La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La sédation palliative Approche clinique et éthique

Présentations similaires


Présentation au sujet: "La sédation palliative Approche clinique et éthique"— Transcription de la présentation:

1 La sédation palliative Approche clinique et éthique
Par Andréanne Côté, md Services de soins palliatifs, Chum Aucun conflit d’intérêt

2 Plan de la présentation
La sédation palliative Définition Indications Objectifs visés Agents habituellement utilisés Aspects éthiques Implication du Projet de Loi 52

3 La sédation palliative
Généralités

4 Introduction Mandat des soins palliatifs
Les soins palliatifs visent à offrir une meilleure qualité de vie aux patients -et aux familles- confrontés à une maladie mortelle, en soulageant la douleur et en prenant en charge d’autres symptômes déprimants et débilitants. Les services de soins palliatifs sont appropriés à partir du moment où un diagnostic de maladie mortelle a été établi et tant qu'elle dure. (WHO 2011) Amélioration des avancées technologiques et de l’espérance de vie ↑ Spectre de complications & effets secondaires

5 Définition Usage d’agents pharmacologiques spécifiques
Avec l’intention d’induire et de maintenir une diminution de la vigilance, soit un sommeil léger à profond, mais ne causant pas délibérément la mort. (Huot 2008) Pour soulager des symptômes réfractaires amenant une souffrance intolérable pour un patient en fin de vie (de Graeff and Dean 2007) Agents correctement dosés et titrés Symptômes réfractaires, ou dans un laps de temps trop court pour permettre d’arriver à un soulagement adéquat Autre terme: sédation profonde, totale, terminale, contrôlée, de fin de vie, pour détresse réfractaire, etc. Attention avec les autres nomentlatures

6 Cas clinique 1 Madame V – 55 ans
Néoplasie du sein réfractaire à toute chimiothérapie Atteinte métastatique au niveau pulmonaire et pleurale Pronostic réservé à court terme Douleur sévère au thorax Transfert en USP avec forte dose de médicaments Elle développe une difficulté respiratoire importante avec anxiété, puis détresse respiratoire

7 Cas clinique 2 Monsieur C – 69 ans
Néoplasie pulmonaire évoluant depuis quelques mois Métastase cérébrale traitée avec radiothérapie Refusait les traitements de chimiothérapie Fatigue progressive, maintien à domicile impossible Pronostic évalué à ≤ 1 semaine Développe un tableau de confusion progressive Agressivité et agitation sévère Dangerosité

8 Indications Patients en fin de vie Détresse respiratoire
Pronostic en heures ou en jours Détresse respiratoire Délirium Plus fréquents Confusion & hallucinations Agitation psychomotrice Douleur* Définition du délirium

9 Indications Détresse psychologique Détresse existentielle Convulsions
ex. symptômes anxieux sévères Détresse existentielle Convulsions ou autres mouvements anormaux Nausées et vomissements incoercibles Détresse hémorragique

10 Objectifs visés En terme de durée En terme d’intensité Intermittente
Continue* En terme d’intensité Fonction du niveau de confort du malade Profonde* Superficielle

11 Diverses publications démontrent que ni la médication antalgique ni la sédation palliative continue correctement administrée à des patients avec un pronostic très court n’accélèrent le décès[22, 28, 32-34, 39-42]. Une étude n’a montré aucune différence entre la durée de survie de patients en phase terminale de cancer ayant reçu une sédation palliative et d’autres n’en ayant pas reçu [40]. La littérature semble démontrer que la survie moyenne après le début d’une sédation palliative continue oscille entre un et six jours [34]. Les opiacés en soi n’ont pas non plus l’effet de raccourcir la vie et peuvent même la prolonger un peu[43, 44]. La situation est donc ici différente d’un contexte d’euthanasie.

12

13 Agents utilisés (Guide Apes Huot 2008)
Benzodiazépines Midazolam (Versed) Lorazepam (Ativan) Antipsychotiques Halopéridol (Haldol) Méthotriméprazine (Nozinan) Pas encore de consensus canadien/québécois clair

14 Agents utilisés (Guide Apes Huot 2008)
Barbituriques Phénobarbital Propofol Bref, l’analgésie et les opiacés ne font pas partie de l’algorythme Ils doivent être administrés de façon parallèle.

15 La sédation palliative
Volet Éthique

16 Principes éthiques sous-jacents
Quatre valeurs fondamentales Autonomie Non-malfaisance Bienfaisance Justice

17 Autonomie Consentement libre et éclairé Divulgation de l’information
Nature de la maladie Nature du traitement et de ses alternatives Bénéfices et risques escomptés Conséquences d’un refus Réponses aux questions

18 Consentement & divulgation
Considérations spécifiques à la sédation palliative à inclure dans le processus décisionnel (Dean, 2012) La maladie de base mène inévitablement vers la mort. Le pronostic vital estimé est discuté. Un consensus est atteint: les symptômes sont réfractaires et la souffrance qu’ils occasionnent est intolérable. L’objectif de la sédation est de réduire la souffrance, et non d’abréger la vie. L’administration de la sédation est ajustée en fonction du niveau de soulagement. La capacité de communiquer du patient est altérée en raison de la sédation. La thérapie est ajustée pour réduire les effets secondaires. Le patient est étroitement suivi. Si la sédation est cessée, un retour des symptômes et de la souffrance sont attendus. La question de l’hydratation et de l’alimentation est également discutée en parallèle. Attention ! C’est le patient qui souffre et que l’on souhaite soulager (il ne faut pas le faire qu’en vertu des perceptions de sa famille)

19 Autonomie Consentement libre et éclairé Notion de capacité
Posséder la capacité cognitive nécessaire afin de retenir, comprendre, et analyser les renseignements pertinents Pouvoir appliquer la divulgation à sa situation et à évaluer les risques et les avantages découlant d’un consentement ou d’un refus

20 Autonomie Consentement substitué Représentation formelle
Mandataire, tuteur, curateur Représentation informelle Conjoint, enfant, proche aidant, etc. Agir dans le meilleur intérêt du patient Importance du suivi Tenir le patient informé des gestes posés Faire preuve de bienveillance Consentement substitué Implique de prendre en considération les éléments culturelles Au besoin faire venir un interprète

21 Autonomie Consentement différé en situation d’urgence
Code civil du Québec Art. 13 En cas d’urgence, le consentement aux soins médicaux n’est pas nécessaire lorsque la vie de la personne est en danger ou son intégrité menacée et que son consentement ne peut être obtenu en temps utile.

22 Non-malfaisance Code de déontologie des médecins Qc
Art. 60 Le médecin doit refuser sa collaboration ou sa participation à tout acte médical qui irait à l’encontre de l’intérêt du patient, eu égard à sa santé. Minimiser les effets secondaires Juste équilibre risque / bénéfice

23 Bienfaisance Code de déontologie des médecins Qc
Art. 58 Le médecin doit agir de telle sorte que le décès d’un patient qui lui paraît inévitable survienne dans la dignité. Il doit assurer à ce patient le soutien et le soulagement appropriés. Dans un premier sens, on peut concevoir la dignité humaine comme un principe fondamental qui survit à la perte de liberté, à l’absence de la conscience de soi ou de la capacité d’entrer en relation avec autrui. Ainsi, la dignité est liée à l’être humain du seul fait de sa condition humaine, peu importe l’âge, le sexe, la religion, la condition sociale, l’origine ethnique, etc. Il s’agit de la dignité « intrinsèque », qui est absolue, objective et universelle. Toujours selon cette signification, la dignité humaine étant inaliénable, les conditions dans lesquelles on meurt ne peuvent l’entacher. En d’autres mots, il n’est pas possible de « mourir indigne ». Il devient donc impossible d’invoquer la perte de dignité pour justifier une demande d’aide à mourir. Dans un autre sens, la dignité humaine est étroitement associée au respect de l’autonomie de la personne. L’autonomie est ici comprise comme ce qui permet aux êtres humains de mener et d’accomplir un projet de vie selon leurs convictions, dans les limites imposées par les droits et les libertés des autres. Il s’agit de la dignité « subjective », qui est relative et personnelle. En toute logique, il en découle que c’est la personne mourante qui est la mieux placée pour évaluer si sa vie est encore digne d’être vécue. Cette évaluation peut se faire sur la base des souffrances qu’elle ressent, par exemple, de la déchéance découlant de sa maladie. Ainsi comprise, la dignité humaine est largement tributaire du regard que la personne porte sur elle-même. Il peut donc être contraire à sa propre dignité de continuer à vivre.

24 La sédation palliative
Projet de Loi 52

25 Commission spéciale Malaises exprimés
Consentement souvent difficile à obtenir La sédation palliative n’est pas efficace dans tous les cas Comme dans 0,7 à 1 % des patients anesthésiés Perte de communication interfère avec le soulagement Opposants parlent d’euthanasie déguisée Doute sur l’abrègement de la vie Hypotension, bradycardie Perte du contrôle sur les voies respiratoires Question de l’arrêt de l’hydratation / alimentation

26 Sédation palliative vs Aide médicale à mourir
L’hydratation/alimentation est traitée en parallèle à la décision de procéder ou non à la sédation palliative. Non indiqués en fin de vie (Swart, Rietjens et al. 2011) N’affecte pas l’espérance de vie Décès de cause naturelle Importance de reconnaître la terminalité S’inscrit dans la continuité de soins Procédure légale D’ailleurs 48% des médecins ayant répondu au sondage de la FMSQ étaient confus par rapport aux concepts. Voir l’Article de Médecin du Québec de la part du Dr Robert.

27 Sédation palliative vs Aide médicale à mourir
Principale distinction = Intentionnalité (Blondeau 2001) Apporter un soulagement Non pas d’abréger la vie Mode de prescription divergeant Procédure réversible dans le cas de la sédation Doses variables adaptées aux besoins Pas d’usage de bloqueurs neuromusculaires D’ailleurs 48% des médecins ayant répondu au sondage de la FMSQ étaient confus par rapport aux concepts. Voir l’Article de Médecin du Québec de la part du Dr Robert.

28 Projet de Loi 52 Terminologie utilisée « Sédation palliative terminale » Rapport annuel au CA de chaque établissement (art.10) Nombre d’aides médicales à mourir (AMM) Nombre de sédations palliatives terminales (SPT) Sédation palliative à domicile réalisée en association avec l’instance locale (art. 17) Consentement exigé par écrit (art.25) CMDP doit (art.32) adopter des protocoles cliniques être informé de chaque cas d’AMM et de SPT Aide médicale à mourir 26. Seule une personne qui satisfait aux conditions suivantes peut obtenir l’aide médicale à mourir : 1° elle est majeure, apte à consentir aux soins et est une personne assurée au sens de la Loi sur l’assurance maladie (chapitre A-29); 2° elle est atteinte d’une maladie grave et incurable; 3° sa situation médicale se caractérise par un déclin avancé et irréversible de ses capacités; 4° elle éprouve des souffrances physiques ou psychiques constantes, insupportables et qui ne peuvent être apaisées dans des conditions qu’elle juge tolérables. La personne doit, de manière libre et éclairée, formuler pour elle-même la demande d’aide médicale à mourir au moyen du formulaire prescrit par le ministre. Ce formulaire doit être daté et signé par cette personne ou, en cas d’incapacité physique de celle-ci, par un tiers. Le tiers ne peut être un mineur ou un majeur inapte et ne peut faire partie de l’équipe de soins responsable de la personne. Le formulaire est signé en présence d’un professionnel de la santé ou des services sociaux qui le contresigne. 28. Avant d’administrer l’aide médicale à mourir, le médecin doit : 1° être d’avis que la personne satisfait aux conditions prévues à l’article 26, notamment : a) en s’assurant auprès d’elle du caractère libre de sa demande, en vérifiant entre autres qu’elle ne résulte pas de pressions extérieures; b) en s’assurant auprès d’elle du caractère éclairé de sa demande, notamment en l’informant du pronostic, des possibilités thérapeutiques envisageables et de leurs conséquences; c) en s’assurant de la persistance de ses souffrances et de sa volonté réitérée d’obtenir l’aide médicale à mourir, en menant avec elle des entretiens à des moments différents, espacés par un délai raisonnable compte tenu de l’évolution de son état; 12 d) en s’entretenant de sa demande avec des membres de l’équipe de soins en contact régulier avec elle, le cas échéant; e) en s’entretenant de sa demande avec ses proches, si elle le souhaite; 2° s’assurer que la personne a eu l’occasion de s’entretenir de sa demande avec les personnes qu’elle souhaitait contacter; 3° obtenir l’avis d’un second médecin confirmant le respect des conditions prévues à l’article 26. Le médecin consulté doit être indépendant, tant à l’égard de la personne qui demande l’aide médicale à mourir qu’à l’égard du médecin qui demande l’avis. Il prend connaissance du dossier de la personne et examine celle-ci. Il rend son avis par écrit.

29 Débat d’actualité Requiert un encadrement (Gaudreault and Hivon 2012)
Reflet d’une divergence d’opinion Guide de pratique Collège des médecins du Québec Société québécoises des médecins en soins palliatifs (parution prévue en 2014)

30 Discuter de l’administration de la sédation palliative en équipe
Implique idéalement une consultation avec un membre de l’équipe des soins palliatifs pour s’assurer du caractère réfractaire des symptômes Support à apporter Famille Explications et soutien Personnel soignant Discussion impliquant l’ensemble des soignants Avant, pendant, après la sédation

31 La sédation palliative
Cas particuliers

32 La détresse existentielle
Fait partie des indications possibles Malaises exprimés par certains professionnels Tolérance individuelle variable Pronostic plus difficile à estimer ? Équipe interdisciplinaire requise Situation difficile et éprouvante Pour les proches Et pour les équipes soignantes Envisager une sédation intermittente « de répit » ? Ne doit pas servir à pallier l’épuisement des soignants…

33 Sédation & diversité culturelle
Considérations culturelles et sédation palliative (Dean, 2012) Sens et valeur donnés à la douleur et au soulagement Importance de la conscience dans le processus du mourir Communication directe avec la patient ou avec un intermédiaire (importance de la vérité, de la préservation de l’espoir) Prise de décision (individuelle vs familiale) Question de l’hydratation et de l’alimentation Pratiques spirituelles et rituelles entourant la mort Sens de la mort Perception du rôle de l’équipe soignante dans le processus décisionnel Compréhension de la maladie et de l’approche thérapeutique (modèle traditionnel vs moderne)

34 Pour conclure…

35 Conclusion La sédation est une option de dernier recours
Différente de l’euthanasie Enjeux éthiques non-négligeables Encadrement et guide de pratique nécessaires Problématique dans la gestion de la souffrance totale Importance de la recherche

36 Bibliographie Blanchet, V., R. Aubry, et al. (1999). La sédation pour détresse en phase terminale. Paris, Société française d'accompagnement et de soins palliatifs: 42. Blondeau, D. (2001). "La sédation palliative: quelques enjeux cliniques et éthiques." Bulletin du Réseau de soins palliatifs du Québec 19(1): Caraceni, A., E. Zecca, et al. (2011). "Palliative sedation at the end of life at a tertiary cancer center." Support Care Cancer. Carvalho, T. B., M. Y. Rady, et al. (2011). "Continuous deep sedation in end-of-life care: disentangling palliation from physician-assisted death." Am J Bioeth 11(6): Cechetto, D. F., T. Diab, et al. (2001). "The effects of propofol in the area postrema of rats." Anesth Analg 92(4): Claessens, P., J. Menten, et al. (2008). "Palliative sedation: a review of the research literature." J Pain Symptom Manage 36(3): Dean MM, Cellarius V, Henry G, et al. (2012) “Frameworkfor Continuous Palliative Sedation Therapy in Canada”, J Palliat Med, 15 (8): de Graeff, A. and M. Dean (2007). "Palliative sedation therapy in the last weeks of life: a literature review and recommendations for standards." J Palliat Med 10(1): De Médicis, A., Gagnon, L., et al. Étude de dossiers « Propofol », Comité de l’acte, Service de soins palliatifs du Chum, 2007, 11 pages. Erden, I. A., A. G. Pamuk, et al. (2010). "Comparison of two ketamine-propofol dosing regimens for sedation during interventional radiology procedures." Minerva Anestesiol 76(4): Gaudreault, M. and V. Hivon (2012). Rapport de la Commission spéciale sur la question de mourir dans la dignité. D. d. t. parlementaire. Québec, Assemblée nationale: 180 pages. Herndon, C. M. and E. Zimmerman (2008). "High-dose propofol drip for palliative sedation: a case report." Am J Hosp Palliat Care 25(6): Fraser Health. (2009). « Refractory Symptoms and Palliative Sedation Therapy », Hospice Care Program, Surrey BC, Canada, 32 pages. Huot, N. (2008). Sédation palliative Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. A. d. p. d. é. d. s. d. Québec. Montréal, A.P.E.S. (Association des pharmaciens des établissements de santé): 541 p.

37 Bibliographie Jalota, L., V. Kalira, et al. (2011). "Prevention of pain on injection of propofol: systematic review and meta-analysis." BMJ 342: d1110. Kohara, H., et al., Sedation for terminally ill patients with cancer with incontrolable physical distress. J Pall Med, : p Kon, A. A. (2011). "Palliative sedation: it's not a panacea." Am J Bioeth 11(6): Krakauer, E. L., R. T. Penson, et al. (2000). "Sedation for intractable distress of a dying patient: acute palliative care and the principle of double effect." Oncologist 5(1): Lundstrom, S., U. Zachrisson, et al. (2005). "When nothing helps: propofol as sedative and antiemetic in palliative cancer care." J Pain Symptom Manage 30(6): Maltoni, M., et al., Palliative sedation therapy does not hasten death: results from a prospective multicenter study. Ann Onco, : p McWilliams, K., P. W. Keeley, et al. (2010). "Propofol for terminal sedation in palliative care: a systematic review." J Palliat Med 13(1): Mercadante, S., F. De Conno, et al. (1995). "Propofol in terminal care." J Pain Symptom Manage 10(8): Mirenda, J. and G. Broyles (1995). "Propofol as used for sedation in the ICU." Chest 108(2): Morita, T., J. Tsunoda, et al. (1999). "Do hospice clinicians sedate patients intending to hasten death?" J Palliat Care 15(3): Morita, T., et al., Do hospice clinicians sedate patients intendig to hasten death? J Pall Care, (3): p Morita, T., Y. Chinone, and M. Ikenaga, Efficacy and safety of palliative sedation therapy: a multicenter, prospective, observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptoms Management, : p

38 Bibliographie Moyle, J. (1995). "The use of propofol in palliative medicine." J Pain Symptom Manage 10(8): Oosten, A. W., W. H. Oldenmenger, et al. (2011). "Higher doses of opioids in patients who need palliative sedation prior to death: Cause or consequence?" Eur J Cancer. Rietjens, J., et al., Palliative sedation in a specialized unit for acute palliative care in a cancer hospital: comparing patients dying with and without palliative sedation. J Pain Symptoms Management, : p Rudkin, G. E., G. A. Osborne, et al. (1992). "Intra-operative patient-controlled sedation. Comparison of patient-controlled propofol with patient-controlled midazolam." Anaesthesia 47(5): Royal Dutch Medical Association (KNMG). (2009) “Guideline for Palliative Sedation: Committee on National Guideline for Palliative Sedation”, Netherlands, 78 pages. Swart, S. J., J. A. Rietjens, et al. (2011). "Continuous Palliative Sedation for Cancer and Noncancer Patients." J Pain Symptom Manage. Sykes, N. and A. Thorns (2003). "Sedative use in the last week of life and the implications for end-of-life decision making." Arch Intern Med 163(3): Sykes, N. and A. Thorns, The use of opioids and sedatives at the end of life. Lancet oncology, : p Thomas, M. C., A. M. Jennett-Reznek, et al. (2011). "Combination of ketamine and propofol versus either agent alone for procedural sedation in the emergency department." Am J Health Syst Pharm 68(23): WHO (2011). "OMS définition des soins palliatifs." Retrieved 26 septembre 2011, 2011, from


Télécharger ppt "La sédation palliative Approche clinique et éthique"

Présentations similaires


Annonces Google