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LÉPISTAXIS Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation Journal Club/ Urgence UMF Jardins-Roussillon 20/03/2012.

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1 LÉPISTAXIS Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation Journal Club/ Urgence UMF Jardins-Roussillon 20/03/2012

2 Contenu 1. Introduction 2. Anatomie 3. Causes de lépistaxis 4. Évaluation 5. Conduite initiale 6. Algorithme de traitement

3 Introduction Urgence fréquente en ORL 60% des gens auront une épisode au cours de leur vie 10 % auront une épistaxis récidivante 10% de la population générale consultera Incidence bimodale : Enfants de 2 à 10 ans Adultes de 50 à 80 ans Anxiogène, mais habituellement pas dangereux Majorité des cas peuvent être traités à lurgence ou au cabinet Par contre, les pts âgés peuvent nécessiter des traitements vigoureux et une hospitalisation (maladies cardiorespiratoires concomitantes )

4 Anatomie Nez très vascularisé afin de permettre lhumidification de lair inspiré Ramifications des carotides externes donnent lieu à 2 plexus : Plexus de Kiesselbach (région de Little) : source de 90 % des saignements antérieurs facilement accessible pour examen et Tx Plexus de Woodruff (région postérieure) : plus rarement à lorigine dépistaxis saignement peut être plus important et plus difficile à traiter

5 Fig. 1: Anatomie nasale. Source: [2] Woodruffs plexus

6 Causes de lépistaxis Tableau 1: Causes de lépistaxis. Source: [1]

7 Évaluation – anamnèse ciblé Questionner après lévaluation hémodynamique et mesures initiales pour épistaxis ATCD Épistaxis antérieure Trouble de coagulation Maladies chroniques HTA? Lien causal controversé – mais peut prolonger épistaxis Trouble hépatique MPOC, MCAS (risque dexacerbation avec anémie) Rx Anticoagulants ou antiplaquettaires Décongestionnant Corticostéroïdes inhalés Habitudes Cocaïne ou ROH

8 Évaluation – anamnèse ciblé (suite) HMA Fréquence et sévérité dépisodes antérieures Début du saignement actuel Contexte (trauma, éternuement) ou facteur déclenchant Saignement uni- ou bilatéral Qté de sang perdue Pression locale appliqué? « Post-nasal drip » sanguineux? IVRS récent? Sx dorthostatisme, lipothymie, palpitations?

9 Évaluation – examens E/P État général ABC Lorsque pt stable et saignement maîtrisé, localiser source de saignement par rhinoscopie (noubliez pas anesthésie locale!) Examen ORL, R/O… Télangiectasies et hémangiomes muco-cutanés Tumeur nasale Corps étranger Rhinite (infectieuse ou allergique) Angiofibrome juvénile (surtout chez adolescents mâles)

10 Évaluation – examens (suite) E/P Signes danémie (ex: conjonctives & muqueuses pâles) Signes de trouble hématologique (ex: adénopathie, splénomégalie, ecchymoses, pétéchies) Signes de maladie hépatique (ex: ictère, hépatomégalie)

11 Évaluation – examens (suite) Labos: FSC, crossmatch, et garder accès IV si saignement important Autres examens selon anamnèse (ex: frottis, bilan hépatique, coagulogramme)

12 Conduite initiale Stabiliser ABC Pression locale : Pt penché vers lavant Pincer narines (portion antérieure du nez) Garder pour 10 min Efficace pour la majorité des cas Autres mesures : ? diminuer TA (seulement si très élevée) ? décongestionnant (ex. : 2 vaporisations oxymetazoline*)

13 Source: [1]

14 Tableau 2: Équipement pour la maîtrise de lépistaxis. Source: [1]

15 Figure 2: Équipement pour la maîtrise de lépistaxis. Source: [1]

16 Rhinoscopie Examen avec spéculum nasal fait lorsque pt stable et saignement maîtrisé But est de localiser source du saignement Technique: 1. Avant lexamen, appliquer un mélange danesthésique local et de décongestionnant sur une ouate (ex. : lido 2% avec oxymetazoline), suivi dune pression de 5-10 min 2. En insérant le spéculum, lorienter de sorte quune des lame est en supérieur tandis que lautre est en inférieur 3. Demander le pt de fixer tout droit devant lui, et de mettre le cou en flexion (« sniffing position ») 4. Inspecter le plexus de Kiesselbach en premier lieu 5. Les caillots peuvent être enlevés par aspiration ou en demandant au pt de se moucher vigoureusement

17 Cautérisation Tx de 1 ière ligne pour saignement discret et visible Cautérisation chimique ou électrique Pas efficace sur les surfaces recouvertes de sang! Peut causer rhinorrhée ou croûtes nasales Précautions: Éviter de cautériser une trop grande surface Ne pas cautériser les 2 côtés du septum nasal durant la même séance (risque de perforation septale)

18 Cautérisation (suite) Cautérisation chimique (nitrate dargent) Anesthésie locale Appliquer bâtonnet en périphérie du site qui saigne Cautériser de périphérique à centrale, de proximale à distale Enlever nitrate dargent excessif avec de la ouate Cautérisation électrique Anesthésie locale Appliquer jusquà lapparition de tissu blanchâtre (max. 10 secondes) Aussi efficace que le nitrate dargent

19 Cautérisation (suite) Si succès avec cautérisation… Congé après qqes hres dobservation Conseils (cf. tableau 5) Suivi ORL en externe Pas tjrs nécessaire – surtout si cautérisation simple Si source de saignement pas visible, mais arrêt du saignement pendant qqes hres dobservation… Conduite idem (cf ci-haut)

20 Paquetage nasal antérieur Envisager paquetage si… Source de saignement difficile à visualiser et épistaxis persiste* Source de saignement ne peut être cautérisé, ou échec de la cautérisation Très inconfortable – donc envisager anxiolytiques/ opiacés PRN Taux de succès de 90-95% Complications (surtout après > 72hres avec paquetage): Nécrose septale Syndrome de choc toxique Infection sinusales ou nasolacrimales Délogement du paquetage

21 Paquetage nasal antérieur (suite) Types de paquetage nasal Mèche vasellinée Technique difficile à maîtriser Tampon nasal Moyen le plus facile Aussi efficace que la mèche vaselinée Ex.: Merocel Cathéter-ballon nasal Aussi efficace que les méthodes ci-haut Peut être utilisé pour paquetage antérieur et postérieur Ex.: Epistat, Storz T-3100, Rapid Rhino Gel et mousse thrombogéniques Peuvent êtres utilisés seuls pour saignements peu abondants Pour saignements importants, utilisés en combinaison avec les méthodes ci-haut Ex.: Quixil, Surgicel®, Gelfoam®

22 Figure 3: Mèche vasellinée Source: [1]

23 Figure 4: Gel et mousse thrombogéniques, tampon nasal. Source: [1]

24 Figure 5: Technique dinsertion du Merocel. Example de Merocel gonflé. Source: [1]

25 Figure 6 : Ballon Epistat. Source: [1]

26 Tableau 3: Types de paquetage nasal antérieur et leurs caractéristiques. Source: [1]

27 Saignement persistant… que faire? Tableau 4: Mesures pour saignement persistant. Source: [1]

28 Si succès avec paquetage… Examen de loropharynx R/O saignement postérieur Pt peut gargariser et cracher pour enlever caillots Congé après qqes hres dobservation N.B. Hospitaliser pts avec paquetage bilatéral et maladie cardiorespiratoire Ex.: SAS, MPOC O2 dépendent Abx pour couvrir staph & strep* Prophylaxie pour sinusite et syndrome de choc toxique Choix possibles: Amoxicillin-Clavulanate Céphalo 2 e generation Mupirocin topique Suivi ORL en externe en moins de 72 hres pour… Examen détaillé (R/O tumeur, etc.) Enlever paquetage Suivi

29 Si succès avec paquetage… (suite) Conseils au patient: Revenir si signes de complications du paquetage nasal Choc toxique: fièvre, hypotension, desquamation, hyperémie mucosale Cf. tableau 5

30 Tableau 5: Conseils au patient. Source: [1]

31 Si échec avec paquetage… Si saignement persiste ou est localisé ds loropharynx suite au paquetage antérieur… Envisager Tx pour épistaxis postérieur et hospitalisation Multiples techniques, mais avec risques daspiration et dhypoxie Consultation urgente en ORL indiqué! Option possible: Epistat Ballon gonflable à 2 chambres (remplir avec NS) Facile à installer Très inconfortable pour pt Ne pas garder >24hres (risque de nécrose septale) Protéger les appuis de pression au niveau des ailes du nez avec une gaze Options chirurgicales (dernier recours): Ligature endoscopique des artères sphénopalatines ou ethmoïdales Langio-embolisation sélective des artères faciales et maxillaires internes

32 Figure 6 : Ballon Epistat. Source: [1]

33 Figure 7 : Résumé de la prise en charge de lépistaxis. Source: [2]

34 Références [1] Pagliarulo, G. Docteur, je saigne du nez! Le Médecin du Québec, volume 42, numéro 5, mai P [Internet]. [cité le 20 mars, 2012]. Disponible au: u%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/ DrPagliarulo0507.pdf u%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/ DrPagliarulo0507.pdf [2] Harrison, A. Approach to adults with epistaxis. [Internet]. [Mise-à-jour le 12 septembre, 2011; cité le 20 mars, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: epistaxis?source=preview&anchor=H36#H18 epistaxis?source=preview&anchor=H36#H18 [3] Messner, AH. Evaluation of epistaxis in children. [Internet]. [Mise-à-jour le 26 septembre, 2011; cité le 20 mars, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: children?source=see_link&anchor=H5#H5 children?source=see_link&anchor=H5#H5 [4] Messner, AH. Management of epistaxis in children. [Internet]. [Mise-à-jour le 20 janvier, 2011; cité le 20 mars, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: children?source=preview&anchor=H19#H19 children?source=preview&anchor=H19#H19

35 Source: [2]


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