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Base de connaissances sur les inégalités sociales de santé FAVORISER LACCÈS AUX SOINS DE SANTÉ ET À UN SYSTÈME DE SOINS ÉQUITABLE Octobre 2012.

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1 Base de connaissances sur les inégalités sociales de santé FAVORISER LACCÈS AUX SOINS DE SANTÉ ET À UN SYSTÈME DE SOINS ÉQUITABLE Octobre 2012

2 « Chaque pays, en fonction de son système de soins, choisit ses morts. » A. Lazarus

3 Favoriser laccès aux soins de santé et à un système de santé équitable Où, comment et avec qui construire de grands chantiers Améliorer les conditions de vie quotidiennes, les circonstances dans lesquelles les gens naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent (CDSS-OMS, 2008) o Soutenir le développement des enfants et favoriser la scolarisation o Assurer des emplois sécuritaires o Édifier des collectivités plus saines o Promouvoir un mode de vie sain o Favoriser laccès aux soins et à un système de soins équitable

4 Notions et concepts Quest-ce quun système de soins de santé? Le système de soins de santé est lensemble des organisations, des institutions, des ressources et des personnes dont lobjectif principal est daméliorer la santé. Il s'articule autour de six activités essentielles : o Prestation des services Offrir, au bon moment et au bon endroit, à ceux qui en ont besoin, des prestations de qualité, en évitant de gaspiller les ressources. o Médicaments et vaccins Garantir un accès équitable aux médicaments essentiels, aux vaccins et à des technologies de qualité à un coût raisonnable. o Personnel de santé Répondre aux besoins et agir de façon équitable pour atteindre les meilleurs résultats possibles. o Financement des systèmes de santé Garantir laccès à la population aux services nécessaires et la protéger du risque dappauvrissement lié au paiement des services de santé. o Système dinformation sanitaire Assurer la production, lanalyse, la diffusion et lutilisation dinformations fiables sur les déterminants de la santé, le fonctionnement du système de santé et létat de santé de la population. o Direction et gouvernance Disposer de cadres stratégiques, de règlementations, dune saine gestion (transparence), dun encadrement efficace et accorder une attention particulière à la conception du système de soins. Favoriser laccès aux soins de santé et à un système de santé équitable

5 Notions et concepts Favoriser laccès aux soins de santé et à un système de santé équitable Laccès au système de santé Dans de nombreux pays en développement, le mauvais état des systèmes de santé et le paiement direct des soins sont les principaux obstacles à laccès aux soins essentiels. Dans certains pays riches, une part importante de la population na pas accès aux soins, car les systèmes de protection sociale ne sont pas équitables. On assiste à une escalade des dépenses en raison dune utilisation inefficace des ressources. Pour préserver et améliorer la santé des populations dans le monde, les pouvoirs publics doivent concevoir des systèmes de santé solides et efficaces capables de promouvoir la santé, de prévenir les maladies et doffrir un traitement à toutes et tous, sans distinction, où quils habitent.

6 POURQUOI? Les systèmes de soins de santé o Représentent un déterminant vital de la santé qui absorbe environ 10 % du PIB mondial, mais qui est inégalement réparti à travers le monde. o Emploient environ 59 millions de personnes dans le monde. o Doivent offrir des prestations qui vont au-delà du traitement de la maladie – intégration de programmes de promotion, prévention, développement du jeune enfant, etc. o Doivent assurer une protection contre la maladie à tous les âges de la vie et promouvoir léquité en santé, notamment en sassurant de répondre adéquatement aux besoins des groupes socialement désavantagés et marginalisés. Favoriser laccès aux soins de santé et à un système de santé équitable

7 Favoriser laccès aux soins de santé et à un système de santé équitable La difficulté à recourir aux soins : La difficulté à recourir aux soins : Dépend dune multitude de facteurs socioéconomiques et culturels : revenu, appartenance ethnique, sexe et le lieu de résidence urbain/rural; Favorise lexclusion et lappauvrissement des personnes lorsque des frais sont exigés pour les services; A pour effet que les personnes pauvres profitent radicalement moins que les plus nantis des services de santé de qualité (Inverse Care Law, Julian Tudor Hart, 1971) dans la plupart des pays à travers le monde. Les systèmes de soins de santé manquent fréquemment de ressources et peuvent être inéquitables

8 Favoriser laccès aux soins de santé et à un système de santé équitable Au-delà de laccès primaire aux soins, les inégalités daccès secondaire (façon dont se déroulent les soins après un premier contact) à des soins de qualité peuvent être catégorisées en fonction de deux mécanismes : Un premier mécanisme procède par omission : Un premier mécanisme procède par omission : Les acteurs du système méconnaissent lampleur des besoins non satisfaits en matière de services et soins de santé. Un deuxième mécanisme procède par construction, cest-à-dire que les inégalités sobservent du fait Un deuxième mécanisme procède par construction, cest-à-dire que les inégalités sobservent du fait : De labsence de prise en compte des inégalités sociales de santé dans lélaboration de certains programmes institutionnels, de certaines politiques ou recommandations de pratiques; Dun système de soins marqué par des cloisonnements multiples, une orientation curative dominante, y compris dans les dispositifs dévaluation de la performance des systèmes généralement aveugles sur la question sociale; De labsence de responsabilité populationnelle par les acteurs de soins. (Lombrail et Pascal, 2010)

9 Favoriser laccès aux soins de santé et à un système de santé équitable Comment? 1) Mettre en place des services de santé de bonne qualité, à vocation universelle, centrés sur les soins de santé primaires. 2) Veiller à ce que le financement du système de soins soit équitable. 3) Développer et renforcer la capacité du personnel de santé à influencer la distribution des déterminants sociaux de la santé.

10 Favoriser laccès aux soins de santé et à un système de santé équitable 1) Mettre en place des services de santé de bonne qualité, à vocation universelle, centrés sur les soins de santé primaire. Les soins de santé primaires, qui visent à agir sur les déterminants sociaux de la santé, impliquent des soins : Les soins de santé primaires, qui visent à agir sur les déterminants sociaux de la santé, impliquent des soins : Complets, intégrés et appropriés; Qui mettent laccent sur la promotion de la santé et la prévention des maladies; Qui mettent laccent sur la participation de la communauté et lautonomisation sociale (empowerment) : accroître la prise de conscience de la société des questions relatives à la santé et aux systèmes de santé, renforcer les compétences en matière de santé, mobiliser les actions en faveur de léquité en santé. Des soins axés sur la prévention et la promotion : Des soins axés sur la prévention et la promotion : Pour aller au-delà du traitement de la maladie. Pour alléger le fardeau de la maladie via laction préventive. Des professionnels de la santé qui peuvent : Des professionnels de la santé qui peuvent : Influencer la perception sociale des soins de santé. Témoigner de limportance des actions qui sattaquent aux causes sociales des mauvais états de santé et des risques de sy exposer. Importance dune meilleure formation et sensibilisation aux déterminants sociaux de la santé au sein des programmes denseignement dans les domaines de la médecine et de la santé. (Combler le fossé, 2009)

11 Favoriser laccès aux soins de santé et à un système de santé équitable Soins de santé ciblés pour instaurer une couverture universelle Soins de santé ciblés pour instaurer une couverture universelle Couverture universelle : o Pas seulement une question de disponibilité de médicaments et de services. Suppose laccès à des services adéquats et de qualité et leur utilisation par tous ceux qui en ont besoin. Adoption du principe de couverture universelle (financement et fourniture des soins) dans presque tous les pays à revenu élevé. Dans les pays à faible revenu : o Le ciblage dun groupe donné et laccès universel ne sont pas des approches contradictoires. o Le ciblage requiert des précautions : difficile détendre la portée des projets à petite échelle pour en faire une action à grande échelle visant à combattre les inégalités. o Des engagements à la couverture universelle existent dans les pays en développement. Ex : La Thaïlande a été pionnière et a réussi son plan. 1) Mettre en place des services de santé de bonne qualité, à vocation universelle, centrés sur les soins de santé primaire.

12 Favoriser laccès aux soins de santé et à un système de santé équitable 2) Veiller à ce que le financement du système de soins soit équitable Plusieurs formes de financement : imposition générale, programmes dassurances communautaires, paiements directs par lusager, assurance universelle obligatoire. Léquité en santé est favorisée par le prépaiement à travers limposition générale et/ou lassurance universelle obligatoire. Limpact positif des dépenses publiques de santé sur la mortalité montre la capacité des systèmes de santé (si redistribution) à assurer léquité en santé. Le renforcement des soins de santé basés sur les régimes dimposition dépend de la capacité à obtenir des revenus adéquats pour les ménages (et/ou une aide internationale appropriée). Le Canada, la Suède et le Royaume-Uni servent dexemples de régimes dimposition. Une baisse de lemploi peut rendre difficile lassurance obligatoire. Les plans dassurance santé communautaires ou de type micro doivent être mis en œuvre avec précaution et des efforts doivent être déployés pour en assurer laccès aux groupes socialement désavantagés. (Combler le fossé, 2009)

13 Favoriser laccès aux soins de santé et à un système de santé équitable 2) Veiller à ce que le financement du système de soins soit équitable Le paiement direct des frais des services exacerbe invariablement les inégalités de santé entre les groupes sociaux. Les frais payés par lusager ont donc un impact négatif sur léquité daccès aux soins de santé : Diminution de lutilisation des soins dans les pays à revenu faible ou moyen revenu. Inégalités au niveau de lutilisation des services et appauvrissement des personnes, en particulier les femmes ainsi que les groupes socialement marginalisés et percevant le revenu le plus faible. ( Combler le fossé, 2009)

14 Favoriser laccès aux soins de santé et à un système de santé équitable 3) Développer et renforcer la capacité du personnel de santé à influencer la distribution des déterminants sociaux de la santé Professionnels de la santé : Professionnels de la santé : Leur répartition géographique inégale entre et à lintérieur des pays affecte léquité des services de santé; Une répartition plus équitable nécessite des mesures/politiques à léchelle nationale. Quelques moyens pour accroître la disponibilité du personnel : Quelques moyens pour accroître la disponibilité du personnel : Salaires et mécanismes de rémunération; Disponibilité du matériel nécessaire pour faire le travail requis; Marge dindépendance et de flexibilité pour la gestion des tâches à accomplir et stimuler linnovation. La majorité du personnel de santé est féminin et sa contribution au système de santé doit être mieux prise en compte. La majorité du personnel de santé est féminin et sa contribution au système de santé doit être mieux prise en compte. Les travailleurs de santé communautaire/santé publique peuvent favoriser lenseignement et le développement des ressources humaines eu égard à léquité en santé. Les travailleurs de santé communautaire/santé publique peuvent favoriser lenseignement et le développement des ressources humaines eu égard à léquité en santé. (Combler le fossé, 2009)

15 Favoriser laccès aux soins de santé et à un système de santé équitable

16 Exemples de succès damélioration des services de soins de santé primaires (SSP) Au Costa Rica, le renforcement du système de soins de santé primaires (offrant un meilleur accès aux soins et mettant en place des équipes de santé multidisciplinaires) a abouti à : Une réduction du taux national de mortalité infantile qui est passé de 60 pour 1000 naissances vivantes en 1970 à 19 pour 1000 en Une réduction du taux national de mortalité infantile qui est passé de 60 pour 1000 naissances vivantes en 1970 à 19 pour 1000 en Cinq ans après lintroduction des réformes : Cinq ans après lintroduction des réformes : o la mortalité infantile a diminué de 13 % par an; o la mortalité chez les adultes a baissé de 4 %, et ce, indépendamment des améliorations apportées aux autres déterminants de la santé (PAHO, 2007; Starfield, 2006; Starfield et al., 2005). Le succès des services de soins primaires a été aussi confirmé par des données factuelles provenant de lAfrique (République démocratique du Congo ex-Zaïre et Libéria), de lAsie (Chine, Inde (état du Kerala), Sri Lanka), et de lAmérique latine (Brésil, Cuba). (Combler le fossé, 2009)

17 Lexemple du projet soins de santé primaires sur le plan urbain au Bangladesh montre comment la sensibilisation du public aux besoins en matière de santé et le partenariat entre autorités locales et société civile peuvent soutenir des soins de santé prodigués aux communautés urbaines marginalisées.

18 Favoriser laccès aux soins de santé et à un système de santé équitable À lasile psychiatrique traditionnel succèdent des structures plus petites, plus proches des territoires et de leur population, des services de santé mentale davantage intégrés dans la cité : hôpital de jour, centre médico-psychologique, centre dhébergement et de réinsertion sociale. Cette nouvelle approche repose sur un partenariat et une mise en réseau de tous les professionnels, du psychiatre détablissement au médecin généraliste. Les élus locaux sont au centre, ce sont eux qui lont co-construit en lien avec les professionnels sanitaires et sociaux. Le centre névralgique de cette prise de décision est le « conseil local de santé mentale ». Les services de santé mentale donnent la priorité de facto dans leur intervention à la réduction des inégalités sociales de santé : lexigence posée par lOMS est quils garantissent au mieux la prise en charge des personnes nécessitant des soins de santé mentale tout en évitant la stigmatisation, la discrimination et lexclusion. Outre cette expérience lilloise, dautres communes et territoires en France (Grenoble, Marseille, Nantes, Aubervilliers, Paris, Lyon, etc.) expérimentent des dispositifs similaires articulés autour de conseils locaux de santé mentale. o À titre dexemple, le conseil local de Lille peut, grâce a la collaboration déquipes de psychiatrie et de la municipalité, améliorer laccès au logement, instaurer une présence régulière à domicile avec une équipe mobile, en alternative à lhospitalisation, ou encore permettre laccès a laide sociale en cas de précarité liée à la maladie, en lien avec le centre communal daction sociale (CCAS ). Une organisation des soins en réseau, qui se déploie avec tous les partenaires du territoire de santé, et qui implique une évolution radicale des pratiques. Lexemple sur un réseau de partenariat pour lutter contre les inégalités en santé mentale à Lille (Jean-Luc Roelandt, Pauline Rhenter, Aude Caria et Pierre Surault, INPES, 2010, p.227)

19 Exemple sur la manière dont les pouvoirs publics peuvent agir pour promouvoir limputabilité envers la population dans les systèmes de santé.

20 Favoriser laccès aux soins de santé et à un système de santé équitable Depuis , les accouchements sont subventionnés au Burkina Faso afin de réduire les dépenses médicales pour les ménages et daméliorer laccès aux soins de santé maternelle. Cette politique est « un engagement du gouvernement auprès de ses partenaires techniques et financiers, surtout la Banque Mondiale. » Les connaissances sur la politique de subvention des accouchements au Burkina Faso révèlent : une volonté politique clairement affichée et un financement sur budget national; un démarrage un peu précipité et pas assez préparé, mais mieux que pour dautres pays; une différence dinformations des bénéficiaires et dinterprétations selon les acteurs; une différence entre ce que les femmes devraient payer et ce quelles payent effectivement; des effets hétérogènes sur les taux daccouchements selon les districts; une réduction importante des dépenses médicales daccouchements; des dépenses totales daccouchements qui constituent encore un fardeau important; des difficultés de mise en œuvre du fonds dindigence. (Ridde, V., Kouanda, S., Yaogo, M., 2010)

21 Favoriser laccès aux soins de santé et à un système de santé équitable Pionnière pour le dépistage organisé du cancer du sein depuis 1999, la région de Seine- Saint-Denis a constaté que les femmes en situation socioéconomique défavorisée échappaient au dépistage, en dépit de tous les dispositifs mis en œuvre. Elle a donc créé un dispositif original de visiteurs de santé publique qui vont sur le terrain pour sensibiliser les professionnels et intervenants de première ligne : médecins, gynécologues, réseaux associatifs, etc. Ces derniers bénéficient dune formation ad hoc et doutils dintervention en éducation pour la qui privilégient le dialogue direct avec ces femmes. Lenjeu est majeur en termes de santé publique : réduire la mortalité liée à cette pathologie et la très forte inégalité daccès à la prévention. Le contact direct permet de dédramatiser la mammographie et de diminuer lanxiété des femmes face au résultat de la mammographie. Cette action est en voie dextension sur plusieurs communes de Seine-Saint-Denis. Elle est citée comme exemple de réduction des inégalités sociales de santé dans le deuxième plan cancer présenté en Un exemple de visiteurs de santé publique pour sensibiliser les intervenants et pour faciliter laccès au dépistage du cancer du sein pour les femmes défavorisées (Youcef Mouhoub, 2010, INPES, p.239)

22 Exemple de complémentarité entre ciblage spécifique à un groupe donné et laccès universel

23 Étude de cas thaïlandais : couverture financière étendue aux groupes à revenu inférieur à travers un programme de couverture universelle (1)

24 Étude de cas thaïlandaise : couverture financière étendue aux groupes à revenu inférieur à travers un programme de couverture universelle (2)

25 Effets du paiement direct sur la diminution de laccès aux soins (et vice-versa)

26 Effets du paiement direct sur léquité

27 Favoriser laccès aux soins de santé et à un système de santé équitable Avec qui? Ministère de la santé, ses composantes régionales et locales Responsables de lorganisation/dispensation des soins et services de santé Réseaux responsables du revenu/finances et ses partenaires Groupes communautaires Entreprises privées/employeurs Citoyennes et citoyens Organisations non gouvernementales

28 Favoriser laccès aux soins de santé et à un système de santé équitable Et chez vous? Y a-t-il des projets, des interventions ou des politiques qui permettent un accès plus juste et équitable aux soins? Y a-t-il des projets, des interventions ou des politiques qui permettent un accès plus juste et équitable aux soins? Dans votre milieu, quelles actions pourraient être mises en place ou soutenues pour améliorer léquité dans laccès aux soins? Dans votre milieu, quelles actions pourraient être mises en place ou soutenues pour améliorer léquité dans laccès aux soins?

29 Références et ressources Falcoff, H. (2010). Le dilemme de la médecine générale face aux inégalités : faire partie du problème ou contribuer à la solution? Réduire les inégalités sociales en santé. L. Potvin, M. J. Moquet and C. Jones. Saint-Denis : Lombrail, P. and J. Pascal (2010). Rôle des soins dans les stratégies de réduction des inégalités sociales de santé. Réduire les inégalités sociales en santé. L. Potvin, M. J. Moquet and C. Jones. Saint-Denis, INPES : Mouhoub, Y. (2010). Seine-Saint-Denis : intégrer les habitantes éloignées du dépistage du cancer du sein. Réduire les inégalités sociales en santé. L. Potvin, M. J. Moquet and C. Jones. Saint-Denis, INPES : OMS Everybodys Business: Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes: Potvin, L., M. J. Moquet, et al. (2010). Réduire les inégalités sociales en santé. Saint-Denis, INPES. Rapport final CDSS-OMS, 2009, Combler le fossé en une génération :

30 Références et ressources Rapport final du réseau de connaissances sur les systèmes de santé, 2007 : en.pdf en.pdf Ridde, V., Kouanda, S., Yaogo, M. (2010). La politique de subvention des soins de santé maternelle au Burkina Faso. Programme « Abolition du paiement ». Note dinformation n° 2. (attacher pdf) Ridde, V., Yaogo, M., Kafando, Y., Kadio, K., Ouedraogo, M., Bicaba, A., et al. (2011). Targeting the worst-off for free health care: a process evaluation in Burkina Faso. Evaluation and Program Planning, 34, Ridde, V., Haddad, S., Nikiema, B., Ouedraogo, M., Kafando, Y., & Bicaba, A. (2010). Low coverage but few inclusion errors in Burkina Faso: a community- based targeting approach to exempt the indigent from user fees. BMC Public Health, 10:631 (21 October 2010). Roelandt, J.-L., P. Rhenter, et al. (2010). Organiser le système de santé mentale en réseau de partenariats pour lutter contre les inégalités. Réduire les inégalités sociales en santé. L. Potvin, M. J. Moquet and C. Jones. Saint-Denis, INPES :

31 Remerciements Comité scientifique organisationnel (CSO) Experts de validation des contenus Chaire Approches communautaires et inégalités de santé (CACIS) Institut national de santé publique du Québec (INSPQ)

32 IMPORTANT Avis aux utilisateurs Le RÉFIPS-section des Amériques offre ce site Web pour appuyer sa mission qui est dêtre un réseau déchanges pour faire reconnaître et renforcer la promotion de la santé dans le monde francophone. En accédant au site Tribune ISS géré par le RÉFIPS-section des Amériques (le " site Web") et en l'utilisant, les utilisateurs acceptent les modalités énoncées ci-dessous et s'engagent à les respecter. Si vous ne l'avez pas encore fait, veuillez les lire et consultez-les à nouveau de façon régulière car elles peuvent être modifiées périodiquement. Cette base de connaissance et ce site WEB ne prétendent à aucune exhaustivité et le RÉFIPS-section des Amériques nassure aucune responsabilité quant à lexactitude et lintégralité des contenus répertoriés. Afin de respecter la Loi sur les droits dauteurs, la liste des références bibliographiques est rédigée et des hyperliens sont disponibles vers les producteurs de linformation originale ou une base de données la répertoriant. Le contenu de ce site Web peut être utilisé et reproduit à des fins non commerciales, personnelles ou éducatives, avec mention de la source. Si vous utilisez un lien vers le site Web dun tiers à partir de ce site, vous devrez vous conformer aux conditions de droits dauteur de ces sites. Les renseignements publiés sur notre site sont mis à disposition selon les termes de la Licence Creative Commons Attribution 3.0. Voir


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