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Sinus et fosses nasales de lenfant M. Elmaleh-Bergès Hôpital Robert Debré - Paris Université Virtuelle de Tunis – 31 mars 2008.

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1 Sinus et fosses nasales de lenfant M. Elmaleh-Bergès Hôpital Robert Debré - Paris Université Virtuelle de Tunis – 31 mars 2008

2 Indications de limagerie naso-sinusienne À la naissance obstruction nasale Plus tard Rhinosinusites aiguës compliquées Rhinosinusites chroniques: pré-opératoire Tumeurs, malformations cranio-faciales, Traumatismes, méningites à répétition…

3 RX STD: plus dindications Echographie ScannerIRM Quelle imagerie réaliser? Préférer les méthodes non irradiantes Tenir compte de lâge de lenfant: - Pathologie spécifique - Ossification, pneumatisation - Nécessité dune sédation TDM/IRM

4 Développement des cavités naso sinusiennes Ossification Pneumatisation Conversion de la moelle osseuse

5 Tomodensitométrie Acquisition volumique Reconstructions multiplanaires Filtres osseux et parenchymateux FOV dacquisition et de reconstruction larges. Extension (infections, tumeurs). Malformations de la base du crâne associées Images pièges: ossification progressive 2ans

6 Tomodensitométrie: réduire lirradiation +++ Valider lindication Réussir lexamen dès la première acquisition information des parents préparation des enfants (sédation, contention, analgésie…) Adaptation des constantes ++++ En aucun cas : imagerie de débrouillage

7 IRM 3 plans de lespace : ligne médiane +++ T1, T2, saturation de graisse, antenne de surface… Séquences sur lencéphale : malformations associées, extension tumorale… Images pièges: conversion de la moelle osseuse

8 Développement des cavités naso-sinusiennes Ossification de la base du crâne étage antérieur : jusquà 2 ans Pneumatisation Conversion de la moelle osseuse

9 Evagination de la muqueuse de la capsule nasale primitive dans lébauche cartilagineuse des os de la face Cellules ethmoïdales dès le 3ème mois de la vie fœtale Développement des sinus lié à celui du crâne et des dents Développement des cavités naso-sinusiennes

10 à la naissance 3 cornets volumineux ossifiés Ethmoïde antérieur développé Ebauche de sinus maxillaires

11 - Cornets ossifiés - Toit de lethmoïde non ossifié 3 mois Progression de l ossification de létage antérieur jusquà 2 ans 14 mois Nouveau né Belden. AJNR 1997

12 2 ans et 6 mois Ossification de la crista galli : 14 mois Ossification complète de la lame criblée : 2 ans Nouveau né

13 Développement des cavités naso sinusiennes Ossification Pneumatisation Conversion de la moelle osseuse

14 4 mois Ethmoïde plus aéré en avant

15 Sinus maxillaires visibles Muqueuse coalescente Ostium larges 3 mois Sinus maxillaires

16 2 ans 18 mois 2 ans et 6 mois 4 ans Sinus maxillaires

17 4 – 8 ans : croissance lente 8 – 12 ans : croissance rapide (éruption de la dentition définitive)

18 sinus frontal A partir de l ethmoïde antérieur Visible à partir de 6 ans en moyenne (très variable) Aspect définitif à 12 ans

19 Développement des cavités naso sinusiennes Ossification Pneumatisation Conversion de la moelle osseuse

20 Pneumatisation postnatale progressive début : 6 mois (peut se voir dès 2 ans en TDM) 10mm : 8 ans Conversion postnatale de la moelle osseuse Sinus sphénoïdal

21 2 ans Sinus sphénoïdal

22 Naissance : moelle hématopoïétique Spin Echo T1

23 Pneumatisation davant en arrière MOËLLE HÉMATOPOÏÉTIQUE MOËLLE GRAISSEUSE PNEUMATISATION N-Né 5mois 8ans Conversion de la moelle osseuse SE T1

24 Indications de limagerie naso-sinusienne À la naissance obstruction nasale Plus tard Rhinosinusites aiguës compliquées Rhinosinusites chroniques: pré-opératoire Tumeurs, malformations cranio-faciales, Traumatismes, méningites à répétition…

25 Obstruction nasale du nouveau-né Dysembryoplasies de la ligne médiane Atrésie choanale Sténose des orifices piriformes Kyste lacrymo-nasal Obstacle bilatéral détresse respiratoire

26 A.J. Barkovich AJNR 1991 Espace pré-nasal: entre os propres et cartilage, sous la fontanelle fronto-nasale dans lequel: prolongement dure-mérien entre méninges et peau 2 / 3 mois embryon, fermeture de la fontanelle fronto-nasale: foramen caecum Dysembryoplasies de la ligne médiane

27 encéphalocèle gliomedermoïde Foramen caecum A.J. Barkovich AJNR 1991 encéphalocèle gliomedermoïde Foramen caecum A.J. Barkovich AJNR 1991

28 Dysembryoplasies de la ligne médiane Présentation - « polype endo-nasal » - Tuméfaction, fistule du dos du nez - Méningite bactérienne - Rhinorrhée Polype grisâtre ou inflammatoire Pas de biopsie avant limagerie +++

29 foramen caecum crista galli os propres du nez TDM IV + (rehaussement méningé) ou TDM + IRM Normal élargi divisée érodée Dysembryoplasies de la ligne médiane But de limagerie : - Caractériser la lésion (contenu, PDC…) - situation / FN - extension vers lendocrâne ? +++ foramen caecum crista galli os propres du nez Normal élargi divisée érodée

30 Fistule du dos du nez Kyste dermoïde intracrânien

31 Petit garçon de 6 ans. Tuméfaction surinfectée de la pointe du nez récidivant après ponction et antibiothérapie. Elargissement ancien de la racine du nez.

32 Kyste dermoïde intra et extra-nasal

33 Fillette d1 an, obstruction nasale gauche

34

35 Gliome nasal IRM: signal, sillons frontaux, bulbes olfactifs

36 Que doit-on suspecter devant cette masse intra- nasale? Y, 2 mois Obstruction nasale droite

37 Masse intranasale isolée - Déviation de la cloison - Située en dedans du cornet inférieur - Enfant de 2 mois: toit de lethmoïde non ossifié Suspecter une masse dorigine haute KLN Gliome nasal

38 Nouveau-né Détresse respiratoire Obstruction nasale

39 Nouveau-né Détresse respiratoire Obstruction nasale Médialisation des massifs ptérygoïdiens Épaississement du vomer Obstruction bilatéral de lorifice choanal Atrésie choanale bilatérale Septum CM CI A

40 // palais osseux Toit de lethmoïde Hauteur Reconstruction dans les 3 plans

41 Atrésie choanale: 90% osseuse, 10% mixte. 50% dans le cadre dun syndrome CHARGE C oloboma H eart disease choanal A tresia R etarded development G enital hypoplasia E ar abnormalities +++ ne pas exclure les rochers du champ

42 Nouveau-né Obstruction nasale Difficultés alimentaires Episodes dhypoglycémies +++ commencer assez bas sur le maxillaire Sténose des orifices piriformes Incisive médiane Agénésie hypophysaire

43 Dilatation kystique du sac lacrymal Masse kystique intra-nasale Nouveau-né Détresse respiratoire Obstruction nasale

44 Dilatation kystique du sac lacrymal Dilatation du canal lacrymo-nasalMasse kystique intra-nasale

45 Indications de limagerie naso-sinusienne À la naissance obstruction nasale Plus tard Rhinosinusites aiguës compliquées Rhinosinusites chroniques: pré-opératoire Tumeurs, malformations cranio-faciales, Traumatismes, méningites à répétition…

46 RHINOSINUSITE AIGUE IMAGERIE des COMPLICATIONS (ethmoïdites, sinusites frontales et sphénoïdales compliquées) Imagerie des rhinosinusites Opacités sinusiennes (TDM/ IRM) de découverte fortuite sur TDM/IRM cérébrales: 50 % 97% des patients ayant eu une IVAS dans les 15 jours précédents (Glasier) AUCUNE VALEUR SANS CONTEXTE CLINIQUE

47 10 ans, gonflement paupières gauches, exophtalmie, œil non ouvrable, fièvre à 39 °C

48 Complications: cellulite/abcès orbitaire ischémie du nerf optique ( compression, étirement) empyème sous-dural abcès cérébral thrombose VOS, sinus caverneux Ethmoïdite extériorisée SEPTUM TARSE ORBICULAIRE Dr Marc Williams Extension rétroseptale? SEPTUM

49 Exophtalmie, POM, BAV, s. neurologiques Scanner IV+ en urgence Ethmoïdite extériorisée

50

51 ethmoïdite Petite fille, 18 mois, rhinite, f° à 39°C

52 échographie

53 8 ans 1/2, ATCD de trauma crânien sans PC, il y a 1mois. Tuméfaction frontale médiane Fièvre à 38 °C

54

55 Ostéite frontale avec abcès épidural : « Potts puffy tumor »

56 J, 14 ans, sinusite sphénoïdale traitée 15 jours auparavant. Hémiplégie droite.

57 Sinusite sphénoïdale compliquée dune thrombose du sinus caverneux avec atteinte de la CI et de la sylvienne gauches Extension à la portion supracaverneuse de la CI et à lACM inflammatoire ou infectieuse

58 Imagerie des sinusites aiguës compliquées ethmoïditeSinusite frontale Sinusite sphénoïdale Œdème périorbitaire P.O.M. exophtalmie s.neurologiques s.neurologiques IRM et/ou TDM TDM écho TTT médical Résolutif: stop Non résolutif. _ Tech - +

59 Rhinosinusites unilatérales récidivantes TDM guidée par la rhinoscopie - corps étranger - polype de Killian - mucocèle - …

60 Céphalées bi-temporales chroniques sans fièvre, sans rhinorrhée Cornet moyen droit congestif et dur au toucher et à la rhinoscopie. L. 10 ans

61 AIR OS SEC. DESSIQUEES HYPOSIGNAL T2

62 Ethmoïdectomie droite et sphénoïdotomie droite endoscopique par voie endonasale. Mucocèle sphénoïdale drainée Exérèse partielle de la dysplasie fibreuse étant donné l'absence de limite supérieure avec le toit ethmoïdal. Intérêt de la navigation dans ces cas difficiles DYSPLASIE FIBREUSE ETHMOIDALE ET DU CORNET MOYEN + mucocèle

63 Rhinosinusites chroniques TDM: variantes anatomiques favorisantes densité du contenu sinusien: - hyperdensité: dessication, s. mycotique atteintes osseuses Bilan préchirurgical IRM: signal du contenu sinusien atteinte cérébrale

64 Nature des lésions Étiologie ? Garçon de 6 ans Obstruction nasale

65 Garçon de 6 ans Obstruction nasale Comblement hétérogène, Zones spontanémant hyperdenses Bombement des parois sinusiennes Élargissement des ostiums Att. sinusienne # 100% Polypose NS Mucocèles MUCOVISCIDOSE

66 J, 11 ans Obstruction nasale chronique, anosmie céphalées. Que manque-t-il à cet examen?

67 J, 11 ans Obstruction nasale chronique, anosmie céphalées rhinoscopie : aspect de polypes dallure banale… Que manque-t-il à cet examen? Une visualisation en fenêtres tissulaires

68 Lymphome B des fosses nasales étendu aux lobes frontaux IRM 2 mois plus tard

69 CONNAÎTRE LES SÉQUENCES de lossification, de la pneumatisation et de la conversion médullaire SUSPECTER UNE MASSE CONGÉNITALE devant un POE intra-nasal, intérêt de lIRM avant 2 ans RECHERCHER des ASSOCIATIONS MALFORMATIVES: TDM:pas de zoom excessif, IRM: coupes cérébrales complémentaires Devant UNE POLYPOSE ou des MUCOCELES suspecter une maladie générale: MUCOVISCIDOSE. Conclusion

70 Bonnes pratiques: Valider lindication (irradiation, sédation) Pas dimagerie des sinusites aigues non compliquées Adapter les constantes en TDM Reconstructions multiplanaires Fenêtres osseuses et tissulaires Conclusion


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