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Conf Paris Descartes 2011 – 2012 Urologie Arnaud MEJEAN.

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1 Conf Paris Descartes 2011 – 2012 Urologie Arnaud MEJEAN

2 Enoncé Mr TY, 65 ans, vous est adressé pour incontinence urinaire apparue depuis quelques mois. Il se plaint de troubles mictionnels depuis plusieurs années avec une pollakiurie nocturne variable à 1 ou 3 levers avec un jet faible et des attentes à linitiation de la miction, des mictions diurnes toutes les 3 heures et une urgenturie surtout à lapproche de sa porte dentrée. Il signale que ces symptômes ont tendance à saméliorer depuis ces derniers temps. A lexamen labdomen est souple, les fosses lombaires libres, sans masse hypogastrique mais il existe une matité à la percussion. Au TR la prostate est augmentée de volume, souple, sensible et régulière. Le patient pèse 92 Kg pour 1.78 m. Ses antécédents sont une ACFA, une HTA, un prédiabète et une fracture bimalléollaire droite opérée il y a 15 ans. Son traitement est amlodipine, fluindione, symvastatine et tamsulosine. Sa température est mesurée à 38,2 °C.

3 Questions (100pts) 1. Quel bilan complémentaire demandez-vous ? (10pts) 2. Quel est votre diagnostic ? (10pts) 3. Quelles mesures thérapeutiques prenez-vous ? (20pts) 4. Quels en sont les risques immédiats, quelles précautions prenez-vous et quelle est votre surveillance ? (30pts) 5. Quels examens demandez-vous et quel est votre traitement ? (15pts) 6. Que proposez-vous à Mr TY, dans quel délai et de quels risques le prévenez-vous ? (15pts)

4 Q1 : Bilan complémentaire (10pts) Ionogramme sanguin (2pts) Créatininémie (3pts) si absent ZERO INR (1pt) ECBU (1pt) Echographie rénale (2pts) Echographie vésicale (= bladder scan) (1pt) après miction (pour mesure RPM)

5 Le patient vous appelle en urgences pour vous communiquer son bilan : Na 132 mmol/l K 6.2 mmol/l Cl 102 mmol/l CO2 17 mmol/l Urée 35 mmol/l Créat 370 umol/l Ca 2.22 mmol/l P 1.04 mmol/l La dernière créatininémie, dosée un an auparavant, était à 98 umol/l. Léchographie rénale met en évidence une dilatation urétéro-pyélo- calicielle bilatérale et une vessie distendue à 900 ml en amont dune prostate évalué à 45 g et un résidu post-mictionnel à 500 ml.

6 Q2 : Diagnostic (10pts) Rétention (1pt) vésicale (1pt) incomplète (1pt) (= rétention chronique durines) avec retentissement (1pt) sur le haut appareil urinaire (1pt)(= rénal) en amont dune hypertrophie prostatique (1pt) compliquée dune insuffisance rénale (1pt) et dune hyperkaliémie (1pt) chez un homme de 65 ans (1pt) sous AVK (1pt)

7 Q3 : mesures thérapeutiques (20pts) Hospitalisation (2pts) en urgences (2pts), pose dune voie veineuse (1pt) ECG (1pt), gluconate de calcium (1pt) si troubles de la conduction (1pt) et pose dun scope (1pt) Alcalinisation par bicarbonates de sodium (2pts) IV (1pt) Kayexalate (2pts) PO (1pt) ou en lavement (1pt) Drainage (2pts) de la vessie (1pt) par sondage (1pt) malgré la fièvre à 38°2C Pas dinsuline, pas de dialyse, pas de KTSP

8 Q4 : risques, précautions, surveillance (30pts) RisquesPrécautionsSurveillance Liés à lhyperkaliémie (3pts) Troubles de la conduction (2pts) Arrêt cardiaque (2pts) Pas de précaution : traitement Surveillance cardiaque (3pts), scope (1pt), ECG (1pt) voire hospitalisation en USIC (1pt) Liés au drainage du HAU (2pts) Lever dobstacle (2pts) Compensation volume par volume (2pts) Diurèse (1pt), signes de déshydratation (1pt) Liés au drainage vésical (1pt) Hématurie a vacuo (1pt) Drainage vésical progressif (2pts) avec clampage (1pt) tous les 300 ml (1pt) Couleurs des urines (2pts), diurèse, attention au caillotage sur sonde (1pt)

9 48 heures plus tard le patient se plaint dune fièvre à 40°C avec frissons et sueurs. Vous suspectez une prostatite aiguë.

10 Q5 : Examens et traitement (15pts) NFS (1pt), VS (1pt), CRP (1pt) Ionogramme sanguin (1pt), créatininémie (1pt) Plaquettes (1pt), INR (1pt) ECBU (1pt), hémocultures (1pt) Echographie RENALE (1pt), Pas déchographie prostatique Ceftriaxone (= cefotaxime) (3pts) en probabiliste à adapter au direct et surtout à lantibiogramme (1pt) 1g/24 h en IV lente (1pt) mieux quen IM Paracétamol 500 mg x 4 / 24 h (1pt)

11 Lévolution est favorable avec une normalisation des paramètres biologiques.

12 Q6 : proposition, délai et risques (15 pts) Résection transuréthrale de prostate (= résection endoscopique de prostate) (3pts) 6 à 8 semaines après lépisode aigu (3pts) Risques immédiats : infectieux (1pt), hémorragiques (transfusion) (1pt), TURP syndrome (1pt), chute descarre (1pt), vessie claquée (1pt) « Risques » à distance : sténose urèthre (1pt), sclérose du col (1pt), éjaculation rétrograde (1pt), repousse prostatique (1pt)


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