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NSTEMI SCA et thrombose aux urgences. Diagramme du diagnostic dun SCA European Heart Journal 2011; 32, 2999-3054 (Lignes directrices de la SEC sur la.

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1 NSTEMI SCA et thrombose aux urgences

2 Diagramme du diagnostic dun SCA European Heart Journal 2011; 32, (Lignes directrices de la SEC sur la prise en charge des patients présentant un SCA sans sus-décalage du segment ST)

3 Q1: Utilisez-vous systématiquement un protocole dévaluation de la douleur ischémique et vous y fiez- vous? a) Oui b) Non

4 Les douleurs thoraciques sont à lorigine de 9 % de toutes les visites aux urgences 1 Aucun étalon or diagnostique Absence presque totale de données de suivi Bon nombre de patients présentent des symptômes atypiques Taux dIM ayant échappé au diagnostic : de 2 à 3 % 4 Les IM ayant échappé au diagnostic sont associés à un taux de mortalité deux fois plus élevé 4 JAMA. 1993;270:1211–1216. Medicine 2009;88:307–313. N Engl J Med. 2000;342:1187–1195. Ann Intern Med. 1998; 129:845– 855. N Engl J Med 2000; 342:1163–1170. Am J Cardiol 1991; 68:171–17. Am J Cardiol 1987;60:

5 Causes de la douleur thoracique mettant la vie en danger Infarctus du myocarde Angine de poitrine instable Cardiomyopathie de tako-tsubo Dissection aortique thoracique Embole pulmonaire Pneumothorax suffocant Perforation de lœsophage

6 Évaluation de la douleur thoracique: Se poser les bonnes questions La douleur thoracique est-elle susceptible dêtre causée par une ischémie myocardique? Y a-t-il eu un événement coronarien aigu? Y a-t-il eu un élément déclencheur? P. ex. IM de type 2 Installation récente de FA Anémie/saignements Septicémie Hypotension Y a-t-il des caractéristiques cliniques qui exposent à un risque élevé?

7 Q2: Si le taux de troponine 1 du patient était normal (0,02 mg/ml) à son admission à lurgence, quelles seraient vos prochaines étapes dévaluation et de traitement? a) Garder le patient en observation et refaire les tests de troponine et lECG b) Envisager dautres tests de diagnostic/biomarqueurs c) Consulter un cardiologue par téléphone, si possible

8 Critères de linfarctus du myocarde aigu Découverte dune élévation ou dune baisse des valeurs de biomarqueurs cardiaques (de préférence la troponine cardiaque) et présence dau moins une valeur sinscrivant au- dessus du 99 e percentile de la limite de référence supérieure et dau moins lune des caractéristiques suivantes : Symptômes ischémiques; Changements à lECG attestant une nouvelle ischémie (nouveaux changements du segment ST et de londe T ou nouveau bloc de branche gauche); Apparition à lECG dondes Q pathologiques Résultats de lexamen dimagerie révélant la présence dune nouvelle perte de myocarde viable ou dune nouvelle anomalie régionale du mouvement de la paroi; Découverte dun thrombus intracoronarien à langiographie ou à lautopsie. Heart Journal (2012) 33: doi: /eurheartj/ehs 184.

9 Utilité du dosage de la troponine Troponine cardiaque Extrêmement spécifique aux lésions du myocarde Lésions du myocarde NON spécifique aux syndromes coronariens aigus accompagnés dune lésion causée par lischémie Présente dans diverses autres affections liées à un pronostic plus sombre Traitement du SCA non nécessaire : il pourrait être délétère

10 Dosage de la troponine hypersensible P. ex. Roche Cobas cTnT, Siemens Stratus Ultra cTnI Sensibilité accrue pour le dépistage du SCA Résultat négatif au dosage standard de la troponine et présence de symptômes de SCA, résultat positif de troponine cardiaque hypersensible dans 64 % des cas Précision diagnostique accrue particulièrement chez les patients se présentant rapidement après lapparition des symptômes Résultat positif chez 84 % des patients se présentant < 3 heures après lapparition des symptômes comparativement à un résultat positif chez 55 % des patients avec la méthode précédente de dosage de la troponine T La spécificité pourrait être moindre dans le diagnostic du SCA Un plus grand nombre de patients ne souffrant pas dun SCA présentent une troponine cardiaque élevée Mise en évidence de limportance de lévaluation clinique

11 Usage de la troponine hypersensible Utiliser le 99 e percentile de population témoin comme limite de référence supérieure de la troponine cardiaque Pour poser un diagnostic dIM aigu, le changement du taux de troponine doit être significatif lors du dosage sérié Changement significatif > 20 % si la valeur initiale est nettement élevée Si la valeur se situe autour de la limite de référence supérieure, un changement de 200 % est nécessaire Prélever des échantillons de sang au départ et 3 heures plus tard Répéter après 6 heures si les résultats après 3 heures sont inchangés et si le niveau de soupçon clinique est élevé La troponine cardiaque est un marqueur de nécrose myocardique et non un marqueur spécifique de lIM aigu Le diagnostic dIM aigu nest posé que si les changements de la troponine cardiaque sont significatifs et si le tableau clinique concorde (symptômes et/ou ECG) European Heart Journal 2011; 32, (Lignes directrices de la SEC sur la prise en charge des patients présentant un SCA sans sus-décalage du segment ST).

12 Élévations des valeurs de la troponine liées à une lésion myocardique Heart Journal (2012) 33: doi: /eurheartj/ehs 184.

13 Q3: Quelle méthode/échelle de stratification du risque privilégiez-vous? a) TIMI b) GRACE European Heart Journal 2011; 32, (Lignes directrices de la SEC sur la prise en charge des patients présentant un SCA sans sus-décalage du segment ST).

14 Pronostic des atteintes ischémiques Indicateurs de risque accru dévénements ischémiques récurrents

15 Stratification prompte du risque en présence dun syndrome coronarien aigu

16 Scores de risque GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction. Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Eagle KA, et al. JAMA. 2004;291:

17 Score de stratification du risque TIMI dans lévaluation du risque dépisodes cardiaques chez les patients se présentant aux urgences avec une douleur thoracique 10 études prospectives de cohortes aux urgences menées chez patients Lien linéaire entre le score de stratification du risque TIMI et lissue cardiaque Score TIMI de 0 : 1,8 % (20/1 000) ont présenté un événement cardiaque dans les 30 jours Le score de stratification du risque TIMI donne une idée, mais ne devrait pas être le seul outil déterminant le risque chez le patient Avant de recourir au score de stratification du risque TIMI, il faut mener une évaluation clinique approfondie comprenant la prise des antécédents, un ECG et le dosage de la troponine Hess et al. : CMAJ 2010;182:1039.

18 Évaluation du risque dhémorragies Les facteurs de risque dhémorragies sont similaires aux facteurs de risque dischémie Ciblage des patients exposés à un risque accru dhémorragies Antécédents dhémorragies Âge > 75 ans Sexe féminin Faible poids corporel (< 65 kg) Dysfonctionnement rénal Référence :

19 Q4: Quel anticoagulant choisiriez-vous et pourquoi? a) Héparine non fractionnée b) Héparine de faible poids moléculaire (enoxaparine) c) Fondaparinux Q5: Quel agent antiplaquettaire ajouteriez-vous à lAAS et pourquoi? a) Clopidogrel b) Prasugrel c) Ticagrélor

20 Traitement antiplaquettaire et anticoagulant dans le SCA (Adaptation de

21 Plan de létude PLATO Traitement de 6 à 12 mois Recommandations pour les patients qui subissent un PAC : Arrêt des médicaments à létude avant la chirurgie – 5 jours dans le cas du clopidogrel et de 24 à 72 heures dans le cas du ticagrélor. Le traitement par le médicament à létude devait être réinstauré dès que possible après lintervention et avant le départ de lhôpital. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:

22 Comparaison du clopidogrel et du ticagrélor Paramètre dévaluation principal : décès dorigine cardiovasculaire, IM ou AVC Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361: INCIDENCE CUMULATIVE (%) 9,8 11,7 RR : 0,84 (IC à 95 % : 0,77–0,92), p = 0,0003 Clopidogrel Ticagrélor IM 16 % p = 0,005 Décès dorigine CV 21 % p = 0,001 JOURS

23 Hémorragies majeures liées ou non à un PAC ÉTUDE PLATO Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361: TAUX ESTIMATIF DE KAPLAN-MEIER (% PAR ANNÉE) HÉMORRAGIES MAJEURES NON LIÉES À UN PAC - ÉTUDE PLATO HÉMORRAGIES MAJEURES (CRITÈRES TIMI) NON LIÉES À UN PAC HÉMORRAGIES MAJEURES LIÉES À UN PAC – ÉTUDE PLATO HÉMORRAGIES MAJEURES (CRITÈRES TIMI) LIÉES À UN PAC Ticagrélor Clopidogrel 4,5 3,8 2,8 2,2 7,4 7,9 5,3 5,8 p = 0,026 p = 0,025 N.S. 362 vs vs vs vs 476

24 Effets indésirables hors cible du ticagrélor Dyspnée Étude PLATO ticagrélor : 13,8 %; placebo : 7,8 %; abandons : 0,8 % Étude ONSET OFFSET ticagrélor : 38,6 %; clopidogrel : 9,3 %; placebo : 8,3 % Intensité légère dans la plupart des cas, durée < 24 h, survenant au cours de la première semaine Évaluation des signes dinsuffisance cardiaque, il nest pas nécessaire dinterrompre le traitement par le ticagrélor Pauses ventriculaires Surveillance Holter chez patients de létude PLATO Pauses > 3 s la 1 re semaine – ticagrélor : 5,8 %; clopidogrel : 3,6 % Se produisant habituellement pendant le sommeil Aucune répercussion clinique Aucune pause après un mois Monographie de Brilinta® (ticagrélor); date de rédaction : 7 mars 2013; Wallentin et al N Engl J Med 2009;361:

25 Le ticagrélor par rapport au clopidogrel Amélioration des issues du nombre dIM, dAVC et de décès dorigine CV (nombre de patients à traiter : 54) du nombre de décès dorigine CV Bienfaits en présence de STEMI, de diabète, dinsuffisance rénale Administration au premier contact médical Aucun effet délétère en présence dantécédents dAVC (non hémorragique) Indication dans tous les cas de SCA sauf sil y a fibrinolyse Effets indésirables hors cible rares et légers

26 Q6 : Le patient revient à lurgence 5 jours plus tard, se plaignant dessoufflement. Comment prendriez-vous ce patient en charge au moment de sa réadmission en salle durgence? a) Arrêt du Ticagrélor b) Dépistage de linsuffisance cardiaque, et poursuite du traitement au Ticagrélor c) Administration dun diurétique Q7 : Si le patient était en bradycardie (HR=43bpm) et avait des antécédents de dysfonction sinusale, choisiriez-vous plutôt un autre traitement antiplaquettaire? (4:00; follows questions 5, 6 immediately) a) Oui b) Non

27 Passage au ticagrélor des patients ne répondant pas au clopidogrel Gurbel et al : Circulation 2010; 121: IAP (induite par 20 μmol/L dADP lors de lagrégation maximale) % ,5 1248h0248h0 1248h0248h 1 re PHASE2 e PHASECHANGEMENT DE MÉDICAMENT Jour 1Jour 14Jour 15Jour 28 Ticagrélor Clopidogrel Ticagrélor

28 Prise en charge du SCA sans sus-décalage du segment ST Diagnostic reposant sur les antécédents, lECG et la troponine cardiaque Instauration de la bithérapie antiplaquettaire composée de lAAS et du clopidogrel ou de lAAS et du ticagrélor Instauration de lanticoagulothérapie par lhéparine non fractionnée, lénoxaparine ou le fondaparinux Habituellement, stratégie de prise en charge invasive chez les patients présentant un SCA les exposant à un risque élevé


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