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Par Andréanne Côté, md Services de soins palliatifs, C HUM Aucun conflit dintérêt.

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1 Par Andréanne Côté, md Services de soins palliatifs, C HUM Aucun conflit dintérêt

2 Plan de la présentation La sédation palliative Définition Indications Objectifs visés Agents habituellement utilisés Aspects éthiques Implication du Projet de Loi 52

3 Généralités

4 Introduction Mandat des soins palliatifs Les soins palliatifs visent à offrir une meilleure qualité de vie aux patients -et aux familles- confrontés à une maladie mortelle, en soulageant la douleur et en prenant en charge dautres symptômes déprimants et débilitants. Les services de soins palliatifs sont appropriés à partir du moment où un diagnostic de maladie mortelle a été établi et tant qu'elle dure. (WHO 2011)WHO 2011

5 Définition Usage dagents pharmacologiques spécifiques Avec lintention dinduire et de maintenir une diminution de la vigilance, soit un sommeil léger à profond, mais ne causant pas délibérément la mort. (Huot 2008)Huot 2008 Pour soulager des symptômes réfractaires amenant une souffrance intolérable pour un patient en fin de vie (de Graeff and Dean 2007)de Graeff and Dean 2007 Agents correctement dosés et titrés

6 Cas clinique 1 Madame V – 55 ans Néoplasie du sein réfractaire à toute chimiothérapie Atteinte métastatique au niveau pulmonaire et pleurale Pronostic réservé à court terme Douleur sévère au thorax Transfert en USP avec forte dose de médicaments Elle développe une difficulté respiratoire importante avec anxiété, puis détresse respiratoire

7 Cas clinique 2 Monsieur C – 69 ans Néoplasie pulmonaire évoluant depuis quelques mois Métastase cérébrale traitée avec radiothérapie Refusait les traitements de chimiothérapie Fatigue progressive, maintien à domicile impossible Pronostic évalué à 1 semaine Développe un tableau de confusion progressive Agressivité et agitation sévère Dangerosité

8 Indications Patients en fin de vie Pronostic en heures ou en jours Détresse respiratoire Délirium Plus fréquents Confusion & hallucinations Agitation psychomotrice Douleur*

9 Indications Détresse psychologique ex. symptômes anxieux sévères Détresse existentielle Convulsions ou autres mouvements anormaux Nausées et vomissements incoercibles Détresse hémorragique

10 Objectifs visés En terme de durée Intermittente Continue* En terme dintensité Fonction du niveau de confort du malade Profonde* Superficielle

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13 Agents utilisés (Guide A PES Huot 2008)Huot 2008 Benzodiazépines Midazolam (Versed) Lorazepam (Ativan) Antipsychotiques Halopéridol (Haldol) Méthotriméprazine (Nozinan)

14 Agents utilisés (Guide A PES Huot 2008)Huot 2008 Barbituriques Phénobarbital Propofol

15 Volet Éthique

16 Principes éthiques sous-jacents Quatre valeurs fondamentales Autonomie Non-malfaisance Bienfaisance Justice

17 Autonomie Consentement libre et éclairé Divulgation de linformation Nature de la maladie Nature du traitement et de ses alternatives Bénéfices et risques escomptés Conséquences dun refus Réponses aux questions

18 Consentement & divulgation Considérations spécifiques à la sédation palliative à inclure dans le processus décisionnel (Dean, 2012) La maladie de base mène inévitablement vers la mort. Le pronostic vital estimé est discuté. Un consensus est atteint: les symptômes sont réfractaires et la souffrance quils occasionnent est intolérable. Lobjectif de la sédation est de réduire la souffrance, et non dabréger la vie. Ladministration de la sédation est ajustée en fonction du niveau de soulagement. La capacité de communiquer du patient est altérée en raison de la sédation. La thérapie est ajustée pour réduire les effets secondaires. Le patient est étroitement suivi. Si la sédation est cessée, un retour des symptômes et de la souffrance sont attendus. La question de lhydratation et de lalimentation est également discutée en parallèle.

19 Autonomie Consentement libre et éclairé Notion de capacité Posséder la capacité cognitive nécessaire afin de retenir, comprendre, et analyser les renseignements pertinents Pouvoir appliquer la divulgation à sa situation et à évaluer les risques et les avantages découlant dun consentement ou dun refus

20 Autonomie Consentement substitué Représentation formelle Mandataire, tuteur, curateur Représentation informelle Conjoint, enfant, proche aidant, etc. Agir dans le meilleur intérêt du patient Importance du suivi Tenir le patient informé des gestes posés Faire preuve de bienveillance

21 Autonomie Consentement différé en situation durgence Code civil du Québec Art. 13 En cas durgence, le consentement aux soins médicaux nest pas nécessaire lorsque la vie de la personne est en danger ou son intégrité menacée et que son consentement ne peut être obtenu en temps utile.

22 Non-malfaisance Code de déontologie des médecins Qc Art. 60 Le médecin doit refuser sa collaboration ou sa participation à tout acte médical qui irait à lencontre de lintérêt du patient, eu égard à sa santé. Minimiser les effets secondaires Juste équilibre risque / bénéfice

23 Bienfaisance Code de déontologie des médecins Qc Art. 58 Le médecin doit agir de telle sorte que le décès dun patient qui lui paraît inévitable survienne dans la dignité. Il doit assurer à ce patient le soutien et le soulagement appropriés.

24 Projet de Loi 52

25 Commission spéciale Malaises exprimés Consentement souvent difficile à obtenir La sédation palliative nest pas efficace dans tous les cas Comme dans 0,7 à 1 % des patients anesthésiés Perte de communication interfère avec le soulagement Opposants parlent deuthanasie déguisée Doute sur labrègement de la vie Hypotension, bradycardie Perte du contrôle sur les voies respiratoires Question de larrêt de lhydratation / alimentation

26 Sédation palliative vs Aide médicale à mourir Lhydratation/alimentation est traitée en parallèle à la décision de procéder ou non à la sédation palliative. Non indiqués en fin de vie (Swart, Rietjens et al. 2011)Swart, Rietjens et al Naffecte pas lespérance de vie Décès de cause naturelle Importance de reconnaître la terminalité Sinscrit dans la continuité de soins Procédure légale

27 Sédation palliative vs Aide médicale à mourir Principale distinction = Intentionnalité (Blondeau 2001)Blondeau 2001 Apporter un soulagement Non pas dabréger la vie Mode de prescription divergeant Procédure réversible dans le cas de la sédation Doses variables adaptées aux besoins Pas dusage de bloqueurs neuromusculaires

28 Projet de Loi 52 Terminologie utilisée « Sédation palliative terminale » Rapport annuel au CA de chaque établissement (art.10) Nombre daides médicales à mourir (AMM) Nombre de sédations palliatives terminales (SPT) Sédation palliative à domicile réalisée en association avec linstance locale (art. 17) Consentement exigé par écrit (art.25) CMDP doit (art.32) adopter des protocoles cliniques être informé de chaque cas dAMM et de SPT

29 Débat dactualité Requiert un encadrement (Gaudreault and Hivon 2012)Gaudreault and Hivon 2012 Reflet dune divergence dopinion Guide de pratique Collège des médecins du Québec Société québécoises des médecins en soins palliatifs (parution prévue en 2014)

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31 Cas particuliers

32 La détresse existentielle Fait partie des indications possibles Malaises exprimés par certains professionnels Tolérance individuelle variable Pronostic plus difficile à estimer ? Équipe interdisciplinaire requise Situation difficile et éprouvante Pour les proches Et pour les équipes soignantes Envisager une sédation intermittente « de répit » ?

33 Sédation & diversité culturelle Considérations culturelles et sédation palliative (Dean, 2012) Sens et valeur donnés à la douleur et au soulagement Importance de la conscience dans le processus du mourir Communication directe avec la patient ou avec un intermédiaire (importance de la vérité, de la préservation de lespoir) Prise de décision (individuelle vs familiale) Question de lhydratation et de lalimentation Pratiques spirituelles et rituelles entourant la mort Sens de la mort Perception du rôle de léquipe soignante dans le processus décisionnel Compréhension de la maladie et de lapproche thérapeutique (modèle traditionnel vs moderne)

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35 Conclusion La sédation est une option de dernier recours Différente de leuthanasie Enjeux éthiques non-négligeables Encadrement et guide de pratique nécessaires Problématique dans la gestion de la souffrance totale Importance de la recherche

36 Bibliographie Blanchet, V., R. Aubry, et al. (1999). La sédation pour détresse en phase terminale. Paris, Société française d'accompagnement et de soins palliatifs: 42. Blondeau, D. (2001). "La sédation palliative: quelques enjeux cliniques et éthiques." Bulletin du Réseau de soins palliatifs du Québec 19(1): Caraceni, A., E. Zecca, et al. (2011). "Palliative sedation at the end of life at a tertiary cancer center." Support Care Cancer. Carvalho, T. B., M. Y. Rady, et al. (2011). "Continuous deep sedation in end-of-life care: disentangling palliation from physician-assisted death." Am J Bioeth 11(6): Cechetto, D. F., T. Diab, et al. (2001). "The effects of propofol in the area postrema of rats." Anesth Analg 92(4): Claessens, P., J. Menten, et al. (2008). "Palliative sedation: a review of the research literature." J Pain Symptom Manage 36(3): Dean MM, Cellarius V, Henry G, et al. (2012) Frameworkfor Continuous Palliative Sedation Therapy in Canada, J Palliat Med, 15 (8): de Graeff, A. and M. Dean (2007). "Palliative sedation therapy in the last weeks of life: a literature review and recommendations for standards." J Palliat Med 10(1): De Médicis, A., Gagnon, L., et al. Étude de dossiers « Propofol », Comité de lacte, Service de soins palliatifs du C HUM, 2007, 11 pages. Erden, I. A., A. G. Pamuk, et al. (2010). "Comparison of two ketamine-propofol dosing regimens for sedation during interventional radiology procedures." Minerva Anestesiol 76(4): Gaudreault, M. and V. Hivon (2012). Rapport de la Commission spéciale sur la question de mourir dans la dignité. D. d. t. parlementaire. Québec, Assemblée nationale: 180 pages. Herndon, C. M. and E. Zimmerman (2008). "High-dose propofol drip for palliative sedation: a case report." Am J Hosp Palliat Care 25(6): Fraser Health. (2009). « Refractory Symptoms and Palliative Sedation Therapy », Hospice Care Program, Surrey BC, Canada, 32 pages. Huot, N. (2008). Sédation palliative Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. A. d. p. d. é. d. s. d. Québec. Montréal, A.P.E.S. (Association des pharmaciens des établissements de santé): 541 p.

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