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La mémorisation peropératoire chez les patients avec antécédent de mémorisation Hugo BELLUT INTERNE, Département danesthésie du CHIPS LUNDI 23 DECEMBRE.

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1 La mémorisation peropératoire chez les patients avec antécédent de mémorisation Hugo BELLUT INTERNE, Département danesthésie du CHIPS LUNDI 23 DECEMBRE

2 ANESTHESIOLOGY ANESTHESIOLOGY ; Volume 119 ; Issue 6 ; Decembre 2013

3 1_Les patients avec antécédent de mémorisation (Awareness With explicit Recall [AWR]) sont-ils à haut risque de nouvelle mémorisation? 2_Les patients avec antécédent de mémorisation reçoivent- ils une prise en charge anesthésique différente? 3_Les patients avec antécédents de mémorisation ont-ils une résistance à laction hypnotique des anesthésiques volatiles?

4 rare Evènement relativement rare: -incidence entre 0,0068% à 1% selon méthodologie de létude ex: Myles P.S., Leslie K., McNeil J., Forbes A., Chan M.T. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial Lancet 2004 ; 363 : ,02% ex: Avidan M.S., Zhang L., Burnside B.A., Finkel K.J., Searleman A.C., Selvidge J.A., et al. Anesthesia awareness and the bispectral index N. Engl. J. Med ; 358 : ,46% fortes conséquences psychologiques MAIS avec de fortes conséquences psychologiques (état de stress post- traumatique) à court et long terme!!! Pas de preuve Pas de preuve que lATCD de mémorisation est un facteur de risque (indépendant++)!! Malgré que ce soit évoqué depuis Seulement « cas report », jamais détude « sérieuse »: PAS dappariement, PAS de prise en compte des autres facteurs de risque dAWR (facteurs de confusion). Mécanismes inconnus: expliquant une mémorisation chez certains individus.

5 Utilisation des données de 3 études: Anesthesia Awareness and the Bispectral Index 1_ Anesthesia Awareness and the Bispectral Index Michael S. Avidan, M.B., B.Ch., Lini Zhang, M.D., Beth A. Burnside, B.A., Kevin J. Finkel, M.D., Adam C. Searleman, B.S., Jacqueline A. Selvidge, B.S., Leif Saager, M.D., Michelle S. Turner, B.S., Srikar Rao, B.A., Michael Bottros, M.D., Charles Hantler, M.D., Eric Jacobsohn, M.B., Ch.B., and Alex S. Evers, M.D. N Engl J Med March 2008 _ BAg- RECALL Research Group: Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population 2_ BAg- RECALL Research Group: Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population Avidan Ms, Jacobsohn e, glick D, Burnside BA, Zhang l, Villafranca A, Karl l, Kamal s, torres B, oConnor M, evers As, gradwohl s, lin N, Palanca BJ, Mashour gA. N engl J Med _Protocol for the Michigan Awareness Control Study: A prospective, randomized, controlled trial comparing electronic alerts based on bispectral index monitoring or minimum alveolar concen- tration for the prevention of intraoperative awareness 3_Protocol for the Michigan Awareness Control Study: A prospective, randomized, controlled trial comparing electronic alerts based on bispectral index monitoring or minimum alveolar concen- tration for the prevention of intraoperative awareness. Mashour GA, Tremper KK, Avidan Anesthesiol 2009

6 patients recrutés en tout sur les 3 études mères. 241 patients 241 patients ont rapportés un antécédent de mémorisation. Appariementcritères Appariement avec ratio 5:1 (car faible incidence mémorisation) sur critères (caractéristiques démographiques, comorbidités, autres facteurs de risque dAWR)= patients contrôles. Total de 1446 patients. PUIS, en postopératoire: CRITERE DE JUGEMENT: questionnaire de Brice -Entretien systématique avec tous les patients ( questionnaire de Brice modifié) 2 ème entretien -Si positif: 2 ème entretien avec intervieweurs entrainés et anesthésistes expérimentés en AWR

7 -Brice DD, Hetherington RR, Utting JE: A simple study of awareness and dreaming during anaesthesia. Br J Anaesth 1970; -Liu WHD, Thorp TAS, Graham SG, Aitkenhead AR. Incidence of awareness with recall during general anaesthesia. Anaesthesia 1991 ;

8 Données des 2 entretiens revus par comité danesthésiste indépendant définissant: AWR défini: -AWR défini: si faits rapportés= très haute probabilité de sêtre déroulé en peropératoire. -AWR possible: faits rapportés= crédible mais sans détails convaincaints. No AWR -No AWR: faits rapportés= préop ou postop probable

9 Autres critères de jugement: doses -Données sur la gestion anesthésique: doses des médicaments sédatifs, analgésiques, hypnotiques et curares enregistrées. équivalent En équivalent dun agent pour chaque classe: morphine equivalents, propofol equivalents, vecuronium equivalents. BIS et lETAC -Données sur le BIS et lETAC: enregistrées durant les études de manières informatisées. MAC ajustée à lâge. Pour définir sil existe une résistance chez ces patients aux anesthésiques volatiles. Relation BIS et ETAC (End-Tidal Anesthesic Concentration) MAC ajustée à lâge.

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12 Différence significative dincidence dAWR entre les les patients avec antécédents dAWR et les patients contrôles. (P = 0.03) Risque Relatif= 5 (95% CI, 1.3–19.9)

13 Pas de différence significative sur les doses déquivalents anesthésiques administrées. Donc pas de différence de gestion de lanesthésie entre les patients avec antécédent dAWR et les patients contrôles.

14 Chez les patients avec antécédents dAWR, lamplitude de la pente de la droite BIS en fonction de la MAC est plus faible que chez les patients contrôles. (p=0,0018)

15 Lantécédent dAWR est donc un facteur de risque indépendant dAWR. x5 Risque quantifié: x5 Première preuve quun changement de la pratique anesthésique chez les patients avec antécédent dAWR est nécessaire. Avec nécessité de prendre des mesures tel que: (propositions des auteurs): Discussion préopératoire pour évaluation du risque Augmentation des doses anesthésiques Utilisation dun monitorage cérébral (ex:BIS) pour la profondeur de lanesthésie Dépistage systématique en postop avec prise en charge psychiatrique si besoin Réducion de la sensibilité du BIS à une augmentation de la MAC chez ces patients. (attention, relation linéaire non extrapolable au delà des doses étudiées)

16 Attention: recommandation perop précise impossible car mécanisme responsable de laugmentation du risque dAWR chez certains patients est toujours inconnu!! Petit nombre dévénements dAWR (mais difficile den avoir plus, car rare) Premier épisode dAWR était auto rapporté par le patient (explique lincidence élevée???) BIS ? Aucune donnée sur leffet amnésique Rétrospectif La relation BIS-MAC modifiée de manière significative dun point de vue statistique na peut être pas un impact clinique majeur. ET nest sans doute pas suffisante pour expliquer laugmentation du risque dAWR chez ces patients

17 Un dépistage postopératoire par un questionnaire simple, présenté entre j1 et j7 est souhaitable dans tous les cas et indispensable chez les patients à risque. BIS++ malgré études contradictoires. Pour en savoir plus:


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