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Jean-Charles CARTIER DES Néphrologie DESC Réanimation médicale 1 ère année Grenoble, Février 2011 Syndrome de lyse tumorale.

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1 Jean-Charles CARTIER DES Néphrologie DESC Réanimation médicale 1 ère année Grenoble, Février 2011 Syndrome de lyse tumorale

2 Définition Mort cellulaire massive entraînant brutalement lentrée dans le secteur extra-cellulaire de métabolites responsable de désordres : - Biologiques - Cliniques Décrit en 1929 pour la première fois sur une leucémie chronique

3 Physiopathologie

4 Classification Classification de Hande-Garrow (1993) : - Seuils à 25% au-dessus de la limite supérieure de la normale (Ph, K + ou acide urique) ou au-dessous (Ca 2+ ) - Au moins 2 valeurs modifiées - Dans les 4 jours suivant la chimiothérapie

5 Classification (2004)

6 Classification (2004)

7 Epidémiologie A retenir : (Annemans, Leuk Lymphoma, 2003) - 3 à 7% pour les leucémies aigues - 4 à 11% pour les lymphomes LAL pré-B et Burkitt : 26,7% et 27% respectivement (Wössmann, Ann Hematol, 2004) (Arseneau, Am J Med, 1975) LMNH de haut grade (102 patients) : (Hande, Am J Med, 1994) - SLT biologique : 42% - SLT clinique : 6%

8 Epidémiologie Leucémies aigues et lymphomes non hodgkiniens : 86% des SLT

9 Facteurs de risque

10 Pronostic 63 patients présentant une LA ou un lymphome et un SLT admis en réanimation (Darmon, Leukemia and Lymphoma 2010) Résultats significatifs après ajustement selon la sévérité de la maladie Mortalité en réanimation (p à 0,02) Mortalité à lhôpital (p à 0,001) Mortalité à 6 mois (p < 0,001) Avec IRA (n=35) 19%51%66% Sans IRA (n=28) 4%7%21%

11 Pronostic Cent un patient avec une LAM : (Montesinos, Blood 2005) - 12% SLT biologique : mortalité de 21% vs 24% (p = o,51) - 5% de SLT clinique : 83% vs 24% (p < 0,001) Syndrome de lyse lié aux tumeurs solides : (Jeha, Leukemia, 2005) - Rare (3,6% des SLT sur une population de patients) - Mortalité de 36%

12 Traitement Evaluer le risque de développement de TLS : ASCO, 2008 Premier traitement : prévenir le syndrome de lyse

13 Traitement Hyperhydratation SYSTEMATIQUE Premier traitement à instaurer - Objectif : diurèse de 80 à 100ml/m²/heure soit au moins 3,5 litres dapport/jour (Coiffier, JCO 2008) - Surveillance de la diurèse et diurétiques si nécessaire - Eviter lhypovolémie ++

14 Traitement Alcalinisation : - Longtemps recommandé car augmente lexcrétion urinaire de lacide urique - Inefficace sur la prévention de latteinte rénale (Ten Harkel, Med Pediatr Oncol 1998) - Délétère (Halperin, Semin Nephrol 2006) avec précipitation phospho- calcique et risque dhypocalcémie symptomatique majoré

15 Traitement Alcalinisation : - Absence de bénéfice démontrés - Risques démontrés NON RECOMMANDE

16 Traitement Hyperuricémie : Allopurinol et Rasburicase Efficacité en curatif et en préventif (Smalley, JCO 2000)) Cinq à 10 fois plus soluble que lacide urique

17 Traitement Allopurinol, inconvénients : - Accumulation de xanthine et dhypoxanthine avec risque de néphropathie propre (Band, NEJM 1970 ; Potter, Clin Chem 1987 ; Larosa, Pediatr Nephrol 2007) - Nélimine pas lacide urique circulant - Durée daction lente - Interactions médicamenteuses

18 Traitement Rasburicase : - Convertit lacide urique en allantoïne - Elimine lacide urique circulant - Action rapide (4 heures) - Pas de réduction de dose en cas dinsuffisance rénale ou hépatique - Hypersensibilité dans 1% des cas

19 Traitement Rasburicase :

20 (Mughal, Cancer Treatment Review 2010)

21 Traitement Allopurinol : 10mg/kg/jour en 3 prises, à débuter dans les 12 heures précédant la chimiothérapie (800mg/jour maximum) Durée du traitement variable, jusquà 7 jours après la chimiothérapie

22 Traitement Objectif : comparer lefficacité sur lacide urique plasmatique et évaluer les effets secondaires Control of plasma uric acid in adults at risk of tumor lysis syndrome : efficacy and safety of Rasburicase alone and Rasburicase followed by Allopurinol compared with Allopurinol alone – Results of a multicenter phase III study (Cortes et al, JCO 2010)

23 Résultats : 275 patients répartis en 3 groupes

24

25

26 Traitement Coiffier, JCO 2008 ?

27 Place de lépuration extra-rénale Précocement (admis par tous), absence de seuils - Privilégier la cinétique - Importance du Calcium et du Phosphore - Critères classiques Aucune supériorité dun type dEER par rapport à un autre (adapter selon le contexte) Hémofiltration continue préventive possible pour les patients à très haut risque Pas de bénéfice à dialyser de manière intensive (3 fois contre 6 fois par semaine) (Palevsky, NEJM 2008)

28 Le plus de lhémodiafiltration ? Nakamura, Critical Care 2005 : - Hypothèse : hypercytokinémie liée au SLT pourrait participer à sa physiopathologie - Les taux de TNF α, IL-6, IL-10 sont significativement plus bas après 3 jours de HDF continue - Réalité physiopathologique et impact clinique potentiel ?

29 Chez le sujet âgé Pumo, Critical Reviews in Oncology/Hematology 2007 : - Sujets âgés définis par plus de 65 ans - Mécanismes de lhoméostasie moins souples - Proposer plus facilement le Rasburicase chez le sujet âgé ?

30 Conclusion Le premier traitement du syndrome de lyse tumorale en est la prévention Hyperhydratation indispensable Apport incontestable du Rasburicase ( les 7.5mg) Surveillance clinique et biologique rapprochée Indications dépuration extra-rénale larges


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