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Dr Claude FONTANARAVA Drogues et Grossesse Cocaïne Benzodiazépines Opiacés Cannabis.

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1 Dr Claude FONTANARAVA Drogues et Grossesse Cocaïne Benzodiazépines Opiacés Cannabis

2 Dr Claude FONTANARAVA Grossesse à Haut Risque La grossesse chez une femme toxicomane active, substituée ou dans le mésusage des produits psycho-actifs est une : Grossesse à Haut Risque et en tant que telle, elle doit faire lobjet ………. Dune surveillance obstétricale accrue. Dune compréhension de la toxicomanie. Dun soutient psycho-social. La problématique de la prise en charge est complexe en raison: De la fréquence de la poly-toxicomanie ( produits licites ou illicites ). De la fréquence de la poly-toxicomanie ( produits licites ou illicites ). Son intrication avec différentes infections qui peuvent en découler. Son intrication avec différentes infections qui peuvent en découler. Une précarité sociale parfois importante rendant le suivi difficile. Une précarité sociale parfois importante rendant le suivi difficile. Une grande fragilité psychologique chez ces patientes. Une grande fragilité psychologique chez ces patientes.

3 Dr Claude FONTANARAVA Dune manière générale, en dehors de lalcool et du tabac, nous allons nous trouver confrontés le plus souvent aux produits suivants: Les Opiacés ( Héroïne en particulier ) Méthadone®, Subutex®, Codéine. Les Opiacés ( Héroïne en particulier ) et leurs produits de substitution : Méthadone®, Subutex®, Codéine. Le Cannabis Le Cannabis La Cocaïne La Cocaïne Les Benzodiazépines Les Benzodiazépines Il est à noter que chez de nombreuses femmes présentant une toxicomanie, la grossesse est rarement planifiée et passe souvent inaperçue au premier trimestre ( aménorrhées fréquentes ). Il existe de plus un sentiment parfois négatif de cet état, retardant dautant plus la prise en charge de la patiente.

4 Dr Claude FONTANARAVA LES OPIACES Tous les produits opiacés passent librement la barrière placentaire et sont retrouvés dans le sang du cordon avec une concentration de lordre de 60% du taux sanguin maternel. EFFETS SUR LE FOETUS EFFETS SUR LA GROSSESSE ® o Retards de croissance intra utérin (25 à 30%) moins fréquents avec la Méthadone ®. o Pas de tératogénicité avec lhéroïne. ® o Mort fœtale(plus rare avec la Méthadone ® ) o Prématurité très fréquente (20 à 56%). o Souffrance fœtale. Le sevrage est un stress majeur pour le fœtus. ® ® o Peu détudes sur le Subutex ®. Il est contre indiqué pendant la grossesse car il existe un risque tératogène non évalué.Par précaution, il vaut mieux utiliser la Méthadone ®. o La codéine est également contre indiquée. Des anomalies des voies respiratoires ont été décrites. o Avortements spontanés (15 à 30%). o Rupture prématurée des membranes. o Présentation par le siège (prématurité). o Hémorragies. o Irritabilité utérine. o Risque de toxémie gravidique. o Grande fréquence des anémies et de la malnutrition. o Les césariennes étant souvent nécessaires, il existe des interactions fréquentes avec les produits anesthésiques. o Mortalité périnatale de lordre de 3%. o Période du post partum critique. o Risques infectieux importants. I

5 Dr Claude FONTANARAVA II EFFETS CHEZ LE NOUVEAU-NE ET LE NOURRISSON GENERAUX : GENERAUX : * Syndrome de mort subite du nourrisson * Complications liées à la prématurité * Circonférence crânienne plus petite SYNDROME DE SEVRAGE : ® SYNDROME DE SEVRAGE : Risque majeur survenant dans 60 à 90% des cas.Il survient la plupart du temps dans les 3 jours qui suivent la naissance, mais ont été décrits, en particulier avec la Méthadone ®, des sevrages plus intenses et plus tardifs (10 jours voire plus). Système nerveux central Système digestif Système respiratoire Système nerveux autonome Trémulations (90%) Cris aigus (60%) Troubles du sommeil(85%) Hyperactivité Hyperexcitabilité Hypertonie Convulsions Troubles de la succion Régurgitations++ Vomissements en jet Diarrhée importante Prise pondérale faible++ Déshydratation Polypnée > 60/mn Battements des ailes du nez Tirage Congestion nasale Éternuements Diaphorèse excessive Hyperthermie Bâillements Larmoiement Hoquet fréquent La prise en charge du nouveau né sera effectuée par les néonatologistes. Les traitements seront fonction de la gravité du sevrage (Chlorhydrate de morphine®, Largactil®); ils reposeront en priorité sur le nursing en milieu calme, évitant les stimuli et privilégiant le contact mère-enfant. Lallaitement est autorisé si larrêt de toute intoxication est certain et que la sérologie HIV est négative.

6 Dr Claude FONTANARAVA III Alternatives à lhéroïne : Sevrage ou substitution ? Le sevrage est déconseillé durant le premier trimestre en raison du risque davortement et il napportera que peu de bénéfice après le 7°mois de grossesse. Le sevrage est déconseillé durant le premier trimestre en raison du risque davortement et il napportera que peu de bénéfice après le 7°mois de grossesse. Dans cet intervalle, souvent demandé par la patiente, motivée par la peur du risque des drogues sur lenfant à naître, il est difficile à réaliser car il existe un risque non négligeable de mort fœtale. Il pourra être effectué dune manière très progressive, sur plusieurs semaines et dans le cadre dune surveillance très stricte. Dans cet intervalle, souvent demandé par la patiente, motivée par la peur du risque des drogues sur lenfant à naître, il est difficile à réaliser car il existe un risque non négligeable de mort fœtale. Il pourra être effectué dune manière très progressive, sur plusieurs semaines et dans le cadre dune surveillance très stricte. Actuellement on lui préfère la substitution par la Méthadone®, seule à avoir lAMM dans cette indication. Les bénéfices sont nombreux tant du point de vue de la prise en charge de la future maman que de lamélioration du risque de souffrance fœtale. Cependant, cette substitution diminue mais ne supprime pas les éventuelles complications obstétricales et le syndrome de sevrage peut être plus intense et plus durable. Actuellement on lui préfère la substitution par la Méthadone®, seule à avoir lAMM dans cette indication. Les bénéfices sont nombreux tant du point de vue de la prise en charge de la future maman que de lamélioration du risque de souffrance fœtale. Cependant, cette substitution diminue mais ne supprime pas les éventuelles complications obstétricales et le syndrome de sevrage peut être plus intense et plus durable. Après laccouchement, avant même la sortie de la maternité, doit être mise en place une organisation de soutient psycho-social associant: sages femmes et puéricultrices de PMI, assistantes sociales et médecins. Dans de bonnes conditions, il nest pas rare de constater un abandon de la toxicomanie après une naissance.

7 Dr Claude FONTANARAVA LA COCAINEI Puissant stimulant dopaminergique du système nerveux, elle est inhalée, fumée ou injectée. Elle se présente sous la forme dune poudre blanche ( sels de chlorhydrate de cocaïne) ou bien sous laspect de « cailloux » ( Free base + ammoniac + bicarbonate : le crack). Il existe peu ou pas de dépendance physique mais une importante dépendance psychologique évoluant sur un mode pulsionnel associée à une très forte neuro toxicité. Les problèmes psycho-sociaux et infectieux peuvent être les mêmes quavec lhéroïne. Les complications médicales, en dehors de toute grossesse, peuvent être gravissimes : HTA, IDM, AVC, OAP etc.….et relèvent le plus souvent de lurgence. Le « sniff » est devenu la première cause de contamination par le VHC.

8 Dr Claude FONTANARAVA II EFFETS SUR LE FOETUS EFFETS SUR LA GROSSESSE o Altération de la fonction myocardique. o Troubles du rythme. o Retard de croissance. o Émission de méconium. o Souffrance fœtale avec hypoxie lié à la diminution du flux placentaire. o Détresse fœtale gravissime entraînant la mort in utero. o Tératogénicité notable avec prédilection pour la face, le cœur et les reins. Des anomalies des membres et du SNC ont été décrites. o Chorioamniotite fréquente. o Hématomes rétro placentaires avec décollement prématuré du placenta. o Des cas de rupture utérine ont été décrits. o Prématurité. o Avortements spontanés. o Infections (MST, HIV, VHC ) o Hémorragies o Éclampsie o Dénutrition La cocaïne, quelle que soit son type de prise, passe très facilement et très rapidement la barrière placentaire. Ces complications peuvent être le fait de consommations épisodiques et leur gravité nest pas nécessairement liée à une consommation régulière.

9 Dr Claude FONTANARAVA SYNDROME DE SEVRAGE Il peut être comparable à celui dû aux opiacés, parfois moins sévère et disparaissant en quelques jours. Il nexiste pas de traitement spécifique ni de substitution. La thérapeutique, si elle savère nécessaire, est symptomatique et surtout doit être instaurée dans un environnement calme. EFFETS CHEZ LE NOUVEAU-NE ET LE NOURRISSON GénérauxSystème digestifSystème nerveux Diminution du périmètre crânien Infections congénitales Prématurité Mort subite du nourrisson Dépression cardio respiratoire Difficultés de succion Moins alerte, peu de sourire. Atrésies iléales Infarctus mésentériques Entérocolites ulcéro-nécrosantes Hémorragies cérébrales avec séquelles psycho-motrices Irritabilité, labilité, trémulations Convulsions Faible maturité motrice Pauvre orientation audio visuelle Lalcool et le tabac sont fréquemment associés à la prise de cocaïne majorant de ce fait les effets délétères et les complications. III

10 Dr Claude FONTANARAVA LES BENZODIAZEPINES La population française est la première consommatrice dEurope de médicaments psychotropes avec 224 millions de boites vendues en Parmi ces derniers, les benzodiazépines tiennent le haut du pavé avec les phénomènes de dépendance qui en découlent ainsi que de nombreux effets secondaires. Les consommations dalcool et de tabac y sont fréquemment associées. Certaines molécules ont fait lobjet dun signalement particulier de la part des centres de pharmaco-vigilance : Alprazolam : Xanax® Bromazépam : Lexomil ® Clobazam : Urbanyl ® Prazépam : Lysanxia ® Clorazépate : Tranxène ®, Noctran ® Loprazolam : Havlane ® Lorazépam : Temesta ® Flunitrazépam : Rohypnol ® Les dépendances quentraînent ces produits sont notables et de ce fait il existe une forte composante toxicomanogène. I

11 Dr Claude FONTANARAVA II Peu détudes ont été effectuées sur leffets des benzodiazépines pendant la grossesse et chez le nouveau né ( Mc Helatton &al 1993/1994, Omoy &al 1998 ) Signalons à ce sujet que 30 à 40% des femmes enceintes reçoivent à un moment ou un autre de leur grossesse, une prescription de ce type de produit. EFFETS SUR LE FOETUS EFFETS SUR LA GROSSESSE Augmentation du risque de fissure palatine Augmentation du risque de malformations crânio-faciales à type de dysmorphies. Accumulation dans les tissus adipeux fœtaux. Il existe un risque augmenté incontestable davortements spontanés. Suivi de moins bonne qualité. Retards staturo-pondéral. EFFETS CHEZ LE NOUVEAU NE ET LE NOURRISSON o APGAR faible. o Difficultés métaboliques à sadapter au froid. o Hypotonie o Trémulations, irritabilité voire convulsions de sevrage. o Problèmes dalimentation. o Quelques cas de dépression respiratoires ont été décrits ( Lorazépam à doses élevée). Les troubles liés au sevrage apparaissent habituellement entre le 4° et le 7° jour, mais peuvent être plus tardifs ( 14 jours voire 21 jours avec le chlordiazépoxide).

12 Dr Claude FONTANARAVA LE CANNABIS Cest de loin le produit le plus consommé en France avec 9 millions de fumeurs occasionnels et 3 millions de consommateurs réguliers. La résine ( Shit) est la forme la plus souvent utilisée mais, dans les « barrettes » vendues dans la rue, on retrouve souvent dautres produits surajoutés ( Héroïne, Cocaïne, Amphétamines, LSD). Il nexiste que peu ou pas de dépendance physique, la dépendance psychologique est généralement modérée sauf chez les gros consommateurs, et aucun effet tératogène na été mis en évidence à ce jour. Rappelons quil est mélangé au tabac et quun « joint » est 5 fois plus toxique quune cigarette. EFFETS SUR LE FOETUS EFFETS SUR LA GROSSESSE Retard staturo-pondéral modéré. Immaturité du système visuel et quelques cas de strabisme ont été décrits pour des consommations massives. Accouchements prématurés parfois. Contractions moins efficaces. EFFETS CHEZ LE NOUVEAU NE ET LE NOURRISSON o Trémulations o Habituation difficile à la lumière et cycle de sommeil altéré. o Faible maturité motrice.


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