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Que doit savoir un neurochirurgien de lischémie cérébrale ? Didier LEYS DES – Avril 2003.

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1 Que doit savoir un neurochirurgien de lischémie cérébrale ? Didier LEYS DES – Avril 2003

2 Que doit savoir un neurochirurgien de lischémie cérébrale ? AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de lischémie cérébrale en phase aiguë Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC

3 AVC: quelques chiffres Par million dhabitants, chaque année: –2400 AVC (75%: 1er AVC) –500 AIT –A 1 an: Décès: 700 (29%) Survivants dépendants: 600 (25%) Survivants indépendants: 1100 (46%) Par million dhabitants: – patients avec AVC / AIT Chaque année: 800 (7%) récidives dAVC ou 1er AVC après AIT 1ère cause de handicap 2ème cause de démence 2ème ou 3ème cause de décès Hankey et Warlow, Lancet 1999

4 AVC: maladie hétérogène AVC ischémique

5 Progrès en physiopathologie et imagerie DiffusionPerfusion

6 Prise en charge en phase aiguë Réduire mortalité et handicap. Améliorer la qualité de vie. Prévention secondaire Réduire le risque de survenue dun nouvel événement vasculaire. Prévention primaire sélective. Réduire le risque de premier événement vasculaire chez des sujets à haut risque. Prévention primaire de population. Réduire le risque de dévénements vasculaires dans la population Service rendu à la population Rôle de la médecine de soins Thérapeutique

7 Que doit savoir un neurochirurgien de lischémie cérébrale ? AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de lischémie cérébrale en phase aiguë Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC

8 Existe-t-il une urgence vitale immédiate ? simulant un AVC Hypoglycémie … responsable de lischémie cérébrale Infarctus du myocarde Dissection aortique … complication de lischémie cérébrale Inhalation Rhabdomyolyse … Pré-requis

9 Le patient a-t-il bien un AVC ? Tableau neurologique Déficitaire Focal Demblée maximal Brutal Pré-requis

10 Cet AVC est il bien ischémique ? IschémieHémorragie Pré-requis

11 Quel est le pronostic ? Des prédicteurs de pronostic sont nécessaires pour aider les décisions médicales, médico-sociales et scientifiques Prédicteurs indépendant de mortalité et dépendance:. sévérité initiale du déficit. antécédents dAVC. âge Pré-requis

12 Quelle est la cause la plus probable ? Athérome des gros vaisseaux Cardiopathies emboligènes Maladies des petits vaisseaux Autres causes (dissections, angéites etc.) Les vaisseaux: Echodoppler cervical et transcrânien Le cœur: clinique, ECG, ETT. Le sang: hémogramme. Pré-requis

13 Que doit savoir un neurochirurgien de lischémie cérébrale ? AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de lischémie cérébrale en phase aiguë Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC

14 Rationnel du traitement en phase aiguë Concept de pénombre ischémique

15 Rationnel du traitement en phase aiguë Autorégulation du débit sanguin cérébral

16 Rationnel du traitement en phase aiguë Augmenter le débit sanguin cérébral. Augmenter la tolérance à lischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications Cibles potentielles des traitements

17 Que doit savoir un neurochirurgien de lischémie cérébrale ? AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de lischémie cérébrale en phase aiguë Augmenter le débit sanguin cérébral local. Augmenter la tolérance à lischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC

18 Position allongée. Respect de la PA. Thrombolyse Cibles potentielles pour augmenter le débit sanguin cérébral local

19 Thrombolyse: méta-analyse Cochrane < 6 heures T vs P (%)OREffet / 1000 Décès (7 – 10j) 16,6 vs 9,8 1,85 (1,48 – 2,32) + 68 (44 – 93) Décès (fin de suivi) 19,0 vs 15,9 1,31 (1,13 – 1,52) + 36 (17 – 56) Hémorragie cérébrale 9,4 vs 2,5 3,5 (2,8 – 4,5) + 70 (58 – 83) Décès ou dépendance 55,2 vs 59,7 0,83 (0,73 – 0,94) - 44 (15 – 73) Wardlaw, Neurology 2001 T vs P (%)OREffet / 1000 Décès (fin de suivi) 22,3 vs 20,7 1,11 (0,84 – 1,47) + 17 (-28 – +62) Décès ou dépendance 55,2 vs 68,3 0,58 (0,46 – 0,74) (71 – 181) < 3 heures N = 17 essais, 5216 patients

20 Délai Age Sévérité du déficit initial Atténuation de densité ou effet de masse sur le scanner. Probablement HTA (mais exclue des essais) Facteurs de risque dHIC sous rt-PA

21 Fréquence des hémorragies cérébrales et mortalité après traitement par le rt- PA IV en fonction de lexpérience des centres (Buggle et al., 1999) Malades traités par centre 30< 30 Hémorragie cérébrale (%)11%27% p < 0.05 Mortalité (%)2.5%11% p < 0.05 Facteurs de risque dHIC sous rt-PA

22 Les résultats des essais sont reproductibles en pratique, mais uniquement en unité neurovasculaire. En dehors dune UNV: excès mortalité par violation de protocole (délais et interprétation du scanner): abstention > thrombolyse Etudes de cohortes

23 Que doit savoir un neurochirurgien de lischémie cérébrale ? AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de lischémie cérébrale en phase aiguë Augmenter le débit sanguin cérébral local. Augmenter la tolérance à lischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC

24 Pistes de recherche: multiples. Chez lanimal: multiples traitements efficaces. Chez lHomme: à ce jour aucune efficacité prouvée. - Conditions dadministration différentes ? - critères de jugement différents ? - doses insuffisantes ? - Tolérance ? Neuroprotection médicamenteuse

25 Toute hyperthermie > 37°5 doit être traitée +++ Toute variation des paramètres biologiques sauf PA Neuroprotection non médicamenteuse

26 Que doit savoir un neurochirurgien de lischémie cérébrale ? AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de lischémie cérébrale en phase aiguë Augmenter le débit sanguin cérébral local. Augmenter la tolérance à lischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC

27 Aspirine: diminue la mortalité à 1 mois (prévention des récidives précoces). IST, CAST, HAEST, MAST-I Héparine: pas defficacité prouvée même dans la fibrillation auriculaire. IST, HAEST Antithrombotiques

28 Métaanalyse des essais en phase aiguë Pas de différence de mortalité à 15 jours entre groupes héparine et placebo (8.5 % vs. 8.7%) Même taux de récidives dAVC à 15 jours (4.1%) PlaceboHéparineAspirine 4.0 % 3.5 % Récidives à un mois P < 0.05 Antithrombotiques

29 Que doit savoir un neurochirurgien de lischémie cérébrale ? AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de lischémie cérébrale en phase aiguë Augmenter le débit sanguin cérébral local. Augmenter la tolérance à lischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC

30 dénutrition inhalation escarres thromboses veineuses profondes Prévention des complications

31 UNV: méta-analyse Cochrane des essais randomisés Comparaison entre patients traités en UNV et patients traités en services conventionnels (19 essais). Définition des UNV: Approche multidisciplinaire Equipe spécialisée Programme de formation (médical et paramédical). Langhorne & Dennis 1999 Prévention des complications

32 Unités Neuro-Vasculaires (Stroke Units) CritèreUNV vs C Odds Ratio Diff.NST Retour à domicile indépendant 39% vs 33% 1,4 (1,2 - 1,7) + 5 (1 - 8) 20 ( ) Retour à domicile dépendant 18% vs 16% 1,0 (0,7 – 1,4) 0 (-4 – +3) - Institution 20% vs 22% 0,8 (0,7 – 1) (-4 – +1) - Décès 23% vs 28% 0,8 (0,7 – 1) -4 (-7 – 0) 25 (14 - ) Diff. = différence absolue pour 100 patients traités NST = nombre de patients à traiter pour éviter un événement Langhorne et Dennis, BMJ books, 1998

33 Leffet indépendant dun traitement spécifique (Langhorne et al., 1997) Mécanisme de réduction de mortalité et dépendance: – Réduction entre la 1° et la 3° semaine. – Réduction des complications. (Langhorne et al., 1997) Résultats amplifiés dans les essais postérieurs à la méta-analyse. (Indredavick et al., 1997; 2000). Pas daugmentation des récidives à 5 ans (Indredavick et al., 1997; 1999). Persistance du bénéfice à 10 ans (Indredavick et al., 1999). UNV: méta-analyse Cochrane des essais randomisés Unités Neuro-Vasculaires (Stroke Units)

34 Que doit savoir un neurochirurgien de lischémie cérébrale ? AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de lischémie cérébrale en phase aiguë Augmenter le débit sanguin cérébral local. Augmenter la tolérance à lischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC

35 Traitements médicaux dénutrition inhalation escarres thromboses veineuses profondes crises épileptiques confusion mentale HTIC Traitements chirurgicaux infarctus du cervelet infarctus hémisphériques malins Traiter les complications

36 Que doit savoir un neurochirurgien de lischémie cérébrale ? AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de lischémie cérébrale en phase aiguë Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC

37 Contre: - peu déquipes de radiologie interventionnelle - augmente le délai Pour: - visualisation de locclusion. - contrôle de la lyse du caillot. - effet mécanique - fenêtre plus large (3-6 h) - résultats de PROACT II (pro-urokinase) Thrombolyse IA ?

38 Thrombolyse intra-artérielle: PROACT II N = 180 patients Occlusion ACM M1, M2 < 6 heures (m = 5,3 h) Age moyen = 64 ans Score NIH median = 17 Recanalisation –r-proUK = 66% –Groupe contrôle = 18% P = 0,04 Furlan et al, JAMA 1999

39 PerfusionDiffusionTOFT2 Ischémie cérébrale < 2 heures Thrombolyse après IRM

40 Hypothermie

41 Synthèse: phase aiguë Population: 1 million habitants (2 400 AVC / an). Critère de jugement: décès ou dépendance. Evènements NTTPopulation Evènements évitéspour évitercibleévités / an (1 000 pts1 évènement(%)(1 million) traités) Aspirine128380%23 (1.0%) rt-PA <3h %34 (1.4%) UNV %120 (5.0%) Hankey & Warlow 1999

42 1.Sassurer par une IRM en urgence (ou un scanner si IRM non réalisable immédiatement) quil sagisse bien dune ischémie cérébrale. 2.Prévenir, détecter et / ou traiter: Les complications Les affections associées menaçantes Toute modification des paramètres physiologiques sauf PA 3.Faire admettre le patient en UNV 4.Si éligible: traiter par rt-PA 5.Sinon: donner en urgence de laspirine (300 mg). Synthèse: phase aiguë

43 Que doit savoir un neurochirurgien de lischémie cérébrale ? AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de lischémie cérébrale en phase aiguë Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC

44 Prévention secondaire Correction des facteurs de risque artériel Médicaments antithrombotiques Chirurgie / Angioplastie

45 Prévention secondaire: facteurs de risque Pression artérielle +++ – < 135 / 85 m Hg Cholestérol – CT < 2 g/L (5,18 mmol/L) – LDL < 100 mg/dl (2,59 mmol/L) Diabète – < 1,26 g/L (6,99 mmol/L) Poids – 120% poids idéal Arrêt du tabac Alcool –<= 2 verres par jour Activité physique –30-60 mn >= 3 fois par semaine Wolf al. Stroke 1999

46 PROGRESS AVC / AIT dans les 5 dernières années Pas de critères sur la pression artérielle HTA >= 160/90 : 48% Perindopril (4mg) +/- indapamide (2,5mg) ou placebo(s) apparié(s) Surajoutés au traitements habituels, y compris d'autres antihypertenseurs N = 6105 Suivi = 3,9 ans Lancet 2001 PASPAD Hypertendus9,53,9 Normotendus8,84,2 Bithérapie12,35,0 Monothérapie4,92,8 Tous les participants8,84,2

47 PROGRESS RRR = 24% RRR = 50% RRR = 28% Bithérapie 1 AVC évité pour 17 patients traités 1 événement majeur évité pour 13 patients traités Réduction Relative du Risque dAVC Bithérapie43% (30 – 54) Monothérapie5% ( ) Hypertendus32% (17 – 44) Non hypertendus27% (8 – 42)

48 Prévention secondaire Correction des facteurs de risque artériel Médicaments antithrombotiques Chirurgie / Angioplastie

49 Prévention secondaire: antiplaquettaires % m = 3 ans NEE / (2) 25 (5) 7 (4) 15 (5) P < Réduction OR 31% 25% 11% 14% Antécédent dAVC ou dAIT Antithrombotic Trialists Collaboration, BMJ 2002

50 Temps de suivi (mois) Taux dévénements / 1000 patients / an Placebo7,7 % Aspirine5,8 % Plavix5,3 % Taux dévénement / an CAPRIE N = patients avec AVC, IM ou AMI Suivi = 1,9 ans Aspirine (325 mg) Clopidogrel (75 mg)

51 RRR (%)AVCAVC/DécèsDécès AAS vs P18,113,29,8 (NS) DP vs P16,315,46,6 (NS) AAS + DP vs P3724,48,2 (NS) AAS + DP vs AAS23,112,9 (NS)-2,7 ESPS2 Diener et al. ESPS-2. J Neurol Sci 1996 N = 6602 AIT / AIC Suivi = 2 ans Aspirine (50 mg) Dipyridamole (400 mg)

52 Prévention secondaire: AVK European Atrial Fibrillation Trial Hémorragie sévère : 2,8% par an INR = 2, % - 47% Hémorragie sévère : 0,9% par an ASP = 300 mg EAFT study group, Lancet 1993

53 Prévention secondaire Correction des facteurs de risque artériel Médicaments antithrombotiques Chirurgie / Angioplastie

54 Chirurgie carotide

55 Sténose carotide symptomatique: NASCET Suivi (années) Risque absolu p NST (1 an) 2 17% < ,5% ,8% ns - 5,8 6,7

56 Angioplastie carotide Stent + protection cérébrale

57 Correction des facteurs de risque artériel –PA < 135 / 85 mmHg –LDL < 1 g/L –Glycémie < 7 mmol/L –Arrêt du tabac –Alcool <= 2-3 vs –Activité physique: mn >= 3 fois par semaine Athérosclérose –Traitement antiplaquettaire aspirine clopidogrel, ticlopidine aspirine + dipyridamole –Chirurgie carotide sténose 50-69% : +/- sténose >= 70% : +++ Synthèse: prévention secondaire

58 Microangiopathie, lacune antiplaquettaires Cardiopathie emboligène maj: anticoagulants min: antiplaquettaires Autres causes fonction de la cause Absence de cause antiplaquettaires Plusieurs causes au cas par cas Synthèse: prévention secondaire


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