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Les pathologies liées à linhalation de poussières damiante Dr CACCIUTTOLO.

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1 Les pathologies liées à linhalation de poussières damiante Dr CACCIUTTOLO

2 Généralités sur lamiante Massivement utilisé autrefois pour: – –Ses qualités physiques: résistance mécanique (à lusure, à la traction, à la flexion), résistance mécanique (à lusure, à la traction, à la flexion), résistance au feu, résistance au feu, résistance aux agressions chimiques, résistance aux agressions chimiques, – –Son faible coût.

3 Généralités sur lamiante T en France vers 1975: Utilisé sous différentes formes : – –Brute pour isolation (vrac ou flocage) – –Tissé ou tressé : isolation thermique – –Feutre : filtration – –Poudre, incorporée dans plâtres, mortiers colles, enduits… – –Amiante ciment – –Amiante incorporé dans peintures, vernis, mastics, matières plastiques, bitumes (étanchéité) – –Garnitures de freins…

4 Généralités sur lamiante Historique Utilisation anecdotique jusquau XVI ème S. 1860, premières mines : usage industriel croissant

5 Généralités sur lamiante Historique 1975 – 1996 : usage contrôlé, décroissant Depuis 1997 : Interdiction Actuellement, essentiellement problèmes de – –La post-exposition – –Et des travaux de retrait

6 Généralités sur lamiante Historique (connaissance du risque) 1906 : découverte de fibroses chez les ouvriers des filatures (nommées asbestose en 1935) 1935 : découverte de liens entre asbestose et cancer du poumon 1960 : observation de mésothéliomes chez les travailleurs de lamiante en Afrique du Sud en France

7 Généralités sur lamiante Historique (connaissance du risque) 1973 : Amphiboles classées cancérogènes par CIRC, puis toutes les formes dAmiante (1977) 1982 : les VLE ne protègent pas du risque Cancer 1996 : Expertise collective INSERM : interdiction totale et abaissement des VLE

8 Généralités sur lamiante Lamiante est un silicate fibreux naturel dont on distingue 2 familles : – –les serpentines dont le chrysotile ( ou amiante blanc) est le seul représentant – –et les amphiboles au nombre de 5 crocidolite ou amiante bleu amosite ou amiante brun Actinolite Trémolite Antophyllite

9 Généralités sur lamiante les fibres sont: Très fines : <1µ, elles pénètrent dans les parties les plus profondes des poumons. Les silicates (SiO4) en forme de tétraèdres peuvent contenir Mg, Fe, Na Les fibres d'amiante sont insolubles. Plus elles sont nombreuses, plus elles sont dangereuses chrysotile crocidolite

10 Généralités sur lamiante Type de FIBRE DIAMETRE (µm) Nb FIBRES sur 1 mm Chrysotile BLANC 0, Crocidolite BLEU 0, Amosite BRUN 0, Laines de verre 0,2 – – 40 Coton2050 Cheveu7513

11 Généralités sur lamiante Toxicité: mécanismes Faible diamètre diffusion au poumon profond jusquaux alvéoles (toutefois la clairance mucociliaire est efficace sur les poussières les + grosses) Après pénétration dans lalvéole et phagocytose, formation de corps asbestosiques facilement identifiables Insolubilité -> Bio persistance Réactions inflammatoires -> Fibrose

12 Généralités sur lamiante Toxicité: mécanismes Production de radicaux libres (ions supéroxydes) nocifs pour lADN -> Cancers Rôle nocif de la teneur en Fer dans la fibre ou dans le milieu Rôle dautres substances (HAP)

13 Généralités sur lamiante Toxicité: facteurs aggravants Quantité inhalée : durée, concentration Nature de la fibre +++: plus grande toxicité des fibres longues (amphiboles > serpentines) Précocité de lexposition et âge Cofacteur : TABAC

14 Les pathologies liées à linhalation de poussières damiante Plaques pleurales Epaississements pleuraux diffus Asbestose Pleurésies bénignes Cancer broncho-pulmonaire Mésothéliome

15 Les pathologies liées à linhalation de poussières damiante Risques graves et retardés Les maladies liées à lamiante surviennent plusieurs années après les premières expositions, et jusquà 30 ou 40 ans plus tard 25% des hommes retraités auraient étés à un moment quelconque de leur carrière professionnellement exposés à lamiante.

16 Les plaques pleurales Epaississements localisés de la plèvre pariétale Marqueurs de lexposition à lamiante Amphiboles > Chrysotile Prévalence:(pourcentage de cas dans les populations exposées) – –entre 8 et 50 %, – –Voire > 50 % dans certaines populations (calorifugeurs)

17 Les plaques pleurales Pas de seuil dexposition : des expositions faibles (para professionnelles, familiales ou environnementales) sont à lorigine de plaques pleurales Latence : supérieure à 20 ans (peut être plus courte si exposition intense)

18 Les plaques pleurales Parfois responsables de phénomènes douloureux Pas de signes cliniques, EFR normales Plaques fibro-hyalines de taille variable évoluant lentement vers la calcification Bilatérales et +/- symétriques

19 Les plaques pleurales Siège : diaphragme, paroi antérieure du 3ème au 5ème espace intercostal, postérieure plus bas

20 Les plaques pleurales

21 Épaississements pleuraux diffus Moins fréquents que les plaques pleurales Latence 32 ans en moyenne Relation dose effet ? Fibrose de la plèvre EFR perturbées

22 Asbestose Liée à des expositions intenses et prolongées Relation dose effet démontrée : – –Seuil = 25 à 30 fibres/ml x années Latence dépassant souvent 20 ans, mais pouvant survenir précocement si exposition massive Amphiboles > Chrysotile

23 Asbestose Fibrose entraînant un essoufflement progressif évoluant vers linsuffisance respiratoire chronique EFR : baisse des volumes pulmonaires et de la DLCO Radiographie (normes de lecture du BIT) : opacités réticulo-nodulaires, aspect de verre dépoli, de rayon de miel, scanner HR plus sensible

24 Asbestose Asbestose avérée: Diminution de transparence des bases et opacités réticulo-nodulaires

25 Asbestose Scanner HR : opacités, rayon de miel

26 Asbestose Evolution Après cessation dexposition: – –Soit stabilisation : (54 à 95%), (voire régression partielle: rare) – –Soit évolution lente(5 à 46%) vers une insuffisance respiratoire pouvant devenir invalidante avec insuffisance cardiaque, voire décès (- fréquent avec la suppression des expositions fortes);rôle aggravant du facteur tabac

27 Asbestose Evolution Relation avec le cancer bronchique: – –Risque accru du fait de lexposition à lamiante, mais lien direct non établi entre les deux affections Traitement Il ny a pas de traitement spécifique de lasbestose

28 Pleurésie bénigne 1 à 7 % des sujets exposés Latence > 10 ans possible Pas de signes dans 50 % des cas Épanchement peu abondant Évolution vers lépaississement pleural possible

29 Cancer broncho-pulmonaire Lamiante est le principal facteur étiologique des cancers broncho- pulmonaires professionnels et serait responsable à lui seul de plus de 2000 décès chaque année. Plus les fibres sont longues et fines plus le risque est important

30 Cancer broncho-pulmonaire Le risque de développer un cancer broncho-pulmonaire lié à lamiante est positivement corrélé à lexposition cumulée à lamiante Mais à exposition cumulée identique les risques diffèrent dun groupe professionnel à lautre (salariés du BTP +++)

31 Cancer broncho-pulmonaire il ny a pas de données épidémiologiques fiables sur le risque de KBP lié aux très faibles doses, telles que celles qui résultent des expositions passives à lintérieur des bâtiments floqués, ni sur lexistence dun seuil dinnocuité. Avoir une asbestose ou des plaques pleurales nimpliquent pas de développer un KBP bien que le risque en soit majoré

32 Cancer broncho-pulmonaire Synergie tabac et amiante : risque de développer un cancer broncho-pulmonaire en fonction d'une exposition à l'amiante et/ou au tabac (d'après Hammon, Selikoff et Seidman) Non exposé à lamiante Exposé à lamiante Non exposé au tabac Exposé au tabac

33 Cancer broncho-pulmonaire Les cancers broncho-pulmonaires dus à lamiante nont aucune spécificité clinique radiologique ou histologique. limputation dun cas de cancer à une exposition professionnelle ne peut reposer sur des certitudes

34 Cancer broncho-pulmonaire La plausibilité de limputabilité repose sur un faisceau darguments: – –la notion dune exposition à lamiante (durée et intensité) – –La présence de pathologies bénignes liées à lamiante (plaques, fibrose).Le fait davoir des plaques ou une fibrose augmente le risque mais le fait den avoir nentraîne pas une certitude de cancer

35 Cancer broncho-pulmonaire La survenue moins de 10 ans après le début de lexposition fait douter de lorigine professionnelle: le temps de latence étant en moyenne de 20 à 30 ans. Dans les cas difficiles intérêt du LBA et du fragment de parenchyme (certaine si > 5 CA /ml LBA ou >5000CA/g TS

36 Cancer broncho-pulmonaire Tous les types histologiques se voient (Carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome à grandes cellules, carcinome à petites cellules) Le bilan repose sur limagerie: – –Radiographie pulmonaire – –Scanners (thoracique, cérébral) et scanner Pet-scan – –Scintigraphie osseuse et échographie hépatique

37 Cancer broncho-pulmonaire Radiographie pulmonaire

38 Cancer broncho-pulmonaire Scanner thoracique

39 Cancer broncho-pulmonaire La tomographie à émission de positon ou pet-scan

40 Cancer broncho-pulmonaire La fusion scanner et Pet-scan

41 Cancer broncho-pulmonaire Survie à 1 anSurvie à 2 ansSurvie à 5 ans Stade IA Stade IB Stade IIA Stade IIB Stade IIIA Stade IIIB Stade IV 1961

42 Le mésothéliome Cancer primitif de la plèvre (voire du péritoine, du péricarde, de la vaginale testiculaire) Rare, quasi spécifique de lamiante Toutes les variétés damiante ( mais plus de risques avec les amphiboles ) Latence : 30 à 40 ans ( voire plus )

43 Le mésothéliome Relation dose effet: Peut être linéaire depuis les fortes doses jusquaux niveaux les plus faibles ( 0,50 fibre/ml x années ) Pas de seuil dexposition (mais impact des expositions passives reste mal connu) Risque dautant plus élevé quexpositions élevées, longues et anciennes

44 Le mésothéliome Prédominance masculine très forte incidence maxi dans tranche dâge des ans Incidence en hausse parallèlement à lutilisation de lamiante Pic dincidence attendu vers 2020

45 Le mésothéliome Pas de relation directe plaques pleurales / mésothéliome Début : épanchement pleural unilatéral de faible ou moyenne importance Etat général bien conservé au début puis fatigue, perte dappétit, amaigrissement

46 Le mésothéliome Evolution locale, puis envahissement du poumon, du diaphragme, du foie, du péritoine Atteinte des espaces intercostaux Métastases à distance rares Survie moyenne = 1 an (Survie à 5 ans = < 5%) car peu sensible aux Tts

47 Le mésothéliome

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52 Le suivi des salariés exposés Il est prévu par la loi: Il est prévu par la loi: –Décrets spécifiques à lamiante –Décret CMR Qui na toujours pas intégré les propositions de la conférence de consensus de 1999 Qui na toujours pas intégré les propositions de la conférence de consensus de 1999 En période dactivité il tient compte: En période dactivité il tient compte: –dune exposition actuelle encore possible (essentiellement travaux de retraits) –Mais aussi des expositions passées Il doit se poursuivre après cessation de toute activité professionnelle Il doit se poursuivre après cessation de toute activité professionnelle

53 Le suivi des salariés exposés Larrêté du 13/12/96 intègre: – –Surveillance des conditions de travail et évaluation des risques – –Formation, information, conseil, visite des lieux de travail – –Surveillance médicale proprement dite: Examen médical à lembauche puis au minimum annuel, EFR et Radio pulmonaire à lembauche puis tous les deux ans – –Recueil dinformations en vue détudes épidémiologiques

54 Le suivi des salariés exposés Le décret CMR complète larrêté de 96: – –Évaluation des risques pour la santé et la sécurité des salariés par lemployeur consignée dans le document unique – –Métrologies et communication des résultats au MDT, au CHSCT ou à défaut aux délégués du personnel – –Liste actualisée tenue par lemployeur des travailleurs exposés – –Fiche individuelle dexposition – –Attestation dexposition de lemployeur et du MDT remise au salarié quand il quitte lentreprise – –Précisions sur le contenu et la durée de conservation (50 ans après la fin de lexposition) du dossier médical

55 Le suivi des salariés exposés La conférence de consensus propose: – –Un bilan de référence: information, examen clinique +radio thoracique de face + EFR pour tout début dexposition ou tout salarié (exposé ou ayant été exposé) nayant pas encore eu de bilan de référence Examen clinique + TDM + EFR pour un salarié susceptible de bénéficier du droit à une retraite anticipée

56 Le suivi des salariés exposés Distingue: – –Les cas dexposition forte: Examen clinique +TDM + EFR à 10 ans puis tous les 6 ans, dans lintervalle tous les deux ans, radio thoracique de face + EFR + examen clinique – –Les cas dexposition intermédiaire: Examen clinique + radio (complétée si nécessaire par une TDM) à 20 ans, Puis tous les deux ans 4 fois: examen clinique + radio thoracique de face Examen clinique +TDM + EFR à 30 ans puis tous les 10 ans, dans lintervalle tous les deux ans, radio thoracique de face + examen clinique

57 Le suivi des salariés exposés Demande dinciter tout fumeur exposé ou ayant été exposé à cesser son tabagisme Demande, devant les incertitudes, de mener des expérimentations et des investigations supplémentaires et dévaluer le bien-fondé de ses propositions

58 Le caractère professionnel La part indéniable de lorigine professionnelle de ces pathologies est probablement sous-estimée En 2003 linstitut de veille sanitaire (In VS) a procédé à une estimation du nombre de cas de cancers attribuables à des facteurs professionnels: les cancers broncho- pulmonaires sont en tête suivi des cancers de la vessie et des mésothéliomes.

59 Le caractère professionnel il existe une sous déclaration notable Nombre de cancers attribuables. Estimation 2003 Nombre de cancers reconnus en maladie professionnelles Cancers broncho- pulmonaires 2813 à mésothéliomes 537 à Estimation de LInVS (2003): maladies reconnues et indemnisées en 2002

60 Le caractère professionnel Pourtant deux tableaux de maladies professionnelles sont consacrés à lamiante: 30 et 30 bis pour le régime général, 47 et 47 bis pour le régime agricole il est important pour la victime et ses ayants droit de faire reconnaître le caractère professionnel de ces affections

61 Le caractère professionnel La déclaration en maladie professionnelle est également utile pour la collectivité car elle contribue à la prise de conscience des risques professionnels et à leur prévention. Pour ne pas sous-estimer lorigine professionnelle de ces affections, linterrogatoire systématique à la recherche dexpositions professionnelles anciennes, quil existe ou non des facteurs extraprofessionnels comme le tabagisme est préconisé.

62 Le caractère professionnel Plusieurs outils sont à notre disposition: – –Evalutil (matrice emploi exposition) – –Enquête Eramt – ) –le questionnaire de repérage des expositions professionnelles chez les sujets atteints de cancers bronchiques élaboré par la Société de Pneumologie de Langue Française et la Société Française de Médecine du Travail (www.splf.org/bbo/exposition/KBP/ques tCMP.pdf)

63 Le caractère professionnel Tableaux MP 30 et 30bis T 30 : Affections professionnelles consécutives à linhalation de poussières damiante (créé : 3/08/ modifié : 25/05/ /04/2000) – –A) Asbestose – –B) Lésions pleurales bénignes – –C) Dégénérescence maligne broncho-pulmonaire – –D) Mésothéliome malin primitif de la plèvre, du péritoine, du péricarde – –E) Autres tumeurs pleurales primitives T 30 bis : Cancer broncho-pulmonaire provoqué par linhalation de poussières damiante (créé: 25/05/1985 modifié 14/04/2000)

64 Le caractère professionnel MP 30 et 30 bis: statistiques

65 Dispositions médicosociales Le FIVA (Fonds d'Indemnisation des Victimes de l'Amiante): Créé par la Loi du 23 décembre 2000 et le décret du 23 octobre Les personnes victimes de pathologies liées à lexposition à lamiante et leurs ayants droit peuvent obtenir du FIVA la réparation intégrale de leurs préjudices.

66 Dispositions médicosociales Le FIVA Cette indemnisation vient compléter celle réalisée par ailleurs, notamment par les régimes de sécurité sociale, pour assurer une réparation intégrale Permet déviter aux victimes une procédure contentieuse Cest un établissement public financé par la branche AT et MP de la CNAM, par lEtat et par les ressources issues des actions récursives vis-à-vis des responsables

67 Dispositions médicosociales Le FIVA Établissement public administratif. CA présidé par un magistrat de la Cour de Cassation et composé de représentants de lEtat, des partenaires sociaux, des associations de victimes et de personnalités qualifiées 8000 dossiers/an – 600 millions deuros (2003)

68 Dispositions médicosociales Le FIVA Numéro vert, le Site Internet – –Informations détaillées – –Formulaires de demandes – –Barème indicatif dindemnisation

69 Dispositions médicosociales Le FIVA

70 Dispositions médicosociales Le FIVA

71 Dispositions médicosociales Le FIVA

72 Dispositions médicosociales ACAA (Allocation de Cessation dActivité Anticipée) Possibilité de départ anticipé dès lâge de 50 ans pour: – –Salariés dentreprises définies par décret (1) – –Salariés reconnus pour une MP n°30 ou 30 bis Principe – –65% du salaire – –Pour les salariés (1), calcul sur le 1/3 du temps passé lors de la période définie

73 Dispositions médicosociales ACAA (Allocation de Cessation dActivité Anticipée) Non cumulable avec dautres revenus (chômage, invalidité) Demande à faire auprès de la CRAM


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