? (-) (+) Trouble fonctionnel de la défécation = Constipation « terminale » Constipation de transit ➞ MHD, fibres ➞ laxatifs oraux -PEG (1ère intention) -Bisacodyl (1 à 2x/semaine, ! crampes, abus  troubles hydro-électrolytiques) -Lactulose (! Ballonnements) MAR + TEB TTC MAR et TEB (–) Concordance MAR ou TEB (+) Discordance MAR et TEB (+) Concordance Inefficace ? Stop laxatifs oraux Start Résolor® (+) (-) TTC Rx Défécographie IRMd pelvienne TTC (+) Inefficace ? (-) (+) (-) Constipation réfractaire Trouble fonctionnel défécation transit lent Trouble fonctionnel défécation transit normal Constipation fonctionnelle transit normal SII-C Constipation fonctionnelle transit lent -Bi-R/ laxative -Nelles molécules ?  Linaclotide -Chirurgie? (Colostomie, Malone) -Laxatifs IR -KRP, BFB + Laxatifs oraux / Résolor® -Bi-R/ laxative -Antispasmodiques -Laxatifs IR -KRP, BFB Inefficace Inefficace Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux Chirurgie? Rectopexie, STARR Discussion CMPP

92 6. Apport du Résolor ® (2) Dans mon cabinet …    
1° Anamnèse  méthodique et orientée ! ATDS médico-chir, gynéco-obst, fam MDV (activité physique, RA), R/ actuel(s) – antérieur(s), ex compl réalisés ? Description très précise de la constipation : la fréquence n’est pas l’unique critère… fréquence des selles (sur 1 semaine, sur 6 mois)  calendrier défécatoire / (VTS?) durée d’évolution aspect des selles (rectorragies, méléna, glaires) consistance des selles  BSS D+ abdom / à l’exonération EVA Besoin ressenti ou non  associés : EG, digestifs (ballonnements, gaz), urinaires, neurologiques,  Manœuvres (externes, endoanales, endovaginales) QOL 2° Examen physique  général et proctologique ! Description indispensable pour évaluer l’efficacité du R/ Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

93 6. Apport du Résolor ® (3) 1° + 2 °  Bilan complémentaire ? Oui si 
Biologie (Hémato, iono, CRP, TSH, gl) Coloscopie totale / Coloscanner CT Scan abdominal Red flags: rectorragies, anémie, hémoccult +, amaigrissement, constipation sévère, ne répondant pas au R/, aggravation d’une constipation chronique, ATCD perso polypes ou fam CCR, > 50 ans Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

94 6. Apport du Résolor ® (4) Non si pas de   R/ d’emblée …
1. Si constipation de transit « naïve » MHD (fibres 25g, H2O 1,5 à 2L, exercice, conseils défécatoires) PEG (« titration »)  prise régulière, ajout éventuel Bisacodyl échec / intolérance des ≠ R/ Résolor ® en monothérapie = la meilleure indication  association (PEG, Bisacodyl = 3ème ligne) 2. Si constipation distale Bilan (MAR + TEB, Rx défécographie, IRM pelvienne dynamique) Kiné, suppositoires (PEG) Résolor ® (composante de constipation de transit ?) + laxatifs par voie rectale d’emblée 3. Si SII-C « naïf » Antispasmodiques et PEG Résolor ® + antispasmodiques d’emblée PEG : prise à vie SN (peu/pas d’ E II) Si doute ? Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

95 6. Apport du Résolor ® (5) En résumé…
« Le Résolor, c’est l’incontournable 2ème ligne de la constipation chronique fonctionnelle, toutes formes confondues ! » Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

96 Plan Introduction Définitions Epidémiologie Etiologies
Physiopathologie Symptômes - conséquences Traitements actuels  Cas cliniques Apport du Résolor ® Conclusions Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

97 10. Conclusions (1) Le Résolor ® est devenu une molécule indispensable
 « S’il n’existait pas, il faudrait l’inventer ! » L’impuissance thérapeutique est la pire des choses pour un médecin … et peut entraîner jusqu’au véritable dénigrement voire au mépris de certain(e)s patient(e)s… Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

98 10. Conclusions (2) : Dans ma pratique clinique …
Je ne redoute à présent plus les patientes qui se présentent avec ce symptôme, je ressens une impression de détenir « une vraie solution » à leur problème, et leur reconnaissance est grande ! Enfin, l’industrie pharmaceutique a pu mettre au point une molécule réellement efficace, très sûre d’utilisation (peu ou pas d’interactions médicamenteuses, effets secondaires transitoires) pour un symptôme entravant fortement la qualité de vie de nombreuses femmes, et aux conséquences psychologiques parfois sévères Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

99 FAQ 12h00-13h00 1. Can Resolor have an effect on people with a very long colon? R : Yes but less ? Cf Jacqueline – dolichocolon is not systematically associated to constipation 2. Est-ce vrai lorsque les onco prétendent s’en sortir avec de simples laxatifs pour les patient sous opioïdes ? R : Rélistor ? Targinact ? 3. Un patient alité depuis des années va souvent développer une constipation sévère, est ce que le Résolor serait une solution idéale ? R : pas forcément, si les autres laxatifs fonctionnent 4. Est-ce que vous prenez des précautions particulières quand un patient soufre d’hypokaliémie ? R : non 5. Qu’elles sont les qst les plus pertinentes à poser à un gastro-entérologue pour qu’il réalise qu’il a bel et bien des cas dans sa patientelle ? R : avez-vous des patientes pour lesquelles vous avez déjà tout essayé ? 6. Si une patiente ne se plaint pas de CC mais souffre de ballonnements +++, est ce qu’on peut penser au résolor ? R : ballonnement : 1° lever la constipation, si persistance ballonnements -> chercher autre origine (intol lactose, pullulation bactérienne,…) 7. Why does GI’s initiate Resolor when laxatives failes,… but why do they combine the two? R : the price, the E2, Résolor pfs “trop efficace” chez p qui n’en ont pas réellement besoin 8. As Resolor will be reimbursed in Belgium….What will be the effect in practice for the GI’s? Is this really the biggest thing to tackle? R : the people who are satisfied by Resolor don’t look the price, but it will permit for example a more wildely prescription Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux

100 7. Références World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Novembre 2010 American Gastroenterological Association position statement : guidelines on constipation. Gastroenterology 2000; 119: Drossman DA, moderator. AGA Clinical Symposium – Rome III: New Criteria for the functional GI disorders, DDW May Camilleri M et Al. Placebo-Controlled Trial of Prucalopride for severe Chronic Constipation. NEJM 2008;358: Camilleri M et Al. Clinical trial: the efficacy of open-label prucalopride treatment in patients with chronic constipation - follow-up of patients from the pivotal studies Aliment Pharmacol Ther 2010 Nov;32(9): Ford AC et Al. Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis GUT 2011 Feb;60(2): Tack J et Al. Treatment of chronic constipation: current pharmacologic approaches and future directions Clin Gastroenterol  2009 May;7(5):502-8 Lee-Robichaud H et Al. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation.  Cochrane Database Syst Rev 2010 Jul 7;(7). Jeudi 19 janvier 2012 Shire Benelux


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