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LUSAGE RAISONNE DES ANTIBIOTIQUES MASSONGO Arras, 28/11/12.

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1 LUSAGE RAISONNE DES ANTIBIOTIQUES MASSONGO Arras, 28/11/12

2 PLAN Pourquoi ce cours? Comment protéger les ATB Situations pratiques Sources dinformation

3 Pourquoi tant de bruit autour des anti-infectieux? 4 raisons pour lépargne et lusage raisonné des ATB

4 1- Mal prescrire cest occire… Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997 Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de lantibiothérapie des bactériémies Mortalité (%)RR Initiale empirique Après connaissance HC+ Après ATBgramme AAA65/620 (10.5%)1.0 IAA6/45 (13.3%)1.27 IIA8/31 (25.8%)2.46 III3/9 (33.3%)3.18

5 Nosocomiales Commu- nautaire 2- Les BMR prolifèrent… ERV Entérocoques résistants à la vancomycine ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants SARM S. aureus résistants à la méticilline SARM S. aureus résistants à la méticilline BLSE -lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries BLSE -lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries HIERAUJOURDHUI ERV Entérocoques résistants à la vancomycine ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants SARM S. aureus résistants à la méticilline SARM S. aureus résistants à la méticilline BLSE -lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries BLSE -lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries Commu- nautaire Nosocomiales

6 Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S Les molécules sont en recul… ATB systémiques autorisés par la FDA En 2009: 506 phase II et III – Cancérologie: 67 – Inflammation et douleur: 33 – Maladies métaboliques: 34 – antibiotiques: 6 Pourquoi ? –Maladies chroniques = TT long –Plus rentable que 10j dATB

7 4- ATB moins souvent, germes moins résistants AvantAprès Nb de jours dantibiotiques Nb BGN résistants Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43

8 Comment protéger les antibiotiques? 3 règles simples

9 1- Savoir ne pas les prescrire Pas dATB sans diagnostic dinfection bactérienne – Confirmé ou suspecté syndrome + site ± bactérie – Fièvre, CRP élevée, ECBU +, ne sont pas des infections Pas dATB sans prélèvements, – Sauf exception: Urgence (purpura fulminans), Critères définis (exacerbation BPCO sévère, cystite…)

10 Comment protéger les antibiotiques? 3 règles simples

11 2- Savoir les prescrire Choix raisonné et raisonnable – Hôte: terrain, organe, gravité, ATCD… – Bactérie: épidémiologie locale, virulence… – Molécules: disponibilité, efficacité, toxicité, PKPD… comment choisir l'antibiothérapie.ppsx Savoir tordre le cou aux automatismes Non aux habitudes néfastes.ppt Respect des recommandations

12 Comment protéger les antibiotiques? 3 règles simples

13 Prendra le temps de réfléchir/chercher Conseil diagnostique et thérapeutique 3- Savoir utiliser le joker Infectiologue Docteur XYZ

14 Quelques situations pratiques De la tête aux pieds

15 MENINGITE BACTERIENNE Urgence diagnostique et thérapeutique Rien ne doit retarder inutilement PL et ATB Pas de fonds dœil avant PL Pas de scanner avant PL, sauf – Signes de focalisation, – Glasgow 11, – Convulsions récentes ou en cours Conférence de consensus SPILF 2008

16 ATB seulement après PL, sauf – Purpura – PEC à lhôpital 90 minutes – Contre-indication à la PL immédiate: instabilité hémodynamique, anomalie hémostase, signes dengagement cérébral… Hémocultures et ATB probabiliste dans toutes les situations de retard ou contre-indication à la PL Avis réanimateur et/ou infectiologue obligatoires MENINGITE BACTERIENNE (2) Conférence de consensus SPILF 2008

17 POUMONS Pas de ROCEPHINE + TAVANIC à tout bout de champ Bi-antibiothérapie = pneumopathies sévères admises en soins intensifs/réa, Plutôt ß-lactam + macrolide Épargner le TAVANIC, réservé aux légionelloses sévères, en association avec macrolide Mise au point AFSSAPS 2010 Commission Anti-Infectieux CH Tourcoing nov 2011

18 ABDOMEN AVIS CHIR/DIG ET IMAGERIE FACILES

19 URO-GENITAL GENITAL: peu fréquent – Homme: couverture gonocoque (ceftriaxone) + chlamydiae (doxycycline) – Femme: gynéco – Avis infectio URINAIRE: pas trop mal – Indications claires – Recommandations assez bien respectées

20 PEAU ET TISSUS MOUS En général – Bactéries simples: SASM, Streptocoques – Donc ATB simples: oxacilline, amoxicilline – Dermo-hypodermite bactérienne Délimiter la zone inflammatoire DHB nécrosante- fasciite nécrosante!!! – Abcès/phlegmon = drainage chirurgical: Pas besoin de linfectiologue diagnostic évidentdiagnostic évident

21 Idem peau et tissus mous, + … Toute plaie nest pas infection – Signes locaux: rougeur > 5mm, chaleur, douleur, abcès, lymphangite, écoulement, ostéite, arthrite, fasciite, gangrène humide, etc. – Signes généraux: température, pouls, FR, GB, GDS PIED DIABETIQUE Pas dinfectionInfection

22 Plus de bactéries: BGN, anaérobies, entérocoque, SARM… Prélèvement local nécessaire si signe dinfection!!! – Après débridement et nettoyage soigneux au SSI ++ – Curetage/écouvillonnage: plaie superficielle ou profonde non collectée, contact osseux – Ponction à laiguille fine: collection ou os liquéfié – biopsie osseuse : signe datteinte osseuse clinique ou radio, mais préférable au bloc op PIED DIABETIQUE (2) RPC pied diabétique infecté, SPILF 2005

23 PIED DIABETIQUE: que faites vous? Pas de prélèvementcuretage Ponction Pas de prélèvement

24 Systématiquement : – Décharge stricte +++ – Recherche dAOMI: clinique, IPS, EDAMI – Recherche dostéite sous-jacente: contact osseux, radio du pied – Contrôle glycémique strict (cf urgences endocrino) Antibiothérapie : – Après tout ce qui précède, rarement urgente – Sur documentation, sauf sepsis sévère – Au minimum amoxicilline + acide clavulanique PIED DIABETIQUE (3)

25 RETOUR DE PAYS TROPICAL

26 Causes de rapatriements médicalisés (Département médical dInter Mutuelles Assistance. Année 2000) CAUSENOMBRE% Traumatologie95729 Cardiologie67320 Neurologie40412 Psychiatrie2488 Gastro-entérologie2096 Pneumologie2076 Cancérologie1294 Urologie782 Infectiologie752 Rhumatologie672 Gynécologie662 Divers1775 TOTAL

27 CAUSES DE DECES EN VOYAGE CAUSESuisses (Lustenberger 1988) Canadiens (MacPherson 2000) Américains (Hargaten 1989) Naturelle/62%/ Cardiovasculaires14%/49% Accidents VP13%25% Inconnues29%/25% Noyade4%// Meurtres/7,8%/ Suicide/5,2%/ Infections3% 1%

28 MOTIFS DE CONSULTATION EN RETOUR DE VOYAGE MOTIF Cuzin-Ferrand 1993 (N=926) Caumes 1992 (N=109) Fièvre43%28% Diarrhée12%25% Dermatose7%34%

29 A EVOQUER EN CAS DE … Fièvre Signes digestifs Derma- tose Larva migrans cutané Prurit, progression sous-épidermique, DIAGNOSTIC CLINIQUE Dermatite cercarienne Lésions dallure urticarienne, DIAGNOSTIC CLINIQUE Prurit réactionnel aux arthropodes Pas de fièvre, fébricule, syndrome dysentériforme +++, DIAGNOSTIC CLINIQUE Filariose Cutanée, oculaire, lymphatique, Eosino, GE, SNIP TEST Paludisme Fièvre intermittente, Céphalée, myalgies, Signes de gravité +++ (clinique, bio), GE + FROTTIS SANGUIN Typhoïde et autres bacilloses Fièvre en plateau, céphalée, vertiges, insomnie, myalgies, épistaxis, pls vs T°, diarrhée/constipation; HÉMOC, COPRO ± UROCULTURE Hépatite virale A Fièvre, myalgies, asthénie +++ SEROLOGIE Phase dinvasion des parasitoses Fièvre, asthénie, Eosino, SEROLOGIES Amibiase Pas de fièvre, fébricule, syndrome dysentériforme +++, PARASITOLOGIE DES SELLES

30 DERMATOSE EN IMAGES Larva migrans cutané Loa loa Dermatite cercarienne

31 Où trouver linformation? 3 sources accessibles

32 Lintranet du CHA

33 Infectiolille.com Antibiothérapie selon le site Fiches antibiotiques Fiche par situation clinique et/ou bactérie

34 infectiologie.com Consensus et recommandations

35 THE END


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