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Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN.

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2 Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin Paris COCHIN

3 Définitions 1g dHb /dl 3% dHte1g dHb /dl 3% dHte VST chez un non obèseVST chez un non obèse 70 ml/kg chez lhomme 70 ml/kg chez lhomme 65 ml/kg chez la femme 65 ml/kg chez la femme 1 CGR 150 ml de GR à 100% d Hte1 CGR 150 ml de GR à 100% d Hte 250 ml à 60% dHte 250 ml à 60% dHte 500 ml à 30% dHte 500 ml à 30% dHte Volume Erythrocytaire = VST x HteVolume Erythrocytaire = VST x Hte Volume Sanguin total (mL) =Females: [Body Surface Area (m2)] 2430 Males: [Body Surface Area (m2)] 2530 Body Surface Area (m2) = [height (cm)] [weight (kg)] [height (cm)] [weight (kg)]

4 Blood Conservation Con Pro Very low known Blood shortage Very low known Blood shortage residual risk Residual risks and Blood Conservation Unknown Blood Conservation Unknown technique and safety emergent risk Cost-effectiveness ? Immuno-suppressive effect ?

5 trigger triggerTransfusionnel GR perdus Quelle alternative ? Preop Pendant intervention postop Antifibrinolytiques ANH Cell saver Masse sanguine Preop PoidsSexe Préop Hb EPO TAP Récup Postop

6 La transmission dune pathologie émergente redevient dactualité : Houston et coll. transmettent l ESB à un mouton à partir du sang dun autre mouton, prélevé en pleine phase dincubation. Lancet 16 sept 2000 Lirruption du principe de précaution

7 Rapport du groupe multidisciplinaire ad hoc réuni par lAFFSAPS (11 dec 2000) Ce travail expérimental, cohérent avec les résultats détudes expérimentales antérieurement menées avec dautres espèces (souris, hamster), … « Ce travail expérimental, cohérent avec les résultats détudes expérimentales antérieurement menées avec dautres espèces (souris, hamster), suggère donc la possibilité dune transmission, en phase asymptomatique, à lintérieur dune même espèce, de lESB par voie sanguine. »

8 Rapport du groupe multidisciplinaire ad hoc réuni par lAFFSAPS (11 dec 2000) Parmi les mesures recommandées pour les globules rouges, la première est la réduction de la population cible des receveurs : - « utilisation de CGR restreinte aux seules indications pour lesquelles le bénéfice est incontestable (mise en jeu du pronostic vital) et pour lesquelles aucune thérapeutique alternative nest possible. » - « recours, chaque fois que possible, à des alternatives : transfusion autologue, utilisation d EPO…. »

9 Critères Transfusionnels 1.Saignement total calculé pour 1 intervention donnée, dans un centre donné…. 2.Seuil transfusionnel choisi (recommandations, ASA, âge,….) 3.Masse ou volume érythrocytaire du patient (VST x Hte)

10 Estimated Blood Loss vs. Calculated Blood Loss Estimated Computed Median Blood Loss (ml at Ht = 35%) Knee Hip

11 Calcul de la perte sanguine Perte compensée par transfusion:Perte compensée par transfusion: 1CGR auto et homo = 150 ml de GR (100% d Ht) + Perte autorisée par abaissement du seuil transfusionnel : (non compensée par transfusion)Perte autorisée par abaissement du seuil transfusionnel : (non compensée par transfusion) VST x Ht initial – VST x Ht final VST x (Ht initial- Ht final ) = ml GR à 100%dHt

12 Calcul de la Perte sanguine : exemple 1 Femme de 60kg, opérée d une PTH, Ht J-1 = 36%, Ht J+5 = 30%, a reçu 3 CGR Perte compensée = 3 x 150 ml = 450 ml de GRPerte compensée = 3 x 150 ml = 450 ml de GR Perte non compensée =VST x (0,36 - 0,30) =Perte non compensée =VST x (0,36 - 0,30) = (65 x60) x 0,06 = 3900 x 0,06 = 234 ml de GR Au total = =684 ml GR (=1954 ml à Au total = =684 ml GR (=1954 ml à 35%)

13 Homme de 75kg, opéré d une PTH, Ht J-1 = 45%, Ht J+5 = 30%, a reçu 0 CGR Perte compensée = 0 ml de GRPerte compensée = 0 ml de GR Perte non compensée =VST x (0,45 - 0,30) = (70 x 75) x 0,15 = 5250 x 0,15 = 787 ml de GRPerte non compensée =VST x (0,45 - 0,30) = (70 x 75) x 0,15 = 5250 x 0,15 = 787 ml de GR Perte totale = 787 ml GR (=2248 ml à 35%) Calcul de perte sanguine : Exemple 2

14 Seul le calcul prend en compte toutes les pertes L homme a reçu 0 CGR 0 CGR Bien que lhomme ait saigné plus que la femme et que lHt final (30%) soit le même : La femme a reçu 3 CGR Les femmes ont besoin de plus de soins et dattention ….

15 Blood Loss (ml) Computed Blood Loss by Type of Anesthesia Knee (n = 762) Hip (n = 1606)

16 Critères Transfusionnels 1.Saignement total calculé pour 1 intervention donnée, dans un centre donné…. 2.Seuil transfusionnel choisi (recommandations, ASA, âge……). 3.Masse ou volume érythrocytaire du patient (VST x Ht)= ml de GR à 100% dHt. (VST x Ht)= ml de GR à 100% dHt.

17 Recommandations A. LIENHART Département d'Anesthésie -Réanimation TRANSFUSION DE PLASMA FRAIS CONGELE PRODUITS, INDICATIONS TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES D. BENHAMOU 25 septembre 2002 TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS

18 Les Seuils - Notion critiquée - car situations différentes selon lhémorragie, le patient, importance des signes dintolérance, de la volémie - mais reste incontournable - Études « pivot » de la littérature - En réanimation : 8 g/dl équivalent ou mieux que 10 g (Hébert) Idem si pathologie cardiaque hors insuf. coronaire aiguë - Vieillards : pas de différence entre 8 g/dl et 10 g dans deux études sur les fractures du col (Carson) - Infarctus du myocarde : mieux vaut 10g/dl en cas de souffrance coronaire aiguë (Wu) Diapo A. Lienhart

19 Seuil transfusionnel Donc en résumé (accord professionnel) – – 7 g perop, 8 g postop. pour ASA 1 (inchangé) – – 10 g en cas de pathologie coronaire évolutive ou dInsuffisance cardiaque avérée – – 8 g sinon, + monitorage du segment ST – – anticiper pour ne pas descendre au dessous du seuil

20 Résultats cinétique du saignement (en ml de GR Hte = 100%)) Variation de lhémoglobine (g/dl) en g/dl G. de Saint Maurice SFAR 2003 (Abstract)

21 Hb Prior to Allogenic-Only Transfusions % of Patients Hb g/dL >20% when Hb>10g/dl

22 Hb Prior to First allogenic Transfusion % % % % % Count % within Hb prior % within CAD Total % 21.4 % % 18.4 % % 21.8 % Count % within Hb prior % within CAD 10 g/dl 10 g/dl % 78.6 % % 81.6 % % 78.2 % Count % within Hb prior % within CAD < 10 g/dl Hb Prior YesNo Total Coronary Arterial Disease

23 % % % % % Count % within Hb prior % within Age Total % 19.2 % % 12.5 % % 21.5 % Count % within Hb prior % within Age 10 g/dl % 80.8 % % 87.5 % % 78.5 % Count % within Hb prior % within Age < 10 g/dl Hb Prior 78 years < 78 years Total Age Hb Prior to first allogenic transfusion

24 93 Conférence de Consensus 93 « la transfusion autologue, chaque fois qu'elle est possible est justifiée..., cependant, il est indispensable de bien juger de l'opportunité d'une transfusion autologue… »

25 1.Si espérance de vie <10 ans : 2.Homme, ASA 2, de 80 kg opéré de PTH dont saignement médian =600 ml GR (2000 ml à 30%), Ht à J-30 = 40%, seuil Ht = 24% : perte autorisée (non compensée)= (80 x 70) x (0.40 – 0.24)= 896 ml GR Pas dopportunité de lAutologue Si TAP anémie transfusion auto risques induits Bénéfice < risque

26 Techniques used on 3996 patients Techniques used on 3996 patients 42.5% PAD only among N. Rosencher Transfusion April 2003

27 Définition TAP = Transfusion Autologue ProgramméeTAP = Transfusion Autologue Programmée = TAD = Transfusion Autologue Différée= TAD = Transfusion Autologue Différée But = faire un stock de GR avant la chirurgieBut = faire un stock de GR avant la chirurgie Efficacité = régénération des GR prélevésEfficacité = régénération des GR prélevés Qualité = celle des CGR homologues selon durée de conservationQualité = celle des CGR homologues selon durée de conservation Coût dautant plus importantCoût dautant plus important –que lespérance de vie est réduite –Que lon jette une proportion importante des CGR prélevés

28 Conférence de consensus « la transfusion autologue, chaque fois qu'elle est possible est justifiée... 2.cependant, il est indispensable de bien juger de l'opportunité d'une transfusion autologue… 3.rechercher la meilleure adéquation possible entre le nombre d'unités à prélever et le besoin transfusionnel réel du patient. »

29 Points communs entre les 2 techniques de TAP : séquentielle /érytroaphérèse Commencée à J-21 ± 7 (Programmée ou différée)Commencée à J-21 ± 7 (Programmée ou différée) Réalisée dans un site de prélèvement de lEFS Réalisée dans un site de prélèvement de lEFS Conservé sur SAG mannitol (100 ml / 1CGR)Conservé sur SAG mannitol (100 ml / 1CGR) Autorisation de conservation = de 42 jours Autorisation de conservation = de 42 jours Risques transfusionnels identiques : Risques transfusionnels identiques : 1. Erreur dattribution = 1/ Infection = 1/ Problèmes liés au prélèvement, au déplacement ? Contre-indications les plus fréquentesContre-indications les plus fréquentes 1.Anémie 2.Infection bactérienne ou virale

30 TAP séquentielle Prélèvement de sang total (8ml/kg)Prélèvement de sang total (8ml/kg) Prélèvement manuelPrélèvement manuel Séquentiel : une fois par semaine,Séquentiel : une fois par semaine, Centrifugation à lEFSCentrifugation à lEFS Distribution d 1 CGR + 1 PFC.Distribution d 1 CGR + 1 PFC. Coût pour lES = 200 = 1 PFC+1 CGRCoût pour lES = 200 = 1 PFC+1 CGR Qualité des CGR après 15 jours ou 21 J?Qualité des CGR après 15 jours ou 21 J?

31 TAP par érythroaphérèse Prélèvement en 1 seule fois de 2 à 3 CGR par aphérèse des érythrocytesPrélèvement en 1 seule fois de 2 à 3 CGR par aphérèse des érythrocytes Ré-injection simultanée du plasma et de la couche leuco-plaquettaire +compensation volémique Ré-injection simultanée du plasma et de la couche leuco-plaquettaire +compensation volémique À laide dune machine (MCs 3p Haemonetics) À laide dune machine (MCs 3p Haemonetics) Pour obtenir Ht= 30-32% à la fin du prélèvement (en théorie et pratiquement 32%)Pour obtenir Ht= 30-32% à la fin du prélèvement (en théorie et pratiquement 32%) Coût pour lES = 388 = 2 ou 3 CGRCoût pour lES = 388 = 2 ou 3 CGR

32

33 Smith Transfusion 1996: 36;

34 Hb production according to the amount of collection Smith Transfusion 1996: 36;

35 Régénération des GR prélevés Plus on prélève de GR en une seule fois, plus on stimule lérythropoïèse endogène : on régénère Par TAP séquentielle : 54% des GR prélevés en 3 semaines Par érythroaphérèse : 66% des GR prélevés en 2 semaines

36 Avantages de la TAP par érythroaphérèse Meilleure stimulation de lérythropoïèse 1 seul déplacement = plus de confort Pas de PFC 1 seul bilan sérologique 5 CGR possibles (3 à J-30 et 2 à J-15) plus facile quand éloignement de l ETS/ES –Coût pour 3 ou même 2 CGR < TAP standard –Coût pour 3CGR < 3 CGR homologues déleucocytés

37 Inconvénients de la TAP par érythroaphérèse Si Hb 11g/dlSi Hb 11g/dl Nécessité d un bon abord veineux (échec :5.5% )Nécessité d un bon abord veineux (échec :5.5% ) Durée de prélèvement + longueDurée de prélèvement + longue Bilan sérologique nécessaire avant prélèvementBilan sérologique nécessaire avant prélèvement

38 Meta-analysis on alternatives to allogeneic blood transfusion ABD (Forgie 1998) EPO (Laupacis 1998) Cell saving (Huet 1999) Postop salvage (Huet 1999) ANH (Bryson 1997) 0.17 ( ) O 0.36 ( ) C 0.25 ( ) Ow 0.39 ( ) Onw 0.35 ( ) C 0.85 ( ) 0.64 ( ) Relative Risk

39 Coût /efficacité Pour améliorer le ratio coût/efficité de la TAP: Pour améliorer le ratio coût/efficité de la TAP: Diminuer les CGR prélevés et jetés en calculant dès la consultation les besoins réelsDiminuer les CGR prélevés et jetés en calculant dès la consultation les besoins réels Eviter une TAP chez patients dont lespérance de vie est inférieure à 10 ans ou quand lHb<13g/dlEviter une TAP chez patients dont lespérance de vie est inférieure à 10 ans ou quand lHb<13g/dl Respecter le seuil transfusionnel recommandé (AFFSaPS 2002)Respecter le seuil transfusionnel recommandé (AFFSaPS 2002)

40 Discarded Autologous Blood % (n patient) PAD % units wasted (n wasted / total units predonated) Primary Hip 36% (733) 13% (304 of 2253) Revision Hip 29% (84) 9% (25 of 256) Primary Knee 26% (273) 26% (273) 14% (112 of 793) 14% (112 of 793) Revision Knee 23% (15) 8% (3 of 36) Overall 33% (1107) 33% (1107) 13% (444 of 3338) 13% (444 of 3338) N. Rosencher Transfusion April 2003

41 Pourquoi est-elle remise en cause ? Risque résiduel maîtrisé (DGV), mais reste dactualité pour virus émergentsRisque résiduel maîtrisé (DGV), mais reste dactualité pour virus émergents Hétérogénéïté des pratiques dune équipe à lautreHétérogénéïté des pratiques dune équipe à lautre –indications, –sélection des patients –Choix de la technique : TAP séquentielle versus Erythraphérèse Produits non utilisés :Produits non utilisés : –mauvaise évaluation des pertes sanguines et des besoins –Seuil transfusionnel trop élevé –Problème des PFC autologues CoûtCoût

42 Critères transfusionnels 1.Saignement total calculé pour 1 intervention donnée, dans un centre donné…. 2.Seuil transfusionnel choisi (ASA, âge,….). 2.Masse érythrocytaire du patient (VST x Ht).

43 Si 10g/dl < Hb initiale < 13g/dl Perte autorisée par abaissement du seuil transfusionnel (non compensée) dépend de : VST x (Ht initial – Ht final) VST x (Ht initial – Ht final) 1.VST ne peut être modifié 2.Ht final = seuil décidé 3.Ht initial = peut être augmenté par EPO, permettant ainsi daugmenter la masse érythrocytaire du patient

44 15 Baseline Hb % of Patients 78 years (n = 580) 78 years (n = 580) < 78 years (n = 2066) < 78 years (n = 2066)Hb

45 Erythropoïétine humaine recombinante Données expérimentales et cliniques lefficacité de lérythropoïétine : Dépend des réserves en ferDépend des réserves en fer Dépend de la doseDépend de la dose Requiert du tempsRequiert du temps Requiert une dose dautant + forte que le délai est courtRequiert une dose dautant + forte que le délai est court

46 Erythropoïétine humaine recombinante Données expérimentales et cliniques lefficacité de lérythropoïétine : Dépend des réserves en ferDépend des réserves en fer A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford 1994)A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford 1994) Dépend de la doseDépend de la dose Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX)Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX) Requiert du temps (Levine 1989)Requiert du temps (Levine 1989) Absence de différence notable dans les premiers joursAbsence de différence notable dans les premiers jours Requiert une dose dautant + forte que le délai est court (Dossier EPREX)Requiert une dose dautant + forte que le délai est court (Dossier EPREX)

47 Effet de la rHuEPO selon la ferritine de base Ú [Hb] corrélée avec le log. de la ferritine de base d'après Rutherford, Am J Med, 1994 Diapo A.Lienhart

48 Erythropoïèse Chez adulte: 1.5 à 3g de fer sont présents dans les GRChez adulte: 1.5 à 3g de fer sont présents dans les GR Chaque jour: 1/20 ème de la masse de GR est détruite dans les macrophages de la moelle osseuse (hémolyse physiologique).Chaque jour: 1/20 ème de la masse de GR est détruite dans les macrophages de la moelle osseuse (hémolyse physiologique). Ces macrophages récupèrent la majeure partie du Fer et le redistribue aux érythroblastes via la transferrineCes macrophages récupèrent la majeure partie du Fer et le redistribue aux érythroblastes via la transferrine Cela permet de fabriquer une quantité équivalente de GR jeunes = érythropoïèseCela permet de fabriquer une quantité équivalente de GR jeunes = érythropoïèse

49 Pratiquement: supplémentation en Fer indispensable en association avec EPO Préférer sel ferreux (Fe ++ )Préférer sel ferreux (Fe ++ ) 200 à 300 mg/jour per os200 à 300 mg/jour per os 1 heure avant les repas1 heure avant les repas Signaler les selles noiresSignaler les selles noires Ne pas associer thé ou caféNe pas associer thé ou café Enrichir alimentation en Foie et BoudinEnrichir alimentation en Foie et Boudin

50 Erythropoïétine humaine recombinante Données expérimentales et cliniques lefficacité de lérythropoïétine : Dépend des réserves en ferDépend des réserves en fer A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford 1994)A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford 1994) Dépend de la doseDépend de la dose Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX)Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX) Requiert du temps (Levine 1989)Requiert du temps (Levine 1989) Absence de différence notable dans les premiers joursAbsence de différence notable dans les premiers jours Requiert une dose dautant + forte que le délai est court (Dossier EPREX)Requiert une dose dautant + forte que le délai est court (Dossier EPREX)

51 Relation dose-effet de rHuEPO Protocole EPREX d'autotransfusion différée Diapo A.Lienhart

52 Erythropoïétine humaine recombinante Données expérimentales et cliniques lefficacité de lérythropoïétine :lefficacité de lérythropoïétine : Dépend des réserves en ferDépend des réserves en fer A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford 1994)A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford 1994) Dépend de la doseDépend de la dose Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX) Requiert du temps (Levine 1989)Requiert du temps (Levine 1989) Absence de différence notable dans les premiers jours Requiert une dose dautant + forte que le délai est courtRequiert une dose dautant + forte que le délai est court

53 Données expérimentales chez le babouin d'après Levine, Surgery, 1989 n = 5 par groupe p < 0,05 vs Contrôle Hématocrite (%) Jours postopératoires Contrôle rHuEPO 1000 U/kg/j : 5j préop rHuEPO 1000 U/kg/j : 5j préop + 14j postop

54 Erythropoïétine humaine recombinante Données expérimentales et cliniques lefficacité de lérythropoïétine : Dépend des réserves en fer Dépend des réserves en fer A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford 1994) Dépend de la dose Dépend de la dose Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX) Requiert du temps (Levine 1989)Requiert du temps (Levine 1989) Absence de différence notable dans les premiers jours Requiert une dose dautant + forte que le délai est courtRequiert une dose dautant + forte que le délai est court

55 Effets combinés du temps et de la dose J-21J-14J-10 J-7 J0 J1J2J3J4J Hémoglobine moyenne (g/dl) rHuEPO 2400 UI / kg sur 3 semaines préop. rHuEPO 4500 UI / kg sur 15 jours périop.

56 orthopédie > g/dl> 13 g/dl> g/dl> 13 g/dl rHuEPO haute dose * rHuEPO faible dose ** Placebo Pourcentage de patients transfusés AB Étude (concentration d'hémoglobine à l'inclusion) 32% 61% 74% 19% 14% 31% 14% 44% 78% 14% 11% 36% Efficacité de la rHuEPO en périopératoire * 300 UI / kg / j / 14 jours ** 300 UI / kg / j / 9 jours (Étude A : CanOPES) ou 100 UI / kg / j / 15 jours (Étude B : prospective) Diapo A.Lienhart

57 Efficacité en fonction de la concentation d'hémoglobine Mélange de données de trois études en chirurgie orthopédique (> 200 patients traités et autant de placebo) Diapo A.Lienhart

58 Injection SC dEprex % patient atteignant un seuil dHb 13.5g/dl Hb (g/dl) atteinte en moyenne Après la première injection 28.6 % Après la deuxième injection + 29,7% 63.3 % Après la troisième injection % 87, 8% Variation de l'Hb (g/dl) par rapport à J (après 7jours) (Ht= 1,4% 1,8) après 14jours (Ht = 4,1% 2,4 ) après 21jours (Ht = 5,7% 2,9) Volume deGR produits (ml de GR à 100% d'Ht) produits (ml de GR à 100% d'Ht) (après 7jours) Evolution dHb en fonction du nombre dinjections (Étude Epo-Fra 2 ASA 2001)

59 Ht evolution (comparison between ABD and EPO) 1st 2nd Anesthesiology (supp) Abstract Oct 2001 RBC produced (ml :Ht=100%) EPO = 268 ±143* ABD =162±142 Each SC inj = IU Each PAD Unit collected = 150ml RBC

60 Incidence des TVP Étude EP (Canada) Placebo (n=78) 5 (6 %) (n=23) 3 (13 %) (n=55) 2 (4 %) rHu EPO: 9 j (n=53) 8 (15 %) (n=18) 2 (11 %) (n=35) 6 (17 %) rHu EPO: 14 j (n=77) 8 (10 %) (n=25) 3 (12 %) (n=52) 5 (10 %) Population globale Thromboses 10 < Hb 13 g/dl Thromboses Hb > 13 g/dl Thromboses Stratification a posteriori ; prévention = Coumarine ; détection = Doppler ou phlébographie

61 Facteurs pouvant favoriser la TVP 0,18 0,14 0,10 0,06 0, ,20 0,10 0,05 0, Probabilité de TVP Probabilité de TVP Age (ans)Hématocrite (%) Placebo (n = 250) rHuEPO (n = 619) données des études M92-011, J89-001, EP89-009, N Chirurgie orthopédique ; prévention fréquente par Coumarine

62 Risque vasculaire: méta-analyse De Andrade JR, 1999,Orthopedics, vol 22, p:

63 AMM de lEprex® périchirurgie Chirurgie orthopédique et saignement > 800 mlChirurgie orthopédique et saignement > 800 ml 10g/dl

64 Efficacité et Prix de lEprex® Efficacité : augmentation moyenne de lHt = 2% (Hb=0.67g/dl) par semaine après chaque injection de UI (chez ladulte)Efficacité : augmentation moyenne de lHt = 2% (Hb=0.67g/dl) par semaine après chaque injection de UI (chez ladulte) Coût actuel 427 / UI, cependant les 3 premières injections (faites à domicile) sont prises en charge à 100% par la Caisse du patient, seule linjection à J-1 est facturée à létablissement de soins. Coût actuel 427 / UI, cependant les 3 premières injections (faites à domicile) sont prises en charge à 100% par la Caisse du patient, seule linjection à J-1 est facturée à létablissement de soins.

65 Contre-indications de lEPO HTA sévère mal contrôléeHTA sévère mal contrôlée IDM récentIDM récent AVC récentAVC récent Artérite sévèreArtérite sévère Sténose carotidienne sévèreSténose carotidienne sévère Toute pathologie sévère ou mal équilibréeToute pathologie artérielle sévère ou mal équilibrée

66 Exemple dutilisation de lEprex® Patient de 75kg, opéré de PTH, Ht à J-30 = 36%, saignement calculé 600 ml GR (2000 ml à 30%),Patient de 75kg, opéré de PTH, Ht à J-30 = 36%, saignement calculé 600 ml GR (2000 ml à 30%), seuil transfusionnel fixé à 30% dHtseuil transfusionnel fixé à 30% dHt (70 x 75) x ( ) = 315 ml GR(70 x 75) x ( ) = 315 ml GR Il manque donc 600 – 315 = 285 ml GRIl manque donc 600 – 315 = 285 ml GR 2 solutions : TAP séquentielle ou Eprex2 solutions : TAP séquentielle ou Eprex 1

67 dutilisation de lEprex® Exemple dutilisation de lEprex® Si TAP séquentielle (TAP par érythro inutile )Si TAP séquentielle (TAP par érythro inutile ) 2 prélèvements seulement faits = 150 ml x 22 prélèvements seulement faits = 150 ml x 2 Mais régénération = 54% des GR prélevésMais régénération = 54% des GR prélevés Donc TAP apportera 300 x 54% = 162 ml GRDonc TAP apportera 300 x 54% = 162 ml GR Au total = 477 ml GR < 600 ml GRAu total = 477 ml GR < 600 ml GR Solution insuffisante et inconfortable (2 bilans sérologiques, 2 déplacements…..) Solution insuffisante et inconfortable (2 bilans sérologiques, 2 déplacements…..) 2

68 Exemple dutilisation de lEprex® Si à J-30 et à J-21, injection de UI dEPO, Ht sera = 40% à J-15Si à J-30 et à J-21, injection de UI dEPO, Ht sera = 40% à J-15 Probablement que à J-1 Ht sera à 42% grâce à ladjonction de Fer dès J-30 + taux élevé de réticulocytes dès J-15Probablement que à J-1 Ht sera à 42% grâce à ladjonction de Fer dès J-30 + taux élevé de réticulocytes dès J-15 La perte autorisée seraLa perte autorisée sera (75 x70) x ( ) = 630 ml GR (>600 nécessaire) 3 Solution suffisante et confortable, avec 2 injections SC + Fer oral

69 Conclusion TAP est inefficace chez le patient si lHb < 13gTAP est inefficace chez le patient si lHb < 13g EPO et TAP ne doivent pas être comparées, car elles nont pas les mêmes indicationsEPO et TAP ne doivent pas être comparées, car elles nont pas les mêmes indications 4

70 Exemple avec EPO + TAP(érythro) Patient de 75kg, opéré de RPTH, Ht J-30 = 36%, Saignement total calculé 1050 ml GR (3500 ml à 30%), dont 1500 ml à 30% en peropératoire)Saignement total calculé 1050 ml GR (3500 ml à 30%), dont 1500 ml à 30% en peropératoire) Seuil transfusionnel fixé à 30%dHtSeuil transfusionnel fixé à 30%dHt Perte autorisée =(75 x 70) x (0,36 - 0,30) = 315 ml GRPerte autorisée =(75 x 70) x (0,36 - 0,30) = 315 ml GR Injection SC de UI dEPO à J-30 et J-21Injection SC de UI dEPO à J-30 et J-21 Ht sera 40% à J-15, TAP par érythro à J-15 possibleHt sera 40% à J-15, TAP par érythro à J-15 possible 3 CGR prélevés (150 x 3 = 450 ml GR)3 CGR prélevés (150 x 3 = 450 ml GR) Ht sera à 30% en fin de procédure Ht sera à 30% en fin de procédure 1

71 Exemple avec EPO + TAP (érythro) Régénération des GR = 66 % en 2 semRégénération des GR = 66 % en 2 sem Ht passera de 30% à # 36,7% à J-1Ht passera de 30% à # 36,7% à J-1 Si cell saver peropératoire, on récupère 50% de 1500, donc 750 ml à 30% dHt (= 225 ml GR à 100%)Si cell saver peropératoire, on récupère 50% de 1500, donc 750 ml à 30% dHt (= 225 ml GR à 100%) (70 x 75) x ( ) = 352 ml GR(70 x 75) x ( ) = 352 ml GR + érythro : 3 CGR = 150 x 3 = 450 ml G+ érythro : 3 CGR = 150 x 3 = 450 ml G + Cell saver 225 ml de GR+ Cell saver 225 ml de GR Au total = 1154 ml GR (soit 3850 ml à 30%)

72 Hb (g/dl) Baseline (D-21±5) Hb Autologous Allogenic ABD Only No Allogenic Autologous Allogenic ABD Only No Only Only & Autologous Only Only & Autologous (n = 811) (n = 1082) (n = 253) (n = 506) (n = 1002) (n = 811) (n = 1082) (n = 253) (n = 506) (n = 1002)

73 Probability of Allogeneic-Only Transfusion Knee and Hip Replacements

74 Echecs et contre-indications échecsCI TAP séquentielle aphérèse Anémie (20%) + Mauvais abord veineux Infection + Sérologie + +Cardiopathie instable… + cancer EPO Mauvaise absorption du Fer (15%) IDM, AVC récents HTA sévère

75 Bénéfices attendus selon technique En préopératoire :En préopératoire : TAP séquentielle : 54% en 3 semaines EPO UI/ sem : Hte de 2% /sem TAP par érythroaphérèse : 66% en 2 sem En peropératoire :En peropératoire : Cell Saver : 50% des pertes épanchées HDNV = ? En postopératoireEn postopératoire Redon récupérateur ± 500 ml (à 30%Ht)/6h Redon récupérateur ± 500 ml (à 30%Ht)/6h

76 Les principales méta-analyses concernant lefficacité des techniques alternatives TAD (Forgie 1998) EPO (Laupacis 1998) Récup perop (Huet 1999) Récup postop (Huet 1999) HNI (Bryson 1997) 0.17 ( ) O 0.36 ( ) C 0.25 ( ) Ow 0.39 ( ) Onw 0.35 ( ) C 0.85 ( ) 0.64 ( ) Risque Relatif

77 Discarded Autologous Blood % (n patient) PAD % units wasted (n wasted of = total units predonated) Primary Hip 36% (733) 13% (304 of 2253) Revision Hip 29% (84) 9% (25 of 256) Primary Knee 26% (273) 26% (273) 14% (112 of 793) 14% (112 of 793) Revision Knee 23% (15) 8% (3 of 36) Overall 33% (1107) 33% (1107) 13% 13% (444 of 3338)

78 Hb 13g/dL à J-30 et selon le saignement prévisible et selon le saignement prévisible 600 mL de GR900 mL de GR 2000 mL à 30% d'Hte 3000 mL à 30% d'Hte Ne rien faire 3 CGR par Ne rien faire 3 CGR par TAP (érythro) TAP (érythro) Fer

79 10 Hb 13g/dL à J-30 et selon le saignement prévisible à J-15 et selon le saignement prévisible à J mL de GR900 mL de GR 2000 mL à 30% d'Hte 3000 mL à 30% d'Hte Fer + EPO: 600 UI/kg à J-30 et J-21 Fer + EPO: 600 UI/kg à J-30 et J-21 Ne rien faire 3 CGR à J - 15 Ne rien faire 3 CGR à J - 15 TAP érythro TAP érythro + cell saver + cell saver

80 Wound infections Hip + Knee (2.0%) Allogeneic only (n) 4.2% (42/999) Allogeneic +autologous (n) 3.8% (50/1328) Autologous only (n) 1.5% (25/1636) ABD only (n) 1.1% (7/612) No transfusion (n) 2.8% (33/1180)

81 Wound infections and allogenic transfusion (Hip and Knee) 442 (95.3%) 442 (95.3%) 618 (97.0%) 618 (97.0%)No 22 (4.7%) 22 (4.7%) 19 (3.0%) 19 (3.0%)Yes Wound Infections Not Leukocyte Depleted Leukocyte Depleted Allogeneic Transfusion (n = 1328 )

82 Conclusion : Pour optimiser le bénéfice/coût/risque 1. lEPO, comme toutes les autres techniques, devrait se prescrire en fonction de la masse érythrocytaire du patient et du saignement. 2.EPO est prescrite seule ou associée aux autres techniques dépargne sanguin 3. EPO et TAP ne doivent pas être comparées, car ces 2 techniques nont pas les mêmes indications mais elles peuvent être complémentaires.

83 Nature des écarts Nature % Gestion de lhypoTA per-op.40 Évaluation préopératoire38 Gestion des pertes sanguines 37 Soins post-opératoires36 Technique dinduction anesth.32 Imputabilité = 2-3 Inserm Diapo A. Lienhart

84 Risque résiduel ( ): Risque résiduel ( ): Source : GATT, InVS, INTS Diapo A. Lienhart Cas incidents VIH 1,20 (0,81 - 1,76) 1/ / / VHB** 1,46 (1,03 - 2,07) VHC 0,73 (0,44 - 1,19) TI pour 105 PA (IC 95 %) Estimations du risque résiduel avec DGV avant DGV avec DGV * / / / * DGV en minipool (Fenêtre sérologique VIH =12 j. et VHC = 10 j.), DGV systématique depuis juillet 2001 ** données ajustées pour tenir compte du caractère transitoire de lantigène HBs 1/ / /

85 Conclusions La Stratégie transfusionnelle se fait en fonction 1.Des pertes sanguines calculées 2.Du seuil transfusionnel 3.Du volume érythrocytaire du patient Elle permet daméliorer le bénéfice/risque et le bénéfice/coût


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