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Perte de poids Chrysanthi Psyharis R1 CORE janvier 2012.

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1 Perte de poids Chrysanthi Psyharis R1 CORE janvier 2012

2 Objectifs du Collège Rechercher une cause sous-jacente à la perte de poids inexpliquée dun patient, en notant les antécédents, en faisant un examen physique (y compris le poids) et en effectuant les investigations adéquates. Maintenir un dossier ouvert du poids du patient afin de déterminer avec exactitude le moment où la perte de poids sest produite. Chez un patient dont la perte de poids est persistante sans cause diagnostiquée, faites un suivi et réévaluez la situation de façon périodique afin de décider si des mesures simposent.

3 Cas clinique Vous remplacez une collègue qui est en congé de maternité. Un homme de 58 ans vient vous voir pour sa visite annuelle. Lors de lexamen du patient, vous notez une perte de poids de 20 lbs depuis son dernier examen, il y a un an. Est-ce que la perte de poids est significative?

4 Quest-ce que vous voulez … Savoir à lhistoire? Faire comme examen? Faire comme bilan?

5 Plan Définition Épidémiologie Perte de poids involontaire Perte de poids volontaire Approche diagnostique o Histoire o Examen physique o Bilan Traitement et suivi

6 Définition Bilan énergétique = apports – dépenses Perte de poids si : apports ou dépenses (ex: exercice, maladies chronique, fièvre) Donc: apports < dépenses

7 Perte de poids significatif = > 5% du poids corporel en 6 mois (perte de 10 lbs est moins fiable, vu du poids corporel moyen) Il ny a pas de distinction entre les pertes de masse maigre et masse grasse. Perte de masse musculaire (maigre) chez les personnes âgés peut avoir un impact important sur le niveau dautonomie et la fragilité. Perte de masse grasse est souvent associé à des bienfaits cliniques chez les personnes ayant un embonpoint.

8 Perte de poids se divise en deux catégories : o volontaire o involontaire Si perte involontaire > 10% (chez pt non obèse), une investigation est nécessaire. Perte de poids involontaire > 20% sassocie souvent avec malnutrition sévère, déficiences nutritionnelles et insuffisance dorganes.

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10 Épidémiologie = Pour perte involontaire, les facteurs prédicteurs: o âge o tabac o état de santé Pour perte volontaire, les facteurs prédicteurs: o IMC o Niveau déducation (basé sur un échantillon de 9000 américains)

11 Mortalité semble augmentée avec la perte de poids involontaire, surtout de causes cardiovasculaire. Mortalité semble diminué chez la population obèse ayant une perte de poids volontaire. Il ny a pas dévidence montrant une diminution de mortalité avec la perte volontaire chez la population en général.

12 Perte de poids involontaire Étiologies: o Avec appétit augmentée Hyperthyroïdie Diabète mellitus Phéochromocytome Malabsorption Exercice excessive sans compensation alimentaire adéquate

13 o Avec appétit diminuée Néoplasie Maladies GI Infections chroniques Maladies endocriniennes Insuffisance dorganes Atteinte neurologiques Maladies inflammatoires chroniques

14 Médicamenteux/Drogues ROH Opiacés Amphétamines et cocaïne Sevrage Effet 2 e de médicaments prescrits Produits naturels Psychiatrique Dépression Démence MAB TAG Trouble psychotique

15 Endocrinopathies Hyperthyroïdie o Perte due principalement à laugmentation du catabolisme o Aussi malabsorption et motilité intestinal augmentée o Hyperphagie fréquente o Perte moyenne de 16% avec récupération rapide lors du traitement. Diabète type 1 o Perte multifactorielle chez patients mal controlés; combinaison de malabsorption, gastroparésie, enteropathie, douleur, depression, anorexie o Perte de masse maigre et liquide intra et extracellulaire suite à diurèse osmotique o Chez diabète type 2, gain de poids est plus fréquent Autres (insuffisance surrénalienne primaire, hyperPTH primiaire, pheochromocytome)

16 Maladies GI Perte de poids via divers mécanisme: o Anorexie o Douleur abdominale o Malabsorption (ex: céliaque) o Satiété précoce o Dysphagie/odynophagie o Dysmotilité o Diarrhée o Inflammation chronique (ex: Crohn; phase avancé de colite ulcéreuse) o Ischémie chronique (souvent syndrome dartère mésentérique est une complication de perte de poids) o Néoplasique o Infections o Résection intestinale ou bypass o obstructions

17 Néoplasie 50% des patients présente avec de lanorexie et une perte de poids au moment du diagnostique Facteurs associés avec la perte de poids: o Douleur o Nausée/vomissement o Dysphagie o Satiété précoce (par obstruction ou hepatosplenomégalie) o hyperCa2+ o Malabsorption o Effets 2e de chimio/radiothérapie

18 Possibilité de cachexie o Implique des anomalies métaboliques amenant une diminution de masse musculaire o Médié en partie par IL-1 et 6 et TNF- α Il y a presque toujours un ou plusieurs anomalies lors du processus diagnostique lorsque la perte de poids est dû à un néoplasie.

19 Infections chroniques Tuberculose o En phase active seulement o Une perte de poids significative peut indiqué une reactivation VIH o Perte de poids épisodique lors de dinfections secondaire ou maladies GI qui amène une diminution dapport Hépatite C o Associé aussi avec nausée, anorexie et faiblesse o Traitement Rx peut causer ou exacerber la perte de poids

20 Insuffisance dorganes Insuffisance cardiaque o 50% de ceux avec classe fonctionnelle de 3 ou 4/4 ont une perte de masse maigre et souffre de malnutrition o Rétention liquidien peut masquer la perte importante de masse maigre o Perte de poids dû à: o Anorexie o Satiété précoce o Dépression o Congestion intestinal/hépatique o cytokines et angiotensine 2 o Perte de poids est associé avec augmentation de mortalité.

21 Maladies pulmonaires chroniques sevères o Présence de cachexie chez 30 à 70% des patients o Par augmentation de leffort des muscles respiratoires et inflammation systémique possible o Souvent épisodique, en lien avec les exacerbations, mais sans reprise de poids par la suite o Perte de masse musculaire par inflammation systémique, immobilisation et traitement de cortico Insuffisance rénale chronique o Anorexie et symptômes urémiques lorsque DFG < 15 ml/min o Rétention liquidien peut masquer la perte importante de masse maigre

22 Psychiatriques Dépression o Souvent combinaison de plusieurs causes o Anorexie o Maladie chronique o Démence o Utilisation de drogues/Rx o Isolation sociale Manie o Changements des habitudes alimentaires dû à hyperactivités et diverses préoccupations Psychotique o Si présence de délires et de paranoïa, possibilité didéations particulières envers la nourriture

23 Rx et drogues Rx o Anticonvulsivants o Antidepresseurs o Levodopa o Digoxin o Metformin/Byetta/Victoza Sevrage de Rx (ou de dose) Antipsychotique : haldol, chlorpromazine (1 re génération) Généralement après tx de nombreuses années avec des hautes doses Rapidement réversible en reprenant la dose originale Rare avec la 2 e génération

24 Produits naturels o Aloe o Cafféine o Cascara o Chitosan o Pissenlits o Ephedra o Guar gum o Diuretiques naturels o St Johns wort

25 ROH o Accompagné de malnutrition importante o Chez patient cirrhotique, perte de poids peut être masqué par rétention liquidien et ascite Tabac o Prise de poids lors de cessation Opiacés o Inhibition du centre de contrôle de lappétit o Diminution de la motilité gastrique

26 Amphétamines o Diminution de lappétit et augmentation du métabolisme de base via la relâche de catécholamines Cocaïne o Associé avec anorexie et variations du sommeil Sevrage de marijuana o Associé avec anorexie, irritabilités et cauchemars

27 Perte de poids volontaire À encourager chez les patients avec obésité ou embonpoint. o Perte voulu de 1 à 2 lbs (0,5 à 1 kg) par semaine Peut être problématique chez les patient de poids normal ou faible. Peut se diviser en: o baisse dapport o augmentation de dépenses Il y a très souvent une combinaison des 2 catégories.

28 Étiologies: o Diète o Exercice extrême souvent avec diète o Médicaments/drogues Utilisé dans traitement dobésité Produits naturels Amphétamines o Psychiatriques Anorexie nerveuse Boulémie Trouble de personnalité en vue davoir de lattention

29 Anorexie nerveuse refus de maintenir le poids corporel au-dessus de la normale minimale (moins de 85 % pour lâge et la taille) peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, malgré une insuffisance pondérale altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur lestimation de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle aménorrhée pendant au moins trois cycles consécutifs chez les femmes menstruées (aménorrhée secondaire)

30 Boulémie nerveuse. Une crise de boulimie répond aux deux caractéristiques suivantes : o absorption, en une période limitée (ex: moins de 2 heures), d'une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances o sentiment d'une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (ex: sentiment de ne pas pouvoir s'arrêter de manger ou de ne pas pouvoir contrôler ce que l'on mange ou la quantité de ce que l'on mange)

31 Boulémie nerveuse Survenue récurrente de crises de boulimie Comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à prévenir la prise de poids, tels que : vomissements provoqués, emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements ou autres médicaments, jeûne, exercice physique excessif. Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés surviennent tous deux, en moyenne, au moins deux fois par semaine pendant trois mois. L'estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle. Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des périodes d'anorexie mentale.

32 Approche diagnostique Pas dapproche universelle vu le large spectre de diagnostiques différentiels. Évaluation individualisée selon les éléments pertinents à lhistoire et lexamen physique. Si pas de diagnostique évoqué par lévaluation initiale, le patient devrait être réévalué en 1 à 6 mois.

33 Histoire Documentation de la perte de poids o Estimation de la perte de poids par les patients est souvent inadéquate. Une étude prospective a démontré que seulement 50% des patients ayant reporté une perte de poids avait réellement perdu du poids. o Obtenir des valeurs antérieurs de poids (prise en bureau de médecin ou à lhôpital) o Si pas de valeurs antérieurs disponible, la famille pourrait aider pour éclaircir histoire de perte de poids et de poids de base avant la perte.

34 Différencier une perte de poids volontaire de involontaire Décrire la perte de poids dans le temps o Depuis quand? o Progressive vs soudaine? o Stable vs encore en diminution? o Fluctuations antérieurs du poids Une perte de poids chez quelquun ayant toujours eu un poids stable est plus inquiétant, de même quune perte de poids qui continue à progresser. Évaluer lappétit Évaluer lapport calorique et lactivité physique

35 Exploration des facteurs (médical, psychologique, fonctionnel) associés avec une diminution de lapport alimentaire. Les 9 D pour lexploration des facteurs (surtout chez les personnes âgées) : o Dysphagie o Dysgeusie o Diarrhée o Depression o Démence o Dysfonction (dorgane) o Drogues (médicaments) o Disease (maladie chronique) o Dentition (appareils dentaires mals ajustés) Compléter les antécédents et les habitudes de vie qui nont pas déjà été discutés.

36 Examen physique Examen complet, incluant: o Apparence globale o Affect/humeur o Poids (comparé à valeurs antérieurs si disponble) o Variation au niveau de la peau (ex: melanome, angiome stellaire) o Adénopathie o Cardiopulmonaire o Hepatosplenomégalie o Masse abdominale o Anomalies seins/prostate o Toucher rectal avec recherche sang occulte o Neuro complet (recherche de déficit)

37 Dans 2 études différentes, la majorité des patients (55% et 59%) avec une perte de poids secondaire à un cancer avait des trouvailles à lexamen physique. Contrairement, seulement 3% des ceux ayant un diagnostique de troubles psychiatriques ou de perte de poids détiologie inconnue ont des trouvailles à lexamen.

38 Bilan Selon le diagnostique suspecté Quand lhistoire et lexamen ne suggère aucun diagnostique, le bilan devrait inclure: o FSC avec différentiel o Électrolytes, calcium et phosphore o Glycémie o Fonction hépatique et rénal (incluant albumine et protéine) o TSH o Analyse durine o Sang occulte o VS et/ou CRP o Rayon-X des poumons

39 Suspicion de néoplasie: o CT scan des poumons et abdomino-pelvien o Mammographie o colonoscopie Suspicion de problème GI: o OGD et colonoscopie avec biopsies o Études de déglutition o Repas baryté et transit du grêle

40 Suspicion dinfection: o Sérologie VIH, hépatite B et C o PPD o Recherche CMV o Recherche de parasites dans les selles Suspicion de déficit nutritionnel: o B12 et folate o ferritine o Vitamine D o Bêta-carotene o Alpha tocophérol sérique o Zinc et cuivre

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42 Traitement Selon la cause sous-jacente expliquant la perte de poids Inclut: o Pharmacologiques (infections/endocrinopathie) o Chirurgie/radiothérapie/chimio (néoplasie) o Thérapie comportementale (dépression/anorexie) o Cessation dagent en cause (médicaments/drogues) o Support nutritionnel (démence/dysphagie)

43 Le suivi médical est très important. Chez ceux sans étiologie précise, il demeure important de réévaluer la situation q1 à 6 mois selon la sévérité et les comorbidités.


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