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TRT endoscopique du cancer de lœsophage Dr TIOURA Dr YAHIAOUI XIIIème Séminaire- Atelier National de formation en Hépato-gastroentérologie mai 2010.

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1 TRT endoscopique du cancer de lœsophage Dr TIOURA Dr YAHIAOUI XIIIème Séminaire- Atelier National de formation en Hépato-gastroentérologie mai 2010

2 Introduction (I): Le Kc de lœsophage = 3 ième Kc digestif ; Le carcinome épidermoide chirurgie = le TRT de choix du Kc superficiel de lœsophage excellente alternative morbi-mortalité moindre. Le plus fréquent Actuellement: Incidence ADK le développement de lendoscopie thérapeutique

3 Introduction (II): Pc : sombre survie à 5 ans < 10%; Dans 60% des cas diagnostic tardif rétablissement de létat nutritionnel Amélioration de la qualité de vie. TRT endoscopique palliatif

4 TRT endoscopique de lœsophage TRT endoscopique palliatif TRT endoscopique curatif

5 Le TRT endoscopique du Kc superficiel de loesophage

6 quest ce quun Kc superficiel? « les Tm envahissant la muqueuse ou la sous muqueuse et respectant la couche musculaire propre, indépendamment du statut gg » « Japanese Gastroenterological Endoscopic Society»

7 quest ce quun Kc superficiel? Confinées à la muq:(T1a) m1: in situ,HGD m2: envahissement lamina propria m3: envahissement muscularis mucosae Envahissant la smuq:(T1b) sm1: couche superficielle sm2: couche moyenne sm3: couche profonde Dépassant la s/muq: Risque de dissémination systémique.

8 Aspect des lésions superficielles du tube digestif selon la classification japonaise. Risque denvahissement sous-muqueux <5% Risque denvahissement sous-muqueux >20% Risque denvahissement sous-muqueux >85% Quest ce quun kc superficiel?

9

10 La prise en charge thérapeutique endoscopique doit comporter : Le kc superficiel de loesophage – une évaluation endoscopique de la lésion selon la classification japonaise des cancers superficiels ; – une coloration vitale permettant dapprécier la taille de la tumeur et lexistence de foyers de dysplasie adjacents – et une évaluation écho-endoscopique par minisonde à haute fréquence.

11 TRT endoscopique du Kc superficiel: Résection endoscopique Mucosectomie ++ ESD Résection endoscopique Mucosectomie ++ ESD Destruction Endoscopique Thérapie photo dynamique Photo ablation au laser; Coagulation au plasma argon Destruction Endoscopique Thérapie photo dynamique Photo ablation au laser; Coagulation au plasma argon

12 METHODES DE RESECTION Mucosectomie endoscopique:

13 Mucosectomie endoscopique: Traitement de référence des cancers superficiels+++; Initialement introduite au Japon au milieu des années 80 constitue une option thérapeutique très prometteuse pour le TRT endoscopique curatif des cancers superficiels de lœsophage ; Contrairement aux techniques de destruction, elle permet une exérèse complète et carcinologiquement satisfaisante permettant une étude histologique précise qui modulera ensuite lattitude thérapeutique.

14 Mucosectomie endoscopique: Quelles sont les indications? Am J Gastroenterol 2006;101:653–663Gut 2007;56:1625–1634. Les Kc intra-muqueux m1 ou m2 et à morphologie favorable: I, IIa, IIb <20mm, IIc <10mm

15 Mucosectomie endoscopique: Matériel: Vidéoendoscope de haute définition+/-Zoom optique; Vidéoendoscope à double canal opérateur; Bistouri avec endocoupe et argon; Colorants: lugol à 1% ;Indigo carmin à 0,2% Seringues et aiguilles à injection; Anses diathermiques( héxagonale petite ou grande selon louverture,à picot,à griffe……);paniers… Clips pour hémostase et tentative de suture de perforations; Sérum physiologique et adrénaliné. Mucosectomie œsophage SFED; Juin 2004

16 Mucosectomie endoscopique: technique: Quatre étapes: 1-Coloration et marquage: 2-Décollement du plan musculaire: 3-Section: 4-Récupération,contrôle de la zone de résection et fixation:

17 Mucosectomie endoscopique: technique: 1-Coloration et marquage: Apprécier lextension en surface de la lésion. Colorations vitales (indigocarmin: ADK, lugol:épidermoide); Zoom optique/NBI/Fice; marquer le contour lésionnel par des points de cauthérisations.

18 2-Décollement du plan musculaire: Aspirer ou Tirer la lésion Injection sous muqueuse: Sérum physiologique ou sérum adrénaliné Mucosectomie endoscopique: technique: Fournit des informations concernant la profondeur de linfiltration de la lésion; Facilite la capture de la lésion et laction du courant de section; limite le risque dhémorragie et de perforation. Fournit des informations concernant la profondeur de linfiltration de la lésion; Facilite la capture de la lésion et laction du courant de section; limite le risque dhémorragie et de perforation.

19 3-Section: Sans dispositif daspiration: Tirer et couper Injecter et couper Avec dispositif daspiration: Aspirer et couper simplifié Injection-aspiration-section Aspiration-ligature-section Gut 2007;56:1625–1634. doi: /gut Mucosectomie endoscopique: technique:

20 Tirer et couper: Principe:Traction sur la lésion pour la soulever Materiel : endoscope à double canal opérateur+Anse diathermique+Pince à Bx Technique : Injection sous muqueuse; Placement de lanse autour de la lésion; Traction du sommet de la lésion par la pince à Bx; Fermeture de lanse; section diathermique. Indication: Lésions I,IIa,IIb Mucosectomie endoscopique: technique:

21 Injecter et couper: Matériel: Standard + Anses diathermiques de petite taille souples ou rigides; Anse à griffes ou à picot. Technique: Indication: petites lésions. RepérageSoulèvement:injection s/muqAnse enserre lésion Section endocoupe; alternance section-coag; section pure. Traction sur lanse :sassurer de la mobilité de la lésion / plan profond Mucosectomie endoscopique: technique:

22 Aspirer et couper simplifié: Principe: Aspiration de la lésion pour la pédiculiser dans une anse. Matériel :Anse diathermique pédiatrique rigide, monobrin+ Endoscope à gros canal opérateur. Technique: Indication: Petits cancers de lœsophage. Anse diathermique est plaquée contre la lésion Fermeture progressive de lanse autour de la lésion +aspiration douce Courant de coagulation pure Mucosectomie endoscopique: technique:

23 Injection-aspiration-section: « technique du capuchon transparant » Principe: Faciliter lenserrement de la lésion à laide dun capuchon daspiration. Matériel: Capuchon distal transparent cylindrique ou oblique+Anses souples asymétriques(mini-anses). Gastroenterology Vol. 22, No. 5, pp. 929–943, 2008 Mucosectomie endoscopique: technique:

24 Technique: A.Injection sous muqueuse B.Introduire lanse par le canal opérateur C.Aspiration de la lésion dans le capuchon transparent D.Fermeture de lanse à la base de la lésion E.Section à laide dun courant de section pur de haute fréquence. Mucosectomie endoscopique: technique:

25 Aspiration-ligature-section: Principe: Enserrement de la lésion à laide dun élastique Matériel: dispositif de ligature des VO + Anse diathermique;Kit spécial de mucosectomie Technique: aspiration de la lésion dans lapp de ligature; mise en place de lélastique; section avec anse diathermique placée autour de la zone enserrée par lélastique. American Journal of Gastroenterology C 2006 by Am. Coll. of Gastroenterology Mucosectomie endoscopique: technique:

26 Gut 2007;56:1625–1634. doi: /gut Mucosectomie endoscopique: technique: Aspiration-ligature-section: Endoscopic resection of early oesophageal and gastric neoplasia R. E. Pouw and J. J. G. H. M. Bergman Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 22, No. 5, pp. 929–943, 2008 Injection-aspiration-section:

27 4-Récupération,contrôle de la zone de résection et fixation: Les fragments réséqués sont retirés grâce à des anses spéciales(tripodes,anses à panier…..). Rechercher des résidus tumoraux(Re-Coloration) et déventuelles complications. Étalement sur un support plan (en liège). Fixation au Formol. Si résection en piecemeal Reconstruire fidèlement la lésion. Mucosectomie endoscopique: technique:

28 Mucosectomie endoscopique: quelles complications? Complications mineures : Douleurs rétro-sternales, nausées, épigastralgies. Complications précoces : Hémorragie Perforation Complications tardives : Sténose Peuvent être traitées endoscopiquement: Sclérose au sérum adrénaliné Pose de clips hémostatiques Coagulation au plasma argon Dilatation par bougies ou ballonnet.

29 Mucosestomie endoscopique: résultats: La mucosectomie la chirurgie en terme de survie à 5 ans (83 vs 86 % ) dans le cas des kc épidermoides Morbidité, mortalité quasi-nulle Le taux de récidive tumorale après mucosectomie est de 3 à 7 % à 5 ans. Gut 2007;56:1625–1634. doi: /gut

30 Mucosestomie endoscopique: résultats : Gut 2007;56:1625–1634. doi: /gut

31 Mucosectomie endoscopique: surveillance: Contrôle endoscopique à 3mois (lugol 1,5%++) SFED oct 2004 /3 mois pendant 1 an /6 mois pendant 3 ans / an

32 DISSECTION SOUS MUQUEUSE (ESD) Nouvelle technique développée au japon; Résection monobloc des lésions superficielles quelque soit leur taille Analyse histologique précise; Méthode complexe nécessitant un opérateur très entrainé et un équipement spécialisé Complications ++++ (Perforations)

33 a-Marquer la lésion b-Ouvrir la lésion après injection sous muqueuse c-Entailler la muqueuse à laide dun couteau diathermique avec extrémité en porcelaine d-Ablation en un seul bloc de la lésion capturable dans une anse diathermique spéciale. DISSECTION SOUS MUQUEUSE (ESD)

34 Gut 2007;56:1625–1634. doi: /gut DISSECTION SOUS MUQUEUSE (ESD)

35 METHODES DE DESTRUCTION

36 Photothérapie Dynamique PDT Technique qui provoque une nécrose grâce à une énergie lumineuse spécifique. 1ères applications en cancérologie digestive en 1978 Concept fascinant, de plus en plus reconnu comme une modalité efficace pour le cancer de lœsophage superficiel et avancé.

37 1 ère étape Photophrin* Foscan* 5 ALA* Photophrin* Foscan* 5 ALA* 2 ème étape Qlq h à 48h après 2 ème étape Qlq h à 48h après 2à3jrs après 2à3jrs après nécrose grâce à une énergie lumineuse spécifique appliquée sur le tissu tumoral préalablement sensibilisés par un agent photo-sensibilisant sélectivement retenu.

38 Photothérapie Dynamique quelles indications? Bonne alternative TRT : Kc oesophagiens précoces non accessibles à la résection endoscopique (tm circonférentielles et étendues) complément thérapeutique après RE incomplète ou récidive Risque chirurgical élevé

39 Photothérapie Dynamique matériel: Appareil utilisé : un générateur Sonde de diffusion cylindrique à usage unique passée à travers le canal opérateur, de taille variable

40 Photothérapie Dynamique technique: Injection dun agent photosensibilisant: Photofrin®++:2mg/Kg en IV, 48h avant lendoscopie (autres: 5ALA, mTHPC) Exposition des zones à détruire à une source lumineuse de longueur donde adaptée. Examen sous anesthésie générale. Endoscopie de contrôle à 48 h

41 Photothérapie Dynamique 48H 1 mois 6 mois 1 an Best Practice & Research Clinical GastroenterologyVol. 18, No. 1, pp. 61–76, mois

42 Photothérapie Dynamique complications: Photosensibilisation: Photofrin :30 j Protection cutanée et oculaire++ Douleurs rétrosternale, dysphagie Sténoses oesophagiennes Fistules bronchiques ( ATCD radiothérapie)

43 Photothérapie Dynamique résultats: Mayo Clin Proc, November 2002, Vol 77

44 Photothérapie Dynamique limites: Pas de spécimen pour létude histologiques Efficacité à long terme mal connue Recul insuffisant Coût++++; Contraintes liées à la photosensibilisation; Autres essais cliniques sont nécessaires

45 Electrocoagulation par le plasma Argon (APC) : Gastroenterol Clin Biol 2003;27: Cest une coagulation monopolaire à effet thermique guidée par un flux dargon sans contact direct avec le tissu cible. Présente une coagulation relativement superficielle (2 à 3 mm) et traite une large surface très rapidement. Le large développement de cette technique originale de coagulation sexplique par son efficacité, sa facilité demploi et son moindre coût par rapport au laser YAG.

46 Electrocoagulation par le plasma Argon (APC) : Indications: Les indications ne sont pas codifiées et sa place par rapport aux autres méthodes de destruction endoscopique, doit être précisée. Reste utile en complément dune mucosectomie endoscopique. muq de Barrett +/- dysplasie+++ Limites: application très hétérogène; difficulté de surveillance de la Mq résiduelle en profondeur Nécessité de séances répétées Complications: rares Pneumo médiastin, pneumopéritoine, emphysème sous cutané, douleur pseudo-angineuse,perforation, hémorragies,sténoses œsophagiennes. Semin Radiat Oncol 17:10-21 © 2006 Elsevier Inc

47 Photo Ablation : LASER ND-YAG Agit par effet thermique Le rayonnement du laser est transmis par une fibre souple, introduite dans le canal opérateur de lendoscope. À une puissance modérée (40 à 60 watts), la réaction tissulaire obtenue est une nécrose de coagulation (blanchiment); A une puissance plus élevée (80 à 100 watts), la réaction est une vaporisation des tissus. Ponctuelle et trop profonde (risque de perforation+++)

48 TRT endoscopique du kc de lœsophage avancé: Dilatations Endoprothéses Destruction tumorale

49 TRT palliatif du Kc de lœsophage: Buts: Maintenir la perméabilité de la filière digestive Restaurer la nutrition orale Soulagement de la douleur Éliminer le reflux et la régurgitation Amélioration de la qualité de vie

50 Les dilatations: Le plus ancien TRT de la dysphagie; Svt le 1 ier temps dautres TRT endoscopiques ou en attente dun TRT oncologique. Principe: Exercer des forces détirement radiales ou axiales sur la sténose étirement / déchirure tissulaire Technique simple, rapide,peu couteuse et disponible dans la plupart des centres; cependant le risque perforatif est non négligeable et lefficacité est transitoire nécessitant des séances répétées.

51 Les dilatations: les bougies souples de SAVARY et GUILLARD: Sondes souples de polyvinyl; de calibre croissant; Marqueur radio opaque à lextrémité Avantage: sécurité et facilité demploi Inconvénient: non stérilisables. le dilatateur à olives dEderPuestow Fil guide (guide wire) Matériel:

52 Les dilatations: Technique: Mise en place du fil guide en aval de la sténose sous contrôle endoscopique ou radioscopique; Retrait de lendoscope avec maintient du fil guide sous tension; Introduction des bougies à calibre croissant; Retirer le fil guide en même temps que la dernière Bougie Bougienage and balloon dilatation.Thérapeutic Endoscopy

53 Les prothèses: Matériel: Prothèse plastique: Prothèses métalliques auto-expansibles: couvertes: Non couvertes:

54 Les prothèses: Prothèse plastique: les premières mises sur le marché (1990) Efficace et peu coûteuse actuellement abandonnées : Difficulté de mise en place. Taux élevé de perforation Nécessité dune dilatation préalable

55 Les prothèses: Prothèses métalliques auto-expansibles: Constituées dun acier allié ou dun métal à mémoire de formes différentes : treillis, spirale ou en Z. Diamètre réduit par un système de contrainte (cathéter, gélatine, membrane), pour faciliter leur pose. Une fois libérées, elles dilatent progressivement la sténose tumorale. Leur supériorité sur les prothèses en plastique : la moindre nécessité de dilatation de la sténose, le risque de perforation Leur augmentation de diamètre après libération; Une pose possible sous simple sédation ;

56 Non couvertes: Utilisées si Tm peu exophytique avec risque denvahissement peu important. Inconvénients: Obstruction+++ Croissance tumorale à travers les mailles ou au delà des extrémités Bourgeons charnue aux pôles Impaction alimentaire nécessité des réintervention endoscopique dans 50% des cas Les prothèses:

57 Couvertes: But - Empêcher la pénetration tumorale - Obstruer les fistules œso-trachéales. Inconvénient : Migration+++

58 Les prothèses: Technique de mise en place: Sous Sédation Repérer le pôle > et < de la tumeur par rapport aux AD dilatation préalable si sténose infranchissable Introduction du fil guide à travers la lésion Retrait de lendoscope Faire decendre la PEM sur fil guide sous contrôle scopique Le largage se fait selon le modèle la PME souvre en 24 à 72 h (14j) Règles hygiéno-diététiques après pose +++

59 Les prothèses: Complications : Liée à la pose de la prothèse: Mauvais positionnement de la prothèse (4 %) Migration : PME couvertes : 4,6 – 41 % PME non couvertes : 0,1 - 3 % Les perforations : 2 %, complications immédiates : dl thoraciques 16 %., hgie, compression trachéale Cpc tardives: hémorragies(5,6 %), lobstruction (9,8 %). pneumopathie dinhalation (7,6 %) Gastroenterol Clin Biol 2006;30:

60 Les prothèses: Résultats: diminution significative du score de dysphagie de 2,5 points selon la classification dAtkinson, taux de succès variant de 94 à 98 %. mortalité allant de 0,5 à 1,5 % Taux de ré-interventions endoscopiques inférieur par rapport à dautres méthodes Taux de cpc < 8% Fistules oeso-trachéales: augmentation de la survie avec fermeture dans % des cas Gastrointest Endosc 2000;51: Gastroenterol Clin Biol 2006;30:

61 Les prothèses: Q J Med 2008; 101:545–548

62 le laser Nd-YAG: Rapporté comme efficace dans le traitement palliatif des cancers de loesophage pour la première fois en 1982 par Fleischer D et al. Rythme: Après une phase dattaque 2-3 séances/ sem, un Trt dentretient au rythme dune séance/mois est souhaitable afin de prévenir les récidives Permet une amélioration rapide de la dysphagie :70 à 80% des malades en 3 à 5 séances en moyenne Les facteurs prédictifs de réussite : bon état général, sténose courte (5 à 8 cm), tumeur bourgeonnante, tumeur du 1/3 inférieur de lœsophage. complications : perforations,hgies et fistules : de 1,4 à 9% selon les séries Inconvénients: non disponible dans tous les centres,couteux, séances répétées, Gastroenterol Clin Biol 2006;30: Gut 2002

63 le laser Nd-YAG:

64 La photothérapie dynamique: Indications : -sténoses très serrées indilatables+++ -Tm exophytiques ou plates -Tm longues difficiles à traiter par le laser Yag permet une nécrose suffisamment efficace pour pallier à la dysphagie après une à deux séances meilleur résultat que le laser Gastroenterol Clin Biol 2006;30: Heier S K et al. Gastroenterology 1995 Luketich J D et al., Surg. Endosc. 2000

65 Lélectrocoagulation par plasma dargon: Des résultats intéressants ont été rapportés pour la désobstruction palliative des cancers de loesophage et du cardia. Indications: Tm longues et infiltrantes++ Complications: pneumomédiastin, hémorragie digestive, perforations. Scand J Gastroenterol 1998;33:21-3. Endosc Surg Allied Technol 1994;2:42-6.

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67 Lélectrodestruction bipolaire (à la sonde Bicap®): utilise un courant bipolaire. Leffet thermique a une profondeur de 2 à 4 mm Peut nécessiter une séance de dilatation au préalable Améliore la dysphagie ( %) après 1 ou 2 séances les meilleures indications sont les tumeurs circonférentielles longues, notamment de loesophage cervical. complications :perforations, hémorragies, fistules et sténoses thermiques secondaires. Encyclopédie Médico-Chirurgicale A-30 (2004)

68 Destruction chimique: Injection intra tumorale directe transendoscopique dalcool absolu, agents sclérosants ou de chimiothérapie Offre un TRT palliatif (-) coûteux avec (-) de cpl // méthodes de destruction Tm Indications: Tm exophytiques molles situé prés du criycophayngé CI: prothèse Cpc: fistules, perforation Recul insuffisant pour évaluer lefficacité Étude * :32 patients traités par Linjection déthanol absolu a permis la nécrose tissulaire avec diminution du caractère exophytique des lésions et amélioration de la dysphagie du gd 3 au grade 1 pendant une durée de 30 jours. Une à trois séances séparées de 3 à 5 jours sont nécessaires, Pas de cpc Des résultats similaires ont été rapportés avec lutilisation dun dérivé de la bléomycine. Étude * :32 patients traités par Linjection déthanol absolu a permis la nécrose tissulaire avec diminution du caractère exophytique des lésions et amélioration de la dysphagie du gd 3 au grade 1 pendant une durée de 30 jours. Une à trois séances séparées de 3 à 5 jours sont nécessaires, Pas de cpc Des résultats similaires ont été rapportés avec lutilisation dun dérivé de la bléomycine. Encyclopédie Médico-Chirurgicale A-30 (2004)

69 Avant TRT Tm obstruant la lumiére Dysphagie grade 4 Avant TRT Tm obstruant la lumiére Dysphagie grade 4 7j après TRT Dysphagie gd 0 7j après TRT Dysphagie gd 0 doi: /gut Gut 1994;35; Destruction chimique:

70 La radiothérapie endocavitaire: Utilise une source dIridium 192 placée dans la lumière oesophagienne à travers la Tm Seule ou le + svt combinée a la RT ext. Même chez les patients en état général altéré deux à quatre séances sont effectuées à une semaine dintervalle. Une anesthésie générale ou au minimum une sédation est conseillée pour le confort du malade. Résultats encourageants> méthodes de destruction locales, Amélioration plus prolongée de la dysphagie, peu de cpc, meilleure qualité de vie et toxicité systémique moindre que la radiothérapie externe Cependant, implique une infrastructure lourde et coûteuse. Lancet 2004;364:

71 Au total: la dilatation est svt le 1 ier temps dautres traitements endoscopiques ou complémentaire dun traitement médical. Le choix parmi les différentes techniques est guidé par les caractéristiques de la tumeur, lexpérience de lopérateur, le matériel disponible et létat du patient; les prothèses sont actuellement le traitement endoscopique le plus utilisé; Les prothèses métalliques auto-expansives ont supplanté les prothèses plastiques qui ne sont plus utilisées;

72 Les autres traitements sont moins disponibles et moins utilisés : lélectrocoagulation à la sonde Bicap : les tumeurs circonférentielles+++ lirradiation endocavitaire est aussi efficace que les prothèses la photothérapie dynamique ; la photothérapie laser sont beaucoup moins utilisées du fait de la nécessité de répéter les séances ; Les autres traitements sont moins disponibles et moins utilisés : lélectrocoagulation à la sonde Bicap : les tumeurs circonférentielles+++ lirradiation endocavitaire est aussi efficace que les prothèses la photothérapie dynamique ; la photothérapie laser sont beaucoup moins utilisées du fait de la nécessité de répéter les séances ; Enfin, ces différentes techniques peuvent être utilisées pour le traitement des récidives de la dysphagie après mise en place dune prothèse métallique auto-expansive

73 Conclusion (I): Néanmoins, cette technique doit être réalisée après un bilan dextension locorégional précis au sein dune équipe expérimentée en endoscopie thérapeutique. La mucosectomie endoscopique représente à laube du IIIème millénaire un traitement efficace des carcinomes superficiels de loesophage.

74 Conclusion (II): Les prothèses métalliques auto-expansives ont détrôné les prothèses en plastiques en raison de leur facilité de pose et du risque réduit de complications immédiates Malgré les progrès thérapeutiques, le pronostic des cancers de loesophage reste sombre et la plupart des cas de cancers de lœsophage sont diagnostiqués et pris en charge tardivement. Lefficacité des traitements endoscopiques a supprimé les indications de la chirurgie dans un but palliatif pur


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