Chrysanthi Psyharis R1 CORE janvier 2012

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1 Chrysanthi Psyharis R1 CORE janvier 2012
Perte de poids Chrysanthi Psyharis R1 CORE janvier 2012

2 Objectifs du Collège Rechercher une cause sous-jacente à la perte de poids inexpliquée d’un patient, en notant les antécédents, en faisant un examen physique (y compris le poids) et en effectuant les investigations adéquates. Maintenir un dossier ouvert du poids du patient afin de déterminer avec exactitude le moment où la perte de poids s’est produite. Chez un patient dont la perte de poids est persistante sans cause diagnostiquée, faites un suivi et réévaluez la situation de façon périodique afin de décider si des mesures s’imposent.

3 Cas clinique Vous remplacez une collègue qui est en congé de maternité. Un homme de 58 ans vient vous voir pour sa visite annuelle. Lors de l’examen du patient, vous notez une perte de poids de 20 lbs depuis son dernier examen, il y a un an. Est-ce que la perte de poids est significative?

4 Qu’est-ce que vous voulez …
Savoir à l’histoire? Faire comme examen? Faire comme bilan?

5 Plan Définition Épidémiologie Perte de poids involontaire
Perte de poids volontaire Approche diagnostique Histoire Examen physique Bilan Traitement et suivi

6 Définition Bilan énergétique = apports – dépenses Perte de poids si : ↓ apports ou ↑ dépenses (ex: exercice, maladies chronique, fièvre) Donc: apports < dépenses

7 Perte de poids significatif = >5% du poids corporel en 6 mois (perte de 10 lbs est moins fiable, vu ↑ du poids corporel moyen) Il n’y a pas de distinction entre les pertes de masse maigre et masse grasse. Perte de masse musculaire (maigre) chez les personnes âgés peut avoir un impact important sur le niveau d’autonomie et la fragilité. Perte de masse grasse est souvent associé à des bienfaits cliniques chez les personnes ayant un embonpoint.

8 Perte de poids se divise en deux catégories :
volontaire involontaire Si perte involontaire >10% (chez pt non obèse), une investigation est nécessaire. Perte de poids involontaire >20% s’associe souvent avec malnutrition sévère, déficiences nutritionnelles et insuffisance d’organes.

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10 Épidémiologie ♀ = ♂ Pour perte involontaire, les facteurs prédicteurs:
âge tabac état de santé ↓ Pour perte volontaire, les facteurs prédicteurs: IMC Niveau d’éducation ↑ (basé sur un échantillon de 9000 américains)

11 Mortalité semble augmentée avec la perte de poids involontaire, surtout de causes cardiovasculaire. Mortalité semble diminué chez la population obèse ayant une perte de poids volontaire. Il n’y a pas d’évidence montrant une diminution de mortalité avec la perte volontaire chez la population en général.

12 Perte de poids involontaire
Étiologies: Avec appétit augmentée Hyperthyroïdie Diabète mellitus Phéochromocytome Malabsorption Exercice excessive sans compensation alimentaire adéquate

13 Avec appétit diminuée Néoplasie Maladies GI Infections chroniques Maladies endocriniennes Insuffisance d’organes Atteinte neurologiques Maladies inflammatoires chroniques

14 Médicamenteux/Drogues
ROH Opiacés Amphétamines et cocaïne Sevrage Effet 2e de médicaments prescrits Produits naturels Psychiatrique Dépression Démence MAB TAG Trouble psychotique

15 Endocrinopathies Hyperthyroïdie Diabète type 1
Perte due principalement à l’augmentation du catabolisme Aussi malabsorption et motilité intestinal augmentée Hyperphagie fréquente Perte moyenne de 16% avec récupération rapide lors du traitement. Diabète type 1 Perte multifactorielle chez patients mal controlés; combinaison de malabsorption, gastroparésie, enteropathie, douleur, depression, anorexie Perte de masse maigre et liquide intra et extracellulaire suite à diurèse osmotique Chez diabète type 2, gain de poids est plus fréquent Autres (insuffisance surrénalienne primaire, hyperPTH primiaire, pheochromocytome)

16 Maladies GI Perte de poids via divers mécanisme: Anorexie
Douleur abdominale Malabsorption (ex: céliaque) Satiété précoce Dysphagie/odynophagie Dysmotilité Diarrhée Inflammation chronique (ex: Crohn; phase avancé de colite ulcéreuse) Ischémie chronique (souvent syndrome d’artère mésentérique est une complication de perte de poids) Néoplasique Infections Résection intestinale ou ‘bypass’ obstructions

17 Néoplasie 50% des patients présente avec de l’anorexie et une perte de poids au moment du diagnostique Facteurs associés avec la perte de poids: Douleur Nausée/vomissement Dysphagie Satiété précoce (par obstruction ou hepatosplenomégalie) hyperCa2+ Malabsorption Effets 2e de chimio/radiothérapie

18 Possibilité de cachexie
Implique des anomalies métaboliques amenant une diminution de masse musculaire Médié en partie par IL-1 et 6 et TNF-α Il y a presque toujours un ou plusieurs anomalies lors du processus diagnostique lorsque la perte de poids est dû à un néoplasie.

19 Infections chroniques
Tuberculose En phase active seulement Une perte de poids significative peut indiqué une reactivation VIH Perte de poids épisodique lors de d’infections secondaire ou maladies GI qui amène une diminution d’apport Hépatite C Associé aussi avec nausée, anorexie et faiblesse Traitement Rx peut causer ou exacerber la perte de poids

20 Insuffisance d’organes
Insuffisance cardiaque 50% de ceux avec classe fonctionnelle de 3 ou 4/4 ont une perte de masse maigre et souffre de malnutrition Rétention liquidien peut masquer la perte importante de masse maigre Perte de poids dû à: Anorexie Satiété précoce Dépression Congestion intestinal/hépatique ↑ cytokines et angiotensine 2 Perte de poids est associé avec augmentation de mortalité.

21 Maladies pulmonaires chroniques sevères
Présence de cachexie chez 30 à 70% des patients Par augmentation de l’effort des muscles respiratoires et inflammation systémique possible Souvent épisodique, en lien avec les exacerbations, mais sans reprise de poids par la suite Perte de masse musculaire par inflammation systémique, immobilisation et traitement de cortico Insuffisance rénale chronique Anorexie et symptômes urémiques lorsque DFG<15 ml/min Rétention liquidien peut masquer la perte importante de masse maigre

22 Psychiatriques Dépression Manie Psychotique
Souvent combinaison de plusieurs causes Anorexie Maladie chronique Démence Utilisation de drogues/Rx Isolation sociale Manie Changements des habitudes alimentaires dû à hyperactivités et diverses préoccupations Psychotique Si présence de délires et de paranoïa, possibilité d’idéations particulières envers la nourriture

23 Rx et drogues Rx Sevrage de Rx (ou ↓ de dose) Anticonvulsivants
Antidepresseurs Levodopa Digoxin Metformin/Byetta/Victoza Sevrage de Rx (ou ↓ de dose) Antipsychotique : haldol, chlorpromazine (1re génération) Généralement après tx de nombreuses années avec des hautes doses Rapidement réversible en reprenant la dose originale Rare avec la 2e génération

24 Produits naturels Aloe Cafféine Cascara Chitosan Pissenlits Ephedra
‘Guar gum’ Diuretiques naturels ‘St John’s wort’

25 ROH Tabac Opiacés Accompagné de malnutrition importante
Chez patient cirrhotique, perte de poids peut être masqué par rétention liquidien et ascite Tabac Prise de poids lors de cessation Opiacés Inhibition du centre de contrôle de l’appétit Diminution de la motilité gastrique

26 Amphétamines Cocaïne Sevrage de marijuana
Diminution de l’appétit et augmentation du métabolisme de base via la relâche de catécholamines Cocaïne Associé avec anorexie et variations du sommeil Sevrage de marijuana Associé avec anorexie, irritabilités et cauchemars

27 Perte de poids volontaire
À encourager chez les patients avec obésité ou embonpoint. Perte voulu de 1 à 2 lbs (0,5 à 1 kg) par semaine Peut être problématique chez les patient de poids normal ou faible. Peut se diviser en: baisse d’apport augmentation de dépenses Il y a très souvent une combinaison des 2 catégories.

28 Étiologies: Diète Exercice extrême souvent avec diète
Médicaments/drogues Utilisé dans traitement d’obésité Produits naturels Amphétamines Psychiatriques Anorexie nerveuse Boulémie Trouble de personnalité en vue d’avoir de l’attention

29 Anorexie nerveuse refus de maintenir le poids corporel au-dessus de la normale minimale (moins de 85 % pour l’âge et la taille) peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, malgré une insuffisance pondérale altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estimation de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle aménorrhée pendant au moins trois cycles consécutifs chez les femmes menstruées (aménorrhée secondaire)

30 Boulémie nerveuse . Une crise de boulimie répond aux deux caractéristiques suivantes : absorption, en une période limitée (ex: moins de 2 heures), d'une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances sentiment d'une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (ex: sentiment de ne pas pouvoir s'arrêter de manger ou de ne pas pouvoir contrôler ce que l'on mange ou la quantité de ce que l'on mange)

31 Boulémie nerveuse Survenue récurrente de crises de boulimie
Comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à prévenir la prise de poids, tels que : vomissements provoqués, emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements ou autres médicaments, jeûne, exercice physique excessif. Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés surviennent tous deux, en moyenne, au moins deux fois par semaine pendant trois mois. L'estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle. Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des périodes d'anorexie mentale.

32 Approche diagnostique
Pas d’approche universelle vu le large spectre de diagnostiques différentiels. Évaluation individualisée selon les éléments pertinents à l’histoire et l’examen physique. Si pas de diagnostique évoqué par l’évaluation initiale, le patient devrait être réévalué en 1 à 6 mois.

33 Histoire Documentation de la perte de poids
Estimation de la perte de poids par les patients est souvent inadéquate Une étude prospective a démontré que seulement 50% des patients ayant reporté une perte de poids avait réellement perdu du poids. Obtenir des valeurs antérieurs de poids (prise en bureau de médecin ou à l’hôpital) Si pas de valeurs antérieurs disponible, la famille pourrait aider pour éclaircir histoire de perte de poids et de poids de base avant la perte.

34 Différencier une perte de poids volontaire de involontaire
Décrire la perte de poids dans le temps Depuis quand? Progressive vs soudaine? Stable vs encore en diminution? Fluctuations antérieurs du poids Une perte de poids chez quelqu’un ayant toujours eu un poids stable est plus inquiétant, de même qu’une perte de poids qui continue à progresser. Évaluer l’appétit Évaluer l’apport calorique et l’activité physique

35 Exploration des facteurs (médical, psychologique, fonctionnel) associés avec une diminution de l’apport alimentaire. Les 9 D pour l’exploration des facteurs (surtout chez les personnes âgées) : Dysphagie Dysgeusie Diarrhée Depression Démence Dysfonction (d’organe) Drogues (médicaments) Disease (maladie chronique) Dentition (appareils dentaires mals ajustés) Compléter les antécédents et les habitudes de vie qui n’ont pas déjà été discutés.

36 Examen physique Examen complet, incluant: Apparence globale
Affect/humeur Poids (comparé à valeurs antérieurs si disponble) Variation au niveau de la peau (ex: melanome, angiome stellaire) Adénopathie Cardiopulmonaire Hepatosplenomégalie Masse abdominale Anomalies seins/prostate Toucher rectal avec recherche sang occulte Neuro complet (recherche de déficit)

37 Dans 2 études différentes, la majorité des patients (55% et 59%) avec une perte de poids secondaire à un cancer avait des trouvailles à l’examen physique. Contrairement, seulement 3% des ceux ayant un diagnostique de troubles psychiatriques ou de perte de poids d’étiologie inconnue ont des trouvailles à l’examen.

38 Bilan Selon le diagnostique suspecté
Quand l’histoire et l’examen ne suggère aucun diagnostique, le bilan devrait inclure: FSC avec différentiel Électrolytes, calcium et phosphore Glycémie Fonction hépatique et rénal (incluant albumine et protéine) TSH Analyse d’urine Sang occulte VS et/ou CRP Rayon-X des poumons

39 Suspicion de néoplasie:
CT scan des poumons et abdomino-pelvien Mammographie colonoscopie Suspicion de problème GI: OGD et colonoscopie avec biopsies Études de déglutition Repas baryté et transit du grêle

40 Suspicion d’infection:
Sérologie VIH, hépatite B et C PPD Recherche CMV Recherche de parasites dans les selles Suspicion de déficit nutritionnel: B12 et folate ferritine Vitamine D Bêta-carotene Alpha tocophérol sérique Zinc et cuivre

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42 Traitement Selon la cause sous-jacente expliquant la perte de poids
Inclut: Pharmacologiques (infections/endocrinopathie) Chirurgie/radiothérapie/chimio (néoplasie) Thérapie comportementale (dépression/anorexie) Cessation d’agent en cause (médicaments/drogues) Support nutritionnel (démence/dysphagie)

43 Le suivi médical est très important.
Chez ceux sans étiologie précise, il demeure important de réévaluer la situation q1 à 6 mois selon la sévérité et les comorbidités.