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Centers for Disease Control and Prevention U.S. Department of Health and Human Services 15 et 16 novembre, 2010 Port-au-Prince, Haïti Formation des formateurs.

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1 Centers for Disease Control and Prevention U.S. Department of Health and Human Services 15 et 16 novembre, 2010 Port-au-Prince, Haïti Formation des formateurs sur l'épidémie de choléra - cours abrégé

2 Le microbe qui cause le choléra

3 Vibrio cholerae O1

4 Choléra – micro-organisme épidémique Souches épidémiques Toxigène O1/O139 Vibrio cholerae

5 Caractérisation microbiologique du Vibrio cholerae Espèces Vibrio Vibrio cholerae V. cholerae non O1/O139 V. cholerae O1/O139 Biotype El Tor classique Sérotype Inaba Ogawa Toxine Toxigène Non-toxigène Autres Vibrio -- Ces huit combinaisons existent--

6 Pathophysiologie du choléra

7 Paroi intestinale Produit la toxine Vibrio Fixe Active Plus de sécrétion de chlorure Moins dabsorption de sodium Leau, le potassium et le bicarbonate circulent dans les intestins Diarrhée sécrétoire Selles liquides contenant du sodium, du potassium, du chlorure et du bicarbonate

8 Sous-unité B de la toxine cholérique

9 Composition de l'électrolyte des selles et des liquides recommandés pour traiter le choléra, en mmol/L NA + K+K+ Cl - Base*Glucose Selles des cholériques SRO OMS Solution Ringer lactate Solution isotonique de chlorure de sodium

10 Présentation clinique et gestion des cas

11 Maladie diarrhéique déshydratante avec perte de liquides et d'électrolytes Cas sévère ou modéré Diarrhée liquide abondante Vomissements Crampes dans les jambes (hypokaliémie) Les symptômes vont de l'infection asymptomatique au choc hypovolémique grave en passant par la diarrhée légère Présentation clinique

12 Tableau clinique chez les personnes infectées du Vibrio cholerae O1, biotype El Tor

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14 Doses infectieuses de V. cholerae toxigène O1, biotype El Tor InoculumSymptômes 10 3, si lacide gastrique est neutralisé Diarrhée légère 10 6 avec la nourritureDiarrhée sévère > 10 6 avec de leauDiarrhée sévère

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16 Évaluation de l'état d'hydratation

17 Déshydratation modérée Perte de 5 à 10 % du poids corporel Pression artérielle normale Pouls normal ou rapide Agité, irritable Yeux enfoncés Bouche et langue sèches A de plus en plus soif, boit de façon immodérée Après un pincement, la peau reprend lentement sa forme initiale Nourrisson : moins de larmes, fontanelles enfoncées

18 Déshydratation sévère Perte de >10 % du poids corporel Choc hypovolémique Pression artérielle faible Pouls périphérique rapide, faible ou indétectable. Le patient urine très peu ou pas du tout Perte du pli cutané normal (« persistant ») Bouche et langue très sèches Yeux enfoncés État mental affaibli

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20 Évaluation de la déshydratation Vérifier le pouls Examiner les symptômes : yeux, sensation de soif et pli cutané Déterminer l'état Traiter

21 État de déshydratation - pouls Il n'est pas nécessaire de compter les pulsations du pouls Vérifier si le pouls est détectable Vérifier sa force Fort (bat de façon perceptible) Filant (bat de façon peu perceptible) Un pouls rapide, filant ou absent est le signe d'un choc hypovolémique

22 Treatment According to Dehydration Status TRAITER Maintenir l'hydratationRéhydratation oraleI.V. et réhydratation orale ÉVALUER Pas de déshydratationDéshydratation modéréeDéshydratation sévère EXAMINER Bien, alerte Yeux enfoncés : Non Boit normalement Pli cutané disparaît rapidement Agité, irritable Yeux enfoncés : Oui A soif, boit immodérément Pli cutané disparaît lentement Léthargique ou inconscient Yeux enfoncés : Oui Incapable de boire Pli cutané disparaît très lentement

23 Traitement

24 Réhydratation Peut réduire le taux de mortalité à moins de 1 % Administration orale : Les sels de réhydratation orale (SRO) sont recommandés 80 à 90 % des patients peuvent être traités avec des SRO Les patients auxquels on doit administrer des solutions I.V. peuvent passer aux SRO Administration d'intraveineuses : La solution Ringer lactate est la perfusion I.V. recommandée Les solutés isotoniques de chlorure de sodium ou les moitiés de solutés sont moins efficaces, mais peuvent être utilisées La D5W est inefficace et ne devrait pas être utilisée

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27 Réhydratation par voie orale Remplacer les pertes estimées pour les grands enfants et les adultes au rythme de 100 ml/5 min Remplacer les pertes continues: jusquà 1 litre de SRO par heure pour les adultes Réévaluer toutes les 1 à 2 heures Le patient pourrait avoir besoin de > 5 litres : les lui donner!

28 Traitement en l'absence de déshydratation Âge < 24 mois2 to 9 ans 10 ans Quantité de SRO après chaque selle liquide 100 ml200 ml Selon la demande Quantité de SRO requise ~ 500 ml/jour (1 sachet)* ~ 1000 ml/jour (1 sachet)* ~ 2000 ml/jour (2 sachets)*

29 Traitement de la déshydratation modérée Administrer immédiatement la SRO en fonction du poids et de l'âge (se reporter au prospectus) Les 2 premières heures, surveiller toutes les heures Entrée des liquides : S'assurer de la prise adéquate de SRO Compter le nombre de tasses bues Administrer de nouveau 10 minutes après que le patient a vomi Sorties de liquides : Nombre et nature des selles Vomissements Réévaluer l'état d'hydratation après 4 heures et traiter en conséquence (pas de déshydratation, déshydratation modérée ou sévère) La SRO peut être administrée par sonde nasogastrique

30 Traitement de la déshydratation sévère Administrer rapidement le liquide par voie intraveineuse (I.V.) jusqu'à ce que la tension artérielle redevienne normale (3 à 6 heures) Suspendre haut la poche pour perfusion Au besoin, utiliser 2 lignes intraveineuses Adultes: donner un litre dans les 15 premières minutes Ne pas oublier que la solution de lactate Ringer est la meilleure option Utiliser un nouvel ensemble I.V. pour chaque patient Donner la SRO si le patient peut boire Seulement s'il est conscient Ne pas utiliser la voie orale ou nasogastrique s'il est atteint d'hypovolémie sévère ou s'il est inconscient

31 Réhydratation par intraveneuses (I.V.) pour les cas de déshydratation sévère Administrer rapidement le liquide par I.V. jusqu'à ce que la tension artérielle redevienne normale Premières 30 min : 30 ml/kg Toutes les 2h 30 : 70 ml/kg > 1 an Premières 60 min: 30 ml/kg Toutes les 5h : 70 ml/kg 1 an 200 ml/kg ou plus pourraient être requis au cours des premières 24 heures

32 Réhydratation par intraveineuses Surveiller le pouls et rester avec le patient jusqu'à ce que le pouls radial soit puissant Réévaluer l'état d'hydratation à 30 minutes, puis toutes les 1 à 2 heures, jusqu'à ce que la réhydratation soit complète Vérifier si la fréquence respiratoire est rapide, signe d'une possible surhydratation Ajouter la solution orale aussi tôt que possible Arrêter et supprimer l'I.V. lorsque l'état du patient s'est stabilisé et que ce dernier boit la SRO

33 Réhydratation par I.V. : gestion des liquides Entrée Consigner les litres administrés par I.V. et le nombre de tasses de SRO données Marquer la quantité par heure sur chaque sachet S'assurer que la tasse et la SRO sont à portée de la main La consommation de SRO est plus facile en position assise, si possible Sortie Consigner le volume et la nature des selles Consigner la présence d'urine

34 Prendre garde aux complications Chez les jeunes enfants : l'hypoglycémie Léthargie et convulsions La prise précoce de SRO et l'alimentation empêcheront ces complications Traiter au glucose, si possible Chez les personnes âgées et les jeunes enfants : l'œdème pulmonaire Toux, respiration rapide pendant l'administration des liquides par I.V. Ralentir la prise de liquides par I.V. et asseoir le patient Chez les patients qui ne reçoivent pas de SRO : l'hypokaliémie Crampes douloureuses dans les jambes Donner des SRO

35 Prendre garde aux complications (suite) Chez les patients qui ont subi un choc prolongé : une insuffisance rénale (anurie) La production d'urine devrait reprendre dans les 6 à 8 heures Une dialyse peut être requise Chez les femmes enceintes : une fausse couche Les naissances denfants mort-nés et les fausses couches se produisent souvent au cours du troisième semestre chez les patientes atteintes de choléra sévère Le traitement demeure le même Chez les personnes auxquelles on administre des I.V. pendant plus de 3 jours : une infection à l'endroit de la ligne I.V. Rougeur, gonflement et douleur à l'endroit de l'I.V. Retirer la ligne I.V. et continuer le traitement avec la SRO

36 Signes de réhydratation adéquate La peau revient spontanément à son état initial après un pincement La soif s'est estompée De l'urine a été produite Le pouls est puissant

37 Traitement antimicrobien Le traitement antimicrobien réduit : Les pertes de liquides La durée de la maladie La durée du maintien Recommandé pour les cas modérés et sévères, notamment pour ceux qui continuent de passer des volumes importants de selles, et pour tous les patients hospitalisés Le profil de résistance peut changer avec le temps Non recommandée pour le traitement préventif

38 Effet du traitement à la tétracycline sur la durée de la diarrhée Durée moyenne Traité Témoin 0,8 jour 1,8 jour Pourcentage avec diarrhée continue Nombre de jours après le début du traitement

39 Antimicrobiens recommandés par l'OMS pour le traitement du choléra chez les adultes haïtiens Classification des patients Premier choixSecond choix Adultes (non enceintes)Doxycycline : 300 mg par voie orale en 1 dose Azithromycine :1 gramme en 1 dose Tétracycline : 500 mg 4 fois/jour pendant 3 jours Érythromycine : 500 mg 4 fois/jour pendant 3 jours Femmes enceintesAzithromycine : 1 gramme en 1 dose Érythromycine : 500 mg 4 fois/jour pendant 3 jours

40 Antimicrobiens recommandés par l'OMS pour le traitement du choléra chez les enfants haïtiens Classification des patients Premier choixSecond choix Enfants de >12 mois capables d'avaler des pilules et/ou des comprimés Azithromycine : 20 mg/kg en une dose Érythromycine : 12,5 mg/kg 4 fois par jour pendant 3 jours Doxycycline : 2 à 4 mg/kg en une dose* Tétracycline : 12,5 mg/kg 4 fois par jour pendant 3 jours Enfants de <12 mois et autres enfants incapables de s'asseoir pour avaler les pilules et/ou les comprimés Suspension orale d'azithromycine : 20 mg/kg en une dose Suspension orale d'érythromycine : 12,5 mg/kg 4 fois par jour pendant 3 jours Suspension orale de doxycycline : 2 à 4 mg/kg en une dose* Suspension orale de tétracycline : 12,5mg/kg 4 fois par jour pendant 3 jours * À la dose recommandée, la doxycycline est sans danger pour traiter les enfants cholériques. L'Organisation panaméricaine de la santé recommande la doxycycline en second choix en raison de sa disponibilité limitée au plan régional et pour éviter une utilisation trop importante dans le futur chez les enfants.

41 La supplémentation en zinc chez l'enfant Réduit la sévérité et la durée de la plupart des diarrhées infantiles dues aux infections Réduit la sévérité et la durée du choléra chez l'enfant de ~10% Une supplémentation en zinc (10-20 mg par jour, par voie orale) doit être immédiatement initiée, si disponible

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43 Résumé du traitement Pas de déshydratation ORS (sels de réhydratation orale) pour maintenir l'hydratation Déshydratation modérée ORS pour remplacer les pertes Antibiotiques doivent être considérés (si le patient passe des volumes importants de selles ou est hospitalisé) Déshydratation sévère Fluides IV (solution Ringer Lactate) Passer aux ORS si bien tolérés Antibiotiques Surveiller pour détecter toute complication thérapeutique éventuelle Supplémentation en zinc Tout enfant présentant une diarrhée

44 Choléra chez un enfant souffrant de malnutrition sévère : Principes clés Les signes typiques de déshydratation sont souvent peu fiables Les risques de complications sont élevés chez les enfants souffrant de malnutrition sévère à cause des anomalies cardiaques, rénales et électrolytiques La réhydratation orale est la méthode privilégiée Lhydratation IV doit être évitée sauf en cas de choc à cause du risque élevé de surcharge fluidique Les enfants souffrant de malnutrition sévère doivent être transférés à un centre spécialisé dans le traitement de la malnutrition dès que leur état est stabilisé

45 Évaluez le degré de malnutrition La valeur Z du rapport poids/taille est-elle supérieure à trois écarts-types sous la valeur attendue ? Le périmètre brachial est-il inférieur à 115 mm ? Souffre-t-il dun œdème bilatéral des jambes ou des pieds ? Les côtes sont-elles saillantes ? Y-a-t-il une perte de poids visible, en particulier au niveau des muscles fessiers ?

46 Évaluation de la déshydratation et du choc chez les enfants souffrant de malnutrition sévère La déshydratation est difficile à évaluer À la visite initiale, les enfants atteints de marasme peuvent présenter une faible turgescence cutanée et avoir les yeux creux Les enfants souffrant de kwashiorkor peuvent avoir la peau gonflée par un œdème Suspectez un choc si : lenfant ne réagit pas ; les pouls sont faibles ou filants ; les pieds ou les mains sont froids ; la sécrétion durine sest arrêtée Suspectez une déshydratation dans les cas suivants : diarrhée courante ou récente ; soif (agitation chez un nourrisson) ; apparition récente dyeux creux ; diminution de la sécrétion durine.

47 Traitement du choc chez les enfants souffrant de malnutrition sévère Débit fluidique IV : 10 ml/kg/h pendant 2 heures Type de solution : Préférée : Ringer Lactate avec 5 % de glucose Solution saline demi-normale avec 5 % de glucose Acceptable : Ringer Lactate Les soignants doivent vérifier toutes les 10 minutes si le patient ressent une gêne ou des difficultés respiratoires, puis réévaluez le processus dhydratation. Si létat saggrave ARRÊTEZ la perfusion IV Consultez immédiatement un médecin aucune amélioration Transfusez du sang total ou des culots globulaires à raison de 10 ml/kg pendant plus de 3 heures Administrez la formule F-75 En cas damélioration Continuez la perfusion IV à raison de 5 ml/kg/h jusquà ce que le patient soit réhydraté Et/ou commencez une réhydratation orale lorsque lenfant parvient à boire

48 Solutions de réhydratation orale pour les enfants souffrant de malnutrition sévère La solution ReSoMal (Solution de réhydratation destinée aux patients souffrant de malnutrition) est différente de la SRO à faible osmolarité. Elle contient : moins de sodium ; plus de glucose et de potassium ; des oligoéléments, comme le zinc et le magnésium. Si la solution ReSoMal nest pas disponible, la SRO à faible osmolarité est acceptable

49 Méthodes de réhydratation orale chez les enfants souffrant de malnutrition sévère En ce qui concerne les enfants qui peuvent boire correctement Donnez-leur fréquemment une SRO/solution ReSoMal par petites gorgées ou à la cuillère Continuez à allaiter les nourrissons Il est possible que les enfants se fatiguent plus vite et ne prennent pas assez de liquide En ce qui concerne les enfants qui se portent bien, mais qui ne parviennent pas à boire correctement Administrez leur une SRO/solution ReSoMal par sonde naso-gastrique Administration dune SRO/solution ReSoMal : Objectif : 70 à 100 ml/kg au total pendant plus de 12 heures. Administrez-la comme suit : 5 ml/kg toutes les 30 minutes pendant 2 heures, puis 5 à 10 ml/kg/heure pendant 4 à 10 heures, selon les besoins, pour terminer la réhydratation

50 Évaluations durant la réhydratation des enfants souffrant de malnutrition sévère Elles doivent être réalisées au moins toutes les heures en raison du risque élevé dinsuffisance cardiaque et dœdème pulmonaire, mais aussi pour évaluer les pertes continues Arrêtez la réhydratation orale en cas dapparition de signes dinsuffisance cardiaque (augmentation du rythme respiratoire, engorgement des veines jugulaires ou encore développement de lœdème) La réhydratation est terminée lorsque lenfant na plus soif, que la sécrétion durine est redevenue normale et que les autres signes de déshydratation ont disparu

51 Traitement de substitution Lorsque la déshydratation est corrigée chez les enfants souffrant de malnutrition sévère Administrez une SRO/solution ReSoMal pour remplacer les pertes continues Enfants de moins de 2 ans : 50 à 100 ml par selle liquide Enfants de 2 ans et plus 100 à 200 ml par selle liquide Administrez la formule F-75 selon les recommandations de lOMS afin de satisfaire les besoins fluidiques et nutritionnels du métabolisme basal Si la formule F-75 nest pas disponible, donnez à lenfant des aliments appropriés en fonction de son âge jusquà ce quil puisse être transféré à un centre spécialisé Si lenfant est nourri au sein, continuez à lallaiter

52 Évaluation et traitement des infections chez les enfants souffrant de malnutrition sévère Les infections concomitantes sont courantes chez les enfants souffrant de malnutrition sévère et de diarrhée Lorsque vous démarrez les traitements de réhydratation, évaluez la fièvre, linsuffisance respiratoire, lhypothermie, lhypoglycémie et les autres signes dinfection Traitez-les rapidement !

53 Autres traitements à initier Durant le ou les deux premiers jours de traitement chez les enfants souffrant de malnutrition sévère Vitamine A, si elle na pas été administrée au cours du mois précédent : Enfants de 6 à 12 mois : IU par voie orale Enfants de 12 mois et plus : IU par voie orale Zinc : Enfants de moins de 6 mois : 10 mg par voie orale pendant 10 à 14 jours Enfants de 6 mois et plus : 20 mg par voie orale pendant 10 à 14 jours

54 Résultats obtenus chez les enfants souffrant de malnutrition sévère Dès que létat de lenfant est stabilisé, transférez-le à un centre spécialisé dans la prise en charge de la malnutrition

55 Mode de transmission

56 Transmission Par l'eau ou par des aliments contaminés par le V. cholerae O1 provenant : de selles humaines d'un réservoir environnemental (estuaire) PAS par contact entre les personnes

57 Véhicules documentés de transmission du choléra Eau :Fruits de mer :Autres : Réseau municipalMoules cruesGruau de millet Puits peu profondsHuîtres crues Restes de riz, de bouillie de maïs, de pois Eau de rivièreConques crues Riz additionné de sauce aux cacahuètes Eau en bouteillePalourdes crues Hors d'oeuvres dune ligne aérienne GlacePoisson cruLait de coco congelé Poisson partiellement séchéLégumes crus Crabe mal cuit Calamar vendu dans la rue

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62 Transmission du choléra « Je ne suis pas partisan de la théorie de l'eau potable exclusivement. Je pense que le choléra peut s'étendre de manière très différente dun endroit à lautre et que les conditions variant d'un endroit à l'autre, chose qui doit être étudiée avec soin, les mesures utiles pour protéger un endroit donné de ce fléau doivent correspondre aux conditions en question. » Robert Koch Br Med J (1884) 2: ,

63 Transmission du choléra par les aliments - Facteurs microbiologiques Se développe rapidement : les aliments humides et basiques gardés à température ambiante constituent des milieux favorables Organisme fragile : ne tolère pas le séchage, l'acidité, la lumière solaire ou la compétition Produit de la chitinase : niche environnementale liée aux copépodes, aux mollusques et aux crustacés

64 Développement du V. cholerae O1 El Tor dans le riz cuit

65 Développement du V. cholerae O1 El Tor dans des moules cuites

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69 Prévention du choléra

70 Prévention dans le foyer du malade Education Boire et utiliser de l'eau sûre Se laver les mains avec du savon et de l'eau sûre Utiliser des latrines ou enterrer ses excréments ; ne jamais déféquer dans un plan d'eau Bien cuire les aliments Bien nettoyer la cuisine et la salle de bain Si une diarrhée survient, boire des ORS et se rendre rapidement au dispensaire Chimioprophylaxie Non recommandée

71 Conseils aux personnes voyageant dans des zones affectées par une épidémie de choléra Ne pas boire d'eau non bouillie ou non traitée Les boissons pétillantes sans glace ne présentent pas de danger Eviter les boissons et les aliments vendus dans la rue Eviter les fruits de mer cru ou mal cuits Manger des aliments cuits et chauds ainsi que des fruits épluchés soi-même -- Bouillir, cuire, éplucher ou ne pas y toucher. --

72 Vaccin anti-choléra Un vaccin oral préqualifié par l'OMS est disponible commercialement Non autorisé aux USA ou en Haïti Nécessite une chaîne du froid et deux doses à 7-14 jours d'intervalle Efficacité de protection de 85% pendant les 6 premiers mois, dure au moins deux ans Dukoral Fabriqué en Suède Nécessite 150 ml d'eau et de tampon Non recommandé par l'OMS pour le contrôle des épidémies

73 Vaccin anti-choléra Non recommandé pour le contrôle des épidémies Délai trop long pour obtenir une immunité L'immunité commence 1 semaine après la deuxième dose jours après la première dose Importants défis logistiques, car il faut Deux administrations par personne Une chaîne du froid De l'eau propre Du personnel et un support logistique N'empêche pas que la personne soit porteuse Non recommandé pour les voyageurs ou le personnel soignant

74 Histoire et charge de choléra au niveau mondial

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76 Répartition du choléra, Adapté de la American Geographical Society de New York

77 Extension du choléra dans le monde,

78 Afrique Asie Amérique latine Nombre de pays Figure 2. Nombre de pays ayant rapporté des cas de choléra à lOMS par région (Afrique, Asie, Amérique latine) et par an, *Inclut les pays rapportant à la fois des cas indigènes et importés de choléra. Nindique pas les pays dEurope ou dOcéanie ayant rapporté des cas de choléra. Année

79 Cas de choléra importé Taux de mortalité (%) kilomètres Les frontières et les noms figurant ici ainsi que les désignations utilisées nimpliquent aucune prise de position de la part de lOrganisation mondiale de la santé quant au statut juridique de tel ou tel pays ou territoire, telle ou telle ville ou zone, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières ou limites. Les lignes en pointillés sur les cartes sont une approximation des lignes de frontière pour lesquelles il pourrait ne pas y avoir de consensus à ce jour. © OMS Tous droits réservés.

80 Nouvelle épidémie de choléra en 1992 : Vibrio cholerae O139 Adulte precedemment infecte par le choléra Ressemble génétiquement au V. cholerae O1, El tor Nouvel antigène O = mutation dans les gènes Rfb responsables de l'antigène O Crustacés, aliments, eau Pas d'extension supplémentaire depuis Référence : Tauxe, Chapitre 6, Emerging Infections 2, ASM Press, 1998 Epidémie initiale Octobre 1992 Mars 1993 Octobre 1993 Pas de données (Birmanie)

81 Le choléra dans les Amériques

82 Choléra dans les pays américains, *Epidémie initiale Janvier 1991 Août 1991 Février 1992 Mars 1993

83 Choléra dans les pays américains - Apparition 1973 : souche Golfe du Mexique : États-Unis 1991 : Souche Amérique Latine : Janvier :Pérou Février :Équateur March :Colombie Avril :Chili Mai :Brésil Juin :Mexique Juillet :Guatémala Août : Salvador, Bolivie Septembre :Panama Octobre :Honduras Novembre :Nicaragua Décembre :Vénézuela

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85 Choléra dans l hémisphère occidental lié à lépidémie en Amérique Latine : Cas rapportés PaysCasDécès Argentine Bolivie Brésil Chili1473 Colombie Équateur Guyane française190 Guyane62210 Paraguay30 Pérou Surinam121 Vénézuela Bélize3008 Costa Rica640 Salvador Guatémala Honduras Mexique Nicaragua Panama TOTAL1,061,0089,988

86 Choléra en Amérique Latine – Facteurs de risque de transmission Boire de leau non bouillie Large réseau municipal de distribution deau Distribution périphérique déficiente Stockage deau à domicile Contamination de leau au domicile Glace fabriquée à partir deau non-traitée Manger les fruits de mer crus/pas assez cuits Crevettes, conques, huîtres, crabes Manger de la nourriture ou boire des boissons provenant de vendeurs de rue Manger du riz délaissé pour > 3 heures

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88 Choléra dans les pays américains – Mesures de contrôle À court terme : Interventions de secours Améliorer le diagnostic, le traitement, la surveillance Chlorer les approvisionnements en eau Instruire le public Bouillir l'eau, éviter mollusques et crustacés crus Identifiez d'autres mesures de contrôle grâce à des investigations épidémiologiques Mesures à : Contrôle durable et bon marché moyen terme Conteneurs de stockage deau à domicile Chloration de leau à domicile À long terme : « Réforme sanitaire » Maintenir/rénover les réseaux de distribution deau Bâtir des systèmes de traitement deaux usées Instaurer un contrôle sanitaire des fruits de mer

89 Diagnostic en laboratoire

90 Utilisation du diagnostic de laboratoire pour le choléra Pour confirmer les cas individuels dans des zones non infectées auparavant Pour surveiller les profils de résistance aux antimicrobiens Pour définir la fin d'une épidémie Pour étayer les recherches épidémiologiques

91 Recommandations d'analyses pour Haïti – Zones non-affectées Tester les patients présentant une diarrhée liquide aiguë Informer le MSPP/DELR et prélever des échantillons de selles chez un maximum de 10 patients répondant à ces critères pour un Test de diagnostic rapide (TDR) Envoyer immédiatement les échantillons positifs au laboratoire national pour confirmation par culture Si un ou plusieurs spécimens d'une zone non affectée auparavant sont confirmés choléra positifs par culture, cette zone sera considérée « zone de choléra confirmé »

92 Recommandations d'analyses pour Haïti – Zone de choléra confirmé Une fois qu'un début d'épidémie est confirmé, le critère clinique de diarrhée liquide aiguë suffit au diagnostic Seules des analyses périodiques de laboratoire seront nécessaires pour tester la sensibilité des échantillons aux antimicrobiens et confirmer la fin de l'épidémie C'est le MSPP qui décidera quels sont les départements affectés

93 Diagnostic microbiologique Culture d'écouvillons rectaux ou d'échantillons de selles Milieu de transport : Cary Blair Gélose sélective : TCBS Thiosulfate Citrate Sels biliaires Sucrose Prend 2-3 jours

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95 Test de diagnostic rapide (Crystal VC Dipstick) Test de diagnostic rapide (TDR) pour dépistage Pour test de selles fraîches sur le terrain ; résultats lus en minutes Diagnostic présomptif précoce Non définitif ID#

96 Diagnostic sérologique Le diagnostic sérologique s'effectue dans des laboratoires spécialisés Titrage d'anticorps vibriocides en phase aiguë et chez les patients convalescents Augmentation au bout de 2 semaines après exposition Réduction au bout de 2 mois après exposition

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99 Surveillance en Haïti

100 Choléra - Haïti Le 21 octobre 2010 – Vibrio cholerae O1 toxigénique, sérotype Ogawa, biotype El Tor : identification par le Laboratoire National et confirmation par le CDC. Population immunologiquement naïve et hautement vulnérable. À la date du 27 octobre 2010, 4722 cas avaient été confirmés et 303 décès. Ils ont été rapportés principalement à partir du département dArtibonite, mais la maladie sest étendue à 5 départements, y compris Port-au-Prince. Des mesures préventives et la manière appropriée de soccuper des cas sont dimportance critique pour prévenir la propagation de la maladie et pour réduire le taux de mortalité.

101 Identification des cas en Haïti On devrait soupçonner un cas de choléra quand : Un patient âgé de 5 ans ou plus est atteint dune diarrhée liquide aiguë, avec ou sans vomissements Un cas de choléra est confirmé quand : Vibrio cholerae O1 est isolé chez un patient souffrant de diarrhée

102 Surveillance des cas – Définitions -- Haïti, 2010 Cas suspect : diarrhée liquide aiguë dans un département qui nest pas affecté. Cas : diarrhée liquide aiguë dans un départment qui est affecté. Département affecté : un département où un ou plusieurs cas de choléra ont été confirmés par analyse de laboratoire (isolement de V. cholerae O1), ces cas nayant pas dhistoire de voyage aux départements affectés au cours des 5 jours qui précèdent léclosion de la maladie. La désignation des départements qui sont affectés ou qui ne le sont pas est, en dernier lieu, la prérogative du MSPP.

103 Recueil des données et préparation des rapports Pour TOUS les établissements de santé : Garder trace, au quotidien, des nouveaux cas de choléra et de décès à létablissement de santé. Il est fortement recommandé que chaque établissement tienne les comptes du nouveau nombre quotidien des cas suspects de choléra et de décès. Veuillez utiliser, pour dresser votre rapport, le formulaire fourni par le MSPP

104 Formulaire à employer par les institutions pour faire rapport Le Ministère de la Santé a donné instructions à tous les établissements de soins de santé dutiliser le formulaire ci- contre à droite pour faire rapport sur les cas suspects de choléra (tous les patients atteints de diarrhée liquide aiguë). Les renseignements de base comportent le nombre : de cas des moins de 5 ans et des plus de 5 ans dhôpitaux rapportant des cas de choléra de décès par choléra aux centres de santé de décès par choléra dans la communauté

105 Recommandations dexamens pour Haïti – Régions non affectées Faites subir des tests aux patients souffrant de diarrhée liquide aiguë Informer MSPP/DELR et recueillir des spécimens de selles provenant de jusquà 10 patients qui répondent à ces critères pour le test de diagnostic rapide (TDR). Envoyer immédiatement les échantillons ayant des résultats positifs au laboratoire national pour confirmation par culture Si un ou plus dun spécimen dune région non affectée sont confirmés par la culture pour le choléra, cette région sera alors confirmée comme affectée par le choléra.

106 Circulation des informations Les établissements de santé devraient rapporter les données de surveillance de linstitution, sur le formulaire réglementaire, au sujet des patients atteints de diarrhée liquide aiguë, en ladressant à lUnité Communale de Santé ou à lépidémiologiste départemental. LUnité Communale de Santé ou lépidémiologiste départemental calculeront les nombres quotidiens de cas et de décès suspects que vous avez comptés à votre CTC et ils feront un rapport cumulatif au MSPP des nombres de cas et de décès.

107 Quand faut-il soupçonner quil y a une éclosion de choléra ? Symptômes dun choléra modéré ou sévère : Diarrhée liquide très abondante Vomissements Crampes à la jambe Symptômes de déshydratation Sil y a une augmentation locale dans le nombre de cas affichant ces symptômes, veuillez alerter immédiatement votre Unité Communale de Santé ou lépidemiologiste départemental.

108 Développement et Opération dun Centre de traitement du Choléra (CTC)

109 Objectif du CTC Un Centre de traitement du Choléra est un centre temporaire pour le traitement rapide et efficace des patients atteints de choléra Les patients atteints de choléra nont pas besoin dêtre placés en quarantaine

110 Location Les autorités sanitaires et communautés devraient être impliquées dans la sélection de sites et leur préparation Devrait apporter suffisamment despaces et de ressources pour un traitement adéquat Ne devrait pas âtre à proximité dune source deau ou de toute autre structure public en activité (c.-à-d. écoles, dispensaires, marchés) Devrait être en un lieu que les patients peuvent aisément atteindre (plus ils sont près, plus le taux de létalité est bas) Options: Installation sanitaire existante École Salle communautaire Autre bâtiment existant Tentes Sil est situé dans une installation sanitaire existante, le CTC devrait être séparé et isolé du reste des salles dhospitalisation

111 Considérations de planification Drainage Accessibilité Facilité de nettoyage Ventilation Lumière Capacité de contrôle sanitaire Installations pour le lavage des mains Sol en béton, ou couverture en bâches plastiques pour les installations temporaires

112 Considérations concernant lespace 2,5 m2 par patient hospitalisé 2 m2 par patient en observation Une tente de 29 m2 peut accueillir 10 patients et aidants

113 Points de réhydratation par voie orale (ORP) Les ORP sont des stations satellites qui réduisent la pression dun CTC surchargé Objectifs : Traiter les patients avec des sels de réhydratation oraux (ORS) Adresser les patients gravement déshydratés au CTC Géré par des travailleurs sanitaires de la communauté qui ont besoin dune formation rapide et de fournitures régulières Il peut y avoir plusieurs ORP pour chaque CTC Opère généralement 12 heures par jour

114 La conception peut être adaptée à la situation, mais les quatre zones doivent être bien délimitées afin de limiter la propagation de linfection Organisation du CTC Zone dhospitalisation Patients avec déshydratation grave et vomissements Traitement : IV et ORS Zone dobservation Patients avec déshydratation légère Traitement : ORS Zone de récupération Patients nayant plus de signes de déshydratation Continuer lORS Morgue Zone Déchets Zone neutre Personnel uniquement Stocks, fournitures, cuisine et douches du personnel et toilettes Triage Sortie Porte Admission Porte

115 Triage au Centre de Traitement Triage Sil ny a pas de déshydratation : adresser au dispensaire normal Sil y a de la déshydratation = « Cas légers » : admettre en zone dobservation pour un traitement de réhydratation oral En cas de déshydratation grave et/ou de vomissements incontrôlables = « Cas graves » : admettre en zone dhospitalisation pour IV et réhydratation orale immédiate. Les patients sont admis avec 1 aidant au plus (aide-soignant) Les patients qui sont admis sont enregistrés (registre choléra). Lors de ladmission : enregistrer les données démographiques du patient, les signes et symptômes quil présente, lévaluation de la sévérité de la déshydratation, et le statut de triage Lors de la sortie : enregistrer lissue (décharge, décès)

116 Zone dobservation Les cas moyens à légers reçoivent un traitement de réhydratation oral en observation, où ils restent durant 6 heures. Les patients restent dans des tentes ou abris, sur des tapis ou des bancs et seront déchargés directement de là. 2 m 2 sont nécessaires par patient en observation

117 Hospitalisation des patients gravement déshydratés Les patients souffrant de déshydratation grave et/ou de vomissements incontrôlables doivent être hospitalisés pour une réhydratation immédiate. Chaque patient repose sur un lit choléra (voir diapo suivante) avec un seau dessous pour collecter les selles et un seau pour les vomissements à côté du lit On peut tendre une corde ou un fil au-dessus des patient gravement affectés avec des crochets pour suspendre les sacs de perfusions Il faudrait grouper les patients requérant une gestion spéciale (enfants, personnes âgées, femmes enceintes) On recommande 20 patients par salle

118 Lit percé ou « Lit Choléra » Un lit avec un trou découpé pour lévacuation des selles afin que le patient nait pas à bouger à chaque fois quils vont à la selle. Le lit est couvert dune bâche en plastique ou de tapis en plastique renforcé pour permettre un nettoyage facile.

119 Un seau devrait être placé sous le lit pour collecter les selles et un autre seau à côté du patients pour collecter les vomissements. Des seaux transparents permettent de mesurer la qualité et la quantité des selles que le patient évacue Trou Un lit idéal pour le DTC BOIS SELLES VOMISSEMENTS CORDE

120 Zone de récupération Réhydratation orale post-hospitalisation, quand une surveillance moindre est requise. Les patients demeurent sur des tapis ou bancs, comme en zone dobservation.

121 Zone neutre Pour le personnel uniquement Inclut un espace de bureau, une zone de repos, un vestiaire pour le personnel, une pharmacie et des magasins logistiques, un stockage deau, la préparation et le stockage des solutions chlorées, une cuisine Le magasin logistique et la pharmacie doivent être organisés pour assurer des réserves suffisantes pour au moins 7 jours de fonctionnement.

122 Autres composants requis Contrôle de linfection Zones de lavage et de nettoyage, buanderie Stations pratiques pour le lavage des mains Traitement de leau (préparation de solution chlorée) Environnement et déchets Toilettes bien entretenues pour le personnel et le public Disposition des déchets médicaux de façon sûre (incinérateur, poubelles) Enterrement rapide ou morgue permettant un nettoyage efficace Sécurité Gardien pour assurer linformation et le contrôle du flot des patients clôtures protection des stocks (nourriture, médicaments, fournitures)

123 Principe-clé : Éviter toute pénurie Fournitures et Ressources

124 Un Kit Choléra apporte un traitement pour : 100 cas graves de choléra : fluides pour IV, ORS, et antibiotiques au début du traitement et ORS pendant la phase de récupération ET 400 cas moyens à modérés de choléra dans un CTC ou un ORP Chaque Kit consiste en 4 modules : Basique, ORS, Perfusion, et Soutien

125 Module basique du Kit Choléra ORS et Ringer Lactate pour 10 cas graves uniquement (8l par patient) Doxycycline (65 adultes), Doxycycline (100 enfants) ; comprimés de zinc (250 enfants) Désinfectant Fournitures renouvelables, y compris écouvillons de culture Équipement (c.-à-d. ciseaux, forceps, stéthoscope, etc.) Documents sur la gestion des maladies diarrhéiques dans les situations durgence

126 Module ORS du Kit Choléra ORS pour 400 patients sans déshydratation ou présentant une déshydratation légère à modérée Ce matériel couvre les besoins de deux ORP

127 Module Perfusion du Kit Choléra Ringer Lactate avec sets dIV pour 90 cas de choléra graves (8l par patient) En cas dachat local de fournitures, on doit acheter du Ringer Lactate et des sets de perfusion et dIV Les autres fluides pour IV ne devraient pas être achetés pour le soin des patients atteints de choléra

128 Module Soutien du Kit Choléra Éléments de nature non médicale mais nécessaires pour le fonctionnement dun CTC tels que : Seau Louche Jerrican Kit de test Chlore Gants

129 Besoins en ressources humaines Personnels de santé formés à la gestion des cas de diarrhée Les personnels de santé ont aussi des responsabilités importantes concernant la prévention de linfection et les activités de contrôle Personnels auxiliaires : aidants des patients, chauffeurs, agents de nettoyage, cuisiniers et employés polyvalents

130 Besoins minimum en personnel pour traiter 100 patients/jour dans un CTC de 20 lits : Cadres médicaux : 3 Personnel infirmier : 2 Agents de nettoyage : 2 Éducateurs sur les questions sanitaires : 2 Cuisinier : 1 Cadre logistique/magasinier: 1 Pulvérisateur/Gardien : 1 Besoins minimum en personnel total : 12 personnes

131 Gestion Des réunions déquipe régulières sont nécessaires pour : Apporter un retour régulier concernant le travail exécuté dans le centre de traitement Fournir des mises à jour sur la progression de lépidémie (graphiques) and discuter ces informations Discuter et résoudre les problèmes de gestion ré-organiser, expliquer et redistribuer les tâches et responsabilités, si besoin est Former et/ou re-former le personnel à des tâches et responsabilités précises Sassurer que les conditions de travail sont adéquates (fourniture, vêtements, nourriture, salle de repos) spécialement si le personnel vit loin de son domicile pendant lépidémie Sassurer que des périodes de repos régulières sont prévues.

132 Mesures de contrôle de linfection aux points dentrée et de sortie : Installer un pulvérisateur ou un pédiluve avec une solution chlorée à 0,5% (dilution de javel 1:10) avec obligation de stériliser les semelles des chaussures Le gardien contrôle la bonne observation, rappelant à chacun de désinfecter quand ils passent dune zone à lautre Préparer une nouvelle solution au moins 3 fois par jour Des stations de lavage des mains devraient aussi être à disposition

133 Mesures de contrôle de linfection : Lors de ladmission Pulvériser ou baigner le patient et son accompagnateur (peau, vêtements, draps...) avec une solution chlorée à 0,05% (Dilution de javel 1:100) Désinfecter les moyens de transport du patient avec la solution à 0,5% (brancard, lit, véhicule…) Tremper les vêtements du patient dans une solution à 0,05% pendant 30 minutes, puis rincer à leau claire et sécher au soleil Restreindre et contrôler les mouvements dans et entre les salles autant que possible, avec une pulvérisateur à pieds ou pédiluve à chaque entrée de zone Conserver de leau et du savon pour le lavage des mains Laver les mains avec du savon ou la solution chlorée (0,05%) avant et après lexamen de chaque patient Il ne doit pas être permis aux personnes soignant les patients de préparer ou servir la nourriture Un proche soccupe de chaque patient

134 Mesures de contrôle de linfection : Lors de lhospitalisation Désinfecter les abris, lits et sols au moins deux fois par jour avec des pulvérisateurs et balais-éponge en utilisant la solution chlorée à 0,5% Désinfecter les douches, les toilettes et la zone de lavage avec une solution chlorée à au moins 0,5% Disposer des selles ou diarrhées des patients collectées dans les seaux dans une toilette spéciale régulièrement désinfectée (solution chlorée 2%, ou dilution de javel 1:1,5) Laver et désinfecter fréquemment et séparément (solution chlorée à 0,5%) les vêtements et le linge de lit des patients atteints de choléra

135 Mesures de contrôle de linfection : Lors de la décharge Pulvériser ou baigner la personne, ses mains et ses vêtements avec la solution chlorée à 0,05% Désinfecter tout autre objet qui sort du CTC avec la solution chlorée à 0,5% En cas de décès, voir les diapositives concernant la préparation du corps et les directives mortuaires

136 Visiteurs Si un membre de la famille reste avec le patient pour apporter des soins généraux et nourrir le patient, vous pourrez avoir besoin de moins de personnel. Le personnel clinique devrait se concentrer sur le traitement des patients et rechercher dautres personnes pouvant assurer temporairement les tâches de routine et administratives. Le personnel professionnel doit éduquer et superviser étroitement les aidants non- professionnels.

137 Éducation des aidants Les aidants sont ceux qui passent le plus de temps avec les patients Tous les aidants devraient être tenus de suivre une courte formation sur : limportance de lORS, lhygiène des mains, et le contrôle de linfection Un infirmier ou un personnel de santé peut former les aidants par petits groupes

138 Quantité deau 60 litres deau sûre (chlorée) sont nécessaires quotidiennement par patient de CTC (ceci inclut les besoins en eau pour la boisson, la nourriture et lhygiène du patient et de laidant). 10 litres/patient/jour pour la réhydratation orale Il faut assurer des capacités de stockage de leau pour 3 jours afin déviter une pénurie. Étiqueter et différencier clairement chaque conteneur (eau à boire, ORS, solutions chlorées) Des conteneurs de couleurs différentes peuvent aussi être utilisés pour attirer lattention sur les différentes concentrations

139 Qualité de leau Toute leau destinée à la boisson est traitée Les taux de chlore sont testés régulièrement Le chlore résiduel protège dune contamination secondaire Leau de boisson et stockée séparément de leau destinée à dautres usages. Si leau de boisson est stockée dans des conteneurs, seuls des conteneurs sûrs sont utilisés et une méthode sûre existe pour prendre de leau de ces conteneurs. Tous les conteneurs utilisés devraient avoir un couvercle et un robinet pour un accès hygiénique aux solutions. Il est recommandé quune seule personne par service soit en charge de la préparation des différentes solutions.

140 Qualité de leau Lavage des mains Concentration de leau : solution chlorée à 0,05% Fournir du savon pour un lavage de mains efficace Éduquer et encourager tous les patients, aidants et visiteurs à se laver les mains Tout le personnel doit se laver les mains avant et après lexamen de chaque patient Provision de conteneurs appropriés, préférablement avec un robinet ou un col étroit, pour permettre un stockage sûr et une protection

141 Désinfection Solutions désinfectantes 0,05 % au chlore (1:100 dilution javellisante) : pour se laver les mains, pour le linge, pour la vaisselle et pour le bain des patients souillés. 0,5 % au chlore (1:10 dilution javellisante) : planchers, lits, latrines, douches et bains de pied. 2 % au chlore (1:1,5 dilution javellisante) : vomissures, matières fécales et cadavres. Garder des stocks de chaque concentration de ces solutions désinfectantes

142 Promotion de lhygiène pour le personnel et pour les soignants Il faut se laver les mains après sêtre occupé de chaque patient et après avoir manié des articles contaminés. Il faut se laver les mains après les selles et avant de manier ou de prendre des aliments. Il faut porter des vêtements protecteurs avant de pénétrer sur les lieux. Lorsquon quitte les lieux, on doit ôter les vêtements protecteurs dans le CTC afin de les laver sur place et de ne point les emporter chez soi. Seul le personnel de cuisine est autorisé à entrer dans la cuisine. Les soignants doivent apprendre à nettoyer la maison du patient ou du soignant qui a été souillée dexcréments et de vomissures. (0,5 %)

143 Vêtements protecteurs Des vêtements protecteurs doivent être mis à la disposition de tout le personnel qui travaille au centre, y compris des bottes et des blouses de travail. Des gants doivent aussi être mis à la disposition de ceux qui manient le sang, le chlore et les solutions chlorées. Des chemises dhôpital doivent être mises à la disposition des patients hospitalisés pour après leur bain. Il faudrait également avoir des vêtements protecteurs pour les soignants et les visiteurs au centre. Tous ces vêtements devraient être gardés et lavés au centre.

144 Hygiène des aliments En entrant dans la cuisine (chaque fois), il faut se laver les mains. Les aliments sont entreposés de telle façon que seul le personnel de cuisine puisse les manier. Seul le personnel de cuisine est autorisé à lintérieur de la cuisine. Seul le personnel de cuisine peut servir les aliments. Les assiettes doivent être rincées tout dabord dans une solution chlorée à 0,05 %, puis lavées selon les méthodes régulières. Les aliments procurés par les familles doivent être maniés de la même façon, avec les mêmes critères dhygiène.

145 Buanderie Elle devrait être située à proximité de la zone qui produit le plus de déchets ; elle devrait soccuper de laver tous les articles qui sont souillés et en provenance de tout le centre, tels que draps, couvertures, chemises et vêtements protecteurs. Lorsquil ny a pas de grands éviers, ce sont de grands bacs de plastique qui devront être mis à la disposition de la buanderie. Les articles doivent être immergés et désinfectés tout dabord dans une solution chlorée à 2 % pendant 10 minutes, puis lavés comme à laccoutumée et suspendus pour le séchage.

146 Nettoyage de létablissement Des balais-éponges ou des balais semblables devraient être employés avec une solution chlorée à 0,2 % pour désinfecter le sol, idéalement aussi souvent que 4 fois par jour. Lorsque les murs autour des patients ne sont pas rigides, ils peuvent être nettoyés au besoin en utilisant un pulvérisateur contenant une solution chlorée à 0,2 %. Les lits des patients souffrant de choléra devraient être nettoyés par pulvérisateur contenant une solution chlorée à 0,2 % toutes les fois que cest nécessaire et entre deux occupants consécutifs.

147 Douches 1 cabine de douche pour 25 patients ou soignants de chaque sexe dans chaque zone du CTC. Minimum de 2 cabines de douche (m/f) pour le personnel dans la zone neutre. Les cabines de douche devraient être assez grandes pour un minimum de 2 personnes (soignant et patient). Si possible, les zones de bain devraient être connectées à une boîte à graisse et un puits absorbant à lintérieur du CTC pour empêcher les déchets solides de sortir dans lenvironnement. Un puits absorbant Un puits absorbant est aussi connu sous le nom de puits à lessivage : une chambre couverte, aux murs poreux qui permet à leau de sabsorber lentement dans le sol. Lemploi dun pulvérisateur peut être utile pour nettoyer les patients et pour imbiber tout dabord les vêtements dans un bac à larrivée.

148 Latrines Elles devraient être nettoyées plusieurs fois par jour avec une solution chlorée à 0,2 % en se servant de balais ou dun pulvérisateur. Cela comporte les dalles et les murs jusquà 1 m de haut (ou jusquà la hauteur des éclaboussures). Il nest pas nécessaire de verser plus de solution chlorée dans la latrine. 1 / 25 persons + 1 ou 2 dans la zone neutre pour le personnel. Tous les déchets humains liquides sont éliminés dans une cuvette de toilette, dans un puits à chasse ou dans une latrine. Les toilettes devraient être indépendantes et ne devraient pas être connectées au réseau principal dégouts (cela afin de contenir le Vibrio cholerae). Pour les latrines ou les toilettes connectées à une fosse septique, il est préférable de vider les seaux avec une solution chlorée à 2 % dans un puits provisoire (la décomposition sera dérangée par lactivité bactéricide du chlore) Les latrines devraient être de 30 mètres et situées, si possible, sur une pente et plus bas que les sources deau

149 Zone de déchets La zone des déchets comporte : Un brûleur à tambour (pour brûler les matières molles) Une fosse organique avec couvercle Une fosse à objets aigus, coupants et tranchants Après la fermeture du CTC, la fosse à objets aigus doit être remplie de béton pour encapsuler les objets aigus et tranchants.

150 Patients décédés Désinfecter les cadavres avec une solution chlorée à 2 %. Les personnes qui portent les cadavres devraient porter des gants pendant le transport. Les cadavres devraient être soigneusement enveloppés dans des draps imbibés dune solution chlorée à 2 %. Familles des patients Si possible, il faut prévenir le contact physique entre la famille et le cadavre. Si cela nest pas possible, la famille doit : Se laver les mains au savon après avoir touché le cadavre. Éviter de se mettre les mains dans la bouche après avoir touché le cadavre.

151 Toilette et préparation du cadavre Il faut porter un tablier, des gants et un masque. Il faut désinfecter les cadavres avec une solution chlorée à 2 %. Remplir la bouche et lanus avec de la laine de coton imbibée de solution chlorée à 2 %. Désinfecter les vêtements et la literie du patient décédé en les remuant dans de leau bouillante pendant 5 minutes ou en les séchant complètement au soleil avant et après le lessivage.

152 Morgue Elle devrait être située à proximité de la zone de déchets. Une petite tente de plastique fermée devrait empêcher laccès aux cadavres. La structure devrait permettre un nettoyage efficace à lintérieur, avec drainage de canaux qui circulent vers un puits absorbant. Elle devrait disposer dune entrée à partir de lintérieur du CTC et dune sortie pour recueillir les cadavres. Si un CTC na pas la possibilité de bâtir une morgue, il faut promouvoir des inhumations rapides.

153 Morgue (suite) Le cadavre devrait être porté aussi vite que possible à la morgue étant donné que les fluides commenceront sous peu à être évacués. La désinfection du cadavre doit se faire à lintérieur de la morgue. Lorsque des housses mortuaires sont disponibles, elles devraient être employées pour transporter la dépouille vers le lieu de linhumation. Si les housses mortuaires ne sont pas disponibles, on peut envelopper la dépouille dans un drap imbibé de solution chlorée à 2 %. Lorsque lon doit entreposer plusieurs cadavres, on peut employer de la chaux vive (oxyde de calcium) pour sécher et neutraliser les liquides et pour réduire lintensité des odeurs.

154 CTC - Sommaire Les patients atteints de choléra peuvent facilement contaminer lenvironment : lisolement et lhygiène sont des règles absolument prioritaires. La façon dont le CTC est conçu doit suivre des règles standard afin de contenir la contamination entre les diverses étapes par lesquelles passe le patient : sélection, admission, observation, hospitalisation et récupération. Les ressources humaines, la formation et la direction sont des activités clés, spécialement dans les CTC. Les CTC doivent être bien pourvus en personnel et en fournitures. Celles-ci doivent être organisées de manière à éviter les pénuries.

155 Emploi du Test de Diagnostic Rapide

156 Diagnostic de Laboratoire - Limites La culture des selles est « létalon or », mais Elle est difficile à pratiquer dans des lieux reculés et où les ressources sont limitées Elle requiert un équipement, des milieux et des réactifs spécialisés Résultats – en 2 à 3 jours

157 ID# Test de Diagnostic Rapide (Crystal VC Dipstick) Test de Diagnostic Rapide : Le test des selles fraîches sur place peut se lire dans les 15 à 20 minutes Diagnostic précoce présumé Nest pas définitif

158 Échantillon Bande conjuguée –contient de lor colloïdal accouplé aux anticorps LPS monoclonaux anti–Vc O1/O139 Région de contrôle Région du Test – membrane revêtue danticorps monoclonaux au Vc O1 et O139 (bandes séparées) ID# Crystal VC ® Dipstick Crystal VC® Test Strip (membrane de nitrocellulose)

159 Test Rapide - Procédure Tube à test Support des tubes à test Remplir le compte- Gouttes à moitié Transférer Poser le tube dans le support en Styrofoam Compte- gouttes Patient ID 200 μ l ID

160 Test Rapide – Interprétation Positif V. cholerae O1 Positif V. cholerae O1 and O139 Négatif V. cholerae O1 and O139 Pas de bande de contrôle. Le test na pas fonctionné correctement Positif V. cholerae O139 VC Bande de contrôle intern O139 + Bande O1 + Bande VC Les résultats devraient être lus minutes, mais pas au-delà de 30 minutes

161 Spécimens pour Test (I) Spécimens convenables pour le test : Spécimens de matières fécales liquides Les selles visqueuses, mucoïdes ou semi-solides sont acceptables, mais elles doivent être diluées avec une eau stérile saline normale, ou une eau stérile distillée Un écouvillon rectal enrichi deau alcaline peptonée (Bhuyian et al. 2003) Spécimens inacceptables pour le test : Selles solides Les particules de ces spécimens peuvent boucher la membrane de nitrocellulose Écouvillons rectaux (directs)

162 Spécimens pour Test (II) Les spécimens de selles devraient être recueillis auprès de jusquà 10 personnes qui répondent aux critères suivants : Ces personnes souffrent à lheure actuelle de diarrhée liquide Léclosion de la maladie date de moins de 4 jours avant la prise déchantillon Ces personnes nont pas pris de thérapie microbienne Les selles sont recueillies dans des contenants propres Pas de résidu de désinfectant ou de détergent Ne pas recueillir les spécimens à partir de bassins hygiéniques Il faut demander simultanément la préparation de cultures de V.cholerae Il faut traiter ces selles dans les 24 heures ou les placer en milieu de transport (entreposer entre 24 et 26oC) pour traitement aussi vite que possible

163 Contrôle de la qualité Le Crystal VC® dipstick contient une bande de contrôle « interne » pour valider la procédure de test Les contrôles devraient être exécutés lorsquil y a de nouveaux arrivages, lorsque de nouveaux lots sont utilisés, ou lorsquun nouveau personnel procède aux tests. Les trousses sont entreposées à température réfrigérée (4oC) et ne doivent jamais être mises à la température de congélation Écarter les trousses après leurs dates dexpiration et ne mélangez pas contrôles ou réactifs provenant de lots différents

164 Test Rapide – Limites Ne doit pas être utilisé pour un diagnostic de patient individuel La spécificité nest pas optimale Il y a des probabilités de faux-positifs La sensibilité est bonne mais nest pas parfaite La possibilité de choléra ne devrait pas être écartée, à moins que les cultures soient négatives Résultat indéterminé Bande montrant un résultat qui sestompe

165 Quand employer TDR ? Dans les cas déclosion de diarrhées liquides lorsquon soupçonne aussi une éclosion de choléra. Examiner jusquà 10 personnes dont la maladie remonte à moins de quatre jours. Si 30 % ou plus déchantillons sont positifs au RDT, le choléra est suspect. Envoyer faire les cultures pour confirmation. TDR ne remplace pas la culture des selles Tout cas de spécimen suspect de choléra selon le test rapide doit être confirmé par une culture de laboratoire TDR ne permet pas la détermination du sérotype, du biotype, la détection de toxine de choléra, PFGE ou les profils de susceptibilité antimicrobiens


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