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ESCMID Guideline for the diagnosis and management of Candida Diseases 2012: Non neutropenic adult patients Jeu de 20 Diapositives réalisées par le comité

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Présentation au sujet: "ESCMID Guideline for the diagnosis and management of Candida Diseases 2012: Non neutropenic adult patients Jeu de 20 Diapositives réalisées par le comité"— Transcription de la présentation:

1 ESCMID Guideline for the diagnosis and management of Candida Diseases 2012: Non neutropenic adult patients Jeu de 20 Diapositives réalisées par le comité des référentiels de la SPILF 23 Avril 2013 Synthèse réalisée par la SPILF validé le 23/04/2013

2 Introduction Les candidoses invasives représentent une pathologie fréquente dont la prévalence a été mesurée à 6.9/1000 patients en réanimation Le diagnostic positif de ces infections reste un problème majeur avec pour conséquence un retard fréquent de mise en place dun traitement adéquat Le groupe Européen de lESCMID a ainsi développé un guide pratique à la fois pour le biologiste et le clinicien. Les recommandations suivent lhistoire naturelle des évènements cliniques de la prophylaxie au traitement curatif Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

3 Méthode Une analyse de la littérature a été réalisée par un groupe de 7 experts. Les documents ont été partagés et discutés de 2010 à 2012 Un premier groupe de recommandations a été présenté au groupe Chaque proposition a été évaluée selon le niveau de preuve et la qualité de celles-ci GradeForce de la Recommandation ASupporte fortement BSupporte modérément CSupporte de façon marginale DEst contre NiveauQualité de preuve IAu moins 1 travail randomisé controlé IIAutres type de travaux IIIAvis dexpert Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

4 Prophylaxie La population idéale en réanimation nest actuellement pas définie La prophylaxie est recommandée chez les patients qui ont bénéficié dune chirurgie abdominale avec des perforations gastro-intestinales répétées ou des fistules (BI). Fluconazole 400mg/j Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

5 Traitement empirique ajusté sur la fièvre Patient à risque dinfection invasive avec de la fièvre et pas de données microbiologiques attestant dune infection Le traitement précoce semble associé avec une amélioration de survie mais le moment optimal de mise en route nest pas déterminé La seule recommandation de niveau AI correspond à lexistence dune hémoculture positive Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

6 Traitement pré-emptif Traitement avec des arguments microbiologiques en labsence de signe dinvasion. Utilisation de marqueurs indirects comme le 1-3 D- glucan, la recherche de mannane et danticorps dirigés contre le mannane La seule recommandation de niveau AI correspond à lexistence dune hémoculture positive Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

7 Traitement documenté Correspond à lisolement dun Candida à partir dune seule hémoculture périphérique ou obtenue à partir dun cathéter central Les 3 échinocandines (caspofungine, micafungine, anidulafungine) sont toutes classées avec un niveau AI Lamphotéricine B a une efficacité équivalente aux échinocandines mais est associée à un risque de toxicité rénale (BI) Le voriconazole présente un spectre plus limité et est associé à de nombreuses interactions médicamenteuses (BI) Le fluconazole sest montré inférieur à lanidulafungine en particulier chez les patients les plus sévères (CI)* Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013 * Cf réserves et remarques

8 Durée de traitement et désescalade Une candidémie non compliquée doit être traitée 14 jours après la dernière hémoculture négative (BII) Ceci suppose la réalisation dhémocultures journalières (BIII) La désescalade vers le fluconazole peut être proposée (BII) Après 10j de traitement IV (plus précoce si C parapsilosis) Si lespèce est sensible Si la voie orale est tolérée Si le patient est stable Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

9 Bilan dextension Lélimination dune atteinte dorgane nécessite au minimum: Echocardiographie trans-oesophagienne (BII) Fond dœil (BII) En cas de présence dun cathéter central, dun Picc-line ou dun dispositif intravasculaire, la recherche dun thormbus Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

10 Infection liée au cathéter Le cathéter doit être retiré de façon précoce (AII) Si lablation nest pas possible en raison du mode de développement en biofilm, certaines molécules ont une activité plus importantes: Amphotérine liposomale, amphotérine complexe lipidique, caspofungine et micafungine (BII) sont supérieurs à amphotéricine deoxycholate, fluconazole, ravuconazole et voriconazole (DII). Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

11 Infection urinaire La candidurie asymptomatique ne doit pas être traitée (AII) La cystite symptomatique doit être traitée par du Fluconazole (AIII) Les balles fungiques nécessitent une prise en charge chirurgicale (AIII) La pyélonéphrite doit être traitée par fluconazole+/- flucytosine (AIII), amphotérine B lipidique +/- flucytosine (AIII) Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

12 Choriorétinite et endophtalmie Il existe deux entités Choriorétinite: inflammation de la choroide et de la rétine Endophtalmie: inflammation du vitré En labsence didentification, lamphotéricine B liposomale seule ou associée à la flucytosine est recommandée (BIII) Pour les souches sensibles, le fluconazole et le voriconazole sont les drogues de choix (AII) En cas datteinte vitréenne, la vitrectomie avec injection intravitréenne damphotéricine B est recommandée en association au traitement systémique (BII) Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

13 Méningite Pathologie rare de mauvais pronostic Il nexiste aucune donnée solide permettant de délivrer un haut niveau de recommandation Le traitement doit reposer sur lamphotericine B associée à la flucytosine (BIII) Si la souche est sensible, le fluconazole peut être utilisé (CIII) Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

14 Endocardite Infection de mauvais pronostic associée à une mortalité supérieure à 50% à un an et un taux de récidive important Sur valve native, une chirurgie précoce (<7j) est recommandée (AII), le traitement médicamenteux associe lamphotéricine B liposomale à la flucytosine pendant 6 à 8 semaines avec un relai par fluconazole (BII) Sur valve mécanique, la chirurgie est recommandée (AIII) Si le matériel ne peut être enlevé, un traitement dattaque par amphotéricine liposomale est recommandé (BIII) suivi par un traitement suppressif à vie par fluconazole (CIII) Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

15 Infection ostéo-articulaire Il nexiste aucun travail randomisé En cas dostéomyélite, de spondylodiscite, darthrite, le traitement par fluconazole est fortement recommandé pendant 6-12 mois (AII) Une phase initiale avec de lamphotéricine lipidique peut être proposée pendant 2-6 semaines (AII) En cas dinfection de prothèse, si celle ci ne peut être enlevée, un traitement suppressif à vie par fluconazole peut être proposé (AIII) Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

16 Remarques et Réserves (Commentaires du groupe, réunion du 23/04/2013) Recommandations basées sur la méthode GRADE avec ses avantages et ses limites La SPILF ne valide pas la disparition du fluconazole dans le traitement des candidémies qui ne repose sur une unique étude* La SPILF ne valide pas la nécessité dun délai minimal pour une désescalade vers le fluconazole per os dans la candidémie La SPILF remarque labsence de discussion: Sur laugmentation de posologie des échinocandines dans lendocardite (évoquée dans les recommandations IDSA 2010) Sur la désescalade vers le fluconazole IV à réception de lantifungigramme dans les candidémies *Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG, et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. The New England journal of medicine. 2007; 356:


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