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Pr. Chraibi Said 7.2 millions de décès/an dans le monde 450 000 décès /an aux USA.

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1 Pr. Chraibi Said

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3 7.2 millions de décès/an dans le monde décès /an aux USA

4 Annual event rates in stable CAD outpatients is high PG Steg, et al. JAMA. 2007;297: CV death PCI 6.44 UA 1.4 Non-fatal MI CABG CHF 15.2 Death/MI/ Stroke/Hosp* Annual event rates in stable CAD outpatients, REACH registry: CAD outpatients (n=38602), 1-year follow-up 3 of 20 patients with established CAD had a major event or had been hospitalized within a year 1.8

5 Murabito JM, Evans JC, Larson MG, Levy D. Circulation 1993, 88:2548–2555

6 Sténose de plus de 50 % si tronc commun Sténose de plus de 70 % si une des trois coronaires Episodes réversibles dischémie Peut sagir de situation en post SCA SCA à très faible risque Lischémie silencieuse

7 Obstruction artérielle Spasme ( 2/3 des patients avec CORO normale) Dysfonction de la microcirculation Dysfonction VG ( hibernation ) Mécanismes multiples

8 Une anémie Une hypertension Une cardiomyopathie obstructive Un rétrécissement aortique Une arythmie

9 Inconfort thoracique…

10 ESC guidelines, Eur H. J. 30 august 2013

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12 Niveau de probabilité ECG Test biochimiques HolterECG : Arythmies ?? Echo cœur EchoDoppler des TSA Rx du thorax

13 ESC guidelines, Eur H. J. 30 august 2013

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15 Hb TSH Glycémie, glycémie post prandiale, HBA1C Bilan lipidique Bilan rénal Troponine si suspicion dangor instable CRP hs ( Pc)

16 ESC guidelines, Eur H. J. 30 august 2013

17 Sensibilité : 50 % Spécificité : 90 % Intéressant si probabilité entre 15 et 65 % A ne pas recommander quand la Probabilité est > à 65 % Intérêt Pc Evaluer un traitement Si douleurs très atypiques et faible probabilité : faires autres tests Si douleurs typiques et FE < 50 % : Faire CORO directe ESC guidelines, Eur H. J. 30 august 2013

18 BBG Pace maker WPW HVG Anomalies électrolytiques Arythmie Digitaliques La femme

19 Echo deffort Echo dobutamine + ou – contraste Scintigraphie au thallium deffort ou dipiridamol Scinti au technétium Scinti avec stress pharmacologique PET scann( moins souvent ) IRM de stress IRM de perfusion Techniques Hybrides : SPECT/CT, PET/CT, PET/CMR

20 ESC guidelines, Eur H. J. 30 august 2013

21 Patient à faible risque Score calcique ( Agaston score ) Au moins 64 barrettes RRS moins de 65b/min Sensibilité à % Specificité à % Stents ??( artefacts ) Pontages ++

22 ESC guidelines, Eur H. J. 30 august 2013

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26 Réalisée directement si Angor avec FEVG <50 % ou si profession spéciale ( pilote ) Apres une forte probabilité Voie radiale La FFR est suggérée

27 Calcule de la FFR sous perfusion dadénosine FFR >0.80 : TTT médical meilleur FFR

28 Evaluation clinique Fonction VG (FE < 50 % ) La réponse au tests de stress Lanatomie coronaire

29 Eur J Clin Invest 2013; 43 (2): 141–151

30 ESC guidelines, Eur H. J. 30 august 2013

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32 Angor avec test dischémie positif Atteinte microvasculaire Echo dobutamine Injestion dadenosine Injection dacetylcholine Spasme Lésions à la Coro qui disparaissent sous TNT ou ICa Test de provocation à lacétylcholine ou à lErgonovine

33 Arrêt Tabac Diététique Activité physique Activité sexuelle Gestion du poids Contrôle de lHTA< 140/90 Gestion des dyslipidémies Statine quelque soit le niveau de LDL Si PCI : Atorvastatine à forte doses Contrôle du diabète HBA1C < 7 % Gestion de la dépression, anxiété et stress Réadaptation cardiovasculaire Vaccin anti influenza ESC guidelines, Eur H. J. 30 august 2013

34 Diminuer les symptômes Diminuer la morbi mortalité

35 Augmenter lapport en O2 Nitrates Inhibiteurs calciques Diminuer la consommation en O2 Bêtabloqueurs Inhibiteurs calciques Et lapproche métabolique Trimétazidine Levée de la sténose

36 Les dérivés nitrés à action courte Les dérivés nitrés à action longue Les Beta bloquants Moins 30 % de mortalité en post IDM Moins dévidence en cas de maladie coronaire stable Metoprolol, Nebivolol, Atenolol, Bisoprolol Les inhibiteurs calciques Verapamil, Diltiazem, Amlodipine, nifedipine Ischémie et HTA Association aves les BB

37 Ivabradine en cas de CI ou intolerance aux BB Aussi efficace que les BB et les IC En association aux BB si FC >60 /min Nicorandil Diminue les événements CVx de 14 % Peu stabiliser les plaques

38 La Trimétazidine Anti ischémique par la voie métabolique Aussi efficace que les bétabloquants Sans effet sur la FC et la PA Améliore le seuil dischémie à leffort

39 Aspirine mg /j Clopidogrel : en deuxième ligne si intolérance à laspirine Bithérapie : nest pas recommandée systématiquement Seulement si très haut risque devenements ischémiques Statine IEC: surtout si HTA, FE<40 %, si MRC ARA II si mauvaise tolérance des IEC Eviter les AINS ESC guidelines, Eur H. J. 30 august 2013

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41 Mortalité < 0.5 % Pas de Clopidogrel avant les résultats de la CORO DAPT : 6 à 12 mois âpres stenting DAPT : 1 à 3 mois si haut risque hemorragique ou si TTT anticoagulant associé, ESC guidelines, Eur H. J. 30 august 2013

42 0.8 Traitement Médical Optimal Survie sans infarctus du myocarde Pronostic à 4,6 ans Décès ou IdM : 19% Décès : 8% SCA : 12% P = Angioplastie + TM O Années Boden WE et al. N Engl J Med. 2007, 356 :

43 Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482

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46 the initial approach to patients with stable angina should be medical therapy. If patients have recurrent angina despite intensification of medical therapy, it is reasonable to proceed with PCI in those for whom medical therapy has ostensibly failed Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482

47 Technique simple + Risque faible + angor réfractaire au OMT = Revascularisation

48 ESC guidelines, Eur H. J. 30 august 2013

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51 La maladie coronaire apparait 5 à 10 ans plus tard chez la femme Symptômes moins spécifiques Plus de complications procédurales ( mortalité, AVC, IDM Plus de complications après pontage Souvent des lésions moins obstructive que chez lhomme Adopter une approche conservative

52 Mortalité 2 a 5 fois plus élevées Objectif HBA1C < 7 % Pas de recommandations à bilanter les patients diabétiques asymptomatiques PCI : Patient diabétique avec un seul vaisseau Pontage : Diabétique avec multivaisseaux Intérêt de la Heart team

53 Plus de comorbidités Souvent sous traités Symptômes atypiques Souvent référés pour langioplastie que pour pontage Plus de complications post procédurales

54 Les événements au décours dun angor stable ne sont pas rares Nécessité dune bonne gestion des moyens Dc Evaluer le niveau de risque pour une meilleure prise en charge thérapeutique Un « bon »traitement médical peut faire aussi bien quune angioplastie


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