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EXAMEN CLINIQUE DU GENOU Docteur Alain MOUTET (Marseille)

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1 EXAMEN CLINIQUE DU GENOU Docteur Alain MOUTET (Marseille)

2 Un genou pathologique impose une évaluation clinique reposant sur : - un interrogatoire orienté, - un examen clinique programmé et systématique. La rigueur dans lexamen clinique est un gage de fiabilité qui pourra être confirmé par des examens paracliniques tels radiographie, scanner, IRM. Nous nenvisagerons pas ici les signes cliniques spécifiques des arthrites inflammatoires et infectieuses du genou.

3 INTERROGATOIRE Comme lont indiqué NEYRET et LE BLAY, dans le Journal Français dOrthopédie linterrogatoire bien conduit peut être considéré comme une « véritable arthroscopie clinique ». Cet interrogatoire va permettre de retrouver les troubles qui conduisent le patient à consulter: - la douleur, - le gonflement, - linstabilité, - le blocage.

4 QUESTIONS à poser 1) Depuis quand souffrez-vous? à la suite de quoi? 2) Avez-vous été victime dun accident? Si oui décrivez les circonstances. La description précise du traumatisme peut permettre davoir une première idée du diagnostic 3) Votre genou a-t-il été gonflé? 4) Avez-vous perçu un craquement? Oui… évocation dune rupture ligamentaire cf. LCA, 5) Avez-vous eu la sensation dune déchirure? Oui…rupture ligamentaire ou tendineuse, 6)Avez-vous ressenti un déboîtement du genou? Oui…lésions du LCA, du LCM, problème méniscal, 7) Avez-vous ressenti un blocage du genou et ce blocage persiste-t-il? Oui…lésion méniscale, subluxation rotulienne, 8)Avez-vous ressenti un ressaut, une défaillance du genou.?Oui…luxation de rotule, rupture ou arrachement du tendon rotulien, lésion du tendon quadricipital. Si pas de traumatisme récent toujours rechercher un traumatisme ancien ou épisode douloureux antérieur.

5 La douleur Son siège : antérieur, postérieur, latéral, Son irradiation, Son début, Les facteurs déclenchants, Son horaire. Une douleur du genou peut être la conséquence dune pathologie de hanche +++

6 Retentissement de la douleur - gêne dans les mouvements articulaires - périmètre de marche, - gêne dans la montée et descente dun escalier, dans laccroupissement, en situation assise (voiture, cinéma… plutôt rotule), dans lhyper flexion (plutôt ménisque), - nécessité dutiliser une canne…….

7 Gonflement articulaire (ponction articulaire selon le contexte). Recherche dun choc rotulien - Hydarthrose (liquide jaune +ou- clair) - Hémarthrose.

8 INSTABILITES DU GENOU Linstabilité du genou est un symptôme subjectif qui recouvre plusieurs réalités anatomocliniques. Linstabilité est le plus souvent rattachée soit à un déboîtement, soit à des dérobements. Le déboîtement est le plus souvent observé dans linstabilité rotulienne et la laxité antérieure chronique, Le dérobement est une sensation de genou faible, un genou qui cède, un genou qui lâche. On lobserve dans les lésions cartilagineuses, la languette méniscale, le corps étranger, lamyotrophie quadricipitale. Par le prisme des instabilités du genou il est possible denvisager tous les aspects de la pathologie sportive, en évoquant en priorité les laxités et les problèmes fémoro-patellaires.

9 La sensation dinstabilité immédiate après trauma est liée à la déstabilisation de larticulation par rupture de lun ou plusieurs de ses composants capsulo-ligamentaires, mais aussi par la perte dinformations proprioceptives recueillies par les récepteurs proprioceptifs des ligts lésés ou rompus.

10 Blocages du genou Blocage vrai: blocage en semi flexion pendant quelques minutes par obstacle mécanique: anse de seau, languette méniscale, moignon de LCA, ostéochondrite, fragment cartilagineux… Pseudo blocage: -soit réaction à la souffrance: la douleur ne permet pas à larticulation de se plier ou de sétendre complètement. - soit le plus souvent terme utilisé par le patient dans un contexte daccrochage au cours dun mouvement de flexion- extension bloquant fonctionnellement le genou dans les deux sens. Disparition dès que lappui est porté sur lautre genou. Cette sensation qui ne dure quun instant est en général liée à une chondropathie rotulienne responsable de cet accrochage fugace.

11 Examen du genou Le morphotype: genou normo axé, genu valgum, genu varum, genu recurvatum. - Amyotrophie quadricipitale, - Kyste poplité.

12 Amplitudes des mouvements Flexion active : 140° si hanche fléchie, 120° si hanche étendue (diminution de lefficacité des ischio- jambiers), Flexion passive : 160°, Extension : 0°, mais souvent léger recurvatum physiologique de 5°, Amplitude des rotations axiales (sur genou fléchi) : Rotation externe 30 à 40° Rotation interne 20 à 30° Amplitudes exprimées par 3 chiffres : (flexion-extension-recurvatum)

13 Recherche dune amyotrophie quadricipitale (15 cm du bord supérieur de la rotule)

14 Position des rotules en station debout (rotules centrées, rotules convergentes ou divergentes).

15 Avant de poursuivre quelques dénominations Médial: interne Latéral: externe Ligt collatéral médial (LCM)ou LLI empêche les mts de valgus Ligt collatéral latéral (LCL)ou LLE empêche les mts de varus en association avec la bandelette de Maissiat (lame tendineuse à la face ext de la cuisse se terminant à la face supéro-ext du tibia: tubercule de Gerdy)) LCA : ligt croisé antérieur LCP : ligt croisé postérieur. Ces deux derniers ligts assurent la stabilité rotatoire du genou. PAPL (point dangle postéro-latéral): renforcement capsulaire où se rejoignent des fibres des tendons du muscle poplité et du biceps fémoral qui empêche la rotation médiale du tibia par rapport au fémur. PAPM (point dangle postéro-médial): renforcement capsulaire avec fibres du tendon du semi-membraneux. La corne post du Ménisque médial est adhérente à ce niveau. Le PAPM empêche la rotation latérale du tibia par rapport au fémur.

16 LLI (LCM: insertion haute du ligt collatéral médial). ARI ; aileron rotulien interne, insertion fémorale, MI : ménisque interne (MM: ménisque médial). PAPM(PAPI) :point dangle postéro-médial

17 TTA : tubérosité tibiale antérieure, ME : ménisque externe (ménisque latéral) LLE : ligt lat. ext (LCL: ligt collatéral latéral), PAPE : point dangle postéro externe.(point dangle postéro-latéral PAPL):.

18 Les points douloureux

19 Analyse de lappareil extenseur Le signe de la baïonnette : étude alignement rotule – tendon rotulien – TTA. Ce signe est le fait dune TTA en position externe. La résultante des forces qui sexercent sur la rotule va la tirer en dehors. La mesure de la TA-GT sur scanner rotulien est plus fiable. - Strabisme rotulien convergent souvent présent dans syndrome rotulien douloureux, - Syndrome rotulien divergent dans instabilité rotulienne.

20 Etude de la marche Analyse de langle du pas (angle entre laxe du pied et le sens de le marche) N: ouvert en dehors de 10 à 15°, Bascule du genou : précoce si lésion ligamentaire, tardive si usure osseuse dans larthrose.

21 GONARTHROSE

22 Douleurs de larthrose du genou Douleurs dhoraire mécanique (accentuées par leffort, calmées par le repos), Douleurs diffuses ou plus localisées, Concordance entre les douleurs ressenties et lorigine anatomique latérale ou médiale des douleurs.

23 Signes dexamen dans la gonarthrose Douleur à la palpation de linterligne sur genou fléchi, Limitation de lamplitude articulaire, le plus souvent sur lextension (genu flexum), Possible hydarthrose avec choc rotulien, et liquide synovial de type mécanique ( pauvre en cellules et en polynucléaires moins de 2000 cellules/mm3, moins de 50% de PN). Eventuelle désaxation fémoro-tibiale ou fémoro-patellaire, Eventuelle laxité latérale à tester sur genou en extension. Possible poussée congestive darthrose avec chaleur locale et persistance dun liquide synovial de type inflammatoire. Irritation synoviale en réaction à la libération de micro- fragments cartilagineux avec risque de chondrolyse accentué lors de ces périodes congestives.

24 Genou traumatique

25 Circonstances du début Entorse en valgus-flexion-rot latérale (VFRL) avec lésions dont la chronologie est la suivante en fonction de la violence du traumatisme : PAPM (PAPI) (avec désinsertion du ménisque médial) – LCM(LLI)- LCA. Entorse en varus-flexion-rotation médiale (VFRM) dont la chronologie est la suivante en fonction de la violence du traumatisme : PAPL (PAPE) – LCL (LLE)- LCA. Le nerf fibulaire commun (SPE) peut aussi être lésé par étirement (trauma de grande énergie). Rot. Int.,pied fixé au sol: réception de saut ou changement très brusque de direction…..LCA, Hyper extension (shoot dans le vide)….lésion isolée du LCA par conflit de ce dernier avec le bord antérieur de léchancrure inter condylienne. Hyper extension par traumatisme appuyé (plaquage antérieur au rugby; blocage du tibia, jambe en extension avec poursuite du mouvement vers lavant) : la lésion intéresse dabord le LCP, puis les coques condyliennes et éventuellement les points dangle postérieurs. Choc antéropostérieur sur genou fléchi (moto,tableau de bord) …..LCP par recul brusque du tibia, Choc en valgus ou varus forcé sur genou en extension…..luxation vraie.

26 Les tests rotuliens

27 Signe de SMILIE ( instabilité de la rotule) : pression sur le bord interne de la rotule avec flexion lente du genou ….appréhension pour une flexion faible.

28 Signe de ZOHLEN Douleur rotulienne provoquée par la contraction isométrique contrariée du quadriceps

29 Les tests méniscaux On recherchera les points douloureux dinterlignes: PDMM (point douloureux MM) le plus souvent en regard ou en arrière du LLM, plus rarement antérieur, PDMCL (point douloureux MCL) antérieur ou sur tout linterligne.

30 Mise en compression méniscale -L hyperflexion entraine une compression de la corne postérieure, Lhyperextension entraine une compression de la corne antérieure

31 Manœuvre de JUDET

32 Patient en décubitus ventral genou fléchi à 90°, lexaminateur fait une pression verticale en plaçant le pied en rotation interne et externe. Si douleur en rotation interne et pression verticale: lésion probable du ménisque externe ou latéral Si douleur en rotation externe et pression verticale lésion probable du ménisque= interne ou médial. Test méniscal: Grinding Test

33 Manœuvre de Mac-Murray (test méniscal) Genou en flexion et rotation externe, puis extension en maintenant la rotation externe, mise en extension du genou…… douleur interne. 2)

34 Manœuvre dAPLEY : patient en procubitus genou fléchi à 90° - mise en rotation externe de la jambe associée à une compression axiale _ douleur interligne interne. Pour explorer le MCL il suffit de réaliser une rotation interne.

35 Manœuvre de CABOT Patient en décubitus dorsal, genou fléchi, pied sur la face antérieure de la jambe opposée. Lexaminateur met un doigt sur linterligne externe du genou. De lautre main il empoigne le pied du patient et le maintien en rotation interne en imprimant une flexion du genou …..douleur interligne externe : lésion du ML.

36 Lésions ligamentaires LCM, LCL, LCA, LCP

37 Les ligaments latéraux assurent la stabilité latérale du genou. La fonction principale du LCA est de contrôler la translation antérieure du tibia par rapport au fémur et cela plus à 30° quà 90°. La fonction secondaire du LCA est le contrôle de la rotation interne. Le LCP soppose au déplacement vers larrière du tibia par rapport au fémur

38 Mouvements anormaux dans le plan frontal ( exploration des ligts latéraux ) Varus et valgus forcés à 30° de flexion explorent les ligaments latéraux: - si douleur sans laxité : élongation ou rupture partielle du ligt, Si laxité franche : rupture ligamentaire, Si persistance de la laxité sur genou en extension (position de verrouillage articulaire) : craindre une rupture étendue aux structures périphériques incluant point dangle et capsule articulaire. Laxité interne à 30°: VALFE (valgus flexion rotation ext…. LCM) Laxité externe à 30° ; VARFI (varus flexion rot. int….LCL si nette asymétrie entre les deux genoux)

39 Mouvements anormaux dans le plan sagittal Les tests suivants explorent les ligaments croisés. Le rôle principal du LCA est de contrôler la translation antérieure du tibia par rapport au fémur et cela plus à 30° quà 90+ de flexion. Le rôle secondaire du LCP est le contrôle de la rotation interne.

40 Signe de Lachman-TRILLAT U ne main empoigne le tibia avec genou déverrouillé à 20° et imprime une brusque translation tibiale antérieure pendant que lautre main maintient la cuisse au-dessus de la rotule. Tiroir antérieur augmenté à 20° de flexion avec arrêt mou : forte présomption de rupture du LCA Tiroir antérieur augmenté à 20° de flexion avec arrêt dur : présomption de rupture partielle du LCA ou rupture du LCP (réduction du tiroir postérieur permanent lié à labsence du LCP.

41 Tiroir antérieur à 90°(TA) de flexion : Direct (pied en position neutre) : évoque une rupture du LCA, Tiroir antérieur rotatoire : a)témoin dune rupture du point dangle postéro-médial et corne post. du ménisque médial. (pied en rotation externe): TRE b) dune rupture du point dangle postéro-latéral et lésion ménisque latéral (pied en rotation interne) : TRI

42 Recherche laxité postérieure (poussée antéro-postérieure sur genou fléchi) Un tiroir postérieur (TP) témoigne à 90° dune rupture du LCP; Rechercher aussi un apparent recul de la TTA.

43 Un recurvatum témoigne en général de la rupture au moins dun croisé et dun point dangle (le plus souvent postéro- latéral)

44 Recherche du ressaut par tests dynamiques

45 Pivot shift de Mac-Intosh ou ressaut rotatoire interne (LCA) Témoigne dune rupture du LCA Pied saisi en légère rotation interne. Lexaminateur applique avec lautre main une contrainte en valgus forcé sur le tiers supérieur de la jambe, tout en fléchissant progressivement le genou. A 30° de flexion sensation de ressaut, qui correspond à la réduction de la subluxation antérieure du plateau tibial externe en rapport avec labsence du LCA.

46 Test du ressaut antéro-externe / pied en rotation interne forcée. Lautre main appuyée sur la face latérale externe du genou provoque une contrainte en valgus et en flexion du genou. Le tibia se subluxe en avant et se produit un ressaut net vers 30° de flexion par « rattrapage « du condyle externe JERK - TE JERK-TEST (LCA)

47 TEST du Ressaut(LCA) : pied en rotation interne, appui valgisant sur le genou puis flexion du genou jusquà 30-40°puis mise en extension…..sensation de ressaut.

48 Diagnostics à évoquer devant un genou douloureux 1) Genou douloureux (douleur inflammatoire ou mixte), chaud, gonflé, non traumatique : a) arthrite microcristalline (goutte, chondrocalcinose…), b) arthrite rhumatismale (PR, arthrite réactionnelle, connectivite) c) arthrite infectieuse, d) Hémarthrose (hémophilie, chondrocalcinose, synovite villo-nodulaire, tumeur…ostéosarcome, chondrosarcome). e) bursite. 2) Genou douloureux (douleur mécanique) et avec ou sans notion traumatique: a) avec blocage: lésions méniscales, chondromatose, ostéochondromatose, plica synoviale. b) avec instabilité: lésions des ligaments latéraux et/ou croisés, c) sans blocage, sans instabilité: arthrose fémoro-tibiale ou fémoro-patellaire, Osgood Schlatter. 3) Genou douloureux avec + ou - articulation normale : a) bursite pré rotulienne, b) tendinopathies (tendon rotulien, patte doie, bandelette de Maissiat) c) ostéonécrose, maladie de Paget, fissure de fatigue…)

49 Références bibliographiques - Bonnel F. Les laxités chroniques du genou – Masson éd. - Dejour H. Ruptures ligamentaires du genou. EMC APL (3) Dojcinovic S., Servien E., Aït Si Selmi T, Bussière C., Neyret P. Instabilités du genou EMC App. Locomoteur, B-10, Dorfann H. Debievre J. Arthroscopie et dérangements internes du genou – Act. Rhumat. 1975, - Favard L. Pathologie du ménisque Hôpital Trousseau CHRU Tours - Fauré P. Examen du genou traumatique – Hôpital Lapeyronie Montpellier. - Ficat P. Chondromalacie rotulienne – Rev. Med. 1979, -Imbert JC. Rev. Chir. Orth. 1983, - Imbert JC, Brunet-Guedj E. Instabilités du genou EMC Appareil locomoteur, B10, JH Jaeger Lésions ligamentaires du genou. - Mansat Ch., Bonnel F., Jaeger J.H. – Appareil extenseur du genou – Masson éd. - Neyret P., LE BLAY G., AIT SI ELMI T. - Service de chirurgie orthopédique, Centre Levet, Caluire. - Rousiere Mickael Sémiologie dune douleur du genou – Service de Rhumatologie de l Hôpital Saint Antoine – Paris. (à qui nous devons la plupart des photos de cet exposé). - Tramond P. et Benquet B. Traitement orthopédique des ruptures du LCA. - Trillat A. Chirurgie du genou Lyon – SIMEP – ED- 1977, - Vanderstraeten J. La Revue de Médecine Générale n° 222 – avril 2005.

50 En mexcusant pour cette longue énumération je vous remercie pour votre patiente attention et passe la parole au Docteur Franceschi.


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