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IRM, quand la demander ? Jean-Louis Bussière Cardiologue Annemasse Haute-Savoie Club des Cardiologues du Sport Président du Club Mont-Blanc Cœur et Sport.

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2 IRM, quand la demander ? Jean-Louis Bussière Cardiologue Annemasse Haute-Savoie Club des Cardiologues du Sport Président du Club Mont-Blanc Cœur et Sport

3 Problématique du sportif Demander à son organisme le maximum de performance Demander à son organisme le maximum de performance Etre apte en toute circonstance à poursuivre le sport pratiqué Etre apte en toute circonstance à poursuivre le sport pratiqué

4 Problématique du médecin du sport Utiliser un minimum dexamens Utiliser un minimum dexamens Dans un court laps de temps intercalé entre les entraînements et les matchs Dans un court laps de temps intercalé entre les entraînements et les matchs Signer le certificat de NCI à la pratique dAPS en compétition ! Signer le certificat de NCI à la pratique dAPS en compétition ! Laptitude ! Laptitude !

5 La mort subite du sportif Hypermédiatisée Hypermédiatisée Domine la démarche médicale Domine la démarche médicale Préoccupe le staff des entraîneurs comme le sportif Préoccupe le staff des entraîneurs comme le sportif Renvoie le débat au médecin Renvoie le débat au médecin

6 Les cardiopathies à lorigine des morts subites chez les sportifs ont 3 caractéristiques Asymptomatiques ou pauci symptomatiques Examen clinique pauvre ou normal Ne limitent pas la performance physique

7 Dépistage cardiologique chez ladulte jeune USA Italie et ESC Interrogatoire Examen clinique ECG Echocardiographie Epreuve deffort France Haut niveau Autres Interrogatoire Examen clinique Interrogatoire Examen clinique Interrogatoire Examen clinique ECG

8 Athlètes avec ECG anormal Pellicia and coll. NEJM, 2008 Athlètes avec ECG anormal Pellicia and coll. NEJM, 2008 Outcomes in Athletes with Marked ECG Repolarization Abnormalities Outcomes in Athletes with Marked ECG Repolarization Abnormalities 81 / athlètes avec ondes T- dans 3 dérivations >2 mm, bilan clinique et echo nl81 / athlètes avec ondes T- dans 3 dérivations >2 mm, bilan clinique et echo nl Versus 229 athletes contrôles ECG normalVersus 229 athletes contrôles ECG normal Suivi 9 ans ±7Suivi 9 ans ±7 5 d é veloppent une cardiomyopathie :5 d é veloppent une cardiomyopathie : 1 DVDA non d é tect é mort subite1 DVDA non d é tect é mort subite 3 d é veloppent une CMH apr è s 12 ans de suivi, 1 arrêt recup é r é3 d é veloppent une CMH apr è s 12 ans de suivi, 1 arrêt recup é r é 1 CMD à 9 ans suivi1 CMD à 9 ans suivi

9 Léchographie cardiaque a ses limites Hypertrophie pariétale du VG des sportifs masculins Pluim BM et al, Circulation, 2000, 101 : Pelliccia A et al, Ann Intern Med, 1999, 130 : Urhausen A et al, Int J Sports Med, 1996, 17 : S « grey zone »

10 Pelliccia A et al. N Engl J Med 2008;358: Gross and Histopathological Cardiac Findings in a 24-Year-Old Athlete Who Died Suddenly of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy

11 IRM le nouveau GOLD standard ?

12 Le retrait de la compétition peut sauver la vie Le retrait de la compétition peut sauver la vie « Il y a aujourdhui des preuves définitives quun exercice très soutenu prédispose un athlète porteur de certaines anomalies cardiaques à une mort qui ne serait pas survenue autrement et que le retrait de la compétition prolonge, dans ce cas, la vie » Bethesda 1994 Bethesda 1994

13 IRM : la technique SEQUENCES MORPHOLOGIQUES T2 hypersignal des segments oedémateux SEQUENCES DYNAMIQUES Écho de gradient fonction systolique, cinétique segmentaire, diamètres, épaisseurs, volumes des cavités SEQUENCES DE PERFUSION gadolinium (T1) Clichés précoces: zones hyperhémiées témoins dune inflammation local Clichés tardifs: prise de contraste témoin dune rupture membranaire des myocytes

14 Séquences IRM en routine V GADO V GADO 0.05mmol/kg V GADO V GADO 0.05mmol/kg SéquenceAnatomiq. Perfusion myocardiq. Ciné petit axe Cine 4 cav +2cav Rehaus- sement Tardif 5 min 10 min Localisation oedeme en T2 Rech defect perfusion Calcul FEVG FEVD masse VG, cine segment, thrombus, flow voïd Ciné segment Thrombus Flow voïd Recherche de plage de fibrose

15 Rehaussements tardifs delayed myocardial enhancement Le principe de cette séquence RT repose sur la mise en évidence de territoires myocardiques altérés au sein desquels les chélates de gadolinium ont une cinétique ralentie: la réalisation dune séquence T1 à distance de linjection de produit de contraste permet alors de mettre en évidence ces zones pathologiques sous la forme dhyper-signaux tardifs. Le principe de cette séquence RT repose sur la mise en évidence de territoires myocardiques altérés au sein desquels les chélates de gadolinium ont une cinétique ralentie: la réalisation dune séquence T1 à distance de linjection de produit de contraste permet alors de mettre en évidence ces zones pathologiques sous la forme dhyper-signaux tardifs.

16 Causes de mort subite avant 35 ans Cardiomyopathiehypertrophique Anomalie congénitale des coronaires Maladie arythmogène du ventricule droit Dissection aortique Myocardite Canalopathies ? Maron1996 Maron 1994

17 Les limites du « cœur dathlète » Place de choix de lIRM ? myocardite? CMH ? MAVD ? CMD ? CMH ? Cœur dathlète Cardiomyopathie ? DTDVG mm Arythmies ventriculaires sévères ECG « anormal » Paroi VG mm

18 V4V4 V6V6 V5V5 Cycliste professionnelCMHFootballeur « cœur sain » Hypertrophie physiologique ou pathologique?

19 ParamètresCACMH Interrogatoire Entraînement < 10 h/semaine Performance haut niveau CMH familiale Mort subite familiale Symptômes Syncope deffort Examen physique Souffle + Electrocardiogramme de repos Troubles de repolarisation Ondes q de pseudo nécrose Arythmies ++ Cœur dathlète ou CMH ? ParamètresCACMH Echocardiogramme HVG concentrique HVG asymétrique S/PP > 1,5 D VGTD < 45 mm D VGTD >55 mm OG dilatée isolément Flux mitral anormal (<40 ans) Anomalie DTI Epreuve deffort Profil PA anormal VO 2 max. < théorique Arythmie ++ + Persistance si déconditionnement +++ Test génétique positif +++ Brion R, Carré F et al Arch Mal Cœur Vx 2007

20 Supériorité de lIRM sur lEcho Diagnostic images from 13-year-old identical twin with nonobstructive HCM Diagnostic images from 13-year-old identical twin with nonobstructive HCM CMR image showing segmental area of hypertrophy confined to anterolateral LV free wall (20 mm) and small portion of contiguous anterior septum (*), which was identified only with CMR CMR image showing segmental area of hypertrophy confined to anterolateral LV free wall (20 mm) and small portion of contiguous anterior septum (*), which was identified only with CMR Rickers et al. Circulation. 2005;112:

21 Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd. Moon, J C C et al. Heart 2004;90: Figure 4 ECGs (panels A, B), four chamber echocardiograms (panels C, D), and CMR views (panels E, F) from two patients with apical HCM. Both patients have T wave inversion, with giant negative T waves (B). The echocardiographic images do not identify the apical endocardial border, which is clear by CMR.

22 Diverse patterns of LV hypertrophy encountered in HCM shown in CMR short- axis images at end diastole. A, Anterolateral free wall (ALFW) hypertrophy B, Moderate hypertrophy involving only anterior and posterior portions of ventricular septum (VS) equally. C, Predominant posterior ventricular septal hypertrophy (PVS) D, Hypertrophy predominantly involving posterior portion of ventricular septum (PVS). E, Massive hypertrophy (wall thickness, 35 mm), largely confined to anterolateral free wall (ALFW) but also involving contiguous posterior free wall and anterior ventricular septum (AVS) Rickers et al. Circulation. 2005;112:

23 Myocardite hypersignal sous épicardique post-gadolinium jeune patient de 19 ans, admis pour vives douleurs thoraciques avec syndrome inflammatoire biologique. L'ECG montre des troubles marqués de repolarisation avec sus décalage ST prédominant en latéral. Le pic de troponine a atteint 12 chez ce patient. L'IRM après gadolinium montre 3 bandes verticales d'hypersignal sous épicardique de la paroi latérale médiane et distale (flèches)

24 Syndrome de ballonisation apicale transitoire du VG: TAKO-TSUBO Ectasie apicale systolique. Akinésie apicale (pas dépaississement) Cinétique médio- basale normale absence dhyper-signal tardif.

25 Sarcoidose myocardique

26 Dysplasie Arythmogène du VD Homme 50 ans, Épisode de TV prolongée Dilatation du VD prédominant à la base. Aspect de « bulging ». Hypokinésie de la base du VD. Pas danomalie de lapex. Multiple hyper signaux spontanés de la paroi libre du VD Extension of Fat infiltration Quantitative evaluation of RV by MR imaging may : high sensitivity 73% and specificity 95% for ARVD/C diagnosis Tandri H Tandri H Tandri H Tandri H Am Heart J Jan;155 Am Heart J Jan;155

27 IRM pour les coronaires Avantages par rapport au TDM multicoupe Avantages par rapport au TDM multicoupe – Possibilité dexamens en respiration libre – Possibilité dexamens en respiration libre – Examen réalisable même si fréquence cardiaque assez élevée – Examen réalisable même si fréquence cardiaque assez élevée – Peu d artéfacts secondaires aux calcifications – Peu d artéfacts secondaires aux calcifications – Pas dirradiation – Pas dirradiation – Produit de contraste: <10% – Produit de contraste: <10% – Pas de toxicité rénale – Pas de toxicité rénale

28 Anomalie de naissance des coronaires

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30 IRM de stress Technique de seconde ligne après une EE sous maximale et non contributive Technique de seconde ligne après une EE sous maximale et non contributive Compétition avec echo de stress ou la scintigraphie myocardique Compétition avec echo de stress ou la scintigraphie myocardique Etudie la localisation et létendue dune ischémie myocardique provoquée et réversible Etudie la localisation et létendue dune ischémie myocardique provoquée et réversible WMA sens spe WMA sens spe Perfusion sens spe Perfusion sens spe Nandalur et al, JACC 2007; Jahnke et al CirculationNandalur et al, JACC 2007; Jahnke et al Circulation

31 Evaluation dun coronarien avant la reprise du sport Etude de la transmuralité de lIDM Etude de la transmuralité de lIDM Etude de viabilité myocardique résiduelle Etude de viabilité myocardique résiduelle Etude de la reperfusion après pose de stent Etude de la reperfusion après pose de stent Etude en IRM de stress sous Dobu Etude en IRM de stress sous Dobu

32 Evaluation et pronostic Risque de mort subite Risque de mort subite et IRM et IRM

33 Rehaussement tardif facteur prédictif de mort subite F Marin Ortuno et al, ESC 2008 CMH 120 patients 69% rehaussement tardif Epaisseur +élevées 22vs 17 mm Plus obstructifs TV non soutenues 38 vs 8% Moindre tolérance à leffort

34 Fonction VG & VD référence Fonction VG & VD référence Quantification des volumes, masse VG et indices de fonction glob. & segmentaires Quantification des volumes, masse VG et indices de fonction glob. & segmentaires Valsalva / aorte +++ Dimensions aortiques (ciné), bicuspidie, fuite valvulaire, paroi aortique Valsalva / aorte +++ Dimensions aortiques (ciné), bicuspidie, fuite valvulaire, paroi aortique Infarctus détection+++ Infarctus détection+++ Identification de petites lésions indétectables autrement, extension de l'IDM, thrombus, complications mécaniquesIdentification de petites lésions indétectables autrement, extension de l'IDM, thrombus, complications mécaniques Bilan de viabilité myocardique des segments dysfonctionnels (white is dead) Bilan de viabilité myocardique des segments dysfonctionnels (white is dead) Détection de l'ischémie ++ Accessible par perfusion-dipyridamole ou ciné-dobutamine (centres experts) Détection de l'ischémie ++ Accessible par perfusion-dipyridamole ou ciné-dobutamine (centres experts) Rapport de consensus du groupe de travail de l'European Society of Cardiology sur l'IRM cardiaque, publié en 2004 principales indications actuelles

35 Valvulopathies ++ Quantification des régurgitations aortiques et pulmonaires (ex : Fallot opéré) Valvulopathies ++ Quantification des régurgitations aortiques et pulmonaires (ex : Fallot opéré) Myocardites +++ Rôle crucial dans le diagnostic étiologique des SCA à coronaires normales Myocardites +++ Rôle crucial dans le diagnostic étiologique des SCA à coronaires normales Tumeurs & masses +++ Complément très utile à lechographie (contexte préop. notamment) Tumeurs & masses +++ Complément très utile à lechographie (contexte préop. notamment) Dysplasie du VD +++ Complément à léchographie mais aspécifique et trier les indications ++ Dysplasie du VD +++ Complément à léchographie mais aspécifique et trier les indications ++ CMH ++ Surtout si apicale et intérêt de la rétention de gadolinium ++ CMH ++ Surtout si apicale et intérêt de la rétention de gadolinium ++ CMD ++ Arguments intéressants de distinction entre ischémique vs primitif CMR ++ Diagnostic différentiel vs peric. constrictive, fibrose endomyocardique CMD ++ Arguments intéressants de distinction entre ischémique vs primitif CMR ++ Diagnostic différentiel vs peric. constrictive, fibrose endomyocardique Péricardite constrictive +++ Epaisseur péricardique, cavités, couplage ventriculaire pathologique Péricardite constrictive +++ Epaisseur péricardique, cavités, couplage ventriculaire pathologique Surcharge en fer ++ Surcharge en fer ++ Séquences spécifiques thalassémie (patho. si T2*<20 ms) Séquences spécifiques thalassémie (patho. si T2*<20 ms) Maladies de système ++ Détection datteinte myocardique (gado) dans sarcoidose, collagénoses… CIA ++ Maladies de système ++ Détection datteinte myocardique (gado) dans sarcoidose, collagénoses… CIA ++ Complément utile à lécho : orifice, berges, Qp/Qs, RVPA Complément utile à lécho : orifice, berges, Qp/Qs, RVPA Congénital adulte ++ Beaucoup dinformations complémentaires à lécho (morpho, fonction, flux) Congénital adulte ++ Beaucoup dinformations complémentaires à lécho (morpho, fonction, flux)

36 Indications cliniques validées de lIRM pour les myocardiopathies Consensus panel report Eur Heart J 2004 CMH apicale Classe I CMH non apicale II CMD (dg diff avec ischémie) I DVDAI CM Restrictive II Hémochromatose, Thalassémie I Non Compaction VG II Classe I info clin utile, technique appropriée, utilisation Ière intention

37 South Col Route Limites actuelles de lIRM

38 ECG: 9 à 51% Echocardiographie: 24 à 31% Scintigraphie thallium et/ou MIBI 17 à 32% IRM 42% PET scan (étude japonaise) 53% Exemple : CRITERES DIAGNOSTIQUES DUNE SARCOÏDOSE: C Chapelon-Abric,CHU Pitié Salpétrière SNFMI Béziers 2007

39 Néphrotoxicité du gadolinium obstacle très relatif à lIRM obstacle très relatif à lIRM toxicité dose-dépendante,toxicité dose-dépendante, doses utilisées en IRM sont faiblesdoses utilisées en IRM sont faibles cas de fibrose néphrogénique signalés après administration de gadolinium, que chez des insuffisants rénaux dialyséscas de fibrose néphrogénique signalés après administration de gadolinium, que chez des insuffisants rénaux dialysés dosage systématique de la créatinine et de l'uréedosage systématique de la créatinine et de l'urée

40 Méthodologie dacquisition différente dun centre à lautre Méthodologie dacquisition différente dun centre à lautre Grille diagnostique non validée Grille diagnostique non validée Contre indications possibles: prothèses valvulaires, PM, défibrillateur, clips neurologiques Contre indications possibles: prothèses valvulaires, PM, défibrillateur, clips neurologiques Claustrophobie, obésité Claustrophobie, obésité Appareils rapidement obsolètes Appareils rapidement obsolètes Daprès C Chapelon-Abric,CHU Pitié Salpétrière SNFMI Béziers 2007

41 IRM : le retard… abyssal Usa 30 IRM/M hbts Usa 30 IRM/M hbts Allemagne 20.6 Allemagne 20.6 GB 10.3 GB 10.3 France 7.4 France 7.4 Pour obtenir un rdv 67% des français ont plus de 30 jours dattente Pour obtenir un rdv 67% des français ont plus de 30 jours dattente Chiffres 2008 enquête Cemka-Eval

42 La Vrai Vie du sportif

43 Problème du sportif asymptomatique Athlète 25 ans haut niveau basketteur international 18h sport par semaine HVG échographique à 15 mm Découverte IRM rehaussement tardif sur pointe VG, CMH apicale Pas de TDR QUID aptitude à 1 an, à 10 ans?

44 Sportif asymptomatique 50 ans marathonien Ancien fumeur, CH, ATCD F, HTA modérée Ancien fumeur, CH, ATCD F, HTA modérée Asymptomatique, marathon 3h30 Asymptomatique, marathon 3h30 Echo cœur CMH modérée 13 mm Echo cœur CMH modérée 13 mm Athérome non sténosant des Carotides Athérome non sténosant des Carotides IRM cardiaque : petits foyers de nécrose passés inaperçus IRM cardiaque : petits foyers de nécrose passés inaperçus Comment :6% si 2FDR, 26% si 4 FDR En RT >> 13% patients IDM méconnuComment :6% si 2FDR, 26% si 4 FDR En RT >> 13% patients IDM méconnu Stratification du RCV, ttt de prévention II Stratification du RCV, ttt de prévention II CI au sport de compétition sauf classe IA CI au sport de compétition sauf classe IA

45 DynamiqueStatiqueAFaible (< 40% VO 2 max.) BMoyenne (40-70% VO 2 max.) CForte (> 70% VO 2 max.) IFaible (<20%FMV) BillardBowling Cricket Tir arme à feu GolfBaseballVolleyballEscrime Tennis de table Football, Tennis, Badminton Squash, Racket ball Course LD Course orientation Marche athlétique Ski de fond (classique) IIMoyenne (20-50 % FMV) Tir à larc Plongée SM AutomobilismeMotocyclismeEquitation Sprint, Sauts (athl é tisme) Patinage artistique Football am é ricain RugbySurf Natation synchronis é e Basket-ballHandball Hockey sur glace Ski de fond (skating) Course à pied MD Natation IIIForte (>50% FMV) Lancers,Haltérophilie Gymnastique,Luge, Escalade, Voile, Planche à voile, Ski nautique, Sports de combat Lutte,Body-building Ski alpin, Surf des neiges, Skateboard Canoé-kayak, Aviron Boxe, Décathlon Cyclisme, Triathlon Patinage de vitesse Classification des sports – Mitchell et al 2005

46 CONCLUSIONS sur un blog ! opinion personnelle Je n'ai aucune expérience de l'utilisation de l'IRM en cardiologie mais je doute de ses applications en routine. D'une part en raison des délais pour obtenir cet examen mais aussi du manque d'expérience cardiologique des médecins chargés de l'interpréter…. opinion personnelle Je n'ai aucune expérience de l'utilisation de l'IRM en cardiologie mais je doute de ses applications en routine. D'une part en raison des délais pour obtenir cet examen mais aussi du manque d'expérience cardiologique des médecins chargés de l'interpréter…. Dr Frédéric Mouquet : 26 septembre, :46 (EDT) Dr Frédéric Mouquet : 26 septembre, :46 (EDT) Réponse à opinion personnelle Je comprends tout a fait votre point de vue. Un couple "radiologue-cardiologue" est à mon avis indispensable pour l'interprétation des examens, et certains centres fonctionnent déjà comme cela. Les applications en routine sont nombreuses, et le nombre de vacations IRM pour la cardiologie de plus en plus important… Réponse à opinion personnelle Je comprends tout a fait votre point de vue. Un couple "radiologue-cardiologue" est à mon avis indispensable pour l'interprétation des examens, et certains centres fonctionnent déjà comme cela. Les applications en routine sont nombreuses, et le nombre de vacations IRM pour la cardiologie de plus en plus important… Daprès congrès Insuffisance cardiaque, La Baule sept 2009 Source The Heart.org

47 IRM, quand la demander ? Quand on peut la réaliser !

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50 Rickers, Circulation 2005;112:855 CMR is capable of identifying regions of LV hypertrophy not readily recognized by echocardiography and was solely responsible for diagnosis of the HCM phenotype in an important minority of patients. CMR is capable of identifying regions of LV hypertrophy not readily recognized by echocardiography and was solely responsible for diagnosis of the HCM phenotype in an important minority of patients. CMR enhances the assessment of LV hypertrophy, particularly in the anterolateral LV free wall, and represents a powerful supplemental imaging test with distinct diagnostic advantages for selected HCM patients. CMR enhances the assessment of LV hypertrophy, particularly in the anterolateral LV free wall, and represents a powerful supplemental imaging test with distinct diagnostic advantages for selected HCM patients.

51 CMH apicale et IRM Figure 3 Examples of (A) mild, (B) moderate, and (C) severe apical HCM. All three patients exhibit the typical asymmetrical apical hypertrophy but this is more subtle in (A) and requires an accurate slice to show the apical morphology. Figure 3 Examples of (A) mild, (B) moderate, and (C) severe apical HCM. All three patients exhibit the typical asymmetrical apical hypertrophy but this is more subtle in (A) and requires an accurate slice to show the apical morphology. Rickers et al. Circulation. 2005;112:

52 Myocardite Douleurs thoraciques associées à une élévation de la troponine chez un patient de 16 ans présentant une angine depuis 72 heures

53 Role of cardiac magnetic resonance imaging in assessment of nonischemic cardiomyopathies Magnetic resonance imaging is a robust diagnostic tool that offers various techniques to assess the function, morphology, perfusion, and scarring of myocardial tissue thus providing better understanding of the underlying causes of nonischemic cardiomyopathies Magnetic resonance imaging is a robust diagnostic tool that offers various techniques to assess the function, morphology, perfusion, and scarring of myocardial tissue thus providing better understanding of the underlying causes of nonischemic cardiomyopathies Shehata and coll., Top MagnReson Imaging, 2008;19 Shehata and coll., Top MagnReson Imaging, 2008;19

54 108 patients avec CMH 108 patients avec CMH Score de Rehaussement TardifScore de Rehaussement Tardif RT + élevé si TV/FV (n=33) p 0.01RT + élevé si TV/FV (n=33) p 0.01 Max LVWT + élevé si risque SCD n=51Max LVWT + élevé si risque SCD n=51 LVmass Index + élevé si risque SCDLVmass Index + élevé si risque SCD S Leonardi et al. European Heart Journal (16): Usefulness of cardiac magnetic resonance in assessing the risk of ventricular arrhythmias and sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy Evaluation par IRM du risque de Mort Subite


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